Vol. 15, No. 2, June, 2003
경험이 적은 의료진에 의해 시행된 일차성 인공고관절 전치환술의 결과
-실패의 유형과 원인분석-
유기형・한계영・남우동
강원대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 경험이 적은 의료진에 의해 시행된 인공 고관절 전치환술의 결과를 분석하여 습득 기간중에 일어 날 수 있는 실패의 유형과 그 원인을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 1993년부터 2000년까지 한 병원에서 시행된 일차성 인공 고관절 전치환술 52명 57예 중 2년 이상의 추시가 가능했던 28명 32예를 대상으로 방사선학적 분석을 시행하였다. 평균 추시 기간은 52개월이었다. 수술은 6명의 집도의에 의해 시행되었다.
결과: 빈도 순으로, 탈구가 12예(37.5%)에서, 방사선학적 해리는 10예(31.3%)에서 관찰되었다. 삽입 물의 이동은 비구측 2예, 대퇴측 7예에서 관찰되었다. 골용해는 6예에서 나타났다. 7예의 혼합형 치환술 중 3예에서 시멘트의 분절, 해리 등이 관찰되었다. 재수술은 7예에서 시행되었다. 24예(75.0%)에서 최 소 한가지 이상의 합병증을 경험하였다.
결론: 경험이 적은 의료진에 의한 인공 고관절 치환술의 실패는 삽입물의 탈구와 조기 해리의 순으로 나타 났으며, 이를 줄이기 위해 의료진에 대한 꾸준한 보수교육, 환자 관리의 표준화 등이 필요하다고 생각된다.
색인 단어: 인공 고관절 전 치환술, 실패, 습득기간
서 론
일반적으로 학회에 보고되는 인공 고관절 전치환술 의 임상 결과는 교육 병원에서 임상경험이 풍부한 집 도의에 의해 시행된 수술의 다년간의 추시 결과가 대 부분이다. 이들 보고는 병원 또는 집도의에 따라 약 간의 차이는 있을 수 있으나, 대부분 주어진 기간 동 안 충실한 추시가 이루어지며, 수술의 장기 성공률 또한 높다. 그러나 최근 들어 정형외과 전문의와 병
원의 수가 증가함에 따라 인공 고관절 치환술에 대하 여 충분히 숙련되지 않은 의료진에 의해 시행된 고관 절 전치환술 또한 증가되고 있는 추세이다. 이러한 초기 습득 기간 중의 결과들은 보고되지 않고 사장되 는 경우가 많다. 저자는 이직이 잦고, 전문화되지 않 은 의료진에 의해 시행된 인공관절 치환술에서 발생 할 수 있는 술기 상의 문제점과 합병증의 유형을 분 석하고, 환자 관리의 표준화 및 꾸준한 재교육의 필 요성 등에 관하여 생각해 보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
1 9 9 3년 1월부터 2 0 0 0년 4월까지 지역의 한 병원 에서 일차성 인공 고관절 치환술을 시행 받은 5 2명
※ 통신저자: 유 기 형
강원도춘천시효자3동17-1 강원대학교병원정형외과 Tel: 82-33-258-2440 Fax: 82-33-244-2205
E-mail: [email protected]
5 7예 중, 사망 8명 9예와, 타 지역으로의 이주 및 검진 불응 등에 기인한 추시 실패 1 6명 1 6예를 제외 하고 최소 2년 이상의 추시가 가능했던 2 8명 3 2예를 분석의 대상으로 하였다. 남녀 비는 남자 17, 여자 1 1명이었다. 수술당시의 환자의 평균 연령은 5 6세 (최소 3 3세, 최고 7 9세)이었고, 평균 추시 기간은 5 2개월(최소 2 4개월, 최고 8 9개월)이었다. 수술 시 의 진단은 대퇴 골두 골 괴사가 1 7예, 비구 이형성 증이 5예, 감염 후유증이 3예, 외상이 3예, 기타가 4예이었다. 전 예에서 후방 도달법이 이용되었다.
사용된 삽입물은 7개 제조 회사의 서로 다른 9개 삽 입물이 이용되었고, 25예에서는 무시멘트성 고정이, 7예에서는 대퇴 삽입물의 고정에만 골 시멘트를 사 용한 혼합형 고정이 시행되었다.
