기질적 심장질환이 없는 젊은 성인에서 운동 회복기에 발생한 실신 6례

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2002;; 32( (10) ): 917-921. 기질적 심장질환이 없는 젊은 성인에서 운동 회복기에 발생한 실신 6례 울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실, 심장내과. 이경석·이윤정·남기병·최기준·김유호. Postexercise Syncope in 6 Young Adults without Organic Heart Disease Kyoungsuk Rhee, MD, Yun-Jung Lee, MD, Gi-Byoung Nam, MD, Kee-Joon Choi, MD and You-Ho Kim, MD Department of Internal Medicine, Ulsan University, College of Medicine, Seoul, Korea. ABSTRACT We have experienced six patients with postexercise syncope. No specific abnormalities were found in any of the patients from echocardiographies or from the electrophysiologic studies performed on three of them. Syncope occurred in the early recovery period following exercise tests. One patient showed transient complete AV block with a very slow escape rhythm. The others showed sinus exit blocks or sinus pauses. These ECG abnormalities were not reproduced unless the amount of exercise reached near that of the previous tests. An excessive vagal reaction, secondary to augmented sympathetic stimulation, has been proposed as the causal mechanism. In patients with a history of syncope during recovery after exercise, education to avoid excessive exercise with or without betablockade was enough for its prevention. (Korean Circulation J 2002;32( (10) ): 917-921) ) KEY WORDS：Exercise test；Heart block；Sick sinus syndrome.. 서. 론. 성인 환자에서 운동부하검사 등을 실시하였고, 부하검사 회복기 초기에 실신 또는 전실신을 동반한 동정지, 완전. 운동 중에 발생하는 실신은 심실 유출로의 폐쇄장애. 방실차단 등을 경험하여 보고하는 바이다.. 를 동반한 심장질환이나, 빈맥성 부정맥 등이 주요 원인. 증. 으로 알려져 있다. 하지만 기질적 심장질환이 없는 환자. 례. 에서 운동이 끝난 후 회복기에 발생하는 실신은 그 보고 가 드물다. 저자들은 운동 후 회복기에 발생한 실신 또는 전실신을 주소로 내원한 젊고 다른 질환이 없는 6명의 논문접수일：2002년 7월 12일 심사완료일：2002년 8월 20일 교신저자：김유호, 138-736 서울 송파구 풍납2동 울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실, 심장내과 전화：(02) 3010-3161・전송：(02) 486-5918 E-mail：youho@amc.seoul.kr. 증 례 1： 건강한 35세 남자가 검진 treadmill 운동부하검사 회 복기에 발생한 실신을 주소로 입원하였다. 운동부하검사 는 Bruce protocol 5단계 4초까지 시행되었으며, 최고 심박수는 분당 175회, 상완 자동혈압계상 최고 혈압은 160/115 mmHg로 기록되었다. 회복기 1분 경 분당 8 회의 이탈박동을 동반한 완전방실차단이 33초 동안 지 917.

