Volume 18, Number 1, June 2006
Image-free navigation system을 이용한 최소 침습 슬관절 전치환술시 출혈
열린 큰 병원 정형외과
엄대섭∙이호규∙황석영∙박진욱
= 국문 초록 =
목 적: 본 연구의 목적은 image-free navigation system (OrthoPilot� 4.08, Aesculap, Tuttlin- gen, Germany)을 이용하여 최소 침습 슬관절 전치환술을 시행한 후 수술 후 출혈을 줄이기 위해 수술 후 즉시 배액한 군과 수술 후 1시간 지연 배액한 군의 수술 후 출혈량과 수혈량의 차이를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2005년 1월부터 2005년 3월까지 한 술자에 의하여 image-free navigation system을 이 용하여 최소 침습 슬관절 전치환술을 시행받은 100명, 100예의 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행하였 다. 이중 수술 후 즉시 배액한 50예(A군)와 수술 후 1시간 지연 배액한 50예(B군)의 술전 술후 혈색소량과 술 후 배액량 및 수혈량을 두 집단간에 독립 t-검정법을 이용하여 비교 분석하였다.
결 과: 최소 침습 슬관절 전치환술시 수술 후 1시간 지연 배액한 군이 수술 후 즉시 배액한 군에 비해 수 술 후 초기 출혈량이 유의하게 감소된 소견을 보였으나, 수술 후 지연 출혈량과 총 출혈량은 통계학적인 유 의한 차이를 보이지 않았다. 혈색소 수치는 A군에서 술 전 평균 13.36 g/dl, 술 후 평균 10.77 g/dl 이었 고, B군에서 술 전 평균 12.8 g/dl, 술 후 평균 10.37 g/dl 이었고 두 군 모두에서 수혈은 필요하지 않았다.
결 론: 최소 침습 수술법과 navigation을 이용하여 슬관절 전치한술을 시행한 후 즉시 배액한 군과 1시간 지연 배액한 군에서 총 출혈량과 혈색소의 수치는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 두 군 모두에 서 수혈을 시행하지 않았다.
색인단어: 슬관절 전치환술, 최소 침습 수술법, Navigation system, 배액, 출혈, 수혈
Corresponding Author: Dae Sub Eum, M.D.
Department of Orthopaedic surgery, Bigos Hospital, 884-24 Naedang-dong, Seo-gu, Daegu, Korea, 703-061
TEL : 82-53-552-1119, FAX : 82-53-558-5315, E-mail : [email protected]
서 론
슬관절 전치환술은 수술 후 상당량의 출혈이 발생 하며, 수혈도 빈번히 행해진다. 동종수혈은 감염, 알 레르기 반응, 면역저하 등의 위험성과 관련이 있어 이러한 수혈과 관계된 위험성을 줄이기 위하여 술중, 수술 후 혈액 손실을 줄여야 한다. 기존의 고식적 수 술 방법은 철저하게 지혈을 하더라도 연부조직 절개
및 골 절단면에 의한 미세 혈관 출혈을 전부 다 막을 수 없으며, 골성 출혈은 불가피하게 나타나는 현상이 다. 수술 중 출혈을 줄여 수혈의 필요성을 줄이기 위 하 여 지 혈 대 사 용19), 최 소 절 개 수 술 법18), diathermy coagulation, 대퇴 골수강내의 차폐11), fibrin 조직 접착제13)사용 등 여러 방법이 소개 되었 다. 최근에는 computer navigation을 이용한 수술
10)과 배액관 clamping하는 방법21)등이 소개 되었다.
