보건정보관리학 7-1
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7. 의무기록의 서식 및 보건의료정보시스템 1강. 의무기록의 서식
학습내용 - 의무기록 서식 학습목표
- 의무기록의 서식을 종류별로 구분하고, 서식별 필수 기재사항과 작성 기한을 설명할 수 있다.
1. 의무기록 서식 1) 간호정보조사
가. 환자의 진료 및 간호 요구 확인
나. 환자의 임상 정보를 기록하여 환자 치료에 활용 다. 환자 또는 보호자가 정보 제공
라. 작성 후 간호사 성명 기입 마. 주요 내용
- 환자 일반 정보
- 입원 경로 및 활력 상태 - 주 증상 및 과거병력
- 최근 투약 내용(부작용 등), 가족력 - 신체 상태
- 입원 시 간호 및 교육내용 환자 또는 보호자의 서명 바. 작성 시한: 입원 24시간 이내
2) 간호기록
가. 병동 도착 시 부터 퇴원 또는 사망까지 작성
나. 환자의 상태 변화 & 간호 활동 내용을 날짜 순대로 서술식으로 병동 간호사가 작성
다. 의사와 간호사 간의 의사전달 도구 라. 역할
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- 2 - - 의사가 환자 경과 파악에 용이하며 진단이나 치료계획을 세우는데 도움
- 매 시간마다 환자 상태가 기록 -> 의사의 시간 절약, 치료상 과오 방지 - 의사 지시에 따라 간호사가 업무를 수행한 증거
à 법적 문제 시 치료 사실 등을 입증하는 중요한 증거 - 재입원이나 의학연구 시 중요한 참고 자료
마. 주요내용
- 입원일시 및 입원방법
- 입원 시 환자 상태 및 중요한 환자 변화
- 주증상 및 시행된 치료, 검사물 채취에 관한 것 - 주치의사에게 알린 시간과 그의 방문시간 - PRN 약물 사용 시 이유 및 경과
- 전과 또는 협의진단에 관한 것
- 수술환자의 병동 출발시각, 수술 후 병실 도착 시각 - 전원 시 전원 의료기관 이름과 이송한다는 내용 - 퇴원 시 상태
∙자의 퇴원: 그 사실과 이유 기록
∙사망 퇴원: 사망일시, 사망을 확인한 의사 이름 - 작성 날짜, 시간,
- 기록자 서명 바. 작성 지침
- 공인된 약어 사용 - 한글 작성을 권장
- 의사명은 성과 이름을 모두 기록
- 잘못 기록한 것은 한 줄 긋고 “error”또는 “기재 착오”라 표시하고 서명 및 날 짜 기록 후 정정
- 누락된 기록의 경우 ‘추가기록’이라고 표시 후 기록 3) 응급진료기록
가. 응급실 진료받는 환자에게 작성
나. 법적 문제와 관련된 경우가 많으므로 주변 상황 상세히 기록 다. 주요 내용
- 환자 인적사항
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- 3 - - 내원방법
- 도착시간 및 환자를 데리고 온 사람 - 병력 또는 상해 경위
- 도착시 상태 및 검사소견 - 진단명 및 치료내용
- 응급실 퇴실 시간 및 환자 상태 - 주의 사항 및 진료 계획
- 진료과 및 의사의 서명 라. 작성 시한
- 입원환자: 병동 도착 전 - 귀가환자: 응급실 퇴실 전 4) 외래진료기록
가. 외래초진기록(외래초기평가기록)
- 처음 내원한 외래환자의 상태 및 내원 사유 등을 파악하여 환자의 요구도를 확 인하고 치료 방향성 설정을 위한 초기평가
나. 외래재진기록
- 일정기간 이내 다시 내원한 외래환자의 진료기록
- 작성 항목은 외래초진기록과 유사하며, 환자상태, 검사 및 치료내용, 통증평가, 추후관리, 진료일자 등을 기록