대상 병원은 1 4개 진료 과목이 있고 전공의가 없 는, 150병상 규모의 특성화되지 않았던 지역 종합병 원으로 월 평균 약 3 0여 건의 정형외과 수술이 시행 되며, 연간 약 7 ~ 8예의 인공 고관절 치환술이 이루 어지는 병원이었다. 7년의 기간동안 서로 다른 6명 의 집도의에 의해 수술이 시행되었다. 6명의 집도의 중 4명은 대학병원에서, 2명은 종합병원에서 수련을 받았고 고관절 전임의 과정을 이수한 경우는 없었다.
각 집도의는 대부분 군 복무 기간을 제외하고는 전문 의를 취득한지 약 1 ~ 2년 이내로, 재직 기간은 2 3개 월(최소 2개월, 최고 5 4개월)이었다. 각 집도의 대상 병원 재직 시 인공 고관절 치환술 시술 건 수는 개인 당 연간 평균 3 . 6예(최소 2, 최대 4 . 5예)이었다.
2. 연구 방법
임상적인 결과는 의무 기록이 대부분 작성되지 않 아 수술 전의 자료를 얻을 수 없어 분석 대상에서 제 외하고 방사선학적 분석만을 시행하였다. 방사선학 적 계측으로는 수술 직후의 단순 전후면과 측면 사 진을 이용하여 위치 선정의 오류(회전 중심의 변이, 비구 외상방 골 지지의 정도, 비구 외측 경사 및 전
염각1 1 ), 대퇴 삽입물의 삽입 위치), 수술 중 골절,
시멘트의 질1 ) 등을 포함한 발생 가능한 수기상의 오 류를 관측하였다. Engh 등5 ) , 6 )의 방법에 의하여 삽 입물의 고정을 분석하였고, 수술 직후의 방사선 사 진과 최종 추시 시의 사진을 비교하여 삽입물의 이
동을 측정하였다. 삽입물의 이동은 비구 측은 양 측 폐쇄공의 상연을 연결한 가상의 선과 폐쇄공 상외측 연에서 이 가상의 수평선에 내린 수선을 기준으로 하여 삽입물과 나사의 위치 및 각도 변화를 측정하 고, 대퇴 측은 대전자 상연을 기준으로 하여 위치의 변화를 측정하였다. 각도로는 5도 이상, 5 mm 이 상의 위치 변화를 의미 있는 것으로 간주하였다. 골 용해는 대퇴 측의 경우는 Gruen 등7 )의 지역에 따 라, 비구측은 D e l e e와 C h a r n l e y4 )의 지역에 따라 위치를 분석하였으며, 골 용해 병소의 크기는 최종 추시 시의 방사선 전후면 사진상 병소를 가로지르는 가장 긴 직경과 이에 직각을 이루는 직경의 곱으로 결정하여 그 크기의 합을 사용하였다1 0 ). 모든 수치는 알고 있는 대퇴 삽입물 골두의 크기를 이용하여 방 사선 사진의 확대율을 보정하여 산정하였다. 대퇴 삽입물의 고정에 시멘트가 사용된 예는 최종 추시 사진 상의 시멘트의 분절이나 해리, 침강 등을 관찰 하였다. 입원 중 작성된 간호 정보와, 추시 중 촬영 한 전체 방사선 사진을 취합하여 술 후 합병증의 발 생을 기록하였다. 통계적 처리는 Pearson 상관분 석, Chi-square 법, 다중 회귀분석법을 이용하였다 (dBSTAT, version 4, Korea).
결 과
총 3 2예 중 건측에 비해 고관절 회전중심이 5 mm 이상 외측 변이된 경우가 6예이었다. 또한 비 구 외상방의 골 지지가 전체 비구 삽입물 외연의 75% 이하인 경우가 4예이었고, 35도 이하 혹은 5 5 도 이상의 비구 경사나, 10도 이하의 지나치게 감소 된 전염각을 보였던 경우가 총 9예에서 관찰되었다.
총 7예의 혼합형 치환술에서 대퇴 측에 사용된 시멘 트의 질은 B등급이 1예, C등급이 3예, D등급이 3 예이었다.