(2) 속 되었으며, 실신이 발생하였다(Fig. 1). 이후 약 20초. 초음파, 24시간 Holter심전도, 신호평균심전도(signal. 간 분당 45회 정도의 서맥이 있은 후 점진적으로 회복. averaged ECG), 전기생리학적검사에서도 이상소견은. 되었다.. 없었다. Treadmill 운동부하검사는 Bruce protocol 4. 과거력 상 군복무 시절 선착순 달리기 직후 실신한 경. 단계 1분 5초까지 시행하였고, 최고 심박수는 분당 157. 험이 있고, 그 이후 운동을 기피하게 되었다. 일반 혈액. 회였다. 회복기 24초에 동방전도차단(sinus exit block). 검사, 심장 초음파, 24시간 Holter 심전도, 전기생리학. 과 함께 심박수가 분당 50~60회로 감소하며 현기증을. 적 검사에서 이상 소견은 없었고, 경사테이블 검사는 양. 호소하였고, 34초에는 분당 25~30회의 동서맥, 동정지. 성이었다. 두 차례 반복 실시한 treadmill 운동부하검사. 및 실신이 발생하였다. 이후 1~2초간 분당 105~110회. 는 각각 Bruce protocol 4단계 35초, 4단계 2분 13초. 로 증가 이후 분당 45회로 다시 감소하였고, 15~20초. 까지 시행하여, 실신 당시의 운동량에 도달하지 못하였. 후 분당 100회로 상승하면서 의식이 회복되었다. 다음. 고, 실신이나 서맥은 재현되지 않았다. 환자는 퇴원 시. 날 반복한 treadmill 운동부하검사는 Bruce protocol. 베타차단제를 투약하였지만 초기에 임의로 중단하였고,. 5단계 2분 27초, 최고 심박수 분당 183회까지 시행하. 이후 2년 2월 동안 운동을 피해왔으며, 증상 재발은 없. 였다. 회복기 15초에 갑자기 분당 55~60회의 이탈박동. 었다.. 을 동반한 동정지가 6초간 있으면서 가벼운 현기증을 호 소하였다. 이 후 145회의 동성빈맥이 4초 관찰되었고,. 증 례 2：. 이어서 분당 35~50회의 동서맥 및 동정지가 6초간 나. 48세의 건강한 남자가 내원 5개월 전 가볍게 야식. 타났으나 실신은 발생하지 않았다. 반복적인 운동부하검. (night meal)을 한 후 식탁에서 담소 도중 갑자기 발생. 사 및 전기생리학검사 후 환자는 투약을 원치 않고 퇴원. 한 현기증과 함께 1~2초간 의식소실이 발생하여 내원하. 하였다. 이후 1년 3월 동안 힘든 일이나 운동을 의도적. 였다. 대학시절에는 단거리 육상선수 였으나, 수년 전부. 으로 피해왔으며, 증상재발은 없었다.. 터 가끔 운동 후에 현기증을 느껴 운동을 기피하게 되었 다. 뇌파검사, 두경부 자기공명영상 및 혈관촬영(Mag-. 증 례 3：. netic Resonance Image and Angiography) 등 신경. 41세의 건강한 남자가 주로 운동과 연관된 현기증을. 과 검사에서 이상소견은 없었으며, 일반 혈액검사, 심장. 주소로 내원하였다. 안정상태의 심전도에서 4~5회의 정. Fig. 1. Case 1：continuous ECG recorded during the recovery phase of the treadmill exercise test, revealing prolonged episode (>33 s) of complete AV block with very slow escape beats (8/min).. A. B Fig. 2. Case 3：resting ECG shows intermittent sinus exit blocks (A). ECG recorded during the recovery phase of the treadmill exercise test. It shows gradual decrease of heart rate and intermittent marked sinus bradycardia or pauses (B).. 918. Korean Circulation J 2002; 32(10):917-921.

(3) 상 동율동 후 1회의 동정지가 주기적으로 반복되는 소. 한 후 정상적인 회복기 과정을 보였다. 3일 뒤 반복 실시. 견이 관찰되었다(Fig. 2A). 24시간 Holter 심전도에서. 한 treadmill 운동부하검사는 5단계 54초까지 시행하였. 도 유사한 소견을 볼 수 있었으나, 의미 있는 서맥은 없. 으며, 최고 심박수는 분당 183회였고, 회복기에 동정지. 었다. 심장 초음파 검사에서 이상소견은 없었으며, tre-. 나 서맥은 재현되지 않았다. 익일 재 실시한 treadmill. admill 운동부하검사는 Bruce protocol 4단계 2분 18. 운동부하검사는 6단계 4초까지 실시했으며, 최고 심박. 초까지 시행하였다. 최고 심박수는 분당 163회, 최고 혈. 수 192회, 최고 혈압은 192/108 mmHg까지 상승했다.. 