4공을 이용한 담낭 절제술과 2공을 이용한 담낭 절제술의 비교

4공을 이용한 담낭 절제술과 2공을 이용한 담낭 절제술의 비교

Comparison of Two-port Laparoscopic Cholecystectomy with Four-port Laparoscopic Cholecystectomy

Purpose: In spite of its safety and fesibility, it is not completely certain whether two-port laparoscopic cholecystectomy can be applied for the same indications as four-port cholecy- stectomy.

Methods: We retrospectively analyzed the prospectively collected data of the patients who had undergone either two-port or four-port laparoscopic cholecystectomy at the Department of Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital between March 2007 and August 2009. A total of 341 patients were included. For our two-port cholecystectomy, combining a transumbilical wound retractor with a surgical glove on which there was a 11 mm trocar and two pipes were attached comprised an umbilical common channel, and another port was inserted through the epigastrium. The overall procedure was similar to four-port laparoscopic cholecystectomy.

Results: The patients were classified into the four-port group (n=261) and the two-port group (n=80) according to the operative method. All the two-port cholecystectomies were followed by four-port procedures. The operative indications for these two procedures were identical. No significant difference was observed for the mean operation time, the conversion rate, the postoperative hospital stay and the complications between each group. Multivariate analysis revealed that the factors making two-port surgery longer than the 75 percentile of the overall operation time were the development of intraoperative complications (RR 14.3; p=0.005; C.I.

2.255-90.853), a operation for the patients who visited the emergency room (RR 10.4; p=0.012;

C.I. 1.684-63.798), open conversion or making additional port(s) (RR 9.9; p=0.032; C.I.

1.219-80.958) and a body-mass index greater than 25 (RR 5.5; p=0.025; C.I. 1.244-24.731).

Conclusion: This study documents that our two-port laparoscopic cholecystectomy seems to have the potential to replace the conventional four-port laparoscopic cholecystectomy.

김세준, 이상철, 이관주

가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 외과학교실

Say June Kim, M.D., Sang Chul Lee, M.D., Kwan Ju Lee, M.D.

Department of Surgery, Deajeon St.

Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine

책임저자 김세준

대전시 중구 대흥동 520-2 가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 외과학교실 우편번호 301-723

Tel: 042-220-9842 Fax: 042-220-9565

E-mail: sejoonkim@hanmail.net

Key Words : Laparoscopic cholecystectomy, Two-port laparoscopic cholecystectomy, Four-port laparoscopic cholecystectomy

중심단어 : 복강경 담낭절제술, 2공 복강경 담낭절제술(2공법), 4공 복강경 담낭절제술(4공법)

Received: 2009. 10. 6 Accepted: 2009. 12. 2

서 론

증상을 동반한 담석증 및 양성 담낭 질환의 치료에서 복강 경 담낭절제술의 도입은 환자의 통증, 재원 기간, 회복 속도, 수술 부위의 미용적 측면 등에 있어서 현저한 향상을 가져오 면서 표준 술식으로 자리잡았다. 널리 알려진 복강경 담낭절 제술은 배꼽주위로 한 개의 절개공, 그리고 늑골 모서리(co- stal margin) 2수지 아래 선과 복벽의 정중앙선, 빗장 중앙선 (midclavicular line) 및 앞 겨드랑선(anterior axillary line)이

만나는 각각의 부위에 1개의 절개공씩 모두 4개의 절개공을 만든 뒤, 이들 절개공을 통해 복강경 및 복강경 기구들을 넣어 시행하는 4공 담낭절제술(이하 4공법)을 가리킨다.¹ 그 후 술 기의 발달로 절개공의 크기 및 수를 줄이려는 노력이 거듭되 면서 3공,^1-3 2공법^4-8을 거쳐 현재 단일공 담낭절제술^9-11이 보 고되었다. 수술 부위의 미용적 측면 및 술 후 통증을 고려해 볼 때 단일공 담낭절제술이 이상적이지만, 단일공 담낭절제술 은 동시에 사용할 수 있는 복강경 기구의 제한 및 기구간 충돌 (fighting)로 인하여 기존의 4공법보다 수술 적응증이 제한될 수 밖에 없다.^9,10 이에 저자들은 새로운 2공 담낭 절제술(이하

Fig. 1. Two incisions used in two-port laparoscopic chole- cystectomy. About 15 mm incison is located on umbilicus vertically and a 5 mm incision is made on the epigastrium transversely.