총 3 2예의 무 시멘트성 비구측 삽입물 중 1 5예 ( 4 6 . 8 % )에서 골성 고정이, 11예( 3 4 . 4 % )에서 섬유 성 안정 고정이, 6예( 1 8 . 8 % )에서 불안정성 고정이 관찰되었다. 25예의 무 시멘트성 대퇴 측 삽입물 중 에서는 1 7예( 6 8 . 0 % )에서 골성 고정이 관찰되었고, 5예( 2 0 . 0 % )에서 섬유성 안정 고정이, 3예( 1 2 . 0 % ) 에서 불안정성 고정이 관찰되었다. 삽입물의 이동은
비구 측에서는 2예( 6 . 3 % )에서 관찰되었다. 무시멘 트성 대퇴 삽입물의 경우 7예( 2 8 . 0 % )에서 삽입물의 이동이 관찰되었으나 이 중 4예는 술 후 1년 이내에 발생하였으며 이후 진행되지는 않았다.
대퇴측에 시멘트를 사용한 7예 중 2예에서는 기포 를 통한 시멘트 분절과 대퇴 골절이, 1예에서는 술 후 추시 상 시멘트 내의 기포를 통한 시멘트의 분절 과 해리가 발생하였다.
합병증으로는 빈도순으로 인공관절의 탈구, 방사 선학적 해리, 골용해, 삽입물 주변 골절, 이소성 화 골 등이 관찰되었다. 인공 관절의 탈구는 총 1 2예 ( 3 7 . 5 % )에서 발생하였다. 이 중 9예는 3회 이상의 재발성 탈구이었다. 첫 번째의 탈구는 전 예가 수술 후 6개월 이내에 발생하였다. 삽입물의 방사선학적 해리는 비구 측 6예(18.8%), 무 시멘트성 대퇴 삽 입물에서 3예(12.0%), 시멘트성 대퇴 삽입물에서 3 예( 4 2 . 9 % )가 관찰되었다. 골 용해는 6예( 1 8 . 8 % )에 서 관찰되었다. 비구 측의 경우 총 4예( 1 2 . 5 % )로, 위치는 다발성의 경우를 포함하여 제 2구역에 4예, 제 3구역에 1예이었고, 무시멘트성 삽입물에서 측정 한 대퇴측의 경우 총 3예( 1 2 . 0 % )로, 구역 1에 2예, 구역 7에 1예 이었다. 평균 크기는 3.3 cm2이었다 (최소 1.3, 최대 4.9). 대퇴 삽입물 주변 골절은 모 두 4예로, 수술중 골절이 2예, 수술 후 병실에서 2 예가 발생하였다. 이소성 화골은 총 3예에서 발생하 였으며, Brooker 등2 )에 의한 분류상 제 1형이 1예, 제 2형이 2예이었다.
전체 3 2예 중 7예( 2 1 . 9 % )에서 재 수술이 시행되 었다. 재수술의 원인으로는 재발성 탈구가 4예, 삽 입물 해리가 2예, 삽입물 주위 골절이 1예이었다. 5 예에서 비구측과 대퇴측이 모두 교체되었으며, 2예 에서는 비구측의 재수술만 시행되었다. 이 외에 재 발성 탈구 2예, 삽입물 해리 1예가 재수술 대기중에 있다. 총 32 고관절 중 총 2 4예 ( 7 5 . 0 % )에서 적어 도 한 가지 이상의 합병증을 경험하였다(Table 1).
술 후 합병증을 야기할 수 있는 것으로 알려진 일 반적인 수술 수기상의 문제점(관절 운동 중심의 변 화, 비구 삽입물 골지지의 부족, 비구 삽입물 전염각 의 지나친 감소, 골 시멘트의 균일성 등)의 발생 여 부에 대하여, 집도의간 수술 수기상의 오류 발생은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.15), 또한 집
도의간의 합병증 발생 차이에서도 통계적인 유의성 을 찾을 수 없었다(p=0.60). 술 후 합병증이 발생한 예들에 대하여 환자의 연령, 성별, 술 후 추시 기간, 집도의, 삽입물의 종류, 수술 전의 전신 질환 유병 여부, 발생한 수술 수기상의 오류 등을 변수로 시행 한 다중 회귀분석 상 술 후 합병증의 발생과 수술 전 전신 질환 유병 여부, 수술 수기상의 오류발생이 통 계적으로 유의한 상관을 보였다(p=0.02, 0.005).
