대한소화기학회지 2008;51:219-224 □ REVIEW □
연락처: 김윤준, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (02) 2072-3081, Fax: (02) 743-6701 E-mail: yoonjun@snu.ac.kr
Correspondence to: Yoon Jun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, 28, Yeongeon- dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel: +82-2-2072-3081, Fax: +82-2-743-6701 E-mail: yoonjun@snu.ac.kr
간기능 검사 해석
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
김 윤 준
Interpretation of Liver Function Tests Yoon Jun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Reserch Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Liver function tests (LFT) are helpful screening tools to detect hepatic dysfunction. LFT are further used to cate- gorize hepatic dysfunctions, to estimate the severity of hepatic disease, and for the follow-up of liver diseases.
Since liver performs a variety of functions, no single test is sufficient alone to provide complete estimate of function of liver. Effective interpretation of the hepatic function panel requires knowledge of underlying patho- physiology and the characteristics of panel tests. This review includes a classification of liver diseases, which are commonly detected by routine LFT, a list of liver functions with appropriate tests for each function, and a guide to panel interpretation and further laboratory investigation. (Korean J Gastroenterol 2008;51:219-224)
Key Words: Liver function tests; Screening; Biochemical test; Panel test; Interpretation
서 론
“간기능검사(liver function tests, LFT)”로 불리는 간의 생 화학 검사는 간, 담관계질환의 간접적인 증거를 제시한다.
간기능검사는 보통 기본적으로 혈청 아스파라진산염 아미 노전이효소(aspartate transaminase, AST)와 알라닌 아미노전 이효소(alanine transaminase, ALT), 혈청 알칼리 포스파테이 즈(alkaline phosphatase, ALP), 혈청 빌리루빈, 혈청 총 단백 및 알부민 등을 포함한다. 민감도를 높이기 위해서는 여러 검사들을 묶어서(battery) 검사해야 한다. 프로트롬빈 시간 (prothrombin time, PT)은 혈액 응고 검사지만 간질환의 중증 도를 반영하는 중요한 지표이다. 그런데 혈청 ALT, AST 및 ALP의 상승은 간기능 부전의 정도를 반영하는 지표라기보
다는 간손상의 표지자로서 의미를 가지며, 혈청 알부민과 빌리루빈 농도, 프로트롬빈 시간도 여러 간 외적인 인자들 에 의해 영향을 받기 때문에 ‘간기능검사’라는 용어는 부적 절한 명칭이라 할 수 있다.
선별검사(screening test)로 시행한 간기능검사에서 예상치 않았던 이상소견이 발견되는 경우는 매우 흔하여 약 30%까 지 보고되지만, 임상적으로 의미있는 간질환이 있는 경우는 그 중 약 1%에 불과한 것으로 알려져 있다.1 따라서, 선별검 사상 나타난 이상 소견을 바로 간기능 장애로 해석하거나 고가의 정밀검사를 즉시 시행하는 것보다는 논리적으로 비 용-효과 측면을 고려하여 접근하는 것이 중요하다. 또한, 이 상이 발견되었을 때는 검사 오차나 실수를 배제하기 위해 반복 검사가 필요한 경우가 많다.
220 대한소화기학회지: 제51권 제4호, 2008
본 론
1. 간기능검사 이상 소견의 해석
1) 아미노 전이효소
간 효소의 일부는 정상적으로 소량이 혈청에 존재하지만 간세포 손상이 있는 경우 다량이 혈액으로 흘러 들어가 농 도가 증가한다.2 아미노 전이효소의 증가는 간세포 손상 및 질환의 activity와 유관하다. AST (과거에는 glutamic oxaloa- cetic transaminase; GOT로 불렸음)는 간 이외에 심근, 골격 근, 신장, 적혈구, 뇌 등에도 존재하는데 비해 ALT(과거에는 glutamic pyruvate transaminase; GPT로 불렸음)는 거의 전적 으로 간에만 존재하므로 간세포 손상의 더 좋은 지표이다.
ALT 상승 없이 AST만의 상승은 간질환보다는 심근이나 근 육 질환을 의미한다. 드물게 AST가 면역글로불린과 복합체 를 형성하여 거대효소(macro-AST)로 존재하는 경우에도 AST만 높게 나타날 수 있다.
