전신성 홍반성 루푸스 소아에서 발생한 루푸스 방광염

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•교신저자：박재선, 고신대학교의과대학 소아청소년과학교실 부산시 서구 암남동 34 ^우 602-702

Tel: 051-990-6230, Fax: 051-990-3994 E-mail: pjs@ns.kosinmed.or.kr Received: February 25, 2010

Accepted: March 30, 2010

전신성 홍반성 루푸스 소아에서 발생한 루푸스 방광염

고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실,

류마티스내과학교실,

소아청소년과학교실

정재민∙김근태

∙최 성∙박재선

[Abstract]

Lupus Cystitis Associated with Pediatric-onset Systemic Lupus Erythematosus Jae Min Chung, Geun Tae Kim

, Seong Choi, Jae Sun Park

From the Department of Urology, ¹Internal Medicine, Rheumatologic Division and

2Pediatrics and Adolescents, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a disease of unknown cause which involves various organs and primary involvement of urinary bladder is very rare. We experienced a case of a girl aged 12 years who was diagnosed as SLE associated with paralytic ileus and urologic manifestations (interstitial cystitis, hydro- ureters and hydronephrosis). To our knowledge, the combination of paralytic ileus and interstitial cystitis is quite uncommon in pediatric-onset SLE. (Korean J UTII 2010;5:87-92)

Key Words: Interstitial cystitis, Paralytic ileus, Systemic lupus erythematosus

전신성 홍반성 루푸스는 여러 장기를 침범하는 자가 면역 질환이다. 전신성 홍반성 루푸스는 소화 기나 요로계를 침범할 수 있는데, 요로계의 대표적 인 임상 소견은 사구체신염이며 만성 간질성 방광 염은 드물게 보는 증상이다.

요로계 증상의 대부 분은 감염, 신경계 침범, 면역 억제제의 부작용 등 에 의해 발생한다.

루푸스 방광염이란 용어는 1983 년 Orth 등이 처음 사용한 용어로서 전신성 홍반성 루푸스에서 발생한 만성 간질성 방광염을 칭하며 특징적인 비뇨기계 증상과 방광경 및 방사선학적 소견, 조직학적 소견을 갖는 임상군을 말한다.

현

재까지 세계적으로 보고된 루푸스 방광염은 45예 정도이며 국내에서도 성인 4예 정도 보고되었다.

또한 Moriuchi 등

은 만성 간질성 방광염이 소화 기계 질환과 연관성이 많다고 보고하였다. 그러나 이러한 임상 양상들은 소아 전신성 홍반성 루푸스 에서는 아주 드물게 보고되고 있다.

저자들은 자 가 면역성 용혈성 빈혈로 치료받던 12세 여아가 전 신성 홍반성 루푸스로 진단되어 치료 도중 마비성 장폐색, 양측 수신증, 수뇨관증 및 만성 간질성 방 광염으로 악화된 루푸스 방광염의 드문 증례를 경 험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

2008년 10월 평소 학교 운동 대회에서 입상할 정

도로 건강하던 12세 여아가 3일 전부터 발생한 발

Fig. 1. Abdominal CT shows inflammatory con- dition of distal duodenum and proximal jejunum, some amount fluid collections within pelvic cav- ity and dilated right renal pelvis and right ureter.

A: non-enhancement image, B and C: enhance- ment image.

A B

C

열, 구토, 두통과 복통으로 본원 응급실을 통하여 입원하였다. 환아는 전신 쇠약감을 호소하였으며 과거력과 가족력에서 특이 사항 없었다. 신체검사에 서 내원 당시 키 155cm (50∼75 percentile), 체중 46kg (50∼75 percentile), 혈압 100/60mmHg, 호흡수 20회/분, 맥박수 124회/분, 체온 36.8℃ 이었다. 전신 상태는 급성 병색을 보였고 흉부 청진과 복부 촉진 에서 특이소견 없었고, 양쪽 하지에 함몰부종은 관 찰되지 않았다. 전신에 경한 황달 소견이 관찰되었 고 자외선에 노출되면 발생하는 발진을 호소하였다.

