진료실에서 흔히 볼 수 있는 양성 골종양 조환성

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진료실에서 흔히 볼 수 있는 양성 골종양

조환성 • 박영균 • 오주한 • 한일규 • 김한수

서울대학교 의과대학 정형외과학교실

Common Benign Bone Tumors in Clinic

Hwan Seong Cho, M.D. , Yeong Kyoon Park, M.D., Joo Han Oh, M.D., Ilkyu Han, M.D., and Han-Soo Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Benign bone tumors can be found in the following clinical situations: 1) incidental findings on chest radiograph for health screening without symptoms or radiographs after traffic accident; 2) radiographs for other orthopedic problems, such as osteoarthritis; and 3) pain caused by the tumor. Knowledge of various diseases and their clinical characteristics is required for diagnosis of benign bone tumors. In addition, one should consider carefully whether or not the lesion has the characteristics of benign bone tumor or possibility of malignancy so that proper treatment can be decided. In case the diagnosis cannot be confirmed, even though benign bone tumor is suspected on radiography, follow- up radiographs should be taken to rule-out malignant bone tumors.

Key words: neoplasms, bone tumor, benign

골연골종(Osteochondroma)

가장 흔한 양성 골종양으로 양성 골종양의 약 1/3을 차지하고 전 체 골종양의 1/10에 해당한다. 어떠한 뼈에서도 발생할 수 있으며 호발 부위는 대퇴골 원위부(Fig. 1A), 경골 근위부, 상완골 근위부 등이다. 편평골 중에서는 견갑골과 장골에 잘 발생한다. 대부분 환자의 성장이 끝날 때와 거의 동시에 종양의 성장도 끝난다. 처 음 발견되는 연령은 대개 10-25세 사이이며, 반 정도의 환자가 10 대에 발견된다. 한 개 혹은 여러 개의 골연골종이 생기는 경우가 있다. 다발성 골연골종(Fig. 1B)은 유전학적으로 상염색체 우성 유전을 한다. 유전자가 있더라도 표현형으로 나타나지 않는 경우 가 있는데 이러한 현상은 여성에서 더 흔하다. 따라서 부모 중 다 발성 골연골종증이 없는 경우에 모계에서 유전되었을 가능성이

더 높고, 외삼촌 중에 이환되어 있는 경우가 많다.

　고립성 골연골종증의 약 1%와 다발성 골연골종증의 약 10%에 서 악성화할 수 있고,^1,2) 주로 저등급의 연골육종이다. 성장이 멈

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 49 Number 6 2014 Received October 12, 2014 Revised November 5, 2014

Accepted November 5, 2014

Correspondence to: Hwan Seong Cho, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro, 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea

TEL: +82-31-781-7206 FAX: +82-31-787-4056 E-mail: mdchs111@snu.ac.kr

Figure 1. (A) A pedunculated osteochondroma in the distal femur. (B) Antero-posterior radiograph of the knees in a woman with multiple hereditary osteochondromas.

A B

Common Musculoskeletal Tumors

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춘 후에 종양이 성장하거나, 없던 통증이 새로 발생하는 경우, 연 골모(cartilage cap)가 2 cm 이상인 경우에 악성화를 의심하여야 한다(Fig. 2, 3).³⁾

　조갑하 외골종(subungual exostosis)은 골연골종이 원위 지골의 발톱 밑에서 자라 동통 및 종창을 형성하는 종양으로 제1 족지에 호발한다(Fig. 4).⁴⁾ 방사선 소견은 골간단부 피질 골에 주위 관절 에서 멀어지는 방향으로 돌출되면서 골수 강과 피질골에 각각 연 결되어 있다. 대부분의 골연골종은 수술이 필요하지 않으나 통증 과 더불어 기능 장애가 동반되어 있는 경우에는 적절한 영상 검 사 후 수술적 치료가 필요할 수 있다. Magnetic resonance imaging (MRI) 영상 검사는 통증의 원인을 찾는 데 도움이 된다. 통증의 원인으로는 종양 주위 점액낭 형성, 악성화, 신경혈관 다발의 압 박, 골절 등이 있다.

