대한소화기학회지 1999;33:90 - 96
1)
접수: 1998년 2월 20일, 승인: 1998년 5월 27일
연락처: 김영수, 400-711, 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206, 인하대병원 소화기내과 Tel: (032) 890-2540, Fax: (032) 890-2549
※ 본 논문의 요지는 1996년도 제 48 차 대한내과학회 추계학술대회에서 구연발표되었음.
※ 본 논문은 1996년도 인하대학교 임상연구비의 보조로 이루어진 것임.
아미노산 수액의 신속한 정맥내 주사 후 담낭 수축에 관한 연구
인하대학교 의과대학 내과학교실, 진단방사선과학교실*
장재남・이재수・김명식・오윤주・김인한・권계숙・김미영*
김범수・이돈행・조현근・최 원・김형길・신용운・김영수
P r o m o t i o n o f Ga llb la d d e r E m p t y i n g b y R a p i d In t r a v e n o u s Am i n o a c i d s In fu s i o n
J ae Na m Ch an g, M.D., J ae Su Yi . M.D., My on g S ik Ki m , M.D., Yoon J u Oh , M.D., In Han Kim, M.D., Kye Sook Kw on, M.D., Mi Young Kim , M.D.*, P u m Soo Kim , M.D., Don Hae n g Le e , M.D., Hyun Ke u n Cho, M.D., Wo n Ch o i , M.D., Hy u n g Gi l Ki m , M.D.,
Yo n g Woo n S h i n , M.D. a n d You n g S o o Ki m , M.D.
Departments of Internal Medicine and Diagnostic Radiology*, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea
Background/Aims: Gallbladder (GB) sludges and/or gallstones frequently develop due to hypomo
tility of GB after long-term total parenteral nutrition, abdominal surgery, bone marrow transplantata tion, AIDS infection, trauma. The purpose of this study is to promote GB contraction and emptying with the rapid intravenous infusion of aminoacids and then, to determine the most effective dosage and infusion rate. Methods: After infusion of aminoacids, the volume of GB was measured serially using ultrasonography before infusion and immediately (0 min), 15 min, 30 min, 45 min and 60 min after infusion. The subjects of this study were 28 healthy male volunteers aged from 23 to 26. For control group (n=4), 250 cc of normal saline was infused for 30 min. For group A (n=8), 250 cc o aminoacids solution was infused for 30 min (21.2 g, 0.7 g/min). For group B (n=8), 250 cc o aminoacids solution was infused for 10 min (21.2 g, 2.1 g/mn). For group C (n=8), 125 cc o aminoacids solution was infused for 5 min (10.6 g, 2.1 g/min). Results: The volume of GB was significantly decreased with the lapse of time in A, B, C groups and the most significant change occurred at 45 min after infusion (p=0.0001). These groups showed significant volume change com pared to control group (p=0.0029). At 15 min after infusion, significant GB contraction occurred in group B, C compared to control group (p=0.0030). Only B group showed significant GB contraction at 45 min after infusion (p=0.0041). Conclusions: It is concluded that the intermittent rapid장재남 외 13인. 아미노산 수액의 신속한 정맥내 주사 후 담낭 수축 91
서 론
담관 오니(biliary sludge)란 ‘간세포에 의해서 분 비되는 담즙은 정상적으로 갈색의 깨끗한 용액이나, 담즙내 용질(solutes)이 어떤 원인에 의하여 침전 현 상을 일으켜 미립자물(particulate matter)과 담즙이 혼재되어 있는 상태’라고 정의할 수 있다.1
오니의 절편과 미세한 담석과의 감별은 경우에 따라서 어려울 수도 있다. 육안으로 담석은 2 mm 이상의 고형 물질로서 손가락으로 압력을 주어도 쉽 게 부숴지지 않는 반면 오니는 2 mm 미만의 소립자 로서 압력에 의해 쉽게 변형될 수 있다.