AST와 ALT 비는 때로 특정 간질환을 진단하는 데 유용 하게 이용될 수 있다. AST는 간세포 세포질보다 마이토콘 드리아에 더 많이 존재하는데 비해, ALT는 주로 세포질에 분포되어 있다. 알코올 간염의 경우 주로 마이토콘드리아가 손상되며, 따라서 AST가 ALT보다 더 높게 증가한다. 그리 고, 알코올 중독 환자들에서는 피리독신(pyridoxine)이 결핍 되어 있는데, ALT는 AST보다 피리독신 결핍에 더 예민하 고 따라서 혈청치가 더 낮아진다. 즉, 알코올 간염에서 AST 와 ALT는 대개 300 IU/L를 넘지 않고 AST/ALT 비는 2.0 이 상인 경우가 대부분이다. 그러나, 간경변증 등 만성 간질환 에서는 AST/ALT 비가 1.0 이상으로 높을 수 있어서 이 비 율만으로는 감별진단이 가능하지는 않다. 그러므로, 만성 음주 병력이 꼭 필요하다. 즉, 만성 음주 병력이 있으면서 AST/ALT 비가 2 이상이면 알코올 간염이나 간경변증을 의 심하여야 하고, 음주병력이 없다면 바이러스 간경변증이나 간암인 경우가 더 흔하다. 바이러스 간염의 경우에는 대개 ALT가 AST보다 높고, 비알코올 지방간염(nonalcoholic stea- tohepatitis, NASH)에서도 AST/ALT 비가 대부분 1.0 이하이 다.
2) 알칼리 포스파테이즈
알칼리 포스파테이즈는 간세포에서 담소관(bile canali- culus)에 연한 세포막에 존재하며 이외에 골조직의 골아세 포, 소장 점막세포, 신장의 근위세관, 태반 등에도 존재하여, 정상적으로도 골 성장기인 청소년기와 임신 말기에 상승되 어 있다.3 그러므로, 혈청 정상범위는 연령과 나이에 따라서 다르다. O형이나 B형의 혈액형인 사람은 지방식 이후에 혈 청 알칼리 포스파테이즈가 상승할 수 있기 때문에 공복 시
에 채혈하는 것이 추천된다.
간담관 질환들 중에서 혈청 알칼리 포스파테이즈의 상승 이 가장 두드러지는 경우는 담즙정체 장애다. 담즙정체가 있는 상태에서는 담즙산(bile salt)에 의해 간에서 알칼리 포 스파테이즈의 합성이 증가되어 순환계로 유출된다. 정상 상 한치보다 3배 이하의 경한 상승은 비특이적이어서 간염이 나 간경변증 등 어떠한 간질환에서도 나타날 수 있다. 그러 나, 폐쇄 황달 등 지속적인 담즙정체 질환이 있는 환자에서 정상치를 보이는 경우는 드물고 대부분 4배 이상의 상승을 나타내고 10배 이상으로 매우 높이 증가하는 경우는 거의 간외 담관 폐쇄나 간내 담즙정체에 기인한다. 이 효소는 침 윤 간질환(백혈병, 림프종, 간결핵 등)이나 전이 간질환에서 대개 경도로 상승하지만, 매우 높이 증가할 수도 있다.
담관 폐쇄가 부분적으로 일어나거나 간내 담관 중 일부만 폐쇄된 경우 또는 침윤 간질환의 경우에 혈청 빌리루빈과 아미노전이효소들은 정상이거나 경도의 증가만 보이면서 알칼리 포스파테이즈만 상승될 수 있다. 이런 경우 상승된 알칼리 포스파테이즈가 골질환에서가 아니라 간담관에서 기원하였음을 감별하는 것이 중요하다. 전기영동법이나 열 안정성 등의 방법으로 알칼리 포스파테이즈의 동종효소들 을 분리하여 그 근원을 확인하는 방법이 이용된 적이 있으 나 부정확하고 비실용적이어서 최근에 임상에서는 거의 사 용되지 않고, 간세포의 담소관 세포막에서 유리되는 다른 효소들 즉, 5'-nucleotidase (5'-NT) 혹은 gamma-glutamyl transpeptidase (GGT 혹은 γGT) 등, 특히 GGT를 알칼리 포 스파테이즈와 동시에 측정하는 방법이 간편하여서 주로 이 용되고 있다.