내연골종(Enchondroma)

초자연골(hyaline cartilage)로 구성된 양성 골종양으로 연골종 (chondroma)라고도 하는데, 주로 골수강 내에 위치하여 내연골종 이라 부른다. 편측성으로 생겨 골막을 팽창시키면 골막성 연골종 (periosteal chondroma)이라고 부른다. 수족지에 호발하고 상완골과

Figure 2. Antero-posterior radiograph of the pelvis in a 22-year-old man with a secondary chondrosarcoma in the pubic bone showing disorganized and irregular calcifications.

Figure 3. Serial radiographs of a 24-year-old man with a secondary chondrosarcoma originating from the proximal tibia (A) radiographs from when the man was 20-year-old (B) radiographs from when he was 24-year-old showing dispersed calcifications within the cartilage cap that are separate from the stalk (black arrows) and erosion of the fibula (white arrow). (C) An axial magnetic resonance image showing a thick cartilage cap and the eroded fibula (white arrow).

C

A B

Fibula

Figure 4. Subungual exostosis originating from the distal phalanx of the second toe.

A

B

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대퇴골의 골간 및 골간단에도 잘 발생한다(Fig. 5). 골반골과 장관 골에 발생한 경우 연골육종과 감별을 요한다. 통증의 유무, 병변의 크기, 피질골의 파괴, 골막 반응의 유무 등이 감별에 도움이 된다.

　연골종이 여러 골에 발생하면 내연골종증(enchondromatosis, Ollier’s disease)이라 한다. 내연골종증은 사지변형, 하지부동, 단 신 등의 기능적 장애를 동반할 수 있고 악성화의 빈도도 다발성 골연골종증보다 높아서 25% 이상으로 보고되고 있다.²⁾ 다발성 내 연골종증이 연부조직 혈관종과 동반될 때, Maffucci 증후군이라 고 하고 이 경우에 악성화는 연골육종과 혈관육종(angiosarcoma) 모두 발생할 수 있다.

비골화성 섬유종(Nonossifying fibroma)

비골화성 섬유종과 섬유성 피질골 결손(fibrous cortical defect) 은 진성 신생물(true neoplasm)이라기 보다 섬유 조직과 조직구 (histocyte)의 발달성 증식으로 보는 견해가 많아 20세 이전의 소

아의 대퇴골 원위부, 경골 근위부, 경골 원위부에서 흔하게 발견 된다. 대부분 증상이 없고 우연히 촬영한 방사선 사진에서 발견 된다. 약 20%에서 다발성으로 나타나고, 양측성으로 나타나는 경 우도 있다. 단순 방사선 사진상 골간단부에 편심성(eccentric)으로 위치하고 명확한 경화성 경계를 보인다(Fig. 6). 시간이 지남에 따 라 비누거품(bubbly) 모양의 양상을 띠다가 내부에 골경화를 보이 며 퇴화된다(Fig. 7).⁵⁾ 피질골 섬유종(cortical desmoids)은 원위 대 퇴골 골간단부의 후내방에 위치하는 피질골의 작은 병변을 말하 고 대퇴부 대내전근(adductor magnus)의 견인성 스트레스에 대한 반응성 소견으로 여겨진다(Fig. 8).

　성인이 되면 대부분 경화되면서 소실되기 때문에 특별한 치료 없이 추시만으로 충분하다. 증상이 있거나 추시상 크기가 증가하 는 경우에는 병적 골절을 예방하기 위해 소파술을 시행하기도 한 다. 재발은 매우 드물다.

Figure 5. An enchondroma in the proximal phalanx. Figure 6. Non-ossifying fibroma of the proximal humerus.

Figure 7. Serial radiographs of a man with a non-ossifiying fibroma in the proximal tibia showing spontaneous regression.

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섬유성 이형성증(Fibrous dysplasia)

30세 이하의 연령에서 주로 발견된다. 한 뼈에만 나타나는 단발

성(monostotic)과 여러 뼈에 나타나는 다발성(polyostotic)으로 분 류할 수 있다. 하지의 장관골에서 잘 발견되어, 대퇴골, 경골 등이 호발 부위이고, 늑골과 두개골에서도 발견된다. 다발성인 경우 편 측성(ipsilateral)으로 몸의 한 쪽에 나타나는 경향이 있다.

