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이는 자기 간호의 핵심이 자기관리라는 것을 의미한다

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스트레스반응 자가관리 연구의 의의

스트레스 반응으로 인한 증상을 자가 관리하는 것 은 인간이 자기건강과 복지를 유지하기 위해 필수적 인 일이 되고 있다. 자기간호 이론을 주장한 미국의 죠지타운 대학 명예교수인 오렘(Orem, 1980)은 universal self-care(보편적 자기간호), developmental self-care(발달적 자기간호), health-deviation self- care(일탈건강 자기간호)의 요구를 대부분의 인간은 가지고 있다고 설명하였다. 우주의 모든 인간은 인 생을 살아가면서 공기, 물, 영양, 배설, 안위와 같은 건강 유지에 충분한 조건이 충족되는 보편적 자기간 호를 스스로 수행하는 것이 요구되어지고, 성장 발 달하면서 생활과 성장 발달과정에 적절하게 순응하 는 발달적 자기간호도 스스로 수행해야 할 의무가 있으며, 특별히 선천적으로나 후천적으로 신체, 정

신, 사회적 건강 기능상, 구조상 자기 조절에 일탈 문제가 발생할 때는 적절한 의료적 도움을 받아야 하는 일탈건강 자기간호가 수행되는 것이 필요하다 고 하였다. 이는 자기 간호의 핵심이 자기관리라는 것을 의미한다.

1. 환자관리의 패러다임이 바뀌고 있다.

1) 병원에서 지역사회로 옮겨지고 만성환자 건강 관리, 예방적 건강관리 및 재활차원의 건강관리에 관심이 점점 더 커지면서 ‘자기개입 self-admin- istered’의 건강관리가 요구되는 추세이다.

2) D.Orem(1980)은 완전보완간호, 부분보완간호, 지지-교육적 간호로 나누면서 완전 또는 부분 보완간 호는 의료인의 개입이 충분해야 되지만 지지-교육적 간호는 환자 자신의 책임이 더 크다는 설명이다.

스트레스와 자가관리

서울대학교 간호대학

이 소 우

ABSTRACT

The use of self-management training as a mode of stress management is increasing in the movement of the current participative response of the consumers of health and health care providers such as physiciens or nurses.

Self-management training offers guidence to change physiological processes, cognitions, behavioral habits and emotions by self-regulation. In self management training, the patient-professional relationship places the responsibility on the patient for setting goals, monitoring health and illness signs, and evaluating the success of the change program. Evaluation of this mode of stress management care focuses on self-evaluation to reduction of stress responses and continuous of training. There are several different type of relaxation methods to relieve stress responses.

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大韓스트레스學會誌:第 12 卷 第 3 號 2004

Smith (1981)는 자기간호전략을 임상형, 역할수행 형, 적응형, 행복추구형으로 나누는 건강모형(Table 1)을 주장했다. 임상형은 질병관련 행위, 일탈건강 행 위, 예방적 행위로써 자기건강관리가 요구되고, 역할 수행형은 보편적이고 발달적인 자기건강관리가 요구 된다고 하였다. 또한 적응형은 자기관리와 스트레스 대처행위가 필요하고 행복추구형은 건강증진 행위로 써 복지 상태를 추구하는 것이라고 설명하고 있다.

Helen Kogan (1984)은 일탈건강과 스트레스 반응 은 실천 측면에서 3가지 형태로 수행되어진다고 보고 있다. 즉 직접 간호(direct care), 자기간호(self- care), 그리고 자기관리(self-management)이다(Table 2).

이상의 논의는 건강관리가 ‘care’의 핵심전략에서

‘self-management’의 중요성을 보완하고 있거나 강화 해야 될 이론적 증거를 제시하고 있다고 말할 수 있다.

2. 건강 소비자의 건강관리체계가 바뀌고 있다.

건강관리의 서비스를 받는 사람들을 소비자(con- sumer) 개념으로 생각하여 왔으나, 21세기에는 건 강관리참여자(prosumer)의 개념으로 바뀐다는 것이 미래학자들의 견해라고 밝히고 있다(Kogan, 1984).