탈구의 발생에 대하여 시행한 같은 분석에서는 수술 전 내과적 질환 유병 여부와 수술 수기상의 오류 전 체는 모두 통계적으로 유의한 선형 회귀를 보이지 않았다(p=0.29, 0.35). 그러나, 탈구의 발생과 비구 삽입물의 위치선정의 오류 간에는 유의한 상관을 보 였다( p = 0 . 0 3 ) .
고 찰
인공 고관절 전치환술은 1 9 6 0년대 초 정형외과의 한 분야로 도입된 이 후 많은 성공과 실패를 경험하 면서 발전되어 최근에는 가장 많이 시행되는 관절 성형술 중의 하나로 자리잡고있다. 수술과 관련된 합병증 또한 기구와 술식의 발전에 따라 급격히 감 소되는 추세이다. 그러나, 이러한 관절 치환술이 좋 은 결과를 얻기 위해서는 상당한 습득 기간이 요구 되며, 이 습득 기간을 전후한 수술 결과의 차이는 상 당히 의미 있는 것으로 알려져 있다1 2 ). 특히 Callaghan 등3 )은 자신의 임상 경험을 이용한 습득 기간 전후의 결과 비교에서 대퇴부 동통이나 임상적 인 결과의 차이는 없으나, 대퇴 및 비구 삽입물의 위 치 선정이나 고정, 대퇴 측 골절의 빈도 등에서는 습 득 기간 전 후의 차이가 매우 커서, 임상적인 합병증 등의 빈도에도 변화를 줄 수 있음을 보고한 바 있다.
인공 관절 치환술의 습득 기간이 어느 정도라는 보 고는 없으나, Katz 등9 )은, 집도의 1인 당 1년에 5 0 예 이상의 인공 고관절 치환술을 시행하는 경우에서 5예 이하를 시행하는 집도의의 경우보다 현저한 합 병증의 감소를 관찰할 수 있었다고 보고한 바 있으 며, 병원의 측면에서도 한 해 1 0 0예 이상의 인공 관 절 치환술을 시행하는 병원에서의 환자의 합병증이 1 0예 이하의 수술을 시행하는 병원과 비교하여 현저 히 낮음을 보고하였다. 이와 비슷하게 T h o m p s o n
Table 1. Patients demographics
No. Age/Sex Diagnosis Other disease F/U Technical Errors complications
1 33/m AVN Alcoholics 63 Frequent dislocation,
Cup and stem loosening
2 35/m AVN 39 Intraop fracture Intraop fracture
2’ 35/m AVN 38 Frequent dislocation
3 38/f Inf-s* 76 Hetertopic ossification
4 42/m AVN Liver cirrhosis 36 Cup malpositioning Frequent dislocation
4’ 42/m AVN Liver cirrhosis 35
5 45/m AVN Alcoholics 26
6 52/m AVN 67 Cup malpositioning Frequent dislocation
7 53/f Inf-s* Liver cirrhosis 36 Cup malpositioning, Frequent dislocation, Coverage<75% Cup loosening
8 55/f OA 60
8’ 55/f OA 60 Osteolysis
9 56/m AVN 59 Cup malpositioning Stem loosening, Osteolysis
10 56/m AVN 55 Cup malpositioning Frequent dislocation
11 56/f AVN 24 Coverage<75%
12 56/f OA 47
12’ 56/f OA 47 Cup Incomplete seating, Cup loosening, Osteolysis
13 59/f LCP-s† 62 Cup malpositioning, Cement fracture/loosening
incomplete seating, Coverage<75%,
Poor cementing
14 59/m AVN 52 Cup malpositioning Frequent dislocation
15 61/m AVN Alcoholics 24 Cup Incomplete seating, Cement fracture/periop.
fracture 16 61/m Fracture Epilepsy 56 Cup Incomplete seating
17 61/f OA 60 Osteolysis
18 63/m AVN 87 Dislocation, Cup loosening
19 64/m AVN 71 Intraop fracture Intraop fracture
20 64/m AVN Epilepsy 34 Poor cement mentle Cement fracture/periop.