　단순 방사선 사진은 간유리(ground glass) 양상의 병소를 보이면 서 경계가 명확하고 피질골의 팽윤이 주로 나타난다(Fig. 9A). 낭 성 변화(cystic degeneration)가 동반될 수 있다. 대퇴골 근위부에서 여러 차례 골절되었다 치유되기를 반복하면 내반고 변형(shepherd’s crook deformity)을 나타낸다(Fig. 9B).

　대부분은 증상이 없이 우연히 발견되나 동통을 호소할 수 있 고, 병적 골절로 발견되기도 한다(Fig. 9C). 근육 내 점액종, 갑상 선 기능 항진증, 당뇨병 등이 동반될 수 있다. 다발성인 경우에 성 조숙증(sexual precocity), 피부의 담갈색 색소 침착(café-au-lait spot)이 동반되면 Albright 증후군이라 한다.⁶⁾ 저등급 골내 골육종 (low-grade central osteosarcoma)의 많은 수가 초기에 섬유성 이형 성증으로 오진된 경우가 많다는 보고가 있어 주의를 요한다.

Figure 8. A cortical desmoid in the left distal femur.

Figure 9. (A) A monostotic fibrous dysplasia in the proximal femur showing a ground glass appearance. (B) A shepherd crook deformity. (C) A pathologic fracture of the humerus in a fibrous dysplasia.

C

A B

Figure 10. (A) A pathologic fracture through a unicameral bone cyst showing a fallen leaf sign (arrow). (B) Healing of a pathologic fracture accompanied by spontaneous consolidation of a unicameral bone cyst.

A B

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고립성 골낭종(Simple bone cyst, unicameral bone cyst)

20세 이하의 연령에서 상완골 골간단에 가장 호발하고 다음으로 대퇴골 근위부에 많이 발생한다. 종양이 커지면서 둔통을 느끼거 나 상지에서는 병적 골절로 처음 발견되는 경우도 많다. 성장판 에 인접해 있는 경우를 활동성 낭포(active cyst), 골간단에 위치하 여 성장판에 인접되어 있지 않은 경우를 휴지기 낭포(latent cyst) 라 한다. 발병 기전으로는 외상 후 발생한 혈종의 액상화, 감염 후 유증, 다른 양성 종양의 퇴행성 변화 등이 거론되지만, 골수 내 정 맥압의 상승(venous congestion) 이론이 가장 설득력을 가진다.⁷⁾ 　단순 방사선 사진상 골단판에 인접한 골간단부에 피질골이 얇 아진 모습의 중심성 골결핍 상이 특징적이다. 병적 골절이 발생 하면 피질골의 조각이 병소 안으로 떨어져 병소 아래 부분에 위 치하는 소견이 관찰될 수 있는데 이를 fallen leaf sign이라하고 고 립성 골낭종의 진단에 매우 도움이 된다(Fig. 10A).⁸⁾

　성장하는 동안 병적 골절이 발생하는 것과 이로 인한 골 변형 을 예방하는 것이 치료의 목표이다. 병적 골절이 발생한 경우에 는 골절 치유와 동시에 종양도 자연 치유가 될 수 있기 때문에 보 존적 치료를 시행하는 것이 일반적이고(Fig. 10B) 골절의 유합을 얻고 난 후에도 종양이 잔존하고 피질골의 얇아진 상태가 지속되 거나 진행하는 경우에 수술적 치료를 고려한다. 고전적 치료 방 법은 소파술 및 골 이식술이나, 병소 내 부신 피질 호르몬 주입이 나 자가 골수 주입이 시행되기도 한다.⁹⁾ 최근에는 탈무기 골 기질 (demineralized bone matrix)을 주입하기도 한다(Fig. 11). 골수강 내 압력을 낮추기 위해 천공술을 시행하거나 유관 나사(cannu- lated screw)를 병소 내에 위치시켜 지속적인 배액을 시도하여 좋 은 치료 결과를 얻었다는 보고도 있다. 치료 후에도 재발되는 경 우가 있어 골 성장이 끝날 때까지 추시 관찰이 필요하다. 성인이 된 이후에는 재발하는 경우가 매우 드물다.