담낭 오니의 진단 방법으로 담즙의 현미경적 관 찰 또는 복부 초음파 검사 등이 있으며 현미경적 관 찰의 경우가 담낭 오니의 화학적 성분을 알 수 있는 감수성이 더욱 높은 방법이나2,3 초음파 검사는 간단 하고 복부 진단의 영상에 매우 유용한 검사이다. 담 낭 오니는 음향 음영(acoustic shadowing)이 없는 저 진폭 에코(low amplitude echo)로서 담낭의 의존 부 위로 층을 이루며 체위 이동시 움직이는 영상을 보 이게 된다. 그러나 담낭내 농양, 혈액, 괴사된 조직 들이 층을 이루는 경우에도 비슷한 영상 소견을 보 일 수 있으므로 감별 진단에 주의가 필요하다.4 오니 는 담관계통 어느 부위에서도 생성될 수 있으나 가 장 흔한 부위는 담낭이다. 담낭 오니의 화학적 성분 은 cholesterol monohydrate 결정체, calcium biliru- binate 과립, 그리고 다른 여러 종류의 calcium 염 (carbonate, phosphate, fatty acid complex, mucus gel) 들로 구성된다.5 그러나 담낭 오니를 일으키는 임상 양상에 따라 구성 성분은 다소 차이가 난다.
임신 말기의 경우에 나타날 수 있는 오니는 대부 분 cholesterol monohydrate 결정체이며, 장기간의 전 비경구적 영양의 결과 동반되는 오니는 calcium bilirubinate 과립이 대부분을 이룬다.6,7 담낭 오니를
일으킬 수 있는 유발 인자로서는 오랜 기간의 전비 경구적 영양, 복부 수술 후, 척추 손상, 장기간의 octreotide 치료 후, ceftriaxone의 장기간 사용, 임신, 급격한 체중 감소를 일으킨 비만 등이 알려져 있 다.8-12 담낭 오니를 예방할 수 있는 이론적 방법으로 는 매일 cholecystokinin의 정주,13 또는 cerulein, pro- staglandin 합성 억제제 투여,14 지방 식이15 등이 고 려되고 있다. 본 연구에서는 신속한 아미노산 수액 의 정맥내 주사를 이용하여 담낭 수축을 유발시켜 복부 초음파 검사로써 이를 확인하여 이 때 가장 효 과적인 용량과 방법을 찾으려고 하였으며 이 결과를 담낭 오니의 예방 및 치료 방법으로 이용하고자 하 였다.
대상 및 방법
1. 대 상
23세에서 26세 사이의 정상 성인 남자 28예를 대 상으로 하였고, 이들은 과거력상 특이 병력이 없었 으며 복부 초음파 검사에서 정상 소견을 보였다.
2. 방 법
모든 연구 대상은 12-15시간 금식을 시켰고 기저 담낭 용적을 측정한 후 각기 정해진 방법의 수액을 전완에 정주하고, 주사가 끝난 시점부터 15분 간격 으로 0, 15, 30, 45, 60 분에 복부 초음파 검사를 통 해 담낭 용적의 변화를 측정하였다. 이 때 사용한 아 미노산 수액은 Table 1과 같았고, 담낭 용적 변화의 측정은 초음파 유도하 단순 타원체법을 이용하였 다.16
Volume= ×(length x width x height)/6의 공식에 서 length (L)는 초음파상에서 가장 큰 장축, width는 L에서 가장 큰 직경을 단면으로 자른 부위의 폭, height는 L에서 가장 큰 직경을 단면으로 자른 부위 의 높이를 의미한다.
intravenous aminoacids infusion may be useful to prevent GB sludges in the high risk groups. (Kor
J Gastroenterol 1999;33:90 - 96)
Key Words: Gallbladder sludge, Aminoacids infusion, Ultrasonography
92 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 1, 1999
대조군 4예는 250 cc 생리식염수를 30분에 걸쳐 정주하였고, A군 8예는 250 cc 아미노산 수액을 30 분(21.2 g at 0.7 g/min), B군 8예는 250 cc 아미노산 수액을 10분(21.2 g at 2.1 g/min), C군 8예는 125 cc 아미노산 수액을 5분(10.6 g at 2.1 g/min)에 걸쳐 각 각 정주하였다. 세 군 24예는 무작위 순서로 각 방법 중 한 가지를 실시하였고 초음파 검사 의사는 피검 사자가 어떠한 군에 해당되는지 모르게 하였다.
통계적 처리 및 분석은 IPM-PC를 이용한 SAS (Statistical analysis system: SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 사용하였고, 시간 경과에 따른 담낭 용 적의 변화는 반복 측정된 1요인 분산분석(repeated measures ANOVA test)을 이용하였으며, 대조군과 각 세 군의 담낭 용적의 변화 비교는 다중 비교 1요인 분 산분석(ANOVA with multiple comparison test)을 이 용하였다. 통계적 유의 수준은 5% 미만으로 하였다.
