대한소화기학회지 2006;48:51-54
서 론
경피내시경하 위루술은 1980년 Gauderer 등1이 처음 보고 한 이래, 1986년 국내에 소개되어 위장관기능은 정상이지만 연하곤란이 있거나 장기간 영양 섭취가 곤란한 환자에서 가 장 선호되는 경장 영양법 시술이다. 경피내시경하 위루술은 경정맥 영양법이나 경비위관을 통한 영양법에 비해 장기간 유지가 용이하고, 전신 마취가 필요 없어 적응증이 넓고 안 전하다는 장점이 있다. 그러나 간경변증 환자에서 경피내시 경하 위루술은 정맥류의 존재와 응고장애로 인해 금기증으 로 인식되어 거의 시행하지 않고 있다.2 그러나 실제로 간경
변증 환자에서 다른 환자들에 비해 경피내시경하 위루술로 인한 합병증의 빈도나 사망률이 더 나쁘다는 것을 제시한 보고는 없으며, 정맥류가 있는 간경변증 환자에서 정맥류 천공을 방지하고자 초음파를 사용하여 경피내시경하 위루 술을 시술한 경우가 보고된 바 있다.3 또한 간경변증과 문맥 압 항진증을 가지면서 영양 공급을 필요로 하는 고연령층 환자들이 있으므로 경피내시경하 위루술의 필요성은 더 강 조되고 있다.
이에 저자들은 뇌경색으로 인한 흡인 장애가 발생한 식도- 위 정맥류를 동반한 간경변증 환자에서 경피내시경하 위루 술을 성공적으로 시행한 1예를 보고한다.
식도-위 정맥류를 동반한 간경변증 환자에서 성공적으로 시술한 경피내시경하 위루술 1예
연세대학교 원주의과대학 내과학교실
박동훈․김재우․김규홍․김혜정․지명관․박용순․백순구․김현수․권상옥
A Case of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in a Patient with Liver Cirrhosis Accompanied by Both Esophageal and Gastric Varices
Dong Hoon Park, M.D., Jae Woo Kim, M.D., Kyu Hong Kim, M.D., Hye Jung Kim, M.D., Myeong Gwan Jee, M.D., Yong Soon Park, M.D., Soon Koo Baik, M.D.,
Hyun Soo Kim, M.D., and Sang Ok Kwon, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Malnutrition in patients with liver disease is common. Consequently, percutaneous endoscopic gastrostomy may be needed for the correction of malnutrition. Percutaneous endoscopic gastrostomy is rarely performed in patients with liver cirrhosis because of the presence of varices and coagulation abnormalities. However, if careful insertion technique along with thorough clinical assessment is undertaken, percutaneous endoscopic gastrostomy may be successfully performed in patients with liver cirrhosis. Here, we report successful application of percutaneous endoscopic gastrostomy in a patient with liver cirrhosis accompanied by both gastric and esophageal varices.
(Korean J Gastroenterol 2006;48:51-54)
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Key Words: Percutaneous endoscopic gastrostomy; Liver cirrhosis; Varix
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Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine Yonsei University Wonju College of Medicine, 162 Ilsan-dong Wonju 220-701, Korea
Tel: +82-33-741-1229, Fax: +82-33-741-1228 E-mail: [email protected]
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연락처: 백순구, 220-701, 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 원주의과대학 내과학교실 소화기내과 Tel: (033) 741-1229, Fax: (033) 741-1228
E-mail: [email protected]
52 대한소화기학회지: 제48권 제1호, 2006
증 례
67세 남자가 경피내시경하 위루술을 받기 위해 소화기내 과로 의뢰되었다. 환자는 2002년 뇌경색을 진단받고 재활 치료 중 기침과 가래를 주소로 내원하였고 본원 재활의학과 에서 시행한 연하검사에서 흡인 소견을 보였다. 환자는 만 성적인 음주력이 있었고, 1996년 토혈로 시행한 상부위장관 내시경검사에서 식도 및 위저부 정맥류가 발견되었으며, 복 부 초음파검사와 혈액검사를 통해 알코올 간경변증으로 진 단받았다. 환자는 이후에도 수 년간 계속 음주를 하며 특별 한 치료는 받지 않고 지내던 중 2002년 발생한 우측 편마비 와 구음장애로 뇌경색을 진단 받았으며 보존 치료를 받으며 지내다 음식물을 섭취할 때 잦은 흡인이 발생하였다. 연하 검사에서 현저한 흡인 소견이 관찰되어 더 이상의 경구 섭 취는 불가능할 것으로 판단되어 경피내시경하 위루술을 권 유하였다.