저자들은 최소 침습 수술법과 image-free naviga-
tion system을 이용하여 최소 침습 슬관절 전치환 술을 시행하고, 수술 후 즉시 배액한 군과 1시간 지 연 배액한 군을 비교 연구하여 수술 후 출혈량을 감 소시킬 수 있는지 여부와 이로 인하여 수혈량을 줄일 수 있는지에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 1.연구 대상
2005년 1월부터 2005년 3월까지 한 술자에 의하 여 최소 절개 수술법과 image-free navigation System(OrthoPilot� 4.0, Aesculap, Tuttlin- gen, Germany)을 이용하여 슬관절 전치환술을 시 행받은 100명, 100예의 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행하였다. 수술 후 즉시 배액한 50예(A군) 와 수술 후 1시간 지연 배액한 50예(B군)의 술 전, 술 후 혈색소 수치, 헤마토크리트 및 혈소판수와 술 후 배액량 및 수혈량을 두 집단간에 독립 t-검정법을 이용하여 비교 분석하였다. 혈소판 수치, pro- thrombin time (PT) 및 partial prothrombin time (aPTT)에 이상이 있는 환자, 간경화, 만성신 부전, 항응고제 장기 복용중인 심장질환 등 출혈 및 검사수치에 영향을 줄 수 있는 환자는 본 연구에서 배제시켰으며, 양측을 동시에 수술한 경우도 출혈량 에 영향을 미칠 것으로 사료되어 배제시켰다. 또한 술 전 비스테로이드성 소염제를 사용한 환자들은 술 전 7일에 모두 사용을 중단하였다. 총 100예 중 남 자가 2예, 여자가 98예(A군과 B군에서 모두 남자 1 명, 여자 49명)이였으며, 연령 분포로는 A군에서 평 균 67.9세(53~91세), B군에서 68.1세(52~79세) 였으며 원인 질병은 A군에서 퇴행성 골관절염 47예, 무혈성 골 괴사증 3예였으며, B군에서는 퇴행성 골 관절염 46예, 무혈성 골 괴사증 4예였다. 수술 전 혈색소 수치, 헤마토크리트 및 혈소판 수치는 양군 간에 차이가 없었다(Table 1).
2. 연구 방법
2005년 1월부터 2005년 3월까지 한 술자에 의하 여 최소 절개 수술법과 image-free navigation System(OrthoPilot� 4.0, Aesculap, Tuttlin- gen, Germany)을 이용하여 슬관절 전치환술을 시 행받은 100명, 100예의 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행하였다. 수술 후 즉시 배액한 50예(A군) 와 수술 후 1시간 지연 배액한 50예(B군)의 술 전, 술 후 혈색소 수치, 헤마토크리트 및 혈소판수와 술 후 배액량 및 수혈량을 두 집단간에 독립 t-검정법을 이용하여 비교 분석하였다. 혈소판 수치, pro- thrombin time (PT) 및 partial prothrombin time (aPTT)에 이상이 있는 환자, 간경화, 만성신 부전, 항응고제 장기 복용중인 심장질환 등 출혈 및 검사수치에 영향을 줄 수 있는 환자는 본 연구에서 배제시켰으며, 양측을 동시에 수술한 경우도 출혈량 에 영향을 미칠 것으로 사료되어 배제시켰다. 또한 술 전 비스테로이드성 소염제를 사용한 환자들은 술 전 7일에 모두 사용을 중단하였다. 총 100예 중 남 자가 2예, 여자가 98예(A군과 B군에서 모두 남자 1 명, 여자 49명)이였으며, 연령 분포로는 A군에서 평 균 67.9세(53~91세), B군에서 68.1세(52~79세) 였으며 원인 질병은 A군에서 퇴행성 골관절염 47예, 무혈성 골 괴사증 3예였으며, B군에서는 퇴행성 골 관절염 46예, 무혈성 골 괴사증 4예였다. 수술 전 혈색소 수치, 헤마토크리트 및 혈소판 수치는 양군 간에 차이가 없었다(Table 1).
2. 수술 방법
수술은 모두 한 술자에 의하여 행하여 졌으며, 수 술시 대퇴 근위부에 지혈대를 수축기 혈압에 200 mmHg를 더하여 압박하였다. 수술 도달법은 환자에 따라 8~12 cm정도로 슬개부 전면 중앙 도달법으로 피부절개를 시행하고 관절 절개는 광근중간 절개술을 이용하였다. 활액막 절제술은 가능한 시행하지 않고
Table. 1. Basic data between immediate release of drain (group A) and 1-hour delayed release of drain (group B).
Group A Group B
Ag 67.9 yr (53~91) 68.1 yr (52~79)
Sex (M:F) 1:49 1:49
Preop. Hb (g/dl) 13.36 (11.0~16.0) 12.8 (10.7~15.8)
Preop. hematocrit ( %) 41.64 (33.5~49.7) 39.16(33.7~49.2)
Preop. platelet( 1,000 pn) 241.2 (129~343) 245.2 (140~352)
상슬개낭은 보존하였다. 슬관절 전치환술 시 이용한 image free navigation system은 OrthoPilot� 4.08을 사용하였다(Fig. 1). 모든 대퇴 및 경골 삽 입물은 골시멘트로 고정을 하였고 창상 봉합전 배액 관을 삽입한 후 활액막을 봉합하였다. 배액법은 단순 배액법으로 하였다. 슬개골은 슬개골 관절면에 심한 퇴행성 변화가 있는 7예의 경우에서만 선택적으로 슬개골 치환술을 시행하였다. 수술 후 피부 봉합이후 지혈대를 제거하였다. 수술 후 슬관절이 약 30도 굴 곡 상태로 거상하며 약 24 시간동안 얼음 찜질을 시 행하였다.