알칼리 포스파테이즈만 단독으로 증가된 환자에서의 원 인은 대부분 전이암과 같이 간외 장기의 증상이 뚜렷한 질 환이거나 감염(패혈증) 등 급성기 반응의 일환으로 나타나 는 일시적인 현상이다. 증상이 없이 알칼리 포스파테이즈만 증가한 경우 먼저 GGT의 동반 상승 여부를 확인하여 간 이 외의 다른 질환을 배제한 후, 정상치의 3배 이상 증가한 경 우 간 초음파 검사를 시행하여 담관 폐쇄의 존재 여부를 확 인한다. 그러나 드물게는 원인불명에 의한 검사 소견으로 나타나는 경우가 있는데 이때 간 생검이 필요하며, 결국은 간결핵이나 악성 림프종으로 확인되는 경우가 흔하다.
3) Gamma-glutamyl transpeptidase
GGT는 간, 신장, 췌장, 비장, 심장, 뇌 등 많은 조직의 세 포막에 존재한다. 그러므로 이 검사는 간질환뿐만 아니라, 췌장염, 심근경색증, 전립선암, 유방암, 악성 흑색종, 폐암, 신세포암, 비만, 요독증, 만성폐쇄성폐질환, 류마티스양 관 절염, 당뇨병 등 다양한 경우에 상승될 수 있어서 특이성이 없다.4 그러나, 뼈에는 존재하지 않으므로 골질환에서 상승
김윤준. 간기능 검사 해석 221
되는 경우는 거의 없다. 또한 알칼리 포스파테이즈가 정상 적으로 증가되어 있는 성장기 소아에서나 임신 중에도 상승 하지 않고 정상치를 나타낸다. 간질환에서는 알칼리 포스파 테이즈와 거의 비슷하거나 더 우수한 예민도를 보인다. 따 라서 이 검사의 주된 임상적 가치는 상승된 알칼리 포스파 테이즈의 근원 장기가 간인지, 뼈인지를 확인하는 데 있다.
만성음주자나 특정 약물(barbiturates, phenytoin, warfarin)을 복용 중인 경우에 다른 간기능 검사치가 정상이면서 GGT 만 매우 높이 증가할 수 있다. 특히 GGT/ALP 비가 3 이상 인 경우 최근의 과다 알코올 음주력과 상기의 특정 약물 복 용을 더욱 강하게 시사한다. 따라서, GGT의 변화추이는 만 성음주자의 경과 관찰에서 최근 음주 여부를 확인하기 위해 사용될 수 있다.
한편, 최근에 다수의 비만한 사람들을 대상으로 장기 추 적 관찰한 코호트 연구들에 의하면, 지방간이 있는 경우 GGT는 내부장기 지방의 지표이며 GGT가 높은 경우 제2형 당뇨병 발생의 위험인자로 작용할 수 있어서, GGT가 내부 장기 지방, 지방간, 인슐린저항성의 지표로 이용될 수 있음 을 제시하였다.5 그러나, 반대로 GGT의 증가만으로 지방간 을 진단하여서는 안 된다.
요약하면, 무증상이면서 GGT가 상승된 경우는 술, 약물 등의 복용 여부를 확인하여야 한다. 다른 간기능 검사치 특 히 알카리 포스파테이즈가 정상이라면 간질환의 존재 가능 성은 적다.
4) 혈청 빌리루빈
빌리루빈은 담즙산과는 달리 생리적인 기능이 없는 대사 산물일 뿐이며, 헴(heme)을 포함하는 단백질의 포르피린 (porphyrin) 고리가 비장이나 간 등의 망상내피계 세포에서 깨지면서 생긴다. 하루에 만들어지는 빌리루빈의 약 80-85%
는 노화 적혈구의 헤모글로빈이 파괴됨으로써 생성되고, 나 머지는 골수의 미성숙 적혈구계 세포들이나 전신의 다른 조 직의 헴단백질(hemoprotein)로부터 생산된다.6
직접 반응형 빌리루빈의 상승은 거의 대부분 간실질의 장 애(간염, 간경변, 간부전, 담즙정체, 침윤 질환)나 간내 및 간외 담관폐쇄의 존재를 나타낼 뿐만 아니라 그 중증도를 나타낸다. 간세포 손상 시에 증가하는 직접 반응형 빌리루 빈치는 총 빌리루빈의 50%을 차지하며 이때의 고빌리루빈 혈증은 간세포 손상의 정도를 반영한다. 또한, 패혈증이나 다량의 수혈이 필요했던 수술 뒤에도 나타난다(‘수술 후 황 달’ 참조). 드문 유전 질환인 두빈-존슨 증후군(Dubin- John- son syndrome)이나 로터 증후군(Rotor syndrome)에서도 직접 빌리루빈이 증가한다.