Fig. 1. The changes of GB volume in response to intravenous aminoacids infusion. At 15 min after infusion, significant GB contraction compared to control group occurred in group B, C (p=0.0029). Only group B showed significant GB contraction compared to control group at 45 min (p=
0.0041).
Fig. 2. Ultrasonographic pictures of GB in a subject of group B before (A) and 45min after (B) aminoacids infusion. The ejection fraction (%EF) at 45min was 51%. Significant GB contraction compared to fig. 2-A was showed in fig. 2-B.
Chang et al. Promotion of Gallbladder Emptying by Rapid Intravenous Aminoacids Infusion 93
결 과
대조군의 기저 담낭 용적을 100으로 환산시 0, 15, 30, 45, 60 분의 용적은 각각 107.2, 101.4, 89.4 87.9, 88.8이었고, 45분에서 %EF (ejection fraction=
(fasting volume－residual volume)/fasting volume×
100%)은 12.6%였다. A군 즉 아미노산 수액 250 cc 를 30분 동안에 정주한 군에서의 담낭의 용적도 역 시 같은 시간의 변화에 따라 각각 84.6, 82.1, 74.8, 65.3, 75.3이었고, 45분에서 %EF은 35%이었다. 아 미노산 수액 250 cc를 10분 동안에 정주한 B군은 시 간에 따라 69.7, 63.1, 55.1, 48.7, 59.8, 45분 %EF은 51%이었다. 아미노산 수액 125 cc를 5분 동안에 정 주한 C군은 시간에 따라 92.8, 72.4, 66.3, 66.1, 72.5, 45분 %EF은 34%이었다(Fig. 1, 2).
세 군 모두에서 시간 경과에 따른 담낭의 용적 변 화는 대조군에 비해 유의하였으며, 정주 후 45분에 서 가장 많이 수축되었으며(p=0.0011), 각 군에 따라 서도 유의한 통계적 차이를 보였다(p=0.0029).
각 시간에서의 투여 방법에 따른 차이를 분석한 결과 투여 직후(0분)에서는 대조군과 비교해 B군만 이 유의한 용적의 감소가 있었으며 차이는 약 37.5%
이었고(p=0.0257), 15분에서는 B군, C군이 38.3%, 29.1%로 대조군에 비해 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.0030). 투여 후 30분과 60분에서는 대조 군과 비교해 통계적으로 유의한 차이를 보이는 군은
없었으며(p=0.0891), 45분에서는 B군 만이 39.3%로 대조군에 비해 통계적인 유의한 차이를 보였다(p=
0.0041).
고 찰
담낭 오니의 형성 기전에 있어서 담낭의 역할은 매우 중요하다. 특히 점액은 bilirubin, cholesterol, calcium 등과 결합하여 담석의 기질을 형성하고 cholesterol 결정 형성 및 cholesterol 핵 형성을 촉진 하는 것으로 알려져있다. 점액이 과분비되면서 동시 에 분비되는 protein, glycoprotein, 혹은 glycolipid 등 이 핵형성 물질(pronucleator)로 작용하여 오니 형성 에 관여하는 것으로 보고되고 있다.17
Calcium bilirubinate 과립의 근원은 수용성인 bilirubin glucuronide가 염증 혹은 감염과 관련된 - glucuronide, unconjugated bilirubin이 calcium과 반응 하여 비수용성 염을 형성한다는 것이 가장 유력한 가설이다.2 또한 최근에는 염증 매개인자인 prosta- glandin, 산소 유리기(free oxygen radical) 등이 담석 및 오니 형성에 중요하다는 동물 실험의 보고도 있 다.5 그 외 다른 이론은 담즙의 화학 성분의 변화가 chemical messenger (cyclic-AMP, 1,3,5-inositol tri- phosphate)를 자극하여 이 점액의 비정상적인 H+
buffering, 과분비 및 세포 증식, 담낭의 평활근육의 수축력 저하 또는 sodium hydorgen pump를 억제하 여 담즙의 저류를 일으키거나 더욱 진행하여 담석을 일으킨다는 설명도 보고되고 있다.5 위와 같이 담낭 오니의 형성은 담석 형성의 병인론과 다음에 열거할 여러 요인의 상호 작용에 의한 것으로 생각된다.