3. 평가 방법
수술 전후의 일반혈액 검사, 배액량, 수술 전후의 활력징후, 수혈량을 측정하여 두 집단 간을 비교 분
석하였다. 배액량은 수술이 끝난 뒤 배액관을 통해 나온 양을 수술 후 24시간, 48시간양을 측정하였고,
배액관은 48시간 후 제거하였다. 출혈량은 A군 및 B군에서 모두 Kolmogorov-Smirnov 검정법를 통 해 정규성을 이루었으며, 각 측정치는 독립 t-검정법 을 이용하여 그 유의성을 판정하다.(p=0.05)
결 과
평균 출혈량은 초기 출혈량(지혈대를 푼 후 24시간 까지)과 지연 출혈량(24시간 이후부터 48시간까지) 을 비교 측정하였으며, 초기 출혈량은 A군에서 평균
330.4 cc, B군에서 평균 275.4 cc로 B군에서 유의 하게 적었으며(p=0.021), 수술 후 지연 출혈량은 A 군에서 134.5 cc, B군에서 133.7로 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.943). 총 출혈량 은 A군에서 464.9 cc, B군에서 409.1 cc로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.117)(Table 2). A군에 서 혈색소 수치는 술 전 평균 13.36(10.4~16.3) g/dl, 술 후 평균 10.77(8.7-12.8) g/dl 이었고, B 군에서 혈색소 수치는 술 전 평균 12.8 (10.8-15.8) g/dl, 술 후 평균 10.37(8.8-12.6) g/dl 이었다. 수 술 후 혈색소 감소치 A 군에서 2.59 g/dl, B군에서 2.43 g/dl로 두 군에서 유의한 차이를 보이지 않았 다(Table 3).두 군 모두에서 저자들의 수혈기준에 포함되지 않아 수혈이 필요하지 않았다.
고 찰
슬관절 전치환 수술은 수혈이 필요한 경우가 많다.
출혈이 많은 경우 생명의 위협이 될 뿐만 아니라 전 신상태의 쇠약 및 창상치유를 지연시키고 감염의 위 험성을 높이기 때문에 가능한 출혈을 최소한으로 줄 이기 위해 여러 가지 방법들이 제시되어 왔다. 이를 위해 수술 중에 철저한 연부조직의 철저한 지혈이 필 요하지만 미세혈관에 의한 출혈과 골 절단면과 골수 내의 골성 출혈을 완전히 막기는 힘들 것이다. 창상 봉합 전 지혈대를 풀고 연부조직에 한해 철저하게 지 혈작업을 하여 출혈을 감소시키는 방법은 실질적으로 출혈을 줄일 수 있다는 점에는 아직까지 논란의 여지
Fig. 1. For Minimal invasive TKA, Naivgation- assisted TKA was more easy and comfortable than conventional method.
가 많다4,20). 출혈량의 감소가 임상에서 실질적으로 수혈량을 줄일 수 있는가를 검토하였다. 수혈의 기준 은 나라마다 혹은 병원마다 정해진 규약이 있는 경우 도 있지만, 환자의 상태 및 기존 질환 등에 따라 주 관적으로 행해지는 경우가 많다2,3,8,12). 본 저자들은 혈색소 수치가 8.0 g/dL 이하인 모든 경우와 혈색소 수치가 8.0~9.0 g/dL 인 경우 중 활력징후가 불안 정한 경우를 수혈의 기준으로 정했고, 수혈을 할 경 우 2 pint 이상을 하는 것을 원칙으로 삼았다. 그러 나 본 연구에서 수술 후 즉시 배액한 50예(A군)와 수술 후 1시간 지연 배액한 50예(B군) 모두에서 혈 색소 수치가 8.0 g/dL 이하인 경우는 없었고, 혈색 소 수치가 8.0~9.0 g/dL 인 경우는 수술 후 즉시 배액한 50예(A군)에서 4례, 수술 후 1시간 지연 배 액한 50예(B군)에서 3예 있었으나 활력징후가 안정 되어 본 저자들의 수혈기준에 포함되지 않아 수혈을 시행하지 않았다.