건강관리참여자는 의료인과 함께 건강을 생산하고 서비스에 함께 참여할 것을 요구하고 있다. 건강관

<Table 1> Relationships among models of health, conceptual orientations, self-care strategies, and outcomes in self-care

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Model of Conceptual

self-care strategies Outcomes

health orientation

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Clinical Illness behavior Symptom perception and Morbidity Health-deviation monitoring, evaluation, Mortality self-care and response, including Use of health requirements discretionary nonaction, services Early detection use of prescription and Cost of health

of illness nonprescription care

medication, lay

consultation, and formal health services

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Role Universal Normalizing strategies Role performance

performance self-care Rehabilitation programs Functional requirements to promote performance capacity in Developmental of activities of daily activities of daily

self-care living living/

requirements independence

requirement for assistance

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Adaptive Models for Stress management Behavioral change

coping with programs Stress-related

stress Self-management symptoms

Self-management programs Self-efficacy

Eudaemonistic Health promotion Health promotion Well-being,

models programs harmony, fitness

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adapted this model from Smith (1981)

(3)

리과정 진행에 대한 인식이 있어야 하고 적극적인 자기참여로써 자신의 건강관리와 서비스를 평가할 책임이 자신에게도 있다. 본래 prosumer 개념의 의미 는 self-management하는 사람 또는 self-help group을 말한다. 건강관리참여자로써 환자는 이료인-환자(건 강관리참여자) 관계가 중요한 역할을 하고, 건강관 리수단의 핵심이 되고 있다는 것을 잘 인식하고 있 다. 이런 관점에서 건강관리체계의 틀은 현재보다 다르게 바뀌어 갈 추세이다.

3. 건강관리의 관점이 질병(illness, disease) 관리에서 스트레스 관리로 점점 확산되 어가고 있다.

오늘날 의료인이 특히 스트레스에 관심이 많은 것 은 스트레스와 건강, 질병과의 관계가 계속 연구되 면서 규명되어 가고 있기 때문이다. 생리적 설명과 심리, 인지적 설명은 스트레스를 보다 복잡한 개념 으로 이해하게 하였고, 본질적 이해에 따른 정의도 시각을 달리하면서 자극, 반응, 중재변수로 정의를

<Table 2> Comparison of self-management and direct care training according to care Char- acteristics

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Self-Management Direct Care

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Locus of Dominantly in hands of patient, Dominantly in hands of Responsibility but professional assumes professional.

secondary responsibility in imparting knowledge, skills and feedback to client.

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Problem Thrust is upon self-awareness Usually depends upon clinical Awareness & & self-assessment by patient. observations and judgement

Assessment of professional.

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Goal Setting Employs negotiation of goals of May employ goals of patient both patient and professional but much of care is based (professional presumably injects upon end goal which knowledge-based goals) professional desires to have

occur.

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Change Agent Depends predominantly upon Action of the professional is patient actions or skills to medium by which changes are

achieve changes. generated.

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Knowledge Knowledge is transmitted to Knowledge resides the patient so that patient uses dominantly in professional knowledge for developing skills providing premises

to generate change. for care.

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Feedback Feedback is considered crucial Feedback is not considered for promoting change and relevant for promoting effectiveness of training. effectiveness of care.

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adapted this model from Kogan(1984)

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•大韓스트레스學會誌:第 12 卷 第 3 號 2004•

내리게 되었다. 신경화학계, 내분비계, 면역계의 발 전과 연구는 생리적 측면의 스트레스 본질을 더욱 이해하고 정의할 수 있으며, 인간 내․외부적 심리 환경, 사회 환경이 미치는 반응적 행동양상은 심리, 사회적 측면의 스트레스 본질을 이해하게 한다. 무 엇보다 이러한 스트레스 본질과 개념을 이해할 필요 가 있는 것은 건강유지와 질병관리가 인간 삶의 질을 높이는데 기여하기 때문이다. 스트레스는 자가관리 기법에 의해 조정될 수 있다는 여러 학제적 연구에 힘입어 인간은 좌절되지 않고 스트레스에 대처하는 힘으로 적응되어질 수 있다는 희망이 생기게 되었다.

자가관리 모형 이해 1. 역사적 발달

자가관리 이론이 활발하게 적용된 것은 1970년대 에 시작하여 1980년도까지 절정에 이르는 연구가 진행되어 왔다.

간호학자인 D. Orem (1980)은 자기간호결핍이론 을 개발할 때 나이팅게일이 주장한 위생과 양육 강 조의 간호를 받아들이면서 더 나아가 도와주는 사람 (간호사)뿐만 아니라 도움을 받는 사람의(환자) 역할 도 있다고 주장함으로써 환자로써의 역할과 책임에 초점을 두게 되었다. 그러나 이에 앞서 사회 행동과 학적 조망에서 Mechanic (1960)은 환자의 질병행위 를 설명할 때 환자의 자기간호적 행위가 있음을 처 음으로 언급하였다. 즉 환자는 자신의 생활 속에 있 는 긴장과 스트레스 그리고 사회 문화적 양식으로 질 병의 증상이 나타나고 평가하며 인지한다고 하였다.

