장결핵 치유 후 협착에 의해 발생한 충수돌기염

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대한소화기학회지 2007;50:277-279

접수: 2007년 8월 16일, 승인: 2007년 10월 8일 연락처: 한동수, 471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1

한양대학교 구리병원 소화기내과 Tel: (031) 560-2226, Fax: (031) 555-2998 E-mail: hands@hanyang.ac.kr

Correspondence to: Dong Soo Han, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University Col- lege of Medicine, 249-1, Gyomun-dong, Guri 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2226, Fax: +82-31-555-299

E-mail: hands@hanyang.ac.kr

장결핵 치유 후 협착에 의해 발생한 충수돌기염 1예

한양대학교 의과대학 내과학교실

안상봉ㆍ한동수ㆍ은창수ㆍ방소영ㆍ이영철ㆍ임금남ㆍ이용구ㆍ김태엽

A Case of Acute Appendicitis due to Intestinal Stricture after Intestinal Tuberculosis Treatment

Sang Bong Ahn, M.D, Dong Soo Han, M.D, Chang Soo Eun, M.D, So Young Bang, M.D, Young-chul Lee, M.D, Keum Nam Rim, M.D, Yong Gu Lee, M.D., and Tae Yeob Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea

Intestinal hemorrhage, perforation, obstruction, and fistula formation are the common complications associated with intestinal tuberculosis. However, these complications usually occurr in active stage of intestinal tuberculosis. A 45-year-old man was diagnosed as intestinal tuberculosis and received anti-tuberculosis medications for 9 months.

After the end of treatment, intestinal lesion was cured. However a deformed appendiceal orifice due to hyper- trophic sear resulting in symptomatic appendictis was noted. We report a case of acute appendicitis due to in- testinal stricture after the successful treatment of intestinal tuberculosis. (Korean J Gastroenterol 2007;50:277- 279)

Key Words: Appendicitis; Intestinal tuberculosis

서 론

항결핵제 개발, 결핵의 조기진단, 위생상태 개선 등을 통 해 결핵의 이환율과 사망률이 감소하고 있다. 그러나 서구 에 비해 한국에서는 아직도 결핵 질환이 흔하며, 폐외 결핵 이 상대적으로 증가하고 있고, 이 중 장결핵은 큰 비중을 차 지하고 있다.^1,2 장결핵은 대부분 궤양 병변을 보이며, 일부 에서는 반흔, 섬유화, 종괴 등을 동반한 비후 병변을 보이 고, 장출혈, 장폐쇄, 천공, 누공 형성 등의 합병증이 발생할 수 있다.¹ 드물게 장결핵 치료 경과 중 발생한 장폐쇄나, 결 핵균에 의한 충수돌기염은 보고된 적이 있으나, 장결핵 치 유 후 반흔에 의해 충수돌기염이 발생한 경우는 그동안 보 고된 바 없다. 저자들은 장결핵으로 항결핵제 치료 후 장협 착에 의해 발생한 충수돌기염을 경험하여 보고한다.

증 례

45세 남자 환자가 내원 하루 전부터 발생한 우하복부 통 증과 발열을 주소로 내원하였다. 내원시 진찰소견에서 혈압 100/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡수 24회/분, 체온 38^oC였 으며, 급성 병색을 띠었고, 의식상태는 명료하였다. 청진에 서 심음 및 폐음은 정상이었고, 복부 촉진에서 우하복부에 압통과 반발통이 있었다. 말초혈액 소견은 백혈구 16,100/

mm³, 혈색소 15.6 g/dL, 혈소판 203,000/mm³이었으며, 생화 학 검사에서 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, AST 44 IU/L, ALT 72 IU/L, 총 빌리루빈 1.4 mg/dL, 알칼리 포스파타제 90 IU/dL 였다. 복부 전산화단층촬영에서 맹장의 단축과 변형, 말단 회장의 비후가 관찰되며, 충수돌기의 비후와 조영 증 강 소견이 보이고, 충수돌기 주변과 복부 장간막에 체액과

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278 대한소화기학회지: 제50권 제4호, 2007

Fig. 1. Abdominal computed tomography. Appendix is enlarged and enhanced (arrow). Periappendiceal fluid collection is seen.

Fig. 2. Colonoscopic findings. (A) Intestinal deformity and ulcers are seen in cecum. (B) After follow 6 monts later, colonosogic finding shows ulcers and inflammation is disappeared.

Fig. 3. Colon study. Appendix is filled by contrast dye (arrow).

침윤소견이 관찰되는 충수돌기염의 소견이었다(Fig. 1).

환자는 내원 1년 전 복부 통증과 설사를 호소하여 내원하였 고, 당시 시행한 흉부 단순 촬영에서 양측 폐 상부에 이전의 폐결핵으로 인한 반흔이 관찰되었으며, 대장내시경 검사에 서 플라스크 모양으로 변형된 맹장 표면에 궤양이 존재하였 고 회맹판도 변형이 관찰되었다(Fig. 2A). 당시 조직생검에서 육아종이 확인되었고 폐에 비활동 병소가 있는 것으로 비추 어 장결핵으로 진단하고, 9개월간 항결핵제 표준요법 치료를 시행하였다. 당시 대장조영술에서 회맹부가 깔대기 모양으 로 변형되고, 충수돌기 입구가 매우 좁아져 있었으며, 충수 돌기는 조영제가 찬 소견이 있었다(Fig. 3). 항결핵 치료를 시 작한 지 6개월 후 내원하여 시행한 대장내시경 검사에서 이전 에 보이던 활동 병변은 소실되었으나, 상행결장이 단축되고, 맹장은 심하게 변형되어 회맹판과 구분할 수 없었다(Fig. 2B).