압은 180/80 mmHg이었다. 회복기 1분 5초부터 1박동. 회복기 1분에 심박수가 분당 75회까지 급격한 감소를. 씩 동정지 현상이 주기적으로 출현하였으며, 2분 20초. 보이며, 가벼운 현기증을 호소했으나, 분당 120회로 즉. 에는 분당 40~45회의 동방전도차단 및 동정지가 2~3. 시 회복되었다. 환자는 베타차단제를 복용하며, 1년간 증. 박동 씩 주기적으로 발생하였다. 회복기 3분 15초에 분. 상재발이 없었다.. 당 35~40회의 동방전도차단이 30초 이상 지속되었고, 환자는 현기증을 호소하며 실신하였다(Fig. 2B). 회복기. 증 례 5：. 5분 13초에 정상 동율동으로 회복되었다. 퇴원 후 환자. 44세 남자가 운동 직후 발생하는 실신을 주소로 입원. 는 베타차단제를 복용하며, 가벼운 산책 이외의 운동은. 하였다. 첫 실신은 30년 전 운동장 달리기 직후 발생하. 피하고 있었고, 1년 4월간 증상재발이 없었다.. 였고, 이후 유사한 실신이 수 차례 있었다. 실신은 특징 적으로 급격하고 심한 운동 직후 발생하며, 운동량이 서. 증 례 4：. 서히 증가하여 장시간 지속한 경우에는 발생하지 않았다. 22세 남자가 오전 10시 경 20~30분 간 자전거를 타. 고 한다. 맥주를 마시고 배뇨 도중 실신한 경우도 한차. 고 가다 지쳐서 걸어 가던 중 흉부 불쾌감 및 현기증이. 례 있었던 환자는 입원 2일째 정맥주사(venipunctuer). 발생하여 인근 응급실에 도착한 후 의식을 소실했다. 도. 도중 4.8초의 동정지와 전실신이 발생하였다. Tread-. 착 당시 감시심전도(ECG monitoring)상 매우 심한 서. mill 운동부하검사는 Bruce protocol 4단계 70초까지. 맥이 있어서 흉부압박법에 의한 심폐소생술을 받고 즉. 시행하던 중 무릎 통증으로 인해 중단하였으며, 최고 심. 시 회복되었다. 내원 6개월 전 심근염으로 본원에 입원. 박수는 분당 153회였고, 이상소견은 없었다. 심장초음. 한 적이 있으며, 심장 초음파 검사상 이전에 보였던 국소. 파와 thallium SPECT는 정상이었다. Arm ergometry. 적 심실 벽 운동 감소나 심낭 삼출은 없는, 정상 소견 이. 를 이용하여 시작부터 환자의 최고운동량(90 r.p.m., 최. 었다. 24시간 Holter 심전도, 신호평균심전도, 경사테이. 대 심박수：분당 175회)으로 6분간 지속시킨 후, 회복. 블 검사, 관상동맥 조영술 및 전기생리학 검사에서 이. 기 20초부터 급격한 동율동의 감소가 발생하였다. 환자. 상 소견은 관찰되지 않았다. Treadmill 운동부하검사는. 는 어지러움을 호소하였고, 회복기 38초에는 동정지가. Bruce protocol 5단계 1분 7초까지 수행했고, 이때 도. 더욱 심해지며 실신이 발생하였다. 최고 12초 이상 이탈. 달한 심박수는 분당 186회, 혈압은 158/78 mmHg였다.. 박동이 없는 cardiac asystole을 포함하여 반복적인 심. 회복기 45초에서 55초 사이에 심박수는 분당 120회에. 한 동성서맥이 총 119초간 있었으며, 실신기간은 약 1분. 서 55회로 점진적인 감소를 보였고, 4초간 분당 90회의. 이었고, 도중 atropine 5 mg을 근육주사 하였다(Fig. 3).. 상승이후 약 4~5초간 이탈박동 없는 동정지로 인하여. 급격한 운동을 스스로 피해온 환자는 더 이상 검사를. 실신이 발생하였다. 이후 다시 분당 100회 정도로 상승. 원하지 않았고, 베타차단제를 복용하며 퇴원 후 3개월. Fig. 3. Case 5：continuous ECG during recovery phase of the arm ergometric exercise test shows marked slowing of heart rate and long sinus pauses.. 919.

(4) 례 들은 구조적 심장질환이 없고, 평소 흉통, 노작성 호. 동안 증상재발이 없었다.. 흡곤란 등의 기왕력이 없었으며, 운동부하검사에서 ST. 증 례 6：. 분절의 변화나 심근허혈을 시사하는 증상이 없이 충분. 52세 여자가 treadmill 운동부하검사 회복기에 발생. 한 운동량에 도달하여 심근허혈에 의한 실신은 배제 할. 한 실신을 주소로 전원 되었다. 내원 6개월 전 가파른. 수 있으리라 사료된다. 또 다른 원인으로서 자율신경계. 등산길을 선두로 오르던 환자는 휴식을 위해 앉았다가 의. 의 급격한 변조에 따른 매우 항진된 미주신경반응을 생. 식을 잃고 쓰러졌으며, 1개월 전 등산 도중 휴식 시 같은. 