기존의 고식적인 슬관절 전치환술이 15~20 cm의 피부절개를 통한 조직 손상이 크고 출혈도 많으며 수 술 후 회복을 위한 수술 후 재원기간도 길었던 것에 비해, 최소 침습 슬관절 전치환술의 경우 그 절개의 길이가 8~12 cm정도여서 조직 손상, 출혈량 및 통 증 등이 적고 상처치유가 빨라 수술 후 재원기간도 짧아서 경제적으로나 재활 측면에서 볼 때 많은 장점 이 있다고 생각되며, 또한 미용적인 면에서도 이점이 있는 수술법이라 사료된다. Cameron5)은 수술을 시 행함에 있어서 가장 중요한 것은 시야 확보인데, 최 소 절개를 통한 슬관절 전치환술을 시행할 경우 시야 확보가 잘 되지 않고 골절제의 부정확 가능성과 삽입 물의 위치가 제대로 되지 않을 확률이 높아지며 그에 따른 합병증 등이 나타나기 쉽고, 심각한 슬관절 부 위에 골 변형이 있거나 비만한 경우에는 견인이 힘들
어 수술 부위 노출이 힘들다고 하여 최소 절개를 통 한 슬관절 전치환술의 한계를 말하기도 하였다. 따 라서 본 저자들은 정확한 하지 기계적 축의 회복과 인공 삽입물의 정확한 정열을 위하여 최근에 사용되 어지는 computer-assisted navigation system을 이용하여 최소 침습 수술법의 단점인 수술의 정확도 감소를 보완하였다1,6,7,9,15-17)
. 또한 computer-assist- ed navigation system을 이용한 슬관절 전치환술 은 수술 시 골수강내 확공을 하지 않으므로 수술 시 골성 출혈을 줄일 수 있는 것으로 사료된다.
Kalairajah 등10)은 computer assist surgery가 기 존 수술과 비교하여 출혈 양을 감소시키고 수혈량을 감소시킬 수 있었다고 하였다. Niloy14) 등은 슬관절 전 치환술시 수술 후 1시간 지연 배액한 군이 즉시 배액한 군에 비해 수술 후 출혈량과 수혈량이 유의하 게 감소하였다고 보고하였으나 본 연구에서는 수술 후 1시간 지연 배액한 군에서 즉시 배액한 군에 비해 초기 출혈량이 통계적으로 유의할 만한 감소를 보였 으나 수술 후 지연 출혈량과 총 출혈량은 통계학적인 유의한 차이를 보이지 않았다.
결 론
최소 침습 수술법과 Navigation을 이용하여 슬관 절 전치한술을 시행한 후 즉시 배액한 군과 1시간 지 연 배액한 군에서 총 출혈량과 혈색소의 수치는 통계 학적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 두 군 모두 에서 수혈을 시행하지 않았다.
REFERENCES
01) Bathis H, Perlick L, Tingart M, Luring C,
Table. 2. Comparison of blood loss & transfusion between the two groups.
Group A Group B P-value
Total blood loss of drainage (cc) 464.9 (180~790) 409.1 (150~700) 0.117
Early post-op 330.4 (110~580) 275.4 (80~510) 0.021
Deleyed post-op 134.5 (50~250) 133.7 (45~340) 0.943
Transfusion none none
Table. 3. Comparison of loss of hemoglobin between the two groups.
Group A Group B
Preop.Hb 13.36 (10.4~16.3) 12.8 (10.8~15.8)
Post.op Hb 10.77 ( 8.7~12.8) 10.37 (8.8~12.6)
Hb. loss (g/dl) 2.59 2.43
Zurakowski D and Grifka J: Alignment in total knee arthroplasty: A comparison of computer-assist- ed surgery with conventional technique. J Bone Joint Surg, 86-B: 682-687, 2004.
02) Boralessa H, Boralessa H, Contreras M, Lang- Stevenson A and DeSilva A: Effectiveness of a protocol to improve transfusion practice in knee replacement surgery. Vox Sang, 81: 248-253, 2001.
03) Bottner F, Pavone V, Johnson T, Heitkemper S and Sculco TP: Blood management after bilateral total knee arthroplasty. Clin Orhtop, 410: 254-261, 2003.
04) Burkart BC, Bourne RB and Rorabeck CH: The efficacy of tourniquet release in blood conservation after total knee arthroplasty. Clin Orthop, 299: 147- 152,1994.
05) Cameron HU: Mini-incisions: visualization is key.
Orthopedics, 25: 473, 2002.
06) Chauhan SK, Scott RG, Breidahl W and Beaver RJ: Computer-assisted knee arthoplasty versus a conventional jig-based technique: A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg, 86-B: 372-388, 2004.