만성적으로 간접 빌리루빈만 증가(총 빌리루빈의 80% 이 상)한 경우는 빌리루빈의 생성이 증가하거나, 또는 간으로
의 빌리루빈 운반장애나 간에서 빌리루빈의 섭취, 포합이 감소할 때에 나타날 수 있다(예, 간경변증). 그 원인으로서 는 양성 유전질환인 길버트 증후군(Gilbert's syndrome)이 가 장 흔하여 68%를 차지하고 용혈 질환(12%), 간경변증에 의 한 문맥체순환 단락(12%) 순이고 드물게 수술에 의한 단락, 갑상선 질환, 크리글러-나자르 증후군(Crigler-Najjar synd- rome) 등이 있다. 용혈의 증거가 없고 다른 간기능의 이상이 없이 중등도(혈청 총 빌리루빈치가 5-7 mg/dL) 이하로 빌리 루빈이 증가한 경우의 대부분은 길버트 증후군이므로 금식 등 유발인자를 찾아본다. 대개의 경우 진단은 임상적으로 이루어지는데, (1) 경미한 간접 고빌리루빈혈증이 있고 (1) 전신 증상이 없으며 (2) 임상적으로 뚜렷한 용혈이 없고 (3) 다른 간기능검사는 정상이면 진단할 수 있다. 그 외에 간경 변증 등의 만성 간질환에서도 간접 빌리루빈이 증가하는 수 가 있으므로 신체검진에서 특이 소견이 있는지 꼭 확인하여 야 한다.
5) 혈청 알부민
간은 감마글로불린을 제외한 대부분의 혈청 단백질을 생 산한다. 알부민은 양적으로 가장 중요한 혈청 단백질이며 간에서만 합성된다. 정상 혈청 알부민치는 3.5-4.5 g/dL이고 성인에서 하루에 약 15 g이 합성된다. 급격한 알부민 소실 이 있거나 갑자기 복수가 차는 등 그 농도가 급격히 희석되 는 경우에 알부민 합성률은 2-3배 촉진될 수 있다. 복수를 동반한 간경변증 환자에서는 알부민 합성이 절대적으로 감 소할 뿐만 아니라 체분포용적이 증가하여 저알부민 혈증이 나타날 수 있다. 알부민은 약 20일의 긴 반감기를 가지고 있 기 때문에 그 감소는 간질환의 만성도를 반영할 뿐 아니라 혈청 cholesterol치의 감소와 더불어 예후판정의 가치가 있 다. 간의 알부민 합성능력은 상당한 여분이 있기 때문에 급 성 또는 경증 간 손상은 잘 반영하지 못한다. 이런 제한에도 불구하고 혈청 알부민치의 감소는 만성 간질환에 대해서는 그 중증도의 좋은 지표가 될 수 있다. 간질환 이외에 영양장 애나, 신증후군, 단백소실성 위장병증, 만성 소모 질환 등의 경우에도 저알부민혈증이 나타날 수 있다.
6) 프로트롬빈 시간
간은 대부분의 혈액 응고 인자들(인자 I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII 등)을 합성한다. 이 인자들의 이상 여부는 프로트 롬빈 시간을 측정하면 빨리, 가장 효율적으로 알 수 있다.
이 인자들의 혈청 반감기는 대부분 1일 이내로서 알부민보 다 훨씬 짧기 때문에 특히 급성 간질환의 경과 관찰과 예후 예견에 좋은 지표가 된다. 프로트롬빈 시간의 측정은 간세 포의 단백 합성능을 반영하므로 간세포 기능 평가에 매우 유용하다.