각할 수 있다. 운동 직후 미주신경이 항진될 수 있는 기. 경험을 했고, 이때 얼굴 외상을 입었다. 환자는 평소 등. 전으로는 뇌의 저산소증이 관여한다는 Lewis의 기술9). 산을 자주 하는 지구력이 좋은 가정 주부였다. 1차 tread-. 이 인용되기도 하고, 혈관미주신경성 실신의 한 변형으. mill 운동부하검사를 보면, Bruce protocol 13분 40초. 로 설명되기도 한다.5) 본 6증례 중 4예에서 직 간접적. 까지 수행했고, 회복기 1분 30초에 갑자기 분당 30~35. 인 미주신경과 연관된 현상들을 관찰할 수 있었는데, 증. 회의 동성서맥이 발생하면서 수 초간 실신했으며, 5분 뒤. 례 5는 배뇨실신(micturition syncope)과 정맥주사(ve-. 정상 동율동으로 회복되었다. 24시간 홀터심전도에서. nipuncture) 도중 전실신의 경험이 있고, 증례 1과 6은. 이상 소견은 관찰할 수 없었고, 경사테이블 검사는 양. 경사테이블검사에서 실신이 유발되었으며, 증례 3은 안. 성이었다. 2차 treadmill 운동부하검사는 같은 protocol. 정기 심전도에서 호흡에 따른 변화로 사료되는 두드러. 에서 14분 20초까지 수행했고, 현기증이나 서맥 재현은. 진 동정지가 반복적으로 관찰되었다(Fig. 2A). 증례 2,. 없었다. 운동 방법을 바꾸어 실시한 arm ergometry는. 3, 4, 5를 보면 운동 후 회복기에 서맥과 빈맥 이 자주. 90 RPM을 유지하며 9분까지 수행했다. 최고 심박수 분. 교차되어 나오는 것을 볼 수가 있고, 특히 증례 3에서. 당 150회였으며, 회복기에 서서히 감소하던 중 1분부터. 는 그 양상이 두드러지는데, 이는 미주신경방출(efflux). 는 분당 50회가지 감소하며 심한 현기증을 호소하였고,. 의 동요(fluctuation)에 의한 것으로 사료된다. 증례 1. 45초 후 분당 80~90회로 회복되며 증상이 소실되었다.. 에서 2회의 반복적인 운동부하검사에 의해서 방실차단. 환자는 투약을 원하지 않았고, 2개월 동안 증상 없이 외. 이나 서맥이 유발되지 않았는데, 이 증례 또한 서맥이 유. 래에서 추적 관찰 중이다.. 발되었던 때의 운동량에 미치지 못했다. 아마도 과도한 미주신경반응을 유발하는 운동량의 역치(threshold)가. 고. 찰. 존재할 수 있으리라 사료된다. 또한 treadmill검사에 의 해 증상이 재현되지 않았던 증례 6과, 급격한 운동 후에 1-8). 가 매우. 만 실신이 발생했다는 증례 5는 arm ergometry 검사. 드물며, 이들 모두에서 asystole의 원인을 운동 후 과다. 에 의해 서맥과 증상이 유발되었다. 본 증례들에서 arm. 한 미주신경 반응(postexercise vagal reaction)으로. ergometry검사는 운동시작부터 최고 부하를 가해 최대. 설명하고 있다. 저자들이 경험한 증례들의 경우 모두 격. 운동량까지 이를 지속하였다. Treadmill검사에 의해 증. 렬한 운동 직후 실신 또는 전실신을 경험했으며, 과거 심. 상 재현이 되지 않는 경우, 운동방법을 바꿔 보는 것 또. 근염을 앓았으나 정상회복 상태였던 증례 4를 제외하더. 한 유용하리라 사료된다.. 운동 후 회복기에 발생한 실신은 그 보고. 라도 모두 심초음파상 기질적 심질환은 없었다. Asys-. 운동 후 실신을 경험한 환자에서 실신을 피할 대처방. tole이 심했던 증례 1의 경우 회복기 1분 40초에 이탈. 안으로는 첫째, 과도한 미주신경반응이 일어날 정도의 격. 박동이 분당 8회인 완전방실차단이 30초 이상 지속되어. 렬한 활동은 나눠서 하거나 피하도록 권하는 것이 일반. 실신했고, 다른 처치 없이 1분 이내에 완전 회복되었으. 적이다. 본 증례 들에서 두 차례 이상 실신 또는 전실신. 며, 증례 5의 경우 회복기 38초에 이탈박동 없는 최고. 을 경험하였던 사람들은 이미 운동 자체를 기피하고 있. 12초 이상의 동정지가 반복되는 동성 서맥이 약 2분간. 었고, 그로 인해 일상적인 활동 또한 위축되어 있었다.. 있었고, 실신 도중 atropine 5 mg을 근육 주사 하였다.. 실신이 유발된 운동부하검사 후 단기간 이내에 검사를. 갑작스러운 완전방실차단이나 동정지를 일으킬 수 있는. 반복했던 증례 2, 4, 6의 경우 더욱 격렬한 운동량에도. 첫째 원인으로는 심한 심근허혈을 생각할 수 있다. 본 증. 미주신경반응이 재현되지 않거나 보다 약하게 재현되었. 920. Korean Circulation J 2002; 32(10):917-921.