Fig. 2. Porforming two-port laparoscopic cholecystectomy.

Note that operator’s both hands pose a stable angle ranged 40

∼70^o and four laparoscopic instruments are inserted through two port sites into abdominal cavity (small picture). Umbilicus having a wound protector within it. This wound protector was determined to combine the surgical glove.

2공법)을 도입하여, 4공법과 동일한 개수의 복강경 기구의 사 용 및 안정적인 기구 간 각도를 확보하고자 하였다. 이를 통해 4공법과 동일(혹은 유사)한 수술 적응증의 환자에게 시행함으 로써 4공법을 대신할 수 있는 술식이 될 수 있는지의 가능성 을 알아보고자 하였다.

방 법

1. 자료의 수집

2007년 3월부터 2009년 8월까지 대전성모병원에서 시행한 복강경 담낭절제술에 대해 전향적으로 수집한 임상기록을 후 향적으로 분석하였다. 상기 기간 중 모두 355예의 복강경 담 낭절제술(개복술로 전환한 경우 포함)이 시행되었다. 이 경우 들 중 동일마취 하에서 담낭절제술 이외의 다른 수술을 함께 시행 받은 경우(n=8) 및 과거 상복부 수술을 시행 받은 절개 선이 있는 환자(n=6)는 제외한 341명을 분석하였다. 본원에서 는 2008년 12월 10일부터 2공을 이용한 복강경 담낭절제술(2 공법)이 도입되었다. 전에 상복부 수술을 시행받은 기왕력이 있는 환자는 2공법의 금기증으로 정하였으며, 나머지의 경우 들에선 4공법과 동일하게 수술 적응증을 정하였다. 따라서 상 복부 수술의 기왕력이 있는 환자는 본 연구에서 배제되었으므 로 본 연구에서의 2공법의 적응증은 4공법과 동일하다고 할

수 있다. 2공법 도입 이후 4예의 금기증(전에 상복부 수술 기 왕력이 있는 경우 4예)을 제외하고 모두 2공법이 시도되었다.

수집한 주요 임상기록, 검사실 소견 및 영상검사 결과를 비교, 분석하였다.

담낭염에 대한 정의는 수술 전 시행한 복부 초음파 검사 및 복부 컴퓨터 촬영에서 4 mm 이상의 쓸개벽 비후가 있으면 서 수술 후 조직 소견에서 쓸개 조직 내의 염증 세포의 침윤이 확인된 경우에 한했다. 수술 도중의 합병증은 간 실질의 출혈, 쓸개동맥의 파열 및 쓸개 천공의 3가지 경우로만 정하였다.

이 중 간 실질의 출혈은 200 mL 이상의 출혈이 발생했을 때만 으로 한정했다. 수술 후 합병증은 출혈, 담즙누출 및 창상감염 으로 분류했다. 이 중 출혈은 이로 인해 농축 적혈구의 1 U이 상의 수혈이 이루어진 경우이며, 담즙 누출은 3일 이상 배액 관을 통해 누출되는 담즙 소견을 가리켰다.