그 후 Hochbaum (1966)과 Rosenstoch (1974)은 질병예방에 초점을 둔 health belief model을 개발하 였고 개인의 질병에 대한 지각력에 따라 행동에 반 영된다는 대한 연구를 하였다.

그 후 Pender (1987)에 의해 건강증진 행위 모형 이 개발됨으로써 자기 건강관리를 위해 자아 실현적 행동 증진을 언급하였고 인지/지각력 요인을 중요시 하게 되어 자기관리의 중요성과 방법의 이론적 근거

를 갖추게 되었다.

한편 Smith (1981)는 구체적으로 자기간호와 자가 건강관리의 전략을 위한 모형에서 임상형, 역할수행 형, 적응형, 행복추구형으로 분류하고 적응 이론적 조망에서의 self-care 연구자는 일기, 설문지, 면접 등을 통해 측정된 것을 이용하여 행동양식 변화, 생 활양식 변화를 연구할 수 있다고 하였다.

자기관리모형은 위에서 언급한 몇 가지 역사적으로 발달해온 care의 철학 예를들면 Mechanic과 Orem에 의해 주장된 self-care 모형 등이 철학적 전제로 되어 구성되었다고 볼 수 있다.

2. 자가관리 모형

자가관리 모형은 care의 철학과 중재 기술의 목록 이 되는 게슈탈트(gestalt: 형태심리학)이론으로 묘 사될 수 있다. 게슈탈트 이론에서는 ‘인식된 것을 학 습한다’는 것이다. 즉, 단순자극에 특별히 학습된 반 응으로 행동하는 것은 일반 행동과학자의 이론이고, 복잡한 자극영역에 학습으로 패턴화된 반응이 행동 으로 나타나는 것이 형태심리학의 주장이다. 일반 행동심리학에서는 자극-반응의 elements을 강조하 고 형태심리학에서는 전반에 걸친 스트레스 전체를 강조한다. 형태심리학은 부분적 요소보다 스트레스 전체 즉 총체적 관점으로 보기 때문에 holistic nursing care의 관점과 일치한다. 또한 의료인은 총체적 건강 을 철학적으로 촉진시키는 사람이다. 자기관리 모형 은 사회학습과 인식, 정신생리 이론으로부터 이론적 기초가 시작되었다. 모형의 중심적 이슈는 행동습 관, 자기감시, 인식적 태도로써 자기관리 대상자의 책임과 치료 참여의 적극성이 요망된다. 즉, 자조운 동(self-help)의 합리성과 자기통제(self-control)와 자 기조절중재(self-regulation, intervention)을 강조하 면서 행동, 인지, 정신 신체적 이완기술을 익히는 과 정이 주요 개념과 구조이다.

치료자와 대상자 관계는 ‘compliance’에 초점을 두고 적극적인 변화 주체로 생각한다. 이론적으로는 건강/질병행위에서 볼 때 변화의 주체와 책임소재가 치료자로부터 대상자에게로 변화 이동된다. 즉 스트

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레스 관리 치료자는 임상적 책임과 치료역할의 제한 성을 확실히 이해해야 한다.

스트레스 관리 책임자는 프로그램이 적절하고 현 실적인 행동변화를 일으키는 것을 기획해주고 이끌 책임이 있고 프로그램을 직접 진행시키며 유지하고 적용할 책임은 대상자의 몫이다. 경증 스트레스 관 련 장애는 항우울제나 통증 약물 같은 장기간의 사 용을 변경시킬 수 있다. 이로써 통제위 개념과 심리 적 의존성, 프라세보(위약)는 이론적으로 재검증이 필요하고 최근에는 자기관리가 적절하다는 보고자 료가 있다.

▶ 사회학습이론적 접근

사회학습을 위해서는 이와 관련된 사회학습이론 을 응용한다. 즉 대인관계에서의 보상과 역할모델을 강조하고 대상자는 스트레스 감소를 위한 임상훈련 동안 이완기술을 배우게 된다. 학습된 이완기술은 자신의 실생활에로 옮긴다. 마찬가지 맥락으로 스트 레스가 관련된 병리적 행동, 또한 학습된다고 믿는 가정 밑에 행동중재가 이루어진다. 행동중재는 다음 과 같다.