23명의 전비경구적 영양 환자를 추적 조사한 결 과 3주 후 6%, 4-6 주 후 50%, 6주 이상에서는 100%의 담낭 오니를 관찰할 수 있었다. 또한 6명에 서는 결국 담석증이 발견되었으며 경구 투여를 다시 재개한 3주 후 88%의 담낭 오니 양성률이 나타나고 4주 후에서는 전 예에서 담낭 오니가 소실됨을 보고 하였다.8 수술 후 초기에서 전비경구적 영양을 실시 하는 경우 고 위험군에 속하며 이로 인해 담석이 종 종 발생한다고 하였다.18 심한 뇌손상을 받고 신경외 과적 시술을 받아 중환자실에 입원한 경우에 특히 Table 1. Composition of Aminoacid Solution used
in the Study (values=g/dL).
Essential aminoacids Non-essential aminoacids L-Leucine (6.20)
L-Isoleucine (5.10) L-Lysine (4.93) L-Valine (4.93) L-Phenylalanine (4.76) L-Histidine (4.08) L-Threonine (3.57) L-Methionine (3.40) L-Tryptophan (1.53)
L-Alanine (17.60) L-Argine (9.78) Aminoacetic acid (8.76) L-Proline (5.78) L-Serine (5.25) L-Tyrosine (0.34)
94 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 1 호 1999
위험도가 높다고 하였다.19 회장에 질환을 앓고 있으 면서 전비경구적 영양을 시행하는 경우 또한 담낭 오니의 위험도가 높으며 특히 30 cm 이상 회장 절제 를 시행한 경우는 훨씬 더 높다고 하였다.20
Ceftriaxone의 경우에는 calcium ceftriaxone 복합 체가 담낭 오니를 일으킨다.21 각종 감염성 질환으로 인하여 ceftriaxone을 사용한 20명의 성인 중 평균 9 일 후 25%(5명)에서 담낭 오니가 발견되었으며 투 약 중단 평균 16일 후 완전히 소실되었다고 보고하 면서 ceftriaxone을 사용하는 경우 자칫 담낭염과 관 련된 패혈증의 오진 하에 불필요한 수술의 가능성을 경고하였다.22 특히 ceftriaxone에 의한 담낭 오니는 고진폭 에코와 현저한 음향 음영의 소견을 보여 담 석과의 감별에 유의하여야 한다.
이러한 담낭 오니의 운명은 1) 완전한 용해, 2) 소 실 및 재현의 반복, 3) 담석으로의 진행 등을 생각해 볼 수 있다. 특별한 유발요인이 있는 경우 그 요인이 제거되면 자연히 담낭 오니는 사라진다. 그러나 유 발요인이 반복되거나 지속되면 오니는 육안적인 담 석으로 진행될 수 있다.
96명의 담낭 오니 환자를 평균 37.8개월간 추적 관찰 도중, 17명(17.7%)은 자연 소실되었고, 58명 (60.4%)은 소실 후 재출현되었으며 8명(8.3%)은 무증 상성 담석으로 이행되었고 6명은 증상을 동반한 담 석증으로 또한 6명은 오니와 유관한 복통 또는 반복 되는 급성 췌장염으로 담낭절제술을 시행받았다는 보고가 있다.23 이러한 담낭 오니는 담도통, 비결석 성 담낭염(acalculous cholecystitis), 반복되는 췌장염 등을 유발하고 나아가 담석증으로 이행될 수 있는 전단계(embryonic stage)로서 여러 가지 합병증을 일 으킬 수 있다. 담낭 오니를 일으킬 수 있는 유발 요 인이 있을 때 가능하면 그 원인을 제거하고 주기적 인 복부 초음파 검사를 시행하면서, 경우에 따라서 는 십이지장 담즙의 현미경 검사를 병행하여 그 화 학적 성분을 분석하고 초기에 내시경적 유두절개술, UDCA 등의 내과적 치료 또는 외과적인 처치가 합 병증을 감소시킬 수 있는 중요한 치료 요법으로 사 료된다. 현재 담낭 오니를 예방하기 위해 제안되고 있는 방법들은 다음과 같다.
매일 정맥내 cholecystokinin의 주사를 장기간 전
비경구적 영양을 실시하는 환자에게 사용할 때 이를 예방할 수 있다고 주장하였으나,13 cholecystokinin은 값이 비싸고 복통, 구토, 설사, 간효소와 amylase 수 치의 상승 등의 부작용이 발생할 수 있다. 또한 담낭 의 수축과 비용면에서 모두 지방 식이가 cholecysto- kinin보다 낫다고 주장하였다.15 그러나 이 방법은 계 속 금식을 하게 되는 환자에서는 제한이 있다.