2. 2공법 담낭절제술의 술기

본원에서 시행한 2공법의 술식은 아래와 같다. 전신마취 하 에서 양팔을 벌린 환자를 앙와위로 위치시켰다. 술자 및 조수 의 위치는 4공법과 동일하다; 술자 및 카메라 조수는 환자의 왼쪽에 위치하여 환자의 오른쪽에 있는 주모니터를 바라보았 으며, 또 한 명의 조수는 환자의 오른쪽에 위치했다. 복부 절 개선의 위치 및 크기는 Fig. 1과 같다. 환자의 배꼽을 관통하 여 수직으로 15∼20 mm 절개선을 가하여 복강으로 들어갔

Fig. 3. Main laparoscopic instruments used in our two-port laparoscopic cholecystectomy. Usage of a liver retractor and a common channel which was made of a surgical glove connected with a trocar and two plastic pipes made it possible to perform two-port laparoscopic cholecystectomy easily.

Fig. 4. Operative illustration using two-port laparoscopic cholecystectomy. Note that two laparoscopic instruments respectively gripped by operator’s both hands pose a stable angle ranged 40∼70^o.

다. 배꼽을 통한 뚫개(trocar)에 복강경 랜즈를 포함한 3개의 복강경 기구가 사용될 수 있도록 자체적으로 개발한 중앙통로 를 만들었다.¹² 이를 자세히 설명하면, 먼저 wound retractor (ALEX wound retractor XS, USA)를 Fig. 2 (작은 그림)과 같 이 배꼽 절개선을 통해 복강에 삽입한 뒤, wound retractor의 복강 밖 부분을 여러 번 접어서 동심원의 배꼽 중심에서부터 반지름이 5∼6 cm 가량 되도록 한다. 7.0 크기의 수술용 장갑 을 Fig. 3와 같이 첫 번째, 세 번째 및 다섯 번째 손가락이 들어가는 부위의 끝을 절단한 뒤 각각 11 mm 뚫개, 5 mm 플라스틱 파이프(Threaded cannula and seal 5 mm, separator access system 5 mm, Aplied medical, USA) 각각 1개씩을 위치시키고 water-tight하게 봉합했다. 이렇게 만들어 진 3개의 통로를 지닌 수술용 장갑을 배꼽 절개선내에 설치했 던 wound retractor의 복강 밖 동심원을 둘러싸게 하여 배꼽 을 통한 중앙통로(이하 배꼽 중앙통로)를 완성시켰다(Fig. 2).

이렇게 만들어진 중앙통로를 통해 12 mmHg로 CO2가스를 복 강 내에 주입하여 복강이 충분히 insufflation 된 뒤, 5 mm의 두 번째 절개선을 갈비모서리(costal margin) 아래쪽과 복벽 의 정중선이 만나는 부위로 만들었으며, 이곳을 통해 5 mm 뚫개를 삽입하여 그 뚫개의 끝이 낫인대(falciform ligament) 의 오른쪽에 위치하도록 하였다. 그 후 환자를 왼쪽으로 기울 림(left tilting)을 가한 reverse Trendelenburg 자세로 바꾸었 다. 복강경 기구는 배꼽 중앙통로로 10 mm 복강경 랜즈, liver retractor (Diamond- flex ref, Snowder pender, USA) 및

grasper를 삽입하였으며, 5 mm 뚫개를 통해서는 surgiwand (Autosuture, USA) 혹은 dissector를 이용하였다. 환자 오른쪽 에 있는 조수가 liver retractor를 이용하여 간을 들어올린 뒤, 술자는 왼손의 grasper 및 오른손의 surgiwand 혹은 dissector 를 이용하여 수술을 진행하였다(Fig. 2). 그 이후의 수술의 방 법은 4공법과 동일하였다. 이를 간략히 적어보면, 먼저 grasper로 쓸개 깔대기(infundibulum)을 들어올린 뒤 간담도 삼각(hepatobiliary triangle or Calot’s triangle)을 박리하여 쓸 개주머니관(cystic duct)과 쓸개동맥을 구분하였다. 그 후 liver retractor로 간이 들어 올려진 상태에서 grasper로 liver retractor 반대방향으로 힘을 가하면서 노출되는 간-쓸개 경계 를 쓸개바닥(fundus)부터 쓸개주머니관 쪽으로(antegrade cholecystectomy) surgiwond를 이용하여 박리하였다(Fig. 4).

