소아 경골 극 견열 골절의 도관 나사를 이용한 관절경적 정복술
- 2례 보고 -
동아대학교 의과대학 정형외과학교실
김경택・손성근・김철홍・이명진
= 국문 초록=
경골 극의 견열 골절은 소아에서는 비교적 드문 것으로 되어 있으나 정확한 진단이 어려우며 각각의 형태 에 따라 치료 방법과 그에 따른 결과가 다양하게 보고 되고 있다. Meyers 와 McKeever 는 전이 정도에 따라 세가지 형태로 분류하였으며 일반적으로 제1형과 2형은 보존적 치료로도 만족스러운 결과를 얻을 수 있는 것으로 보고되고 있으나, 제2형의 경우 지속되는 슬관절의 불안정성이 있거나 제3형으로 전환되는 경 우 수술적 치료로서도 만족스러운 결과를 얻기가 힘든 것이 사실이다. 이에 저자들은 소아에 있어서 제2형과 제3형의 경골 극의 견열 골절 각각 1례에 대해 도관 나사못을 이용한 선행성(antegrade) 고정술로써 만족 스러운 결과를 얻은 2례에 대하여 문헌 고찰과 함께 그 결과를 보고하고자 한다.
색인 단어 : 경골 극, 견열 골절, 도관 나사못
Corresponding Author : Kyung Taek Kim
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University 3ga-1 Dongdaesin-dong, Seo-gu, Pusan 602-715, Korea
Tel : 051-240-5918. Fax : 051-254-6757, E-mail : dongaos@nownuri.net 이 논문의 요지는 2001년 슬관절학회 춘계학술 대회에서 구연 되었음.
Volume 13, Number 2, December 2001
경골 극의 견열 골절은 소아에서는 비교적 드문 것 으로 되어 있는데, 소아의 경우 가장 흔한 원인은 자 전거 사고이며, 그 다음이 스포츠 손상으로 되어 있
다1 3 ). Meyers와 M c K e e v e r1 0 )는 전이 정도에 따라
세가지 형태로 분류하였는데, 제 1형은 경미한 전위 만 있는 경우이고, 제 2형은 견열된 골편의 전방 1/3 또는 1 / 2정도가 전위되고 후방은 부착되어 있는 경우이며, 제3형은 완전히 전위된 것이고, 골편의 분 쇄가 있는 경우는 Z a r i c z n y j1 4 )가 제 4형으로 추가하 였다. 많은 저자들이 제 1형과 2형은 보존적 치료로 도 만족스러운 결과를 얻을 수 있는 것으로 보고하고
있으나4 , 1 0 , 1 3 ), 제 2형의 경우 보존적 치료 후 지속되
는 슬관절의 불안정성이나 진구성으로 전위가 악화되 는 경우 수술적 치료로서도 만족스러운 결과를 얻기 가 힘들다는 문제 또는 소아의 경우 연골부위가 성인 보다 넓어서 방사선 소견으로 골편의 정확한 판단이 어렵다는 문제가 대두되어 방사선학적 분류의 형태와
상관없이 조기에 관절경적 진단 및 치료를 시행하여 야 한다는 의견도 제시되고 있다2 , 5 , 6 , 1 2 ).
소아에 대한 관절경적 고정법으로는 경피적 핀 고
정술1 1 ), 견인 봉합술(pull-out suture)1 , 1 3 ), 나사못
을 이용한 고정술 등2 , 5 , 8 , 1 3 )이 보고되고 있으나 완전한 수술 수기는 확립되지 않았다. 이에 저자들은 도관 나사못을 이용한 선행성(antegrade) 고정술로서 만 족스러운 결과를 얻은 2례에 대하여 문헌 고찰과 함 께 그 결과를 보고하고자 한다.