Fracture, Osteolysis
21 65/f AVN 29 Dislocation, Osteolysis
22 65/m Fracture Liver cirrhosis 25
23 66/m Ankylosis 89 Cup malpositioning, Frequent dislocation
Poor cement mentle (unreduced)
24 66/m AVN 74 Poor cement mentle Dislocation,
Hetertopic ossification
25 68/f AVN 46 Cup Incomplete seating, Cup and Stem loosening
26 68/f Inf-s* 52 Cup Incomplete seating Hetertopic ossification
27 69/m LCP-s† 55
28 79/m Fracture Lung Cancer 24 Frequent dislocation
* Infection sequele
†Legg-Perthes disease sequele
등1 3 )은 일반적인 합병증의 경우는 경험이 많은 집도 의의 경우 낮다고 보고하였으나, 병원간의 차이는 없다고 하였다. 본 연구 대상은 의료진이 연간 1 0예 이하의 인공 고관절 치환술의 경험이 있었던 경우 로, 비교적 좋지 않은 결과를 예상할 수 있었다는 점 에서 위의 연구들과 다르지 않았다.
발생한 합병증을 빈도 순으로 살펴보면, 삽입물의 탈구가 가장 많고, 해리가 그 뒤를 이어 많이 발생한 것으로 나타났다. 삽입물의 탈구와 조기 해리가 발 생하는 원인으로는 여러가지를 생각해 볼 수 있으 나, 우선 수술 수기상의 오류가 가장 큰 원인이라고 생각된다. 총 3 2예 중, 비구 전염각이 1 0도 이하로 감소되어 있던 9예 중에서는 6예에서 탈구를 경험하 였으며, 이 중 5예가 재발성이었다(Fig. 1). 비구 측의 확공이 불충분했거나 수술 중의 위치 선정 착 오 등으로 인해 건측보다 5 mm 이상의 고관절 중 심의 외측 전이가 있었던 6예 중 1예에서 해리로 인
해 재수술이 시행되었고, 1예가 대기 중이다. 또한 비구 컵의 골 접촉이 75% 이하인 4예 중 2예에서 해리가 관찰되었다(Fig. 2). 대퇴 측의 문제로는 시 멘트를 사용한 경우 기포를 통한 시멘트의 분절, 해 리가 관찰되었다(Fig. 3). 무시멘트성 치환 후 수술 시 발견하지 못했던 삽입물 주위 골절로 인한 술 후 1일째의 전위성 골절이 1예 관찰되었고, 크기가 작 은 삽입물을 과도한 힘으로 깊이 삽입하여 삽입물 외하측연과 근위 대퇴부 외측이 충돌하여 생긴 수술 장 내 골절도 관찰되었다(Fig. 4). 이러한 술기상의 문제는 합병증의 발생과 통계적인 상관관계를 보였 다. 합병증 중 삽입물의 탈구는 여러 원인이 복합적 으로 작용하여 발생한다고 알려져 있지만8 ), 본 연구 에서는 비구 삽입물의 정렬 이상이 통계적 연관을 보였다. 탈구를 포함한 모든 합병증의 발생은 전체 적으로 삽입물의 정렬이상이나 고정의 문제, 골절 등 습득 기간 중 발생할 수 있다고 지적된 수기 상의 Fig. 1.A. Plain anteroposterior radiograph taken just before the first dislocation showed markedly decreased acetabu- lar anteversion. Note the flat inferior shadow of the acetabular component. B. After his seventh dislocation, revision arthroplasty of mal-directed cup was performed. No incidence of dislocation was noted until 13months after the revision.
A B
Fig. 3. A. Immediate postoperative plain radiograph showed a defect in cement mantle (filled arrow), and a visible void (empty arrow) on lateral aspect of cemented femoral implant. B. Two years after the index operation, cement fracture was occurred from previously mentioned defect and void of the cement mantle. Vertical subsi- dence was also noted.
A B
Fig. 2. A. Immediate postoperative radiograph showed incomplete cup seating, increased inclination and inadequate bony support at superolateral aspect of acetabular component. B. Three-year follow up plain radiograph showed radiological loosening. The patient is about to have a revision surgery.
A B
문제들3 )과 그 발생이 일치되었으며, 이를 피하기 위 한 수술진의 지속적인 재교육과 훈련, 경험의 축적 등이 요구되었다.