이러한 박리는 간담도 삼각 방향으로 갈수록 조심스럽게 진행 하였으며, 결국은 쓸개동맥 및 쓸개주머니관을 제외한 모든 담낭조직이 간으로부터 박리되었다. 그 후 grasper로 담낭을 견인한 상태에서 쓸개동맥 및 쓸개주머니관은 5 mm 클립으 로 결찰한 뒤 분리하였다. 복강 세척 후 분리된 쓸개를 grasper로 당기면서 배꼽 중앙통로의 수술용 장갑과 wound retractor를 분리시켜, 이 사이 공간을 통해서 복강 밖으로 꺼 냈다. 이때 쓸개의 염증이 심하거나 쓸개 크기가 큰 경우는 endobag을 이용하였다. 배액이 필요하다고 판단될 경우는 5 mm 절개선을 통해 Jackson-Pratt 배액관을 넣어 간하연 부위 에 그 끝이 위치시켰다. 복강 내 가스를 최대한 배출시킨 뒤 복벽 절개부위는 각각 vicryl 2-0, 4-0를 이용하여 근막 및 피

Fig. 5. Comparison of postopera- tive wounds between four-port and two-port cholecystectomy.

Table 1. Preoperative and demographic characteristics of pa- tients

Four-port group (n=261) (%)

Two-port group (n=80) (%)

p-value

Age, years (mean±SE*) 54.7±1.0 52.1±1.7 0.174 Male-to-female ratio 117/144 34/46 0.797

BMI^† 24.3±0.2 24.1±0.4 0.638

Indications 0.144

Presence of inflammation

GB stone(s) 88 (33.7) 38 (47.5) No GB stone 40 (15.3) 9 (11.3) Absence of inflammation

GB stone(s) 101 (38.7) 22 (27.5) GB polyp 24 (9.2) 9 (11.3) GB stone＋polyp 8 (3.1) 2 (2.5)

WBC^‡ count 8,684±280 8,171±577 0.391

NLR^§ 4.4±0.4 5.3±1.8 0.481

Admission route 0.245

Emergency room 135 (51.9) 34 (43.6) Outpatient clinic 125 (48.1) 44 (56.4)

Presence of symptom 0.507

Yes 216 (83.1) 64 (80.0)

No 44 (16.9) 16 (20.0)

*SE=standard error; ^†BMI=Body-mass index; ^‡WBC=white blood cell; ^§NLR=neutrophil-lymphocyte ratio

부를 각각 봉합하였다. 4공법과 2공법 후의 복부 창상은 Fig.

5에서 도시하였다.

3. 통계분석

본 논문에서의 숫자정보는 평균과 표준오차로 표시하였다.

통계프로그램은 SPSS 12 K (SPSS Inc, Chicago IL, USA)를 이용하였다. 각 군의 비교는 비연속변수의 경우는 카이제곱 값을 이용한 교차분석을 이용하였고, 연속변수의 경우는 in- dependent t-test를 이용하였으며

p

결 과

1. 4공 담낭절제술과 2공 담낭절제술의 비교

2007년 3월부터 2009년 8월까지 대전성모병원에서 시행한 복강경 담낭절제술 355예 중 동일마취 하에서 담낭절제술 이 외의 다른 수술을 함께 시행 받은 경우(n=8) 및 과거 상복부 수술을 시행 받은 절개선이 있는 환자(n=6)는 제외한 341명을 분석하였다. 상기 환자들 중 4공법으로 수술한 환자가 261명, 2공법으로 수술한 환자가 80명이었다. 2공법 담낭절제술은 본원에서 2008년 12월 19일 첫 도입되었으며, 그 이후 본원에 서 선정한 금기증(4예)를 제외한 모든 경우에서 시행되었다.