유골골종(Osteoid osteoma)

유골골종은 5세에서 35세 사이 청소년기와 젊은 성인에 호발한 다. 대퇴골 근위부가 가장 흔한 발생 부위이다. 남성에서 약 2배 많다. 상완골, 수족골, 척추 등에서도 발생하고, 장관 골에서는 골 간부와 골간단부, 척추에서는 후궁에 주로 발생한다. 척추에 발 생할 경우 통증을 동반하는 측만증을 초래하기도 한다. 측만증은 병변 동측의 근육 수축으로 여겨지고 따라서 병변이 있는 쪽이 오목한(concave) 측만증이 발생한다.

　국소 동통은 점차 심해지며 밤에 악화된다. 통증은 아스피린이 나 nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) 투여로 소실되는 것이 특징적이다. 종양 내 prostaglandin의 농도가 올라가 있음이 알려져 있고 이들 약제에 의한 prostaglandin 생성의 억제가 통증 Figure 11. Consolidation of a unicameral bone cyst after demineralized bone matrix injection in the lesion.

Figure 12. An osteoid osteoma in the diaphysis of the tibia showing the extensive periosteal reaction and central radiolucency.

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조절의 기전으로 여겨진다. 알코올 섭취는 통증을 악화시킬 수 있다. 관절 주위에 발생한 경우 관절 운동의 제한이 발생할 수 있 다.

　단순 방사선 사진상 골음영이 감소된 중심부 주위로 뚜렷한 골 경화 소견이 관찰된다(Fig. 12). 그러나 관절 연골 주위에 있 는 경우에는 골 경화가 잘 보이지 않는 경우도 있다(Fig. 13A). 핵 (nidus)은 computed tomography (CT) 영상에서 잘 관찰된다.¹⁰⁾ 감 별 진단으로는 스트레스 골절과 경화성 골수염, 초기의 작은 악 성 골종양 등이다. 특히 핵이 매우 작은 경우에는 골 경화만 관찰 될 수 있어 스트레스 골절로 오진되기 쉽다. 이러한 경우에는 간 격이 좁은(thin-section) CT 스캔이 도움이 된다. MRI 검사도 진단 에 도움이 되지만, 병변 주위의 부종으로 인해 골수염 혹은 악성 골종양으로 오인될 수 있어 주의를 요한다(Fig. 13B, 13C).

　통증이 심하지 않고 NSAID에 잘 반응할 경우 보존적 치료를

시행할 수 있다. 시간이 지남에 따라 통증이 소실되고 자연 치유 의 가능성이 있다는 보고가 있고 자연 치유까지는 2-3년의 기간 이 필요하다.¹¹⁾ NSAID에 의해 통증이 완전히 소실되지 않고 약제 의 부작용 등으로 장기간 복용이 불가능한 경우, 주위 관절 운동 의 제한 등이 있는 경우 수술적 치료의 적응이 된다. 과거에는 핵 의 위치를 정확히 알아내기 힘들고 재발을 막기 위해 핵 주위 절 제술(hemi-cortical resection)이 주로 이용되었으나 현재는 핵을 덮고 있는 골을 burr로 갈아내어 병변을 찾아내어 제거하는 방법 인 ‘shave down’ 혹은 ‘burr down’ 술기가 추천된다(Fig. 14). 최근 에는 CT 영상하 고주파 절제술(radiofrequency ablation, RFA) 시 술도 시행되고 있다.^12,13) 이 방법은 수술적 접근이 어려운 부위에 서 이용될 수 있으나 재발률이 10%-15% 정도로 보고되고 있다.