이상의 임상 경과와 환자가 호소하는 우하복부 통증, 오한 과 발열, 복부 전산화단층촬영에서 충수돌기의 비후와 조영 증가 소견으로 천공된 급성 충수돌기염을 진단하였고 충수 돌기 절제술과 맹장부 개구술을 시행하였다. 수술 후 회맹 판 부위에서 누출이 지속되어 2개월간 입원 치료하여 호전 되었으며, 현재 외래에서 추적 관찰 중이다.

고 찰

장결핵은 후천면역결핍증, 면역 억제 상태 환자, 다제내 성 결핵균이 증가하면서 서구에서도 발생빈도가 증가하고 있으며, 폐외 결핵이 상대적으로 더 증가하는 추세이다.^3,4 장결핵의 치료는 6-9개월 단기요법이 효과적이며,⁵ 대부분 의 장결핵은 표준 항결핵제로 잘 치료되고, 항결핵제 투여 시작 후 수 개월이 경과하였을 때 대장내시경 검사를 시행 하면 치유 판정에 도움이 되기도 한다. 종종 장결핵과 동반 된 합병증이 발생하며, 합병증으로는 장폐쇄, 장천공, 장출 혈, 누공 형성, 복강내 농양, 흡수 불량 등이 있다. 그 중 가 장 흔한 것은 장폐쇄로 약물 치료에도 반응이 없는 경우 수 술이 필요한 경우도 있다.^1,6 이러한 장폐쇄의 기전으로는⁷ 윤상 궤양이 치유되면서 섬유조직의 수축, 비후와 반흔조직 의 윤상 수축에 의한 장내강의 협착이 일어나거나 결핵 초 기에 발생한 삼출액에 의해 형성된 복강 내 유착이 수축되 면서 장의 유착만곡 및 치유기에 장간막의 수축 및 상행결

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안상봉 외 7인. 장결핵 치유 후 협착에 의해 발생한 충수돌기염 1예 279

장의 단축 때문이다. 비록 항결핵제가 결핵균을 사멸시킬 수는 있지만 이러한 장폐쇄의 병태생리는 막지 못하므로 항 결핵제를 사용하더라도 합병증으로 장폐쇄가 생길 수 있다.

장결핵으로 인한 장폐쇄는 주로 회맹부에서 발생하며, 대부 분 장내 비후에 의해 나타난다.⁸ 장결핵으로 인해 수술이 필 요한 경우는 장관 및 장간막의 유착 때문에 수술 수기가 어 렵고 광범위한 장 절제가 필요한 경우가 많으며,⁹ 오히려 광 범위한 장 절제를 한 경우 예후가 더 좋은 경우가 많다.^10,11 급성 충수돌기염은 충수돌기 내강의 폐쇄에 따른 압력증 가나 감염에 의해 발생한다. 장결핵균에 의한 급성 충수돌 기염은 보고되고 있지만,¹² 이번 증례는 장결핵으로 진단받 고 항결핵제 치료 후 호전된 환자에서 결핵 궤양이 치유되 면서 충수돌기 주변에 반흔과 섬유조직 수축이 발생하고, 충수돌기 근위부의 폐쇄로 인해 급성 충수돌기염이 발생한 경우이다. 이번 증례의 경우 맹장 전체를 차지하던 궤양이 항결핵제로 치유되면서 심한 변형을 초래하고 치유 후 발생 한 반흔에 의해 충수돌기염이 발생하였을 가능성이 많다.

이번 증례는 당일 충수돌기 절제술을 시행하였지만, 이후 발생한 누공 등으로 장기간 입원이 필요하였다. 따라서, 장 결핵 환자의 예후가 모두 좋은 것은 아니며 병변의 크기가 크거나 광범위한 경우 반흔에 의한 폐쇄 등의 합병증이 발 생할 수 있음을 염두에 두어야 한다. 또한, 장결핵에 의한 합병증이 발생할 때는 주위 유착이나 염증반흔에 의해 정상 적인 수술 절제가 어려워 광범위 절제가 필요할 수 있다.^10,11 장결핵은 항결핵제로 치료할 수 있으나, 장결핵 치료 후 에도 이차적으로 발생한 비후나 수축 등으로 인해 장폐쇄 및 충수돌기 입구 폐색으로 급성 충수돌기염을 일으킬 수 있다. 따라서, 장결핵 환자에서는 이차적으로 발생할 수 있 는 합병증에 대해 고려해야 하며, 장결핵에 의한 병변 크기 가 크다면 폐쇄나 천공 등의 합병증의 발생을 더욱 신중히 고려해야 할 것이다.

또한, 장결핵에 의한 합병증으로 인한 수술에서는 보다 광범위한 절제가 필요 할 것이다. 저자들은 장결핵 치료 후 조직 섬유화와 비후에 의한 폐쇄로 급성 충수돌기염이 발생 하였고 이에 충수돌기 절제술과 맹장부 개구술을 시행하여

장외 누출의 합병증이 생긴 증례를 경험하여서 문헌 고찰과 함께 보고한다.

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