전체 환자에서 남자는 151명(44.3%), 여자는 190명(55.7%)이 었다. 평균연령은 54.1±0.8세였다. 수술 적응증은 전체적으 로 담낭염을 동반한 경우가 175명(51.3%), 담낭염소견이 없는 경우가 166명(48.7%)이었으며, 이를 세분하면 아래와 같다:

결석성 담낭염 126명(37.0%), 비결석성 담낭염 49명(14.4%),

(염증 없는) 담석증 123명(36.1%), 담낭 용종 33명(9.7%), 담 낭용종 및 결석이 동반된 경우 10명(29.3%).

환자는 수술방법에 따라 4공법 시행 군(n=261)과 2공법 시 행 군(n=80)으로 구분되었다. Table 1은 4공법 및 2공법을 시 행받은 환자들의 수술 전 임상양상을 비교한 표이다. 두 수술 방법을 시행 받은 환자들의 분포에서 평균 연령, 남녀비, BMI

Fig. 6. Sequential variations in operation time of two-port cholecystectomy (n=80).

Table 2. Comparison of operative & postoperative variables between four-port and two-port laparoscopic cholecystectomy

Four-port group (n=261) (%)

Two-port group (n=80) (%)

p-value

Mean operative time (min) 75.1±3.2 77.6±3.2 0.638

Intraoperative complications 0.626

Liver parenchymal 15 (5.8) 6 (7.5) bleeding

Cystic artery tearing 13 (5.0) 4 (5.0) Gallbladder perforation 20 (7.7) 7 (8.8)

Insertion of a drain 0.030

Yes 145 (55.6) 47 (41.3)

No 116 (44.4) 33 (58.8)

Conversion 0.553*

Open conversion 2 (0.8) 1 (1.3) Adding one or 0 (0.0) 7 (8.8) more port(s)

Postoperative hospital 4.7±0.3 3.9±0.4 0.220 stay (days)

Postoperative complications 1.000

Bleeding 3 (1.1) 0 (0.0) Bile leakage 4 (1.5) 2 (2.5) Wound infection 3 (1.1) 1 (1.3)

*This p-value is the result of comparison of open conversion, not including the cases of adding ports, between each group (body mass index), 수술 적응증, 술 전 백혈구 치, NLR

(neutrophil-lymphocye ratio), 입원경로 및 증상 유무에 따른 차이는 없었다. 다음으로 수술 중 및 수술 후 임상 양상을 비 교하였다(Table 2). 각 수술 방법에 따른 평균 수술 시간, 수 술 도중 합병증, 수술 중 수술 방법의 전환(개복수술로의 전환 및 절개공 더 추가), 수술 후 재원 기간 및 수술 후 합병증의 빈도에는 차이가 없었다. 배액관은 2공법보다 4공법에서 더 많이 이용되었다(55.6% vs 41.3%;

p

2. 2공 담낭절제술을 어렵게 만드는 인자 분석 Fig. 6은 2공법 시행한 80명의 환자들의 수술 시간을 수술 순서에 따라 나열한 것이다. 그래프는 매우 불규칙한 양상을 지니는데, 이는 수술시간이 지남에 따라 안정적인 양상을 보 이는 일정한 학습곡선(learning curve)를 지니는 다른 술식과 달리, 개개의 수술의 난이도에 따른 변이가 주로 반영된 것으 로 생각된다. 2공법을 어렵게 만드는 인자를 알아보기 위해, 수술 시간을 기준으로 75 백분위수 이내의 시간 안에 수술이 끝났던 환자(n=57)와 75 백분위수 이상의 수술 시간이 소요된 환자(n=23)를 비교하였다. 단변량 분석에서 장기 수술군 환자 군은 BMI≥25 (75.0% vs 35.3%;