수술 수기
3 0도 4 . 0㎜ 관절경을 전-외측과 전-내측 도달법으 로 슬관절 내에 삽입한 후 골절 및 동반 병변을 확인 하고 골절부 주변의 혈액 응괴나 섬유질들을 제거하 여 골절부를 정리한다. 외측 슬개골 중앙부의 삽입구 (lateral mid-patellar portal)를 추가로 만들고,
이를 통해 소식자( p r o b e )를 이용해 투시기( f l u o r o- s c o p e )하에서 골절편을 정복한 다음 슬관절 4 5도 굴 곡상태에서 전-내측 삽입구(anteromedial portal) 을 통해 유도 강선(guide pin)을 삽입하고, 이 유도 강선을 따라 4 . 0㎜ 또는 5 . 0㎜ 도관 나사못을 삽입 하고 골절편을 압박하여 고정한다. 유도 강선의 삽입 시 유도 강선이 성장판을 뚫지 않도록 투시기 하에서 삽입하고 또한, 나사 못 나선( t h r e a d )에 의하여 대 퇴 내과가 손상 받지 않도록 주의한다.
증례 I
2m 높이에서 추락 손상 후 타 의료 기관에서 경골 극 견열 골절에 대하여 보존적 치료를 받았던 7세 여 아로 수상 1 0개월 후에도 지속되는 경도의 보행장애 및 좌측 슬관절의 불안정성을 주소로 내원 하였다. 이 학적 검사 상 압통 및 부종은 없었고, 전방 전위 검사 와 라크만 검사(Lachman test)에서 양성 소견을 보 였고, 관절운동 범위의 제한은 없었으며 보행 시 좌측 슬관절의 동통 및 파행을 보였다. Lysholm 슬관절 점수는 6 5점으로 나타났다. 단순 방사선 검사에서 경 골 극이 경골 부착부에서 완전 분리된 M e y e r s - M c k- eever 제 3형의 견열 골절이 있었다(Fig. 1).
관절경 검사 상 견열된 골절편과 경골 부착부는 진구 성 골절에 따른 경화상 변화와 연부조직 비후를 보였 다. 그러나, 반월상 연골, 인대 또는 골연골 등 다른 구조물의 동반 손상은 없었다. 골절 부위의 비후된 연 부 조직을 깨끗하게 정리한 후 경골 부착부에 m i c r o - fracture 술식을 시행하여 출혈을 유도하였다. 5.0㎜
도관 나사못 1개를 이용하여 골절편을 고정하였다 (Fig. 2A). 술 후 장하지 석고 붕대를 3주간 착용하였
으며, 술 후 1주에 부분 체중 부하를 시작하였고, 석고 붕대 제거 후에는 완전 체중 부하 보행을 시작하였으 며, 보조기는 착용하지 않았다. 술 후 8주째 골 유합 소견을 보였으며, 술 후 4개월에 도관 나사못을 제거 하였는데(Fig. 2B), 전방 전위 검사 및 라크만 검사에 음성이었고, 관절운동 범위는 정상이었으며, Lysholm 슬관절 점수는 9 5점이었다. 최초 수술로부터 1 8개월 추시 관찰 상 보행장애 및 슬관절 불안정성은 나타나 지 않았다.
증례 I I
교통사고를 수상한 1 1세 남아로 우측 슬관절의 불 안정성과 동통을 호소하였으며, 이학적 검사 상 압통 및 부종이 있었고, 전방 전위 검사와 라크만 검사에 서 양성 소견을 보였으며, Lysholm 슬관절 점수는 6 8점으로 나타났다. 단순 방사선 검사에서 전방 십자 인대 경골 극이 경골 부착부에서 일부 분리된 M e y- ers-Mckeevers 제 2형의 견열 골절 양상을 보였으 며, 이는 추가로 촬영한 자기 공명 영상 검사에서도 확인되었다(Fig. 3). 관절경 검사 상 동반된 슬관절 손상은 관찰되지 않았고, 경골극이 경골 부착부에서 1 / 2정도 전위된 견열 골절의 형태를 보여 4 . 0㎜ 도관 나사못 2개를 이용하여 고정하였다(Fig. 4A). 술 후 8주째 골 유합 소견을 보였으며, 술 후 5개월에 도관 나사못을 제거하였고(Fig. 4B), 전방 전위 검사 및 라크만 검사에서 음성 소견, 관절 운동범위 정상 및 Lysholm 슬관절 점수는 9 6점이었다. 최초 수술로부 터 1 5개월 추시 관찰 상 보행 장애 및 슬관절 불안정 성은 나타나지 않았다.
