Vol. 55, No. 6(Suppl), Decemver, 1998
간전이, 복막전이 및 원격 림프절전이의 제 4기 위암에서 위절제술의 유용성
울산대학교 의과대학 외과학교실
육 정 환 ・서 병 선 ・김 희 철 ・김 완 수 오 성 태 ・김 병 식 ・박 건 춘
= Abstract =
Effectiveness of Gastric Resection in Stage IV Gastric Cancer with Hepatic Metastasis, Peritoneal Seeding,
or Distant Lymph Node Metastasis
Jeong Hwan Yook, M.D., Byoung Sun Suh, M.D., Hee Cheol Kim, M.D.
Wan Soo Kim, M.D., Sung Tae Oh, M.D., Byung Sik Kim, M.D.
and Kun Choon Park, M.D.
Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea
Background : The prognosis for patienys with stage IV gastric cancer is very poor. However, recently, some studies have reported benefits from a gastric resection for metastatic gastric cancer. This clinical study was performed to evaluate the effectiveness of a noncurative gastrectomy in treating stage IV gastric cancer with hepatic metastasis, peritoneal seeding, or distant lymph-node metastasis.
Methods: A retrospective analysis of 114 gastric cancer patients who had undergone a gastric resection, in spite of distant metastasis, between May 1989 and March 1998 at the Department of Surgery, College of Medicine, University of Ulsan, was performed.
Results: The average age was 53 years old, and male-to-female ratio was 73：4 1. A total gastrectomy was performed in 48 cases and a distal gastrectomy in 66 cases. Lymph-node dissection was performed to D0, D 1, and D2 in 42, 37, and 35 cases, respectively. Postoperative adjuvant chemotherapy was done, mainly by 5-FU and cisplatin. The complication rate was low. The median follow- up was 19 months.
The overall average survival times of all patients was 25 months, and the average survival time of patients with hepatic metastasis, peritoneal seeding, and distant lymph-node metastasis, were 28 months, 2 1 months, and 34 months, respectively. However, there were no statistically significant differences between these survival times. There were six long-term survivors, more than 3 years. The causes of death, in descending order, were renal failure, intestinal obstruction due to peritoneal seeding, hepatic failure due to hepatic metastasis and pneumonia, and sepsis due to lung metastasis.
Conclusions: An aggressive gastric resection for stage IV gastric cancer with hepatic or distant lymph-node metastasis and peritoneal seeding might be useful to lengthen the survival period. A prospec- tive study is needed, especially one with an exact evaluation and analysis of the quality of life.
Key Words: Noncurative gastrectomy, Survival time
책임저자 ：육정환, 서울시 송파구 풍납동 388-1, 우편번호 : 138-040 서울중앙병원 일반외과 접수일 ：1998년 5월 20일, 게재승인일 ：1998년 7월 20일
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서 론
한국인에 있어서 위암은 전체의 암중에서 차지하 는 비율이 가장 높으며 최근에는 진단방법의 발달 과 건강에 대한 관심도의 증가로 인해 조기위암의 빈도가 증가하고 있지만 아직까지도 진행성 위암이 대부분을 차지하고 있다. 또한 위암의 진단시에 이 미 간전이나 복막전이 등이 동반되어 수술적 치료 가 불가능한 경우가 많다. 최근에는 이러한 문제점 을 해결하고자 여러 외과의사들이 간전이 및 복막 전이의 제 4기 위암에서도 적극적이고 광범위한 절 제술을 시행하는 경향이 있다. 간전이의 경우에는 원발병소 뿐만 아니라 간전이 병소절제도 시행한 후 화학요법을 병행하거나 전이병소절제가 용이하 지 않은 경우에는 위절제만이라도 적극적으로 시행 하며 복막전이의 경우에도 위절제 후 복강내에 항 암화학요법을 하거나 온열화학요법을 시행하여 좋 은 결과를 보고하고 있다. 이에 저자들은 간전이, 복막전이 및 원격 림프절전이가 있는 제 4기 위암 환자에 있어서 위 절제술을 시행한 환자군과 비절 제군을 분석하여 위절제의 임상적 유용성과 타당성 을 밝혀 보고자 하였다.