07) Delp SL, Stulberg DS, Davies B, Picard F and Leitner F: Computer assisted knee replacement.
Clin Orthop, 354: 49-56, 1998.
08) Isbister JP: Decision making in perioperative trans- fusion. Transfus Apheriesis Sci, 27: 19-28, 2002.
09) Jenny Jy and Boeri C: Computer assisted implanta- tion of total knee prosthesis: A case control compar- ative study with classical instrumentation. Computer Aided Surg, 6: 217-220, 2001.
10) Kalairajah Y, Simpson D, Cossey AJ, Verrall GM and SprigginsAJ : Blood loss after total knee athroplasty ; Effect of computer - assisted Surgery. J Bone Joint Surg Br, 87-B: 1480-1482, 2005.
11) Ko PS, Tio MK, Tang YK, Tang WL and Lam JJ: Sealing the intramedullary femoral canal with autologous bone plug intotal knee arthroplasty. J Arthroplasty, 18: 6-9, 2003.
12) Keating EM and Ritter MA: Transfusion options in total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 17(Supple
1): 125-128, 2002.
13) Levy O, Martinowitz U, Oran A, Tauber C and Horoszowski H: The use of fibirn tissue adhesive to reduce blood loss and the need for transfusion after total knee arthroplasty.
14) Niloy R, Matthew S, Mohammed A and Christo- pher E : Delayed release of drain in total knee replacement reduces blood loss - A prospcective ran- domised study. Acta Orthop Belg, 72: 34-38, 2006.A prospective, randomized, multicenter study. J Bone Joint Surg, 81-A: 1580-1588, 1999.
15) Saragaglia D, Picard F, Chaussard C, Montbar- born E, Leitner F and Cinquin P: Computer assisted knee arthoplasty: Comparison with a con- ventional procedure: Results of 50 cases in a prospective randomised study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 87: 18-28, 2001.
16) Seon JK and Song EK: The accuracy of lower extremity alignment in a total knee arthroplasty using cmputer-assisted navaigation system. J Kore- an Orthop Assosc, 39: 566-571, 2004.
17) Sparmann M, Wolke B, Czupalla H, Banzer D and Zink A: Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support: A prospective, randomised tudy. J Bone Joint Surg, 85-B: 830-835, 2003.
18) Tria AJ Jr and Coon TM.: Minimal incision total knee arthroplasty: early experience. Clin Orthop, 416: 185-190, 2003.
19) Vandenbussche E, Duranthon LD, Couturier M, Podhorz L and Augereau B: The effect of tourni- quet use in total knee arthroplasty. Int Orthop, 26:
306-309, 2002.
20) Widman J and Iscacson J: Surgical haemostasis after tourniquet release does not reduce blood loss in knee replacement: a prospective randomized study of 81 patients. Acta Orthop Scand, 70: 268-270, 21) Yamada K, Imaizumi T, Uemura M, Takada N
and Kim Y: Comparison between 1-hour and 24- hour drain clamping using diluted epinephrine solu- tion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 16:
458-462, 2001.
─
─ Abstract ──
Blood Loss of Image-free Navigation Assisted Minimal Invasive total Knee Arthroplasty
Dae Sub Eum, M.D., Ho Kyu Lee, M.D., Seok Young Hwang, M.D., Jin Uck Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yeollin Keun Hospital, Daegu, Korea
Purpose: To assess blood loss and transfusion between Navigation assisted minimally invasive total knee arthroplasty (TKA) performed with immediate release of drain and 1-hour - delayed release of drain.
Materials and Methods: We carried out a prospective randomised study to evaluate the blood loss in 100 knees having a Navigation-assisted minimally invasive TKA by dividing into two groups, one having a immediate release of drain (group A) and the other having a 1 hour-delayed release of drain(group B). All patients had a unilateral primary TKA using cemented type.
Results: The mean drainage of blood was 464.9 ml in a immediate release of drain group and 409.1 ml in 1 hour-delayed release of drain group. This difference was not statistically significant (p=0.117).
The pre- and postoperative hemoglobin were mean 13.36g/dl and 10.77 g/dl in group A, mean 12.8 g/dl and 10.37 g/dl in group B. All patients were not transfused in intra- and post operation.
Conclusion: There was no significant difference in total blood loss of drain and pre- and postoperative hemoglobin between the two groups by the Navigation-assisted minimally invasive TKA. All patients were not transfused in intra- and post operation.
Key Words: KA, MIS, Navigation system, Drain, Blood loss, Transfusion