222 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 4, 2008
프로트롬빈(인자 II)과 VII, IX, X 인자들이 합성되기 위해 서는 비타민 K의 적절한 공급이 필요하다. 비타민 K는 지 용 비타민으로서 음식을 통해 섭취되거나 장내세균에 의해 합성되어 흡수된다. 그러므로, 영양실조가 있거나, 담관 폐 쇄나 만성 췌장염 등 지방 흡수장애가 있는 경우, 항생제에 의해 장내세균의 성장이 억제된 경우, wafarin계 항응고제를 사용한 경우 등에서는 간기능의 부전 없이도 프로트롬빈 시 간이 지연될 수 있다. 이런 경우들은 비타민 K를 5-10 mg 정주하고 24-48시간 내에 프로트롬빈 시간이 30%이상 호전 됨을 봄으로써 간기능 부전과 구별할 수 있다.
프로트롬빈 시간을 측정하는 데 이용되는 트롬보플라스 틴(thromboplastin) 시약은 실험실마다 다르므로 서로 결과를 비교하기 위해 INR (international normalization ratio)를 이용 하고 있다. 그러나, 간부전 환자들을 대상으로 한 최근의 연 구에 의하면 간부전 환자들의 경우에는 활성도 백분율(acti- vity percentage)만이 시약에 따른 프로트롬빈 시간 변이도를 제거할 수 있는 것으로 보고되어서, 간부전 정도를 평가하 기 위한 목적으로 프로트롬빈 시간을 측정하였을 때는 INR 로 표시하는 것보다도 활성도 백분율(%)을 이용하는 것이 좋다.
2. 간기능검사 이상 환자의 진단적 접근 방법
간기능검사의 이상은 간 이외의 다양한 원인들에 의해서 도 초래될 수 있다. 진단 접근의 첫 번째 단계는 이상이 있 는 간기능검사 소견이 실제로 간질환의 존재를 반영하는 것 인지를 확인하는 것이다. 그 원칙은 이상 소견을 보이는 각 각의 검사 결과를 battery로 동시에 측정한 다른 검사 항목 의 결과로 확인하는 것이다. 예를 들면, AST 상승은 ALT 상승으로, 알칼리 포스파테이즈의 상승은 GGT로, 그리고 저알부민치는 프로트롬빈 시간의 연장으로 등, 이상 검사 소견이 간에서 유래하였음을 확인해야 한다.
정확한 진단에 이르는 두 번째 단계는 간질환으로 확인된 경우에는 1) 간세포성인지, 혹은 2) 담즙정체성(간내 혹은 간외)이나 3) 침윤성인지 등 크게 간질환의 범주를 가리는 일이다. 이때에는 battery로 동시에 측정한 항목들에 나타난 이상소견들의 조합으로 해석한다.
세 번째 단계는 각각의 질환에 특이한 검사방법들을 이용 하여 특정 진단에 이르는 것이다. 아래에 각 범주별로 특정 질환들의 진단 방법에 대해 기술하였다.
1) 간세포손상형 간질환
(1) 바이러스 간염: 바이러스 간염은 바이러스에 대한 혈청 검사로 진단되며, 간 조직검사가 필요한 경우는 거의 없다. A형 간염은 만성형이 없으므로 만성적으로 혈청 아미 노전이효소가 상승한 경우는 가능성이 배제되며, 급성형인
경우 HAV에 특이적인 IgM 항체(IgM anti-HAV)를 검출함으 로써 진단할 수 있다. 급성 B형 간염에서 첫 번째로 나타나 는 혈청 지표는 HBsAg이며, 이 지표가 소멸되고 이후 HBsAg에 대한 항체(HBsAb)가 나타나기 전인 개구기(開口 期, window period)에는 IgM형 anti-HBc가 유일한 혈청학적 지표다. 급성 혹은 만성 B형 간염환자에서 경과가 중하거나 고위험군인 경우에는 D형 간염의 중복감염을 고려해야하 고, HDV 항원(HDV RNA)이나 항-HDV 항체로 확인한다.
그러나, 우리나라에서는 HDV 감염은 HBsAg 양성 환자의 1% 미만에서만 나타나므로 만성 B형 간염이 의심되는 경우 에는 HBsAg의 검사만으로 충분하다. C형 간염은 HCV에 대 한 항체(anti-HCV)를 검출하여 진단한다. 간혹 위음성이나 위양성이 의심될 때는 HCV RNA를 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction; PCR)으로 검사한다. 그런데, C형 간염은 혈청 아미노전이효소치와 조직 소견 사이에 연관성 이 희박하다.