(5) 는데, 이는 과다한 미주신경반응의 유발에 있어서 훈련. 복 실시할수록 운동량은 많았지만 재현된 증상 및 심전. 효과(training effect)가 존재할 수 있음을 고려해 볼 수. 도적 이상소견은 가벼운 경과를 보였으며, 1차에 비해. 있겠다. 둘째, 혈관미주신경성 실신의 변형으로 여기고. 적은 운동량을 수행했던 증례 1의 경우 2차, 3차 검사. 베타차단제3)4)를 복용하거나, disopyramide 같은 항콜. 에서 증상이나 서맥은 재현되지 않았다.. 4). 린제제 를 투여한다는 보고들이 있으나 그 효과가 아직. 운동과 관련된 실신환자에서 기질적 심질환을 배제할. 입증되지 않았고, 약물의 부작용 또한 고려해야 하겠다.. 수 있고, 미주신경 활성을 시사하는 심전도 소견이 뚜렷. 셋째, 이러한 상황이 발생되는 시작점에 즉시 스스로 아. 할 경우 동정지나 방실전도장애는 과도한 미주신경 반응. 1). 트로핀 근육주사를 할 수 있도록 교육해야 한다는 제안. 에 의한 것으로 사료되고, 유발 상황을 피할 수 있는 교. 이 있으며, 끝으로 이실형(dual-chamber) 심박동기 이. 육과 함께 관찰하여도 될 것으로 사료된다.. 식에 의해 유사한 정도의 운동부하 직후 실신 발생이 예 방되었다는 보고가 있는데,5) 실신이 발생했을 때 용이. 중심 단어：운동부하검사；방실차단；동정지.. 한 회복이 의문스러운 기질적 심장병환자에서 고려해 볼. REFERENCES. 수 있겠다. 본 증례들의 경우 반복적인 운동부하검사 이. 1) Fleg JL, Asante AV. Asystole following treadmill exercise. 후 실신에 대한 예기불안이 사라졌으며, 현재 증상 없이. in a man without organic heart disease. Arch Intern Med 1983;143:1821-2. Schlesinger Z. Life-threatening “vagal reaction” to physical fitness test. JAMA 1973;226:1119. Huycke EC, Card HG, Sobol SM, Nguyen NX, Sung RJ. Postexertional cardiac asystole in a young man without organic heart disease. Ann Intern Med 1987;106:844-5. Osswald S, Brooks R, O’Nunain SS, Curwin JH, Roelke M, Radvany P, Ruskin JN, McGovern BA. Asystole after exercise in healthy persons. Ann Intern Med 1994;120: 1008-11. Lowe MD, Petch MC. Syncope after effort. Postgrad Med J 2000;76:164-5. Eichina LW, Horvath SM, Bean WB. Cardiac asystole in a normal young man following physical effort. Am Heart J;1946. p.254-62. Hirata T, Yano K, Okui T, Mitsuoka T, Hashiba K. Asystole with syncope following strenuous exercise in a man without organic heart disease. J Electrocardiol 1987;20: 280-3. Crisafulli A, Melis F, Orru V, Lener R, Lai C, Concu A. Hemodynamic during a postexertional asystolia in a healthy athlete: a case study. Med Sci Sports Exerc 2000; 32:4-9. Lewis T. Vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism. BMJ 1932;1:873.. 외래 추적관찰 중이다. 구조적 심질환 없이 발생하는 운 동 후 회복기 실신은 그 경과가 비교적 양호한 것으로 생 각되며, 관혈적인 방법 보다는 심한 운동을 피하도록 교 육하는 보존적 요법이 바람직하리라 사료된다.. 요. 2) 3). 4). 약 5). 운동 후 회복기에 발생한 실신은 그 보고가 배우 드물 며, 이는 과도한 미주신경반응에 의한 것으로 설명되고. 6). 있다. 이러한 실신 또는 전실신을 경험한 평소 건강했던 젊은 성인환자 6명을 대상으로 심장초음파검사 및 반복. 7). 적인 운동부하검사를 실시하였고, 환자동의가 있는 3예 에서 전기생리학 검사를 시행하였다. 모든 환자에서 심초. 8). 음파상 이상소견은 없었으며, 3예에서 실시했던 전기생 리학검사 역시 이상소견은 없었다. 첫번째 운동부하검사 에서 모두 실신이 유발되었는데, 증례 1에서는 완전방실 차단, 증례 2~6에서는 심한 동정지 또는 동방전도차단. 9). 이 발생하였다. 증례 2, 4, 6의 경우 운동부하검사를 반. 921.

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