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중 합병증이 있었던 경우(RR 14.3,

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p

p

1명의 환자에서 2공법 수술 도중 개복술로 전환하였다. 수 술 도중 절개공을 추가했던 환자는 7명으로, 이 중 3공법으로 전환한 환자가 5명, 4공법으로 전환한 환자가 1명이었다. 개 복술로 전환한 환자는 69세 여환으로 급성 담낭염으로 인해 수술을 시행받은 환자였다. 수술 시 염증으로 시야가 좋지 않 던 중, 복강경 기구로 인해 발생한 담낭 아래쪽 간 실질의 열 상 및 이로 인한 출혈로 인해 개복술로 전환했다. 절개공을 더 만든 6명의 환자들에서 절개공을 추가한 원인은 아래와 같 다; 비만이 심해 복강경 기구가 충분히 수술 범위에 도달하지 못하였음(n=2), 담낭염이 심해 시야 확보가 힘들었음(n=2), 수술 도중 발생한 간 실질의 열상(n=1), 간이 충분히 거상되지 않아 발생한 시야확보의 어려움(n=1) 및 쓸개동맥 출혈(n=1).

Table 3. Determinant factor(s) affecting the longer operative time (≥75 percentile) during two-port cholecystectomy (univariate analysis)

Operative time ranged within 75 percentile (n=57)

Operative time ranged

beyond 75 percentile (n=23) p-value

Age, years (mean±SE*) 52.8±2.1 50.2±3.2 0.500

Male-to-female ratio 24/33 (42.1/57.9) 10/13 (43.5/56.5) 1.000

BMI^† 0.004

＜25 33 (64.7) 5 (25.0)

≥25 18 (35.3) 15 (75.0)

GB wall thickening on CT scan 0.316

≥4 mm 31 (54.4) 16 (69.6)

＜4 mm 26 (45.6) 7 (30.4)

WBC^‡ count 8,001±700 8,591±1,027 0.647

NLR§ 5.8±2.5 4.0±0.9 0.389

Admission route 0.004

Emergency room 19 (33.3) 15 (71.4)

Outpatient clinic 38 (66.7) 6 (28.6)

Presence of symptom 0.031

Yes 42 (73.7) 22 (95.7)

No 15 (26.3) 1 (4.3)

Intraoperative complications 0.031

Yes 8 (14.0) 9 (39.1)

No 49 (86.0) 14 (60.9)

Insertion of a drain 0.464

Yes 22 (38.6) 11 (47.8)

No 35 (61.4) 12 (52.2)

Conversion to open surgery or making of more ports 0.006

Yes 2 (96.5) 6 (21.6)

No 55 (3.5) 17 (73.9)

Postoperative hospital stay 3.8±2.5 4.0±0.9 0.544

Postoperative complications 1.000

Yes 4 (7.0) 2 (8.7)

No 53 (93.0) 21 (91.3)

*SE=standard error; ^†BMI=Body-mass index; ^‡WBC=white blood cell; ^§NLR=neutrophil-lymphocyte ratio

Table 4. Independent determinant factor(s) affecting the longer operative time (≥75 percentile) during two-port cholecystectomy (multivariate analysis)

Variables Relative risk p-value 95% CI

Development of intraoperative complication(s) 14.3 0.005 2.255∼90.853

Patients who initially visited emergency room versus patients visited outpatient clinic 10.4 0.012 1.684∼63.798