(2) 알코올 간질환: 알코올 간염은 일반적으로 음주병력 으로 진단하되, 혈청 AST가 300 IU/L 이하면서 AST/ALT 비가 2 이상이면 강력히 의심할 수 있다. 때로 확진과 병기 판정을 위해 간조직검사가 필요한 경우도 있다. 알코올 간 염에서는 치료용량의 아세트아미노펜을 복용하여도 간손상 이 나타나서 혈청 아미노전이효소치가 매우 높이 증가할 수 있다.
(3) 지방간과 비알코올 지방간염(nonalcoholic stea- tohepatitis, NASH): 지방간은 조직 검사에서 지방 변화 만 있는 경우이고, NASH 환자에서는 대개 AST 증가가 있 으면서 환자들의 15-50%에서 조직학적으로 유의한 섬유화 나 경변 변화가 관찰된다. 분명한 섬유화가 있는 환자들 중 약 30%가 10년 후 간경변증으로 진행한 반면에, 지방 변화 만 있는 경우(only fatty liver)에는 장기 추적 관찰 결과 지극 히 양성의 즉, 진행하지 않는 경과(2.5%에서만 섬유화가 진 행)를 보였다. 초음파검사에서 간의 지방변화를 쉽게 관찰할 수 있지만 간 섬유화나 염증은 알 수 없기 때문에, NASH의 진단을 위해서는 간 생검이 필요하다는 주장에 대부분의 연 구자가 동감한다.
NASH는 혈청 간 효소치의 지속적인 상승과 간 조직검사 상 알코올 간염과 동일한 소견을 보이는 것을 특징으로 하 는 질환이다. 지속적인 간 효소치의 상승이 있으면서 바이 러스 간염이 배제되고 알코올 간염을 초래할 정도의 음주력 이 없는 경우의 진단은 대부분 NASH에 해당된다. 주로 중 년 여성에 흔하며, 과체중 혹은 비만이 약 40%에서 있고, 20%에서 당뇨병, 20%에서 고지혈증이 동반된다.7 NASH는 공장회장 문합술(jejunoileal bypass surgery) 후에도 합병증으 로 발생하며, 몇몇 약제(amiodarone, perhexiline 등)에 의해서 도 유발될 수 있다.8 알코올 간염과의 감별에는 철저한 음주
Kim YJ. Interpretation of Liver Function Tests 223
력의 조사와 더불어 AST/ALT 비가 유용하다. NASH에서는 AST/ALT 비가 거의 대부분 1.0 이하인 반면, 알코올 간염에 서는 거의 모두 1.0 이상이다.
실제로 임상에서는 지방간 질환과 만성 간염의 구분이 중 요한데, 이 때 흔한 질환들을 먼저 고려하는 것이 중요하다.
아무런 증상이 없고 HBsAg이 음성이면서 혈청 ALT가 6개 월 이상 상승되어 있는 환자들에 대해 간조직 검사를 시행 한 결과를 조사한 국내의 보고에 의하면 지방 간질환(지방 간, 지방간염)이 65%, 만성 활동 간질환(만성활동 간염, 간 경변증)이 35%를 차지하였다. 특히 ALT가 정상 상한치의 2 배 이하면서 환자의 체중이 이상 체중의 120% 이상인 경우 거의 대부분 지방 변화를 동반하였다.9 외국의 결과들을 종 합해보면 역시 지방 변화가 42%로 가장 많고, 만성간염으 로 인한 염증이 있는 경우가 24%, 알코올 손상의 소견이 있 는 경우가 14%로 비슷하였다. 위 연구들이 대부분 C형 간 염의 혈청학적인 표지자가 개발되기 전에 시행된 것을 감안 하면 무증상 간기능 이상 환자의 원인으로 지방 변화가 차 지하는 비율은 더 높다.
(4) 독성 간염: 약제 등에 의한 독성 간염은 임상적인 배 경에 기초하여 진단하며, 간 조직검사는 특정 약제에 의한 간염의 진단에 도움이 되지 않는다.