골섬(Bone island)

골섬은 성인에서 증상 없이 우연히 발견되는 골 병변이다. 방사 선상 둥근 모양의 경화성 병변으로 병변 주위는 침상 경계(thorny or spiculated border)를 가진다. 내부에 골용해성 부분이나 피질골 의 파괴가 없고 골막 반응도 관찰되지 않는다. 골스캔 검사에서 는 섭취 증가가 없거나 미약한 증가가 관찰될 수 있다. 이러한 소 견은 골 내 경화성 골육종이나 조골성 골 전이와 감별에 도움이 된다.¹⁴⁾

연골모세포종(Chondroblastoma)

Codman 종양이라고도 하며 양성 연골종양의 약 5%-10%에 해당 하고, 전체 골종양의 1% 미만을 차지한다. 연골 형성 종양 중에는 골연골종, 내연골종 다음으로 발생률이 높다. 주로 10대에서 성장 판이 닫히기 전 골단(epiphysis)에서 호발하고 2차 골화 중심(secondary ossification center)이 있는 곳은 어느 곳이나 발생할 수 있 다. 대퇴골 원위부, 상완골 근위부, 경골 근위부의 골단에서 호발 하고, 대퇴 골두 및 원위 경골, 슬개골에서도 가끔 발생한다(Fig.

15). 국소 통증으로 인접 관절의 운동 장애가 동반될 수 있고 파행 Figure 13. (A) An osteoid osteoma in the proximal humerus showing lack of sclerosis around the lesion (arrow). An axial computed tomography image (B) and magnetic resonance image of an osteoid osteoma showing extensive edema around the lesion (C).

A B C

Figure 14. Schematic representation of the shave down procedure.

A

B

C

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등이 나타난다(Fig. 16A). 양성 골종양으로 분류되지만, 드물게 폐 전이가 보고되고 있고 그 빈도는 1% 미만이다.^15,16)

　방사선상 장관골의 골단에 음영이 감소된 병변으로 보인다.

MRI 상에는 병변 주위로 심한 골 부종이 자주 관찰된다(Fig.

16B).

　치료는 철저한 소파술을 시행한다. 재발률이 비교적 높아서 35%까지 보고되고 있다. 발생 부위가 골단이라 수술적 접근이 어 려운 경우가 많아 최근에는 RFA가 시도되기도 한다.¹³⁾ 관절경을 통해 관절 연골을 직접 뚫고 소파술을 시행하였다는 보고도 있 다.

거대세포종(Giant cell tumor)

장관골에서 성장판이 폐쇄된 이후 골단부에서 발생한다. 20-50 세, 특히 20-30세 사이에서 호발하고 드물게 10대에서도 발생할 수 있다. 대퇴골 원위부, 경골 근위부, 요골 원위부의 골단부가 3 대 호발 부위이고, 기타 장관골의 골단 및 천골과 골반골에서도

발생할 수 있다(Fig. 17). 진단이 늦어지면 병적 골절이 동반될 수 있다. 연골모세포종과 같이 양성이면서 폐 전이를 할 수 있는데, 그 빈도는 5% 미만으로 알려져 있고, 재발할 경우 그 빈도가 증가 할 수 있다.¹⁷⁾

　단순 방사선 사진으로 쉽게 진단할 수 있고 장관골의 골단에 음영이 감소된 골 파괴 양상의 병소를 보인다(Fig. 18). 그러나 40 세 이상의 성인에서는 골육종과의 감별이 필요하다, 이는 성인의 골육종에서는 골육종의 전형적인 골막 반응이 없는 경우가 많고 소아에 비해 상대적으로 조골성 골육종이 적기 때문이다(Fig. 19).

MRI는 피질골의 파괴와 연부조직 침범 유무를 관찰하는 데 유용 하고, 동맥류성 골낭종 변화를 보일 수도 있다.

　단순 소파술 후 골 이식술은 재발률이 높아 50%까지 보고된 다. 재발률을 낮추기 위해서는 소파술 후 보조 요법으로 burr를 사용하거나, 액화질소, 무수 알코올, 전기 소작 등을 추가하는 extended curettage가 권장된다.¹⁸⁾ 또한 골이식술보다는 골시멘트 를 사용하는 것이 재발률을 낮추는 데 도움이 되는 것으로 알려 져 있다.¹⁹⁾ 그러나 이러한 보조 요법에 의지하는 것보다는 종양의

Figure 15. (A) A chondroblastoma in the proximal tibial epiphysis. Radiographs of a chondroblastoma with a pathologic fracture (arrow) (B) in the patella showing an aneurysmal cystic change on magnetic resonance imaging (C).