Open conversion or making additional port(s) 9.9 0.032 1.219∼80.958

BMI*≥25 versus BMI＜25 5.5 0.025 1.244∼24.731

*BMI=Body-mass index

고 찰

1882년 Langenbuch¹³에 의해 급성 담낭염 환자의 복강경 담낭절제술이 최초로 시행된 이후 복강경 담낭절제술은 담낭 결석 등 양성 담낭 질환의 표준 술식으로 자리잡았다. 그 이후 복강경 담낭절제술이 보편화됨에 따라 기존의 4공을 이용한 담낭절제술 에서 절개공의 크기^14,15와 수를 줄이려는 시도가 있어왔다. 현재는 아직까지 4공을 이용한 담낭 절제술이 보편 적인 가운데, 3공^1-3에서 2공^4-8을 거쳐 단일공 담낭절제술^9-11에 대한 보고가 이루어지고 있다. 이러한 시도는 흉터를 줄이고 술 후 통증을 경감시켜 궁극적으로 환자의 만족도를 높이려는 데 목적이 있다. 하지만, 절개공의 개수가 줄어들수록 수술 난이도가 높아지므로 수술의 적응증이 좁아진다는 한계가 있 다. 실제로 100예의 단일공 담낭절제술을 보고한 Hernandez 등¹⁰은 그 적응증을 합병증이 없는 담낭의 병리적 소견이 있는 것으로 제한하고 과도한 염증으로 간담도계의 해부학적 구조 를 구분하기 힘든 경우를 금기증으로 정했으며, Rao 등⁹은 담 낭염으로 인한 복막 자극 증상이 있는 경우도 수술 적응증에 서 제외시켰다. 이는 단일공 담낭절제술의 경우 술자가 이용 가능한 복강경 기구가 복강경 랜즈를 제외하고 최대 2개이므 로 이를 통해 수술적 시야, 특히 간담도 삼각을 확인하는 데에 어려움이 있을 뿐만 아니라, 그 이용되는 복강경 기구들마저 술자가 조작하기에 편리한 각도(40∼70^o)^16,17를 이룰 수 없기 때문이다.

2공을 이용한 복강경 담낭절제술은 1996년 홍콩의 Leung 등⁴과 미국의 Laws⁵가 각각 다른 저널에 논문을 발표하면서 처음으로 알려지게 되었다. 모두의 경우에서 grasper가 삽입 이 가능한 복강경 랜즈를 이용하여 술자가 두 개의 복강경 기 구를 양손으로 조작하는 것을 가능하게 했으며, 특별히 Leung 등의 경우 복벽을 관통하는 sling을 이용하여 쓸개바닥(fun- dus)을 복벽으로 끌어올림으로써 시야를 확보했다. 그 후 Poon 등^8,18,19은 grasper가 통과 가능한 복강경 랜즈(modified operating telescope; Karl Storz 26036A zero degree)를 이용 하여 2공법을 이어나갔으며, Ramachandran 등⁷은 2공 이외에 3개의 별도로 쓸개를 견인하는 봉합을 통한 2공법을, Kagaya⁶ 는 배꼽으로 2개의 복강경 기구가 삽입되는 twin-port를 이용 한 2공법을 발표하였다. 이러한 2공법은 복강경 랜즈 이 외에 2개의 복강경 기구만을 복강 내에 넣어서 사용하기 때문에 3

공법에 근사한 효과를 지닌다. 따라서 3공법이 4공법을 대신 할 수 없는 것과 마찬가지 이유로 4공법보다 제한적인 적응증 에서 시행될 수밖에 없다. 하지만 본원에서 이용된 2공법의 경우는 배꼽의 중앙통로로 복강경 랜즈 이외에 2개의 복강경 기구가 삽입되며, 명치부 아래쪽의 절개공으로 1개의 복강경 기구가 삽입되어 랜즈를 제외하곤 3개의 복강경 기구가 이용 되므로 4공법과 동일한 효과를 지닐 수 있다. 뿐만 아니라, 술자의 왼손이 사용하는 grasper와 술자의 오른손이 사용하는 surgiwand 혹은 dissector는 수술부위인 담낭으로 접근했을 때 안정적인 40∼70^o의 각도를 이루는데, 이는 4공법에서 술 자의 양손이 이루는 각도(명치부에 위치한 절개공과 빗장 중 앙선 쪽의 절개공이 담낭과 이루는 각도)와 유사하다. 또한 배꼽 중앙통로를 통해 삽입되는 liver retractor는 효과적인 수 술시야를 확보하므로, 본 병원에서 시행되는 2공법은 2개의 절개공만으로 4공법과 동일한 수술 효과를 가져온다고 생각 할 수 있다.