(5) 자가면역성 간염: 고감마글로불린혈증, 혈청 자가항 체의 존재, 조직검사에서 문맥 주위의 간염 등이 특징이다.
세 가지 유형이 있는데, 제1유형은 자가항체들 중에서 항핵 항체(antinuclear antibody) 또는 평활근항체(smooth muscle antibody)가 나타나며, 주로 젊은 여성에서 발생한다. 제2유 형은 간/신장 미세소체 항체(anti-LKM)가 발견되며 더 중한 경과를 보이고 주로 소아를 침범한다. 제3유형은 수용 간 항원에 대한 항체(anti-SLA)가 나타난다.
(6) 혈색소증(hemochromatosis): 간종대와 간기능검 사 이상 그리고, 피부 색소 침착 및 당뇨병의 동반이 흔하며 특징적이다. 트랜스페린 포화도(transferrin saturation; 혈청 철/총 철결합능×100)가 50% 내지 100%이면서, 혈청 ferritin 이 상승되어 있는 소견은 진단의 예민한 지표다. 그러나 확 진은 간 조직검사에 의한다. 간경변증으로 진행하기 전에 진단하여 사혈(phlebotomy)로 치료하면 정상 생존기간을 유 지할 수 있으므로 질환에 대한 정확한 인식이 중요하다.
(7) 윌슨 병: 상염색체 열성 유전을 하는 질환으로서 급 성 전격 간염, 만성 간염, 간경변증 등의 다양한 임상양상을 보인다. 대부분 청소년기에 진단이 이루어진다. 혈청 ceruloplasmin치가 감소되어 있고, 혈청 비(非)ceruloplasmin 구리의 양은 증가되어 있으며, 소변 구리의 양이 증가되어 있다. 진단은 Kayser-Fleischer ring이 보이면 간 생검없이 가 능하다.
(8) 허혈 간염: 허혈은 중심정맥 간세포 괴사를 일으켜
서 혈청 아미노전이효소치의 심한 상승을 유발한다. 그러나 바이러스나 독성 간염과 달리 검사치는 2-6일 내에 급격히 정상화되는 점이 특징이다. 혈청 락트산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH)치가 두드러지게 증가하여 급성 바이러 스 간염과의 감별에 도움이 되기도 한다.
2) 담즙정체 질환들
담즙정체 간손상이 있는 경우 특징적으로 ALP가 4배 이 상 상승한다. 혈청 GGT나 5’-NT 또는 ALP의 동종효소 분 석을 이용하여 상승된 ALP가 간에서 기원하였음을 확인할 수 있으나 대부분 GGT 검사만으로 충분하다. 담즙정체 간 질환은 간내성과 간외성으로 나누며 감별진단의 첫 단계는 복부 초음파검사를 시행하는 것이다. 만약 담관확장 소견이 있으면 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cho- langiopancreatography)나 경피경간담관조영술(percutaneous tran- shepatic cholangiography, PTC)를 시행해야 한다. 담관폐쇄의 기간이 짧은 경우에는 담관확장 소견이 없을 수 있으므로, 간외 담즙정체가 강력히 의심되면 초음파검사 소견이 정상 이더라도 ERCP나 PTC를 시행할 수 있다.
(1) 원발담즙경변증(primary biliary cirrhosis, PBC):
거의 여자만을 침범하며 40-50대에 호발한다. ALP가 상승 되어 있으면서 항마이토콘드리아항체(antimitochondrial anti- body; AMA)가 양성이면 PBC를 강력히 의심할 수 있다. 혈 청 빌리루빈치는 다양하며 고지혈증이 관찰된다. 초기에 확 진은 간 생검에 의한다.
(2) 자가면역 담관병증(autoimmune cholagiopa- thy): PBC의 임상, 병리학적인 소견을 보이면서 AMA가 음성이고 항핵항체(antinuclear antibody)가 양성인 경우이다.
AMA음성 PBC로 부르자는 주장도 있다.
(3) 원발경화담관염(primary sclerosing cholangi- tis): 염증성 장질환, 특히 궤양성 대장염 환자에서 담즙정 체의 소견을 보이면 이 질환을 의심해야 한다. 만성으로 진 행하는 간내 및 간외 담관의 염증 질환이며, 결국 섬유화와 담관의 협착을 초래한다. 주로 20-30대의 남성을 침범한다.