A B C

Figure 16. (A) A chondroblastoma in the proximal femoral epiphysis of a 14-year-old boy presenting with limping and limitation of motion in the ipsilateral hip joint (arrow).

(B) A coronal magnetic resonance image of a chondroblastoma showing extensive edema around the lesion.

A B

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Figure 17. A giant cell tumor in the proximal tibia of a 28-year-old woman.

Figure 18. A giant cell tumor in the distal femur of a 22-year-old man showing a cortical breakage (arrow).

Figure 19. An osteosarcoma in the distal femur mimicking a giant cell tumor.

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완전한 제거가 재발 방지에 가장 중요하다. 골파괴가 심하여 소 파술 후 골격 재건이 힘든 경우에는 광범위 절제술을 시행하기도 한다. 방사선 치료는 골반골이나 척추골과 같이 완전한 절제가 힘든 경우에 시도해 볼 수는 있으나 이차적인 육종 변화의 가능 성이 15% 정도로 보고되고 있어 신중을 요한다. 비수술적 요법으 로 비스포스포네이트계 약물을 사용하거나 receptor activator of nuclear factor-κB ligand 항체가 유용하다는 보고가 있다.^20,21)

Langerhans 세포 조직구증 (Langerhans cell histiocytosis)

과거에 histiocytosis X라 하여 호산구 육아종(eosinophilic granu- loma), Hand-Schüller-Christian병 및 letterer-Siwe병의 3가지 아 형으로 분류하였으나 현재는 Langerhans 세포 조직구증이라는 하나의 병명으로 통합되었다. Langerhans 세포는 CD 34+ 골수 기 원의 단핵고로 Birbeck granules를 포함하고 있다. 병변에서 조직 구 및 호산구 증식증이 관찰된다.²²⁾

　연령 분포는 다양하나 20세 이전에 주로 발생한다. 골격을 침 범할 때는 다발성으로 나타날 수 있다. 두개골, 대퇴골, 골반골, 늑 골, 척추, 하악골 등에서 자주 발견된다(Fig. 20A). 골격 이외에 피 부, 골수, 폐, 간, 비장, 중추신경계 등에서도 발생한다.

　단순 방사선 영상에서는 중심부에 골용해성 병변과 주위의 골 경화 및 골막 반응이 나타날 수 있으나 경화성 골 변화가 없는 경 우도 많다(Fig. 20B). 유잉육종, 전이성 신경모세포종, 골수염 등 과 감별을 요한다. 척추골에 발생한 경우에는 편평추(vertebra plana)의 모습을 보일 수 있다(Fig. 20C). 다발성 골병변 여부를 확 인하기 위해 호발 부위 단순 방사선 촬영과 뼈스캔을 시행할 수 있으며, 최근에는 positron emission tomography 검사가 민감도가 우수한 것으로 보고되고 있다. 내부 장기 및 골수 침범 여부에 대 한 혈액 검사 및 복부 초음파, 흉부 영상 검사 등이 필요하고 요붕 증이 동반될 수 있기 때문에 요 삼투압 검사 등이 필요하다.

　단발성 골 병변인 경우는 치료 없이 경과를 관찰하기도 하나

체중 부하가 있거나 통증이 있는 경우, 그리고 진단적 목적으로 골소파술을 시행한다. 스테로이드 주입이나 방사선 치료가 이용 되기도 한다.²³⁾ 둘 이상의 뼈에 병변이 있는 경우, 중추 신경계를 침범한 경우, 여러 장기를 침범한 경우에는 항암화학요법의 적응 증이 된다.

REFERENCES

1. Garrison RC, Unni KK, McLeod RA, Pritchard DJ, Dahlin DC. Chondrosarcoma arising in osteochondroma. Cancer.

1982;49:1890-7.

2. Ahmed AR, Tan TS, Unni KK, Collins MS, Wenger DE, Sim FH. Secondary chondrosarcoma in osteochondroma: report of 107 patients. Clin Orthop Relat Res. 2003;411:193-206.

3. Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and complica- tions with radiologic-pathologic correlation. Radiographics.

2000;20:1407-34.

4. Eliezri YD, Taylor SC. Subungual osteochondroma. Diagnosis and management. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18:753-8.

5. Glockenberg A, Sobel E, Noël JF. Nonossifying fibroma. Four cases and review of the literature. J Am Podiatr Med Assoc.

1997;87:66-9.

6. Sposto MR, Navarro CM, de Oliveira MR, Gabrielli MF, Fer- reira BA. Albright's syndrome: review of the literature and case report. J Nihon Univ Sch Dent. 1994;36:283-7.

7. Cohen J. Simple bone cysts. Studies of cyst fluid in six cases with a theory of pathogenesis. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:

609-16.

8. Struhl S, Edelson C, Pritzker H, Seimon LP, Dorfman HD.

Solitary (unicameral) bone cyst. The fallen fragment sign re- visited. Skeletal Radiol. 1989;18:261-5.

A B C

Figure 20. (A) Langerhans cell histiocytosis involving the skull. (B) A plain radiograph of Langerhans cell histiocytosis in the distal humerus of a 15-year-old boy. (C) Vertebra plana.

(10)

9. Baig R, Eady JL. Unicameral (simple) bone cysts. South Med J.

2006;99:966-76.

10. Kransdorf MJ, Stull MA, Gilkey FW, Moser RP Jr. Osteoid osteoma. Radiographics. 1991;11:671-96.

11. Feletar M, Hall S. Osteoid osteoma: a case for conservative management. Rheumatology (Oxford). 2002;41:585-6.

12. Peyser A, Applbaum Y, Khoury A, Liebergall M, Atesok K.

Osteoid osteoma: CT-guided radiofrequency ablation using a water-cooled probe. Ann Surg Oncol. 2007;14:591-6.

13. Martel Villagrán J, Bueno Horcajadas A, Ortiz Cruz EJ. Per- cutaneous radiofrequency ablation of benign bone tumors:

osteoid osteoma, osteoblastoma, and chondroblastoma. Ra- diologia. 2009;51:549-58.

14. Greenspan A, Steiner G, Knutzon R. Bone island (enostosis):

clinical significance and radiologic and pathologic correla- tions. Skeletal Radiol. 1991;20:85-90.

15. Kyriakos M, Land VJ, Penning HL, Parker SG. Metastatic chondroblastoma. Report of a fatal case with a review of the literature on atypical, aggressive, and malignant chondroblastoma. Cancer. 1985;55:1770-89.

16. Riddell RJ, Louis CJ, Bromberger NA. Pulmonary metastases

from chondroblastoma of the tibia. Report of a case. J Bone Joint Surg Br. 1973;55:848-53.

17. Thomas DM, Skubitz KM. Giant cell tumour of bone. Curr Opin Oncol. 2009;21:338-44.

18. Kirchen ME, Menendez LR, Lee JH, Marshall GJ. Methotrex- ate eluted from bone cement: effect on giant cell tumor of bone in vitro. Clin Orthop Relat Res. 1996;328:294-303.

19. Bini SA, Gill K, Johnston JO. Giant cell tumor of bone. Cu- rettage and cement reconstruction. Clin Orthop Relat Res.

1995;321:245-50.

20. Chang SS, Suratwala SJ, Jung KM, et al. Bisphosphonates may reduce recurrence in giant cell tumor by inducing apoptosis.

Clin Orthop Relat Res. 2004;426:103-9.

21. Thomas DM. RANKL, denosumab, and giant cell tumor of bone. Curr Opin Oncol. 2012;24:397-403.

22. Leikin SL. Immunobiology of histiocytosis-X. Hematol Oncol Clin North Am. 1987;1:49-61.

23. Yasko AW, Fanning CV, Ayala AG, Carrasco CH, Murray JA.

Percutaneous techniques for the diagnosis and treatment of localized Langerhans-cell histiocytosis (eosinophilic granu- loma of bone). J Bone Joint Surg Am. 1998;80:219-28.

(11)