대 상 및 방 법
1989년 5월부터 1998년 5월까지 서울중앙병원 일 반외과에서 수술받은 간전이, 복막전이 및 원격림프 절전이가 있는 제 4기 위암환자를 대상으로 연령, 성별, 수술방법, 합병증, 생존율과 사망이유 등을 의 무기록을 통해 후향적으로 분석하였으며 생존은 외 래추적 및 전화통화를 통하여 추적하였다. 본 연구 에서의 원격 림프절전이는 Virchow림프절을 제외하 였고 복강내의 림프절인 대동맥주위 림프절에 전이 된 경우를 의미하였다. 생존율은 Kaplan-Meier법으 로, 통계처리는 Log-Rank test를 이용하였다.
결 과
1) 성 별 및 연 령 분 포
간전이, 복막전이 및 원격 림프절전이가 있었던 제 4기 위암환자는 모두 462예였고 위절제술을 시
행한 환자는 124예였으며 이 중에서 추적조사가 가 능하였던 예는 114예로 간전이가 12예, 복막전이가 73예, 원격 림프절전이가 29예였다. 평균연령은 53.4 세였고 남녀비는 73대 4 1로 남자가 많았다.
2) 수 술 방 법
위절제술은 전절제술이 48예(42%), 아전절제술이 66예(58%)였고 림프절절제술은 시행하지 않은 경우 가 42예, 제 1군 림프절까지만 시행한 경우가 37예였 고 제2군 림프절까지 시행한 경우가 35예였다. 간전 이가 있었던 12예중에서 위절제술만 받은 환자는 8 예였고 위절제술과 함께 간전이병소절제술을 받은 환자는 4예였다. 간전이병소 절제는 wedge절제술이 3예, enucleation이 1예였다.
3) 합 병 증
수술후 합병증은 7예(6%)에서 발생하여 폐렴이 2 예, 창상감염이 4예와 장피누공이 1예있었다(Table 1).
4) 보 조 화 학 요 법
수술후 화학요법은 100예에서 시행하였으며 주로 FP (5-Fu, Cisplatin) 화학요법을 시행하여 92예였고, EAP (Etoposide, Doxorubicin, Cisplatin) 2예, ELF(Etoposide, Leucovorin, 5-FU) 2예, FEM(5-FU, Etoposide, Mito- mycin C), MF(Mitomycin C, 5-FU), CEF(Cisplatin, Et- oposide, 5-FU), FAM(5-FU, Doxorubicin, Mitomycin)이 각각 1예씩이었다. 화학요법을 시행하지 않은 14예 는 70세 이상의 고령이 7예였고 환자가 거절한 경 우가 7예였다.
5) 생 존 율
위절제술후 추적이 가능한 114예의 중앙 추적기 간은 19개월이었으며 평균생존기간이 25개월이었다.
Table 1. Complications
Complication # of cases
Wound infection 4
Pneumonia 2
Enterocutaneous fistula 1
Total 7
주로 간전이가 있었던 경우인 12예에서 평균생존기 간은 28개월이며 1년 생존율은 68%, 2년 생존율은 5 1%였으며, 주로 복막전이가 있었던 경우인 73예에 서 평균생존기간은 2 1개월이며 1년 생존율은 64%, 2년생존율은 34%였고, 간전이 및 복막전이가 없이 원격 림프절전이가 있었던 경우인 29예에서 평균생
존기간은 34개월이며 1년 생존율은 74%, 2년 생존 율은 48%였으나 각 군간에 통계적인 유의성은 없었 다(p＞0.05)(Table 2).
6) 장 기 생 존 자
3년 이상의 장기생존자는 6예로서 간전이가 3예, 복 막전이가 1예와 원격 림프절전이가 2예였다(Table 3).
7) 사 망 원 인
114예의 환자중에서 47예에서 사망하였으며 이 중에서 29예에서 사망원인이 밝혀졌다. 장폐색, 복 수, 패혈증 및 급성신부전 등의 복막전이에 의한 복 강증상이 주로 나타난 경우가 17예였으며, 간전이로 인한 간부전이 4예, 폐전이, 폐렴 및 패혈증이 주요 증상인 경우가 4예, 뇌전이 2예, 장출혈 2예 등이었 다(Table 4).