Prostaglandin 합성 억제제는 이론적으로 담낭 mucin glycoprotein 분비의 중요한 매개체이므로 이를 차단 하여 담석을 예방할 수 있는 방법으로 고려해 볼 수 있다는 주장이 있으나14 아직 동물 실험에서만 약간 의 효과를 나타내었다는 한계를 지니고 있다.
이에 본 연구자는 값이 비교적 싸고 안전하게 시 행할 수 있는 ‘신속한 정맥내 아미노산 수액의 주사 로 담낭의 수축’을 유발시켜 담낭 오니를 예방하고 또한 이 때 가장 효과적인 알맞은 용량과 용법을 찾 고자 하였다. 보통 사용되는 아미노산 수액은 고장 액이므로 체내 수분의 불균형 상태에 있는 환자에게 이를 사용할 때는 소량의 효과적인 용량만을 투여하 여야 한다. 정맥내 아미노산 수액의 주사는 지방 식 이와 같은 정도의 유의한 담낭 수축을 유발하며 또 한 용량에 비례한다는 연구가 있으며 이 때 혈청내 cholecystokinin과는 유의한 상관관계는 보이지 않았 다고 하였다.24 본 연구의 결과에 의하면 담낭 수축 은 아미노산 수액의 용량 뿐 아니라 주사 속도가 빠 를수록 촉진되는 결과를 보였다. 본 연구에서의 한 계는 연구 대상의 표본 크기가 작다는 것과 남자, 젊 은 연령에 국한되었다는 것이다. 본 연구는 표본의 크기가 작아 통계적 처리 방법에서 비모수 검정 처 리가 고려되어야 하나 크기가 작은 동일한 자료를 반복 비교할 때 오류가 발생할 수 있어, 모수 검정방 법인 반복 측정된 1요인 분산분석과 다중비교 1요인 분산분석을 이용하였고 결과는 정규 분포를 이루었 으며 통계적인 유의성을 보였다. 세 군 모두에서 시 간 경과에 따른 담낭 용적은 유의하게 수축하였고 45분 후 가장 많이 수축하였다(p= 0.0010). 또한 각 군에 따라서도 담낭 수축은 유의한 차이를 보였으며 (p=0.0029), 투여 45분 후 대조군과 세 군을 비교한 결과 B군 만이 통계적으로 유의한 담낭 용적의 수축 을 보였다(p=0.0041). 본 연구는 정상 성인을 대상으
장재남 외 13인. 아미노산 수액의 신속한 정맥내 주사 후 담낭 수축 95
로 시행하였으나 앞으로 중환자실 등에 입원하고 있 는 환자들을 대상으로 이러한 방법들을 적용 시행하 여 보다 적절하고 효과적인 용량에 대한 연구가 따 라야 하며 cholecystokinin, 지방 식이, prostaglandin 합성 억제제, cerulein 등의 다른 방법과의 비교 연구 가 필요할 것으로 사료된다.
요 약
목적: 오랜 기간의 전비경구적 영양(total paren- teral nutrition), 복강 수술 후, 골수 이식 수술 후, 후 천성 면역결핍증, 외상 후 등의 경우에서 담낭의 저 운동성으로 인한 담낭 오니(gallbladder sludge)와 이 로 인한 담석이 종종 발생할 수 있다. 이를 예방할 수 있는 방법으로 매일 cholecystokinin (CCK-OP)의 정주, 또는 cerulein, prostaglandin 합성 억제제, 지방 식이 등이 고려되고 있다. 본 연구에서는 아미노산 수액의 신속한 정맥내 주사로 담낭을 수축시키고 이 를 복부초음파 검사를 통하여 확인하여 이 때 가장 효과적인 용량과 방법을 찾고자 하였다. 대상 및 방 법: 23-26세 사이의 정상인 남자 28예로서, 대조군 4예는 생리식염수 250 cc를 30분에 걸쳐 정주하였 고, A군 8예는 250 cc 아미노산 수액을 30분(21.2 g, 0.7 g/min), B군 8예는 250 cc 아미노산 수액을 10분 (21.2 g, 2.1 g/min), C군 8예는 125 cc 아미노산 수 액을 5분(10.6 g, 2.1 g/min)에 걸쳐 각각 정주하였 다. 정주 전 기저치, 정주 직후 0, 15 min, 30 min, 45 min, 60 min에 각각 담낭 용적의 변화를 초음파를 이용하여 측정하였다. 결과: 시간 경과에 따른 담낭 용적의 변화는 유의하였고 45분 후 가장 큰 차이를 보였으며(p=0.0001), 각 군에 따라서도 유의한 차이 를 보였다(p=0.0029). 정주 15분 후 대조군과 A, B, C 각 군을 비교한 결과 B군과 C군이 담낭 수축에 있어서 통계적으로 유의한 차이를 보였고(p=0.0030), 정주 45분에는 B군만이 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.0041). 결론: 위와 같이 담낭 오니의 위 험군에서 이를 예방 및 치료할 수 있는 방법으로 간 헐적인 아미노산 수액의 신속한 정맥내 주사는 충분 한 임상적 의의가 있다고 사료된다.