시술 당시 말초혈액검사에서 백혈구 4,040/mm3, 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 137,000/mm3이었고 생화학검사에서는 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, AST/ALT 25/24 U/L, 총 빌
리루빈 1.3 mg/dL, PT 11.4초(123%)였다. 시술 당시 상부위 장관 내시경검사에서 식도-위 정맥류가 관찰되었으나 출혈 은 없었다. 위루관 삽입은 위체부 하부의 전벽에 정맥류가 없는 것을 내시경으로 관찰하고 복벽을 손가락으로 눌러서 삽관 위치를 정한 후 주사기 흡인을 통하여 위 전벽까지 혈 관 천공이 없음을 확인하고 20 Fr 도관(Bard Inc., Salt Lake City, USA)을 출혈과 기타 합병증 없이 성공적으로 삽입하 였다(Fig. 1A-C). 이후 위루관을 통해 모든 영양을 공급받으 며 특별한 합병증 없이 지내던 중 2004년 10월 위루관 기능 장애가 있어 교체를 위해 다시 내원하였고 상부위장관 내시 경검사에서 위저부 정맥류가 관찰되었으나 뚜렷한 출혈 소 견이 없어 위루관을 교체하였다. 그러나 다음날 과거 뇌경 색 후유증으로 인한 간질발작 소견을 보여 기관지 삽관 후 대증 치료를 하였고 이후 추적 내시경에서 위저부 정맥류 출혈 소견이 관찰되어 N-butyl-2-cyanoacrylate (HistoacrylⓇ; Braun-Melsungen, Germany) 3.5 cc를 이용한 경화술을 시행 받은 후(Fig. 2A, B) 전신상태가 회복되어 퇴원하였다.
환자는 이후에도 2005년 4월경 3번째 위루관 교체술을 시 행받았고 합병증 없이 경피내시경하 위루관을 통해 모든 영
Fig. 2. (A) Endoscopy shows oozing from a large varix in the gastric fundus on retro- flexed view. (B) Hemostasis is achieved by small volume in- jections of HistoacrylⓇ. Fig. 1. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) insertion. (A) A 16-gauge Medicut is introduced through the abdominal and gastric walls under the visualization by endoscope. (B) The thread passed through the Medicut is grasped by the snare. (C) PEG tube should come to rest in loose contact with the gastric mucosa.
박동훈 외 8인. 식도-위 정맥류를 동반한 간경변증 환자에서 성공적으로 시술한 경피내시경하 위루술 1예 53
양을 공급받으며 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
간경변증 환자에서 장기적인 비경구 영양법을 고려할 때 적합한 시술방법의 구체적인 지침은 마련되어 있지 않다.
이는 대상 환자의 수가 절대적으로 적어 시술 방법 간의 통 계 비교나 각각의 장단점을 평가할 기회가 적었기 때문이 다. 더욱이 시술 역사가 짧은 경피내시경하 위루술의 경우 간경변증 환자에서의 경험은 소수에 불과하다.4-6 경피내시 경하 위루술은 외과 위루술에 비해 국소 마취로 가능하고 시술 시간이 짧고 비용이 저렴하며, 시술 후 즉각적인 음식 섭취가 가능하다는 장점이 있다. 그러나 다른 침습 시술과 마찬가지로 전적으로 안전한 시술이라고는 할 수 없으며 시 행된 지 20여 년이 흐른 지금까지 많은 논문에서 경피내시 경하 위루술의 적응증과 금기, 합병증이 보고되었다. 위루 술 시술 30일 내 사망률은 4.1∼26.1%이다.6-13