합병증의 발생 양상은 술기 이외에 환자 자체의 문 제로도 설명될 수 있었다. 간호 기록 상 수술 후 6주 이내의 기간 중 병실에서 좌식 화장실 사용, 신발 착 용 등의 쪼그리고 앉는 자세를 취한 환자 6명 모두가 탈구를 경험하였다. 입원의 병력이 있는 알코올 중독 환자 4예 중 2예에서 재발성 탈구, 1예에서 삽입물 주위 골절을 경험하였다. 모두 의료진의 권고에 반하 는 행동 후에 발생한 합병증으로, 이러한 환자 측의 문제 또한 불량한 결과의 원인이 될 수 있었다고 생 각된다. 또한 합병증의 발생과 수술 전 전신질환의 유병 유무가 통계적인 상관관계가 있는 것으로 분석 되어, 이러한 전신 질환이 있는 환자에서 좀 더 집중 적인 환자 관리가 요구된다고 생각된다.
본 연구는 전향적 무작위 증례-대조군 연구가 아 닌 후향적 증례분석 연구로, 경험이 적은 집도의가 반드시 많은 합병증을 일으킨다거나, 의료진의 경험 이 적으면 탈구가 많이 일어난다는 등의 직선적인 결론을 도출할 수는 없다. 그러나 인공 고관절 전치 환술 후 발생할 수 있는 여러 합병증 중, 인공관절 삽입 시의 위치와 고정 등의 수술 수기에 영향을 받 는 탈구나 조기 해리의 빈도가 다른 여러 연구들의 결과에 비해 현저히 높고, 수술 수기상의 오류와 합 병증 사이에 유의한 통계적 상관이 관찰되며, 비구 측 삽입물의 위치와 탈구가 연관관계를 보이는 것 등은 습득 기간 중에 발생할 수 있는 수기상의 오류 가 바로 좋지 않은 임상 결과로 이어짐을 시사하는 의미있는 자료라고 생각된다.
결론적으로, 이러한 수술 수기의 오류로 인한 합 병증을 막기 위하여 진료 일선의 의료진을 대상으로 Fig. 4.A. Immediate postoperative plain radiograph showed that the undersized femoral stem was inserted too deeply into the femoral cannal. A long oblique fracture line could also be noticed. B. Plain radiograph taken after the revision THRA with the bigger stem and wiring. The most distal wire was placed too close to the fracture line.
Two months after the reoperation, re-fracture was occurred through the initial fracture line(figure not shown).
A B
하는 연수 강좌나 강습회 등의 꾸준한 재-보수 교육 이 충분히 이루어져서 실제적인 습득 기간을 줄이려 는 노력이 있어야 하며, 수기 뿐 아니라 전문화되고 표준화된 환자 관리를 위하여 각 의료진의 관심 증 대가 요구된다. 더 나아가, 통계적 확인을 위해 많은 예를 대상으로 탈구, 방사선학적 해리나 재수술의 빈도를 정확히 파악하여, 집도의나 병원에 따른 합 병증 양상의 차이 여부를 알아보는 다수 병원간 연 구 등이 요구된다고 생각된다.
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The Result of Primary Total Hip Replacement Arthroplasty Performed by Less-experienced Surgeons
- Analysis of the patterns and factors of failure -
Kee Hyung Rhyu, M.D., Kye Young Haan, M.D., and Woo Dong Nam, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kangwon National University College of Medicine
Purpose: To analyze the results of total hip replacement arthroplasties performed by less-experi- enced surgeons in order to evaluate the patterns and possible causes of failure.
Materials and Methods: Of 57 primary THRA (52 patients), performed between Jan. 1993 and Mar. 2000, 32 hips, in 28 patients, followed up for a minimum 2 years were included. The average duration of follow up was 52 months. The operations had been performed by six different surgeons
Results: Postoperative dislocations were noticed in 12 (37.5%) cases, and radiological loosening was detected in 10 (31.3%). Component migration was noticed in 2 acetabular and 7 femoral compo- nents. There were 6 cases of osteolysis. In 7 cemented stem cases, three showed cement failure or loosening. Re-revisions were performed in 7 hips. Twenty four hips (75.0%) experienced at least one complication.
Conclusions: The most frequent patterns of failure in total hip arthroplasties performed and cared by multiple surgeons in their learning curve, were dislocations and early loosening. To reduce these failure rates, quality control and standardization, through some forms of re-education, are mandatory.
Key Words: Total hip replacement arthroplasty, Failure, Learning curve ABSTRACT