말초 혈액 검사에서 혈색소 4.1g/dL, 백혈구 10,600/mm

, 혈소판 140,000/mm

, 적혈구 침강속도 2mm/h, C 반응 단백 0.138mg/dL이었다. 생화학적 검사에 서 총단백질 8.1g/dL, 알부민 4.5g/dL, 총 빌리루빈 6.7mg/dL, 콜레스테롤 205mg/dL, s-GOT 37IU/L, s-GPT 20IU/L, ALP 122IU/L, BUN 15mg/dL, creatinine 0.6mg/dL, 공복시 혈당치 124mg/ dL, Na 134mEq/L, K 3.8mEq/L이 었다. 혈청 검사에서 Coombs 검사는 direct 와 indirect 모

두 양성이었다. 면역학적 검사에서 항핵항체는 양성으 로 titer는 >1:1280이었다. Anti-Ro Ab는 양성, anti-his- tone Ab 양성, anti-nucleosomes Ab 양성, anti-ds DNA Ab 양성, anti-phospholipid Ab IgM과 IgG 모두 양성이었 다. 혈청 VDRL 양성이었으며 C3는 2.5mg/dL로 감소되 어 있었다. 요검사에서 단백뇨가 trace로 관찰되었고 세 균 및 항산균 도말 검사는 음성이었다. 방사선학 검사 에서 단순 흉부와 복부 촬영은 특이소견 없었고, 복 부 전산화단층촬영도 특이소견 없었다. 환자는 항핵 항체 양성, anti-ds DNA항체 양성, 용혈성 빈혈과 광 과민성으로 전신성 홍반성 루푸스로 진단 후 스테로 이드로 치료하였다. 이후 2009년 3월 소변검사에서 단백뇨가 3+로 관찰되었고 복부 전산화단층촬영에 서 마비성 장폐색과 우측의 경한 수신증 및 수뇨관 증 소견이 확인되었다 (Fig. 1).

이에 스테로이드 치료에 추가하여 매월 cyclo-

phosphoamide 500mg/m2/day로 총 6회의 항암치료를

시작하였다. 2009년 6월 복부 전산화단층촬영에서

A B

Fig. 2. Ultrasound of KUB shows hydronephrosis, grade III (A) with urinary bladder wall thickening and ascites (B).

Fig. 3. DMSA renal scan shows good renal function.

A B

Fig. 4. Cystoscopy shows normal finding of bilateral ureteral openings except abnormal multiple trabeculation. A:

right, B: left.

수신증 및 수뇨관증은 호전되고 방광벽의 경한 비후 소견이 확인 되었으나 증상 없어 추적관찰 하였다.

이후 지속적인 빈혈과 복통 소견으로 보존적 치료를

동반하여 치료를 지속하여 오다 2009년 11월 소변

양 감소, 배뇨장애 및 빈뇨를 호소하여 비뇨기과적

검사를 시행하였다. 당시 체중은 35kg까지 감소된

상태였으며 말초 혈액 검사에서 혈색소 8.6g/dL, 백

혈구 3600/mm

, 혈소판 159,000/mm

이었다. 생화학

적 검사에서 총단백질 7.9g/dL, 알부민 3.2g/dL, 총

빌리루빈 1mg/dL, S-GOT 17IU/L, S-GPT 9IU/L,

ALP 52IU/L, BUN 43.3mg/dL, creatinine 2.8mg/dL,

Na 139mEq/L, K 3.7mEq/L이었다. 요검사에서 단백

Fig. 5. Voiding cystourethrograpy shows contracted bladder and no vesicoureteral reflux.