색인단어: 담낭 오니, 아미노산수액 정주, 복부초음파
참 고 문 헌
1. 김영수. 담관오니. 최신의학 1995;38:11-14.
2. Allen B. Sludge is calcium bilirubinate associated with bile stasis. Am J Surg 1981;141:51-56.
3. Lee SP. Nature and composition of biliary sludge Gastroenterology 1986;90:677-686.
4. Filly RA. In vitro investigation of the origin o echoes within biliary sludge. J Clinical Ultrasound 1980;8:193-200.
5. Lee SP. Pathogenesis of biliary sludge. Hepatology 1990;12:S200-S203.
6. Vincente V. Pregnancy and cholelithiasis. Pathoge nesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium. Hepatology 1993;17:1-4.
7. Gregory TE. Pregnancy and gallstones. Hepatology 1993;17:159-161.
8. Messing B, Christian B, Franics K, Jean-Jacques B Does total parenteral nutrition induce gallbladder sludge formation and lithiasis? Gastroenterology 1983;84:1012-1019.
9. Little JM. Gallstone formation after major abdomi nal surgery. Lancet 1991;337:1135-1137.
10. Apstein BG. Spinal cord injury is a risk factor fo cholesterol gallstone disease. Gastroenterology 1991;
100:A715.
11. Kim YS, Kestel MF, Lee SP. Gallbladder sludge lessons from ceftriaxone. J Gastroenterol Hepatol 1992;7:618-621.
12. Broomfield PH, Chopra R. Effects of urosodeoxy cholic acid and aspirin on the formation of lithoge nic bile and gallstones during loss of weight. N Eng J Med 1988;319:1567-1572.
13. Sitzmann JV, Pitt HA, Steinborn PA, Pasha ZR Cholecystokinin prevents parenteral nutriton induced biliary sludge in humans. Surg Gynecol Obstet 1990 170:25-31.
96 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 1, 1999
14. Lee SP. Aspirin prevention of cholesterol gallstone formation in the prairie dog. Science 1981;211:1429- 1431.
15. Hopman WP, Gerd R, Jan BJ. Gallbladder contrac- tion: effects of fatty meal and cholecystokinin.
Radiology 1985;157:37-39.
16. Wylie JD, William JG, Reda MD, Thomas LL Sonographic measurement of gallbladder volume.
Am J Radiol 1985;145:1009-1011.
17. Lee SP. Role of mucus in sludge and stone for mation. Curr Topics Gastroenterol Hepatol 1990;
403-407.
18. Bolondi L, Gaiani S, Testa S, Labo G. Gallbladde sludge formation during prolonged fasting after gastrointestinal tract surgery. Gut 1985;26:734-738.
19. Murray FE, Stinchcombe SJ, Hawkey CJ. Develop- ment of biliary sludge in patients on intensive care unit: results of a prospective ultrasonographic study.
Gut 1992;33:1123-1125.
20. Roslyn JJ, Henry AP, Linda L. Gallbladder disease in patients on long-term total parenteral nutrition Gastroenterology 1983;84:148-164.
21. Mitchell LS. Pathogenesis of ceftriaxone-associated biliary sludge. Gastroenterology 1990;99:1772-1778.
22. Pigrau C. Ceftriaxone-associated biliary pseudoli thiasis in adults. Lancet 1989;2:165-167.
23. Lee SP, Maher K, Jane FN. Origin and fate o biliary sludge. Gastroenterology 1988;94:170-176.
24. Nealon WH, Upp JR Jr, Alexander RW, Gomez G Townsend CM Jr, Thompson JC. Intravenous amino acids stimulate human gallbladder emptying and hormone release. Am J Physiol 1990;259:G173- G178.