초기 무증상기에는 ALP의 상승만이 유일한 이상 소견일 수 있다. ERCP나 PTC로 특징적인 소견을 관찰함으로써 진단 한다.
3) 침윤 질환들
Bilirubin의 상승이 없거나 또는 미미한데 비해 ALP만 단 독으로 상승한 경우에 의심할 수 있으며 초음파 유도하에 조직검사가 진단에 필수적이다. 악성 종양, 특히 유방암과 대장직장암의 병력이 있는 환자에서 나타난 ALP의 상승에 대해서는 전이 가능성에 대해 검사해야 한다. 기존의 간경 변증이 있는 환자에서 간세포암종이 병발한 경우에도 비슷
224 대한소화기학회지: 제51권 제4호, 2008
하게 나타날 수 있다. 비전이 신세포암종에서 부종양증후군 (paraneoplastic syndrome)으로 유사하게 나타날 수 있다. 간 에 침윤 양상을 보이면서 육아종을 형성하는 질환들은 림프 종, 결핵, 진균감염, 매독, 유육종증(sarcoidosis) 등이 있다.
결 론
간은 수천 종류의 생화학 반응을 수행하는데, 대부분은 혈액검사로써 쉽게 측정될 수 없다. 또한 어떠한 단일 간기 능검사치도 임상의사로 하여금 간기능의 총량(total functio- nal capacity of the liver)을 정확히 판정하도록 도움을 주지 못한다. 간기능 검사의 유용성은 간질환 유무의 판정, 간질 환 범주의 감별진단, 간장애의 정도 판단, 간질환의 치료에 대한 반응을 추적하는 데 있다. 그러나, 진행된 간질환인 경 우에도 정상으로 나타날 수 있으며(예: 간경변증, 간세포암 종) 또한 간질환 이외의 다른 질환에서도 비정상적으로 나 타날 수 있기 때문에(예: 용혈 빈혈, 심근경색증, 췌장염) 간 기능검사 자체의 이상이 각 간질환의 원인 진단에는 이용되 지 못하는 결점이 있다. 그러므로, 간기능 검사는 각 질환의 진단보다는 간질환의 범주(예: 간세포 혹은 담즙정체, 담관 폐쇄)를 결정하는 데 도움이 되며, 임상의사에게 좀더 특이 적인 진단적인 검사를 할 수 있는 정보를 제공한다. 또한 각 간질환의 정확한 진단을 위해서는, 상세한 병력(예: 수혈, 약물, 가족력, 황달, 통증, 소양증, 체중감소)과 정확한 신체검 진 소견들(예: 황달, spider angioma, 복수, 간 혹은 비장종대, 수장홍반, asterixis, 고환위축) 등을 함께 고려하여야 한다.
참고문헌
1. 이효석. 생화학적 간기능 검사와 판정. In: 김정룡, ed. 김 정룡 소화기계 질환. 2nd ed. 서울: 일조각, 2005:523-530.
2. Pratt DS, Kaplan MM. Laboratory tests. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia: Lippin- cott, 2003:221-255.
3. Friedman LS, Martin P, Muno AJ. Laboratory evaluation of the patients with liver disease. In: Zakim D, Boyer TD, eds.
Hepatology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Science, 2003:661- 708.
4. Moseley RH. Evaluation of abnormal liver function tests.
Med Clin North Am 1996;80:887-906.
5. Perry IJ, Wannamethee SG, Shaper AG. Prospective study of serum γ-glutamyltransferase and risk of NIDDM. Diabetes Care 1998;21:732-737.
6. Kamath PS. Clinical approach to the patient with abnormal liver test results. Mayo Clin Proc 1996;71:1089-1094.
7. Sheth SG, Gordon FD, Chopra S. Nonalcoholic steatohe- patitis. Ann Intern Med 1997;126:137-145.
8. James O, Day C. Non-alcoholic steatohepatitis: another dis- ease of affluence. Lancet 1999;353:1634-1636.
9. Yang SK, Lee YS, Lee HS, Kim CY. Histologic findings of the liver in 102 HBsAg-negative patients with chronic amino- transferase elevation. Korean J Med 1992;42:139-147.