(Fig. 4). 환아를 추적관찰하여 악화시 요관부목 혹 은 경피적신루설치술 등을 시행하려 하였으나, 도 뇨관 삽입 후 요량은 유지되었으며 혈청 BUN과 creatinine이 34mg/dL과 1.36mg/dL으로 회복하여 시 행하지 않았다. 도뇨관 제거 후 시행한 요속검사에 서 Qmax 8ml/sec, 배뇨량 30ml, 잔뇨 23ml이었으며, 요역동학 검사에서 compliance가 2ml/cmH

O로 감소 하였고 방광용적이 60ml 정도로 감소한 소견을 확 인 할 수 있었다. 배뇨중방광요도촬영술에서 요관 역류는 없었으며 수축된 방광과 방광의 육주화 소 견 확인할 수 있어 신경인성 방광으로 진단할 수 있었다 (Fig. 5). 이후 현재 스테로이드와 매월 cyclo- phosphoamide 500mg/m

/day 치료에 항무스카린제의 약물치료를 병합하여 시행하여 배뇨증상의 호전은 있었으나 빈혈, 복통과 식욕 부진이 약간의 호전과 악화를 반복하는 상태로서 이에 대해 azathioprine, antimalarial agent 등 다양한 약물을 시도하고 있다.

고 찰

본 증례는 미국 류마티스학회의 전신성 홍반성 루푸스 분류 기준 중 항핵항체 양성, 용혈성 빈혈 또는 백혈구 감소증 또는 혈소판 감소증, anti-ds DNA 항체 양성과 광과민성이 존재하여 진단할 수 있었다. 비록 환아는 첫 내원 시에는 사구체신염의 소견은 없었으나 치료 및 추적관찰 중 단백뇨와 수 신증 및 수뇨관증이 발생하였으며 이어 오심, 구토, 구역 및 복통의 소화기 증상과 함께 하부요로증상 도 발생하여 배뇨중방광요도조영술, 방광내시경 검 사 및 요역동학검사를 시행하여 만성 간질성 방광 염을 진단할 수 있었다. 만성 간질성 방광염은 전신 성 홍반성 루푸스에서 흔히 보는 증상이 아니다.

결체 조직 질환에서 복통이나 식도 운동 장애 및 흡수 장애 등의 소화기 장애가 대조군 보다 흔히 발생한다고 1965년 Siurala 등

이 보고한 바 있으며 1971년 Pachas 등

은 단백 소실 장 질환이 발현된 전신성 홍반성 루푸스 환자 1예를 보고하였다. 대 부분의 증례보고에서 간질성 방광염은 소화기 증 상과 관련이 있었다.

Moriuchi 등

은 만성 간질성 방광염과 소화기 장애가 밀접한 관련이 있다고 보 고하면서 이러한 증상을 가지는 전신성 홍반성 루 푸스 환자군을 새롭게 정의하였다. 반면 만성 간질 성 방광염과 소화기 질환이 동반되는 소견은 소아 에서는 흔하지 않은 소견이다.

전신성 홍반성 루푸스 환자에서 만성 간질성 방

광염으로 인한 요로계 증상은 매우 드문 것으로 알

려져 있다. 1984년 Alarcon-Segovia 등

은 증상이 없

던 35명 환자의 방광 부검에서 단핵구가 침윤된 만

성 간질성 방광염 소견 (8예), 혈관 주위염 (4예), 방

광의 괴사성 혈관염 (5예) 등 총 17예에서 방광 침

범이 있음을 증명함으로써 전신성 홍반성 루푸스

환자에서 방광 침범이 실제보다 적게 평가되고 있

다고 보고 하였다. 따라서 실제로 더 많은 경우의

전신성 루푸스 방광염이 있을 것으로 보이며 전신

성 홍반성 루푸스 환자에서 부검이 시행된다면 많 은 경우에서 방광 침범이 있을 것으로 예상한다. 전 신성 홍반성 루푸스에서 만성 간질성 방광염 발생 의 병인은 확실하지 않지만,

자가 핵 항체와 다양 한 조직 특이 항체들이 관련이 있을 것으로 생각되 고 있으나 이러한 항체가 과거의 방광 손상에 대한 2차 현상인지, 직접적인 만성 간질성 방광염의 병 인에 관여하는지는 아직까지 확실하지 않다.