고 찰
최근에 위암의 진단방법 발달과 건강에 대한 관 Table 2. Survival rate after noncurative resection
# of cases Mean survival(months) 1YSR(%) 2YSR(%)
Total 114 25
Hepatic metastasis 12 28 68 5 1
Peritoneal seeding 73 2 1 64 34
Distant lymph node metastasis 29 34 74 48
Median F/U; 19 months P＞0.05
Table 3. Profile of long-term survival patients(3＞yrs)
Age/Sex Type* Op.# TNM Diff.$ Survival(mon.) Status
1 68/M P TG T3Nx SRC 42 Dead
2. 59/M H DG, WR T3N2 MD 48 Dead
3. 55/M H TG, WR T2N2 MD 54 Alive
4. 64/M H, P DG, WR T3N 1 MD 38 Dead
5. 63/M LN DG T3N2 MD 38 Dead
6. 52/M LN DG T3N2 PD 57 Alive
*Type; P=Peritoneal seeding, H=Hepatic metastasis, LN=Distant lymph node metastasis
#Operation; TG=Total Gastrectomy, DG=Distal Gastrectomy, WR=Wedge Resection of Liver
$Differentiation; SRC=Signet Ring Cell, MD=Moderately differentiated, PD=Poorly differentiated
Table 4. Cause of death
Cause # of cases
Intestinal obstruction, Ascites,
Acute renal failure 17 Hepatic failure, Obstructive jaundice 4 Lung metastasis, Pneumonia, Sepsis 4
Brain metastasis 2
GI bleeding 2
Total 29*
*; Twenty-nine cases were confirmed the cause of death.
심도의 증가로 인해 조기위암의 빈도가 증가하고 있지만 아직까지도 진행성 위암이 대부분을 차지하 고 있으며 위암의 진단시 간전이나 복막전이 등이 동반되어 이미 수술적 치료가 불가능한 경우가 많 다. 위암환자의 생존율을 높이기 위해서는 조기위암 의 진단을 빨리하여 조기위암의 비율을 높이는 방 법과 극도로 진행된 제 4기 위암환자에게 적극적이 고 적절한 치료를 시행하여 생존율을 높이는 방법 이 있겠다. 과거에는 간전이와 복막전이 및 원격림 프절전이 등이 있으면 위암치료의 일차적인 치료 원칙인 수술적 치료법을 포기하였으며 출혈, 폐색 및 천공 등이 있을 경우에만 고식적 치료법으로 위 절제를 시행하곤 하였다. 하지만, 최근에는 제 4기 위암에서도 수술적인 치료를 먼저 고려함으로써 좋 은 결과를 보고하는 경우가 점점 증가하는 추세이 다. 제 4기 위암의 빈도를 보면 김등1)은 29.7%, 이등2 ) 은 29.2%로 보고하여 이미 위암환자의 20～30%에 이르고 있다. 제 4기 위암환자의 5년 생존율은 조등3 ) 은 0%, Yan등4 )은 10%로 보고하여 예후가 매우 불 량함을 알 수 있다. 제 4기 위암에 있어서 이등5 )은 위절제술을 시행할 경우에는 5년 생존율이 5.8%이 며 비절제군에서는 2.1%로 위절제군에서 더 높았지 만 통계적인 차이는 없었다고 하였고 문등6 )은 중간 생존일수가 수술시행군이 2 17일, 수술을 하지않은군 이 158일로 통계적으로 유의하게 길었다고 하였다.