본 병원에서는 2007년 12월부터 2공법을 이용한 담낭절제 술을 시행했으며, 그 적응증은 기존 4공법을 이용한 담낭절제 술과 동일하게 정하였다. 단, 전에 상복부 수술의 기왕력이 있는 환자들은 2공법 수술에서 제외시켰다. 따라서 2공법이 시행된 2007년 12월 이후 상복부 수술의 기왕력이 있었던 3명 의 환자를 제외한 80명의 담남 양성질환이 있었던 환자 모두 에게서 2공법이 시행되었다. 2공법 담낭절제술의 수술시간 변 이을 살펴보면 수술이 숙달되기까지 특별한 학습곡선(lear- ning curve)이 존재하지 않음을 알 수 있다. 이는 4공법에 익 숙한 술자는 손쉽게 2공법 담낭절제술을 시행할 수 있음을 시 사한다.

2공법 및 4공법 담낭절제술을 비교했을 때, 두 수술은 동일 한 적응증의 환자(동질적인환자군)에서 시행되었으며 술식에 따른 수술 시간, 개복술로의 전환 빈도, 수술 후 재원기간 및 수술 후 합병증 등으로 대변되는 수술 성적에 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 2공법의 경우, 앞에서 언급했듯이, 2공을 이용하였을 뿐 수술기구의 개수 및 각도 등에서 4공법과 거의 동일한 방법을 따르므로 차이가 없는 결과가 나왔다고 유추할 수 있다. 단, 2공법 담낭절제술 후에 배액관을 삽입하는 빈도 가 4공법보다 낮았는데, 이는 2공법의 경우 수술 후 흉터를 적게 남기려는 목적이 컸으므로 술자가 배액관 삽입을 꺼렸기 때문으로 생각된다.

2공법의 수술 시간을 더 오래 걸리게 하는 요인(수술시간이

75 백분위수 이상)은 수술도중 합병증이 발생했을 경우, 응급 실을 통해 내원한 환자의 경우, 개복술로 전환하거나 절개공 을 추가했던 경우 및 환자의 BMI가 25 이상인 경우였다. 환자 의 BMI가 증가할수록 배꼽을 통한 복강경 기구가 수술부위에 도달하는 데에 어려움이 있기 때문에 수술 시간이 오래 걸렸 을 것으로 생각된다. 또한 응급실을 통해 내원한 환자들의 수 술 시간이 더 오래 걸린 점은 담낭의 급성 염증 병리가 수술을 어렵게 만든 요인이라고 추측할 수 있다. 하지만, 담낭벽 4 mm 이상의 비후를 기준으로 그 이상인 환자와 그 이하인 환 자의 수술시간을 비교하면 유의한 차이가 없는 점에 비추어볼 때 담낭염 자체가 오랜 수술시간의 원인이 아니라, 유착을 동 반한 심한 급성 담낭염이 원인으로 생각된다. 이와 함께 장기 수술 환자에게서 수술 도중의 합병증이 높았던 점은 이러한 수술 도중의 합병증이 수술 시간을 길게 만든 한 요인으로 생 각되며, 이러한 어려움을 극복하기 위해 절개공을 추가하거나 개복술로 전환하는 경우도 장기 수술환자에서 높았다.

결론적으로, 본원에서 이용하는 2공법 즉, 배꼽 중앙통로 15 mm 절개공와 명치부 5 mm 절개공을 이용한 복강경 담낭 절제술은 기존 4공법과 동일한 개수의 복강경 기구 사용 및 안정적인 복강경 기구간 각도(40∼70^o)를 가능하게 하므로, 4 공법 담낭 절제술의 수술 적응증이 되는 모든 환자에서 시행 할 수 있었다. 단 본원에서는 전 상복부 수술의 기왕력이 있었 던 환자는 제외하였다. 또한, 4공법에 익숙한 술자는 긴 학습 곡선 기간이 없이 4공법과 비슷한 난이도로 2공법에 익숙해질 수 있음을 알 수 있었다. 기존의 4공법의 적응증이 되는 환자 들에서 본원에서 시행되는 2공법을 시행함으로써 적은 흉터 를 통해 빠른 회복이 있을 것으로 기대한다.

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