또 다른 병인으로 다른 간질성 방광염과는 달리 방광 표피세포에서 비정상적으로 HLA-DR이 표현되는 것으로 보아 면역 매개성 질환으로 생각되며 면역 복합체가 매개된 혈관염이 중요한 원인일 것으로 알려져 왔다. Alarcon-Segovia 등

은 환자의 혈청 내에서 방광 조직에 대한 자가 항체를 증명하고 면 역 형광법으로 방광 내에 침착된 변성된 DNA와 면역 글로불린, 보체성분의 존재를 확인하였고, 이 런 환자들 모두에서 피부 혈관염이 관찰되었다. 그 러므로 만성 간질성 방광염이 전신성 루푸스의 다 른 병변을 일으키는 같은 기전에 의해 면역 복합체 의 침착에 의하여 오는 것으로 생각하였다.

본 증례의 경우 cyclophosphamide 약제에 의해 생 기는 출혈성 방광염으로 생각할 수 있다. 이러한 방 광염의 증상은 경한 배뇨통에서 방광점막의 손상으 로 인한 심한 혈뇨까지 다양하며 cyclophosphamide 투여 환자의 5∼10％에서 나타난다고 발표되었다.

급성기에는 약물투여 후 수일 내에 과민성 배뇨 증세 및 육안적 혈뇨가 나타날 수 있다. 치료 수개월 후에 는 특징적으로 방광용적의 감소와 재발성 혈뇨가 나 타나며, 방광경검사에서 점막의 충혈, 궤양, 활동적 출혈 등이 나타나며, 조직 생검에서 비정형성 섬유모 세포 증식이 주된 변화이다. 또한 증세의 발현과 약 물의 전체 용량 (일반적으로 6g/m

이상) 사이에 직 선관계 (linear relation)가 있다고 보고되었다. 본 증 례는 총 6회의 cyclophosphamide 치료 후 배뇨 증상 이 발생 하였으며 투여된 총 양은 3g/m

으로 안전 한 것으로 생각되어 저자들은 cyclophosphamide 약 제에 의한 출혈성 방광염은 배제하였다. 전신성 홍 반성 루푸스에서 방광 침범 여부가 중요한 이유는 회복 가능한 신부전의 원인이 되기 때문이며, 조기 에 염증의 발견과 치료는 방광의 용적과 기능을 유

지할 수 있기 때문이다.

루푸스 방광염의 치료는 대부분이 스테로이드에 좋은 반응을 보이나, 반응 이 없거나 둔감한 경우에 cyclophosphamide, azathio- prine 등의 면역 억제제를 단독 혹은 병합으로 사용 할 수 있으며 배뇨 증상의 완화를 위하여 항무스카 린제를 투여해 볼 수 있다. 또한 방광 및 요관 등 의 비가역적인 협착이 발생한 경우 방광 성형술, 신루 설치술, 요관 부목 설치술 등의 외과적 치료 를 고려할 수 있다.

대부분의 증례보고에 의하면 현저한 소화기 질 환과 루푸스 방광염을 가진 전신성 홍반성 루푸스 환자군은 비교적 나쁜 예후를 가진다고 보고하였 다.

Eberhard 등

은 소아 루프스 방광염의 치명적 인 예를 보고하였다. 본 증례도 스테로이드와 항암 제 사용 등으로 치료하였으나 좋은 반응은 보이지 않았다. La Manna 등

은 소화기 증상이 없는 루프 스 방광염 환아에서 cyclosporine A 치료로 호전을 보고하였다. 그러나 그 환아는 소화기 증상이 없기 때문에 본 증례의 전신성 홍반성 루푸스 군과는 다 를 수 있다.

본 증례는 소화기 증상과 요로 증상을 함께 보이 는 전신성 홍반성 루푸스 여아 증례로 특히 만성 간질성 방광염 소견은 소아에서 아주 드물게 보고 되고 있다. 장기간의 면역억제 치료 등의 적절한 치료에도 불구하고 치료 효과가 좋지 못한 경우가 많으므로 현저한 소화기 증상과 만성 간질성 방광 염이 동반된 소아 전신성 홍반성 루푸스 환아에 대 한 더 많은 보고가 필요한 상황이다.

REFERENCES

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