김등7 )은 간전이의 경우에 비절제군, 위절제군과 위 절제 및 간전이병소절제군을 비교하여 평균 생존기 간이 각각 8, 18, 35개월로 보고하였으며 본 연구에 서도 25개월의 평균생존기간을 보여주고 있다. 특 히, 간전이의 경우에 Koga등8 )은 39%, 김등은 33%의 절제율을 보였는데 본 연구에서는 수술전 간전이가 발견된 경우에는 1차적으로 수술을 시행하지는 않 았으며 주로 진단시에는 간전이가 발견되지 않아서 개복한 후 발견된 경우에 한해 위절제술을 시행하 여 간전이의 빈도가 낮았고 복막전이나 원격림프절 전이는 수술전 진단이 용이하지 않아서 간전이에 비해서 수술의 빈도가 높았다. Koga등8)은 간전이의 경우에는 위절제군에서 간전이가 한엽에만 있는 경 우에는 생존기간이 20개월, 간의 두엽에 있고 1개월 이상이지만 많지는 않은 경우에는 12개월이고 비절 제군은 생존기간이 4개월로 차이를 보였다고 하였 으며 간의 두엽에 많은 갯수가 전이된 경우에는 위
절제의 의미가 없다고 하였다. 위암의 가장 큰 문제 는 복막전이이며 근치적 수술후 재발의 경우에도 복막전이가 가장 많으며 가장 해결하기 힘든 부분 중의 하나이다. 복막전이의 경우에 5년 생존율은 0%에서 2.9%로 보고되고 있으며9 , 10 ) 최근에는 복강 내에 항암화학요법을 시행하거나 화학요법외에 온열 요법도 병행하여 좋은 결과를 많이 발표하고 있
다.1 1 ,12 ) 본 연구에서는 복막전이에 있어서 복강내 화
학요법을 시행하지는 않았으며 위절제술을 시행한 후 항암화학요법을 시행할 경우에 평균생존율은 21 개월을 보여주고 있다. 림프절절제술에 있어서 Baba 등13 )에 의하면 간전이, 복막전이 및 원격 림프절전 이가 없을 경우에 한해서 광범위 림프절절제술이 생존율 향상에 도움을 준다고 하였으며 Maruyama등
14 )에 의하면 진행위암에 있어서 제 2 림프절군까지 절제할 경우 5년 생존율은 60.5%, 제 1 림프절군까지 절제한 경우에는 31%이며 림프절절제를 시행하지 않은 군은 15%라고 하였으며 제 4기 위암에서도 제 2 림프절군까지 절제한 경우에는 15%이고 제 1 림프 절군까지 절제하거나 림프절절제를 시행하지 않은 군은 2.6%의 5년 생존율을 보인다고 하였다. 본 연 구에서는 림프절절제술을 한 경우와 안한 경우를 비교하지는 않았지만 상기 저자들의 경우와 같이 림프절절제술이 합병증과 사망률은 높이지 않으면 서 시간만 조금 더 걸린다면 적어도 제 2 림프절군 까지는 절제를 해야한다고 생각된다. 원격 림프절전 이의 경우에 예후를 보면 Maruyama등14 )은 대동맥 주위림프절군까지 전이된 경우는 1.6%이며 5년 생 존율은 15.3%에 이른다고 하며 본 연구의 결과에서 도 통계적인 의미는 없었지만 원격림프절전이가 있 는 경우에 위절제군에서 평균 생존기간이 34개월로 간전이와 복막전이가 있는 경우에 위절제를 시행한 군에 비해서 더 길었다. 보조화학요법이 사용하는 약제나 투여시기와 방법 등에 따라서 효과가 다를 수가 있으나 진행위암에서 효과에 있어서는 아직도 논란이 많다. Okuyama등15 )은 간전이의 경우에는 위 절제와 간전이병소의 절제 및 보조화학요법을 시행 한 경우가 위절제와 화학요법을 한 경우나 비절제 군에 비해 예후가 좋다고 하였다. 본 연구에서는 위 절제술을 받은 환자는 대부분 보조화학요법을 받았 으며 주로 5-FU와 Cisplatin을 사용하였으므로 타 약 제와의 비교가 되지 않았으며 보조화학요법의 시행
군과 비시행군의 환자수가 많지 않아서 비교하지 않았다. 근치적수술이 되지 않을 경우에는 생존기간 과 더불어 수술후 환자의 삶의 질과 영양상태의 평 가 등이 매우 중요한 평가 자료이겠지만 본 연구에 서는 후향적인 연구이므로 시행하지 못하였으며 김 등7 )은 절제군에서 더 양질의 삶을 사는 것으로 보 고하였으며 이는 향후 전향적인 방법으로의 중요한 연구분야라고 생각한다.
결 론
간전이, 복막전이 및 원격 림프절전이가 있음에도 불구하고 위절제술을 시행한 환자의 생존율은 절제 술을 시행하지 않은 환자들에 비해 높은 생존율을 보이고 있으며 수술후 합병증도 일반적인 경우에 비해 많지 않으므로 적극적인 사고방식으로 가능하 면 위절제술을 하는 것이 좋으리라 생각되며 향후 전향적인 방법으로 위절제군과 비위절제군의 술후 영양상태의 평가, 생활의 질 및 생존율의 비교 연구 가 있어야 하겠다.
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