과거 경피내시경하 위루술의 절대 금기증은 식도나 인두 의 완전폐쇄, 위장관의 폐쇄, 교정이 안 되는 혈액응고 이 상, 복막염, 환자의 비협조로 내시경을 할 수 없는 경우이며 상대 금기증은 과량의 복수가 있거나 심한 비만증, 심한 위 식도역류, 정맥류를 동반하는 심한 문맥압 항진증, 위암, 소 장누공, 심한 간비대 등이다.14,15 그러나 이러한 금기증은 경 구 영양투여의 효용성이 비경구 영양 투여보다 월등하다는 점과 경피내시경하 위루술의 합병증 중 가장 흔하고 문제가 될 수 있는 시술부위의 창상감염도 시술 전 항생제의 사용 으로 감소됨으로써 상당 부분 극복되어 왔고, 현재 절대 금 기증은 위전벽을 복벽에 밀착시키지 못하는 경우이며 그 외 의 경우는 상대적일 수 있다. 또한 경피내시경하 위루술은 영양 공급뿐만 아니라 최근에는 약물 투입 목적이나 악성 장 폐색 환자에서 위장관 감압 목적으로까지 그 적응증을 넓히고 있다.13
그러므로 이번 환자의 경우처럼 간경변증을 더 이상 금기 증으로 볼 필요는 없으며 그 필요성과 환자의 응고 상태, 정 맥류, 복수 상태를 파악하여 시행 가능 여부를 정할 수 있을 것이다. 또한 복벽 정맥류의 우발적인 천공 가능성도 국소 마취를 하면서 주사기로 흡인을 하는 방법을 사용하면 줄일 수 있으며,16 이번 증례에서는 사용하지 않았지만 초음파를 사용하면 불필요한 정맥류 천공을 피할 수 있다. 또한 내시 경 불빛을 이용하거나 복벽을 손가락으로 눌러서 위전벽이 복벽에 가장 가까이 근접된 부위로 위루관을 삽입한다면 응 고장애뿐만 아니라 전복벽이나 위저부 정맥류의 존재를 경 피내시경하 위루술 삽입의 금기증으로 분류할 필요는 없을 것이다. 그러나 위전벽을 전복벽과 밀착시킬 수 없는 경우
는 여전히 경피내시경하 위루술의 절대 금기증이며 이런 경 우는 심한 복수가 있거나, 간이 심하게 커져서 위가 밀려난 경우에 발생할 수 있다. 그러나 복수가 있는 간경변증 환자 의 경우에도 경피내시경하 위루술 시행 전 충분한 복수천자 를 하여 성공적으로 시행한 보고도 있다.5
경피내시경하 위루술을 시행한 595명의 환자를 고찰한 문헌에서 간경변을 동반한 4명의 환자 모두에서 성공적인 시술이 이루어졌고 합병증과 사망은 없었다.6 경피내시경하 위루술을 성공적으로 시술한 두 명의 간경변증 환자의 보고 에서 시술과 연관된 합병증은 없었으며 어느 정도 위험성이 있다 하더라도 영양공급으로 얻을 수 있는 이득이 크다면 경피내시경하 위루술을 적극적으로 시행하는 것이 바람직 하다고 주장하였다.4 최근 초음파를 이용하여 복벽 정맥류 가 있는 간경변증 환자에서 정맥류를 피하여 경피내시경하 위루술을 성공적으로 시행하였고, 초음파검사로 우연한 정 맥류 천공을 막을 수 있을 것이라고 발표하였다.3 또한 우연 히 복막 정맥류를 천자할 수 있는 가능성도 표준 시술 방법 에서처럼 국소 마취 때 혈관의 가능한 경로를 흡인으로 추 적함으로써 줄일 수 있을 것이다.16 그리고 내시경 검사 시 출혈 위험이 높은 식도-위 정맥류에 대해서는 주사 경화술 을 시행한 후 시술을 하는 것이 바람직하다. 저자들도 경피 내시경하 위루술 교체 시에 출혈 가능성이 큰 위 정맥류를 발견하였고 이에 대한 경화치료를 시행한 후에 경피내시경 하 위루술 교체를 성공적으로 시행하였다.
이러한 문헌보고들과 저자들의 경험을 비추어 볼 때, 잠 재적으로 합병될 수 있는 여러 인자들을 신중히 고려해야 하겠지만, 저자들은 더 이상 식도-위 정맥류를 동반한 간경 변증 환자를 경피내시경하 위루술 금기증으로 생각하지 않 는다. 다만, 간경변증 환자에서 경피내시경하 위루술의 시 술 경험이 절대적으로 적기 때문에 시술은 조심스럽게 권유 하고 시행해야 한다. 특히 응고장애, 식도-위 정맥류 여부, 복수 유무에 대한 검사는 반드시 선행되어야 하는데 응고장 애는 간경변증 환자에서 교정하기 어렵고, 교정이 되었다 하더라도 이차 출혈의 위험이 어느 정도인지 명확히 규정할 수 없으므로 의미 있는 응고장애는 경피내시경하 위루술 시 행 전에 가능한 교정해야 하며, 현증 출혈이 있는 경우에는 출혈 조절 후 경피내시경하 위루술을 시행해야 한다.
결론으로, 경피내시경하 위루술은 충분한 시술 전 평가가 전제된다면 식도-위 정맥류를 동반한 간경변증과 문맥압 항 진증을 가진 환자에서 금기증이 아니며, 비록 위험인자가 있다고 해도, 원활한 영양 공급을 통해 환자가 얻을 수 있는 이득이 우월하다면 보다 적극적으로 경피내시경하 위루술 을 고려해야 한다고 생각한다.
54 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 1, 2006
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