FIGURE 1. Radiographs of 7 years old girl showing type III avulsion fracture of tibial spine
FIGURE 2. A . Radiographs showing reduction and fixation with a cannulated screw. B. Radiographs showing well union state of fracture after screw removal.
고 찰
소아 경골 극 경골 부착부 견열 골절은 성인에서의 전방 십자 인대 파열과 동종( e q u i v a l e n t )으로 인식되 어 왔으며6 ), 제 1형과 제 2형은 보존적 치료를 제 3 형은 수술적 치료를 시행하는 것이 정설로 되어 있다
1 3 ). 그러나, 소아의 경우 성인과 달리 넓은 연골 부위
로 인해 단순 방사선 소견만으로는 분류 자체가 부정 확한 경우가 많고, 방사선 소견에서 보이지 않는 연 골 부의 분쇄가 동반된 경우도 빈번하여, 관절경 술 기가 발달된 근래에는 방사선 소견상의 분류와 상관 없이 조기에 관절경을 시술하는 것을 추천하는 문헌 이 증가되고 있다2 , 5 , 6 , 8 , 1 2 ). 특히, Ando와 N i s h i h a r a2 ) 는 제 2형의 경우라도 진구성으로 전위가 증가되어
제 3형으로 전환된 경우에는 관절경을 이용하더라도 골편의 정복이 어렵고, 보존적 치료를 시행하여 골유 합을 획득하더라도 슬관절 만성 불안정성을 보이는 경우가 있기 때문에 관절경하에서 골절편의 유동성을 확인하여야 한다고 주장하고 있다. 이런 결과는 본 증례 1에서도 확인되는 바 최초 손상시의 방사선 소 견을 확인 할 수 없어서 최초의 형태는 알 수 없으나, 조기 관절경 시술의 필요성을 보여준 증례였다. 증례 1은 수상 후 1 0개월이 지난 진구성 병변으로 골편의 경화성 변화와 전방 십자 인대의 구축이 해부학적 정 복과 골유합 획득의 방해 요소가 될 수 있으나 골편 의 경화상은 s h a v e r와 b u r r로 경화 부위를 제거하였 고, 경골의 부착부에는 추가로 m i c r o f r a c t u r e를 시 행하여 골유합의 가능성을 증가 시켰다. 그리고, 7세 소아인 관계로 인대의 구축이 골편의 정복에 방해 요 소로 작용할 만큼 존재하지는 않았다.
소아 경골 극 견열 골절의 관절경적 수술 방법으로 는 경피적 핀 고정술1 1 ), 견인 봉합술(pull-out su- t u r e )1 , 1 3 ), 나사못 또는 도관 나사못 고정술2 , 5 , 8 , 1 3 )
등 이 소개되고 있는데, 경피적 핀 고정술은 골편을 쉽 게 고정할 수 있으나 고정력이 작고 분쇄 골편을 고 정하기가 어려운 반면 관절경하 견인 봉합술은 작은 골편이나 분쇄 골편을 견고하게 고정할 수 있는 장점 이 있으나 수술 술기가 어려운 단점이 있다1 ). 도관 나사못 고정은 수술 술기가 간편하고 견고한 고정을 얻을 수 있어 조기운동이 가능하나 골편이 작고 분쇄 골편이 있을때는 사용할 수 없는 단점이 있다. 본 증 례들의 경우 골 절편의 직경이 2 0㎜ 이상이었고 분 쇄 절편이 없어서 도관 나사못 고정술을 적용할 수 있었다.
도관 나사못을 이용한 술식을 처음 소개한 Ando 와 N i s h i h a r a2 )는 경골 근위 골간단에서 관절방향으로 (retrograde) 고정을 실시하였는데, 본 증례들은 관절 내에서 경골 근위 골간단 방향으로(antegrade) 고정 을 실시하였다. 이 방법은 골절편에 직접 압박력을 가 하여 A n d o와 N i s h i h a r a2 )의 방법보다 더 큰 고정력을 제공해 주었으나, 관절 운동시 나사못 머리가 대퇴과 에 부딪히는 현상을 방지하기 위해서 정확한 크기의 나사못을 선택하고 관절경하에서 관절운동을 시켜 확 인하는 것과 나사못 삽입 시 대퇴 내과 전-내측이 나사 못 나선( t h r e a d )에 의해 연골 손상을 입을 수 있기 때 문에 이를 확인하는 것이 필요하였고, 슬관절은 4 5도 굴곡 상태에서 나사못을 삽입하는 것이 가장 적당하였 다. 소아에서 천공( d r i l l i n g )이 골단판을 통과하더라도 성장 장애를 일으키지 않는다고 보고하고는 있으나7 ) 유도 강선과 도관 나사의 삽입시 투시기 영상 하에 골 FIGURE 3. Radiograph and MRI of 11 years old boy show-
ing type II avulsion fracture of tibial spine.
FIGURE 4. A . Radiographs showing reduction and fixation with two cannulated screws. B . R a d i o g r a p h s showing well union state of fracture after screw removal.
단판을 확인하여 골단판 손상을 방지하였다.
Claton 등4 )은 반월상 연골의 파열이 동반될 수 있 고, 외측이 더 흔하다고 보고하였으나, 본 증례에서 는 반월상 연골판 손상, 연골 손상, 인대 손상 등 동 반손상은 관찰되지 않았다.
술후 관리는 2 0 ~ 2 5도 굴곡 상태의 고정이 적당하 다고 하였는데1 , 2 , 1 2 , 1 3 , 1 4 ), 본 증례도 2 0도 굴곡 상태의 장하지 석고붕대를 3주간 시행하였다. Ahn 등1 )은 석고붕대 제거 후 보조기의 착용을 권유하였으며 전 체중 부하는 술후 2개월째가 적당하다고 하였는데, 본 증례에서는 나이가 어리고 석고붕대 제거 후 이학 적 검사 상 슬관절 불안정성이 없어 보조기를 착용시 키지 않았으며 체중 부하 역시 술 후 1주째 부분 체 중 부하와 3주째 완전 체중 부하를 허용하였다.
M c L e n n a n1 1 )은 관절경적 고정술 후 일부 환자에서 이학적 검사 상 불안정성은 없으나 전방 십자 인대의 이완( l a x i t y )는 존재한다고 하였고, Baxter와 W i l e y3 ) 는 관혈적 정복술 후 전방 전위 검사 상 5 1 %에서 양 성으로 나타났다고 보고하고 있으나, 본 증례에서는 나사못 제거시 시행한 2차 관절경 소견 상 전방 십자 인대의 이완을 의심할 만한 소견은 없었으며, 슬관절 의 불안정과 밀접한 관계가 있다고 알려진 L y s h o l m 슬관절 점수9 )가 각각 9 5점, 96점으로 만족스러운 결과 를 얻었다.
결 론
소아의 경골 극 견열 골절은 방사선학적 분류와 무 관하게 조기에 관절경 시술을 시행하는 것이 타당할 것으로 사료되며, 소아 경골 극 경골 부착부 견열 골 절의 관절경적 수술에서 도관 나사못을 이용한 고정 술은 골 절편이 충분히 크고 분쇄가 없다면 술식이 간편하고 비교적 강력한 내고정력을 획득할 수 있다 는 장점으로 인해 선택 가능한 술식이 될 수 있을 것 으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Arthroscopic Fixation with Cannulated Screw for Avulsion Fracture of the Tibial Spine in Children
– Two Cases Report –
Kyung Taek Kim, M.D., Sung Keun Sohn, M.D., Chul Hong Kim, M.D. and Myung Jin Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery. College of Medicine. Dong-A University, Pusan, Korea
The avulsion fracture of tibial spine is rare in children and it’s accurate diagnosis is difficult. It has many different treatment modalities and results to each type. It was classified to three types by Meyers and McK- eever. In general, the type I and II were reported with good results in conservative treatment. But, in the type II fracture, the results were not satisfactory if it had persistant instability or converted to type III, even were treated by surgical method. We report 2 cases of avulsion fracture of tibial spine that performed with antegrade cannulted screw fixation in children.
Key Words : Tibial spine, Avulsion fracture, Cannulated screw