1) 적극적 강화: 행동조작의 결과로서 특별행동이 발생할 확률을 증진시키는 환경적인 사건을 말한다 (예: 행동(조작) → 결과 → 행동(조작) 증진),,,,,,,,인사

→ 미소-.다음 인사 증진).

① 보상원리 - 낮은 확률의 행동을 강화함으로써 높은 확률의 행동이 나타난다.

② 형태화 - 바람직한 행동이 발생할 가능성이 계 속적으로 낮게 보인다면 형태는 목표행동을 향 해 접근하게 된다.

③ 부분 강화효과 - 어떤 것에 강화되면 실제적으 로 반응이 모두 발생되는 것이 아니라도 행동은 소멸에 더욱 저항한다. 행동은 비록 보상이 계 속되지 않더라도 더욱 오래 지속된다.

④ 강화스케줄 - 행동성과는 강화계획에 따라 달라 진다. 여러 가지 보상 조건아래에 있는 행동 발 생율 반응은 일차적으로 시간을 조건으로 한다.

⑤ 반복 - 행동은 연습을 반복하면 더 잘 학습된다.

2) 소극적강화: 자극을 끝내거나 없애면 이전의

반응빈도가 증가된다(예: 행동(조작) → 혐오적 자극 제거 → 행동(조작). 증진)...태양의 눈부심 → 선 그라스 착용 → 태양의 눈부심 제거 → 선그라스 착 용확률 증진.

예) 혐오적 사건을 피하면 강한 행동이 결정되거 나 조작재발의 확률을 증가시킨다.

3) 징벌: 반응빈도를 감소시키는 자극이다(예: 행 동조작 → 혐오적 자극 → 행동조작 감소...선그라스 벗음 → 눈부심 → 선그라스 벗는일 감소)

4) 자극통제: 환경적 계기(단서)나 자극조건을 통 제해서 일어나는 행동으로 우연성과 함께 단서 또 는 계기의 재정돈이 기본적인 행동요법이다.

5) 일반화: 한 상황에서 다른 상황으로의 전환적 훈련이 일반화에 해당되는 것이다.

▶ 변화이론적 접근

자기관리적 견해에서 끊임없이 주장하는 것은 결 국 대상자 자신의 스트레스와 관련된 질병 내지 복 지상태의 행동에 대한 책임을 지고 변화시키는 것이 다. 그러므로 대상자는 변화에 대한 책임과 자기보 상과 같은 이점을 취득하게 된다 그러나 변화란 빈 공간 속에서는 일어나지 않는다. 즉 어떤 변화적 행 동을 자극하거나 변화가 억제되거나 이 모든 것은 어 떤 조건아래 천천히 일어나는 치료적 기술인 것이다.

1) 구조화된 중재: 간략하고 구조화된 중재 2) 목표설정: 합리적 목표설정은 바람직한 변화를 촉진할 수 있다. 목표설정은 치료요법훈련을 시작 한지 세 번째 세션(만남)에서 대상자와 함께 협의한 다. 훈련 마지막까지 성취할 수 있는 도전적 목표는 1) 증상활동수준-50%, 2) 심리생리적 매개변수-50%

이다.

3) 피드백: 변화이론에서 자신이 자각하지 못하 는 것은 변화할 수 없다는 것이다. (바이오피드백과 같은) 기계나 심리생리적 반응이나 대인간 의사소 통을 매개로 하여 두드러진 스트레스 증상이 나타 난다. 정확한 피드백이 나타날수록 성공적인 변화 의 기회를 더 잘 갖게 된다.

4) 홈워크: 치료적 상황에 오면 대상자의 숙제는 임상적 감각을 좋게 한다. 대상자는 현실생활환경

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에서 자기감시를 강화시키고, 자기통제전략인 자기 조절에 책임지도록 보증하고 강화되어야 한다.

훈련프로그램이 추천되어지고 홈워크(가정숙제) 가 심리교육적 조망에서 볼 때 변화 프로그램을 더 완벽하게 도와준다.

자가관리 방법

자기관리요법은 스트레스관리 대상자 책임의 중 요성을 강조하는 참여모형(Participant)에 근거를 두 고 있다고 하였거니와 관리대상자의 미래를 계획하 거나 주변 환경을 다룰 때 방어적 치료환경을 제공 하는 대신에 행동에 대한 책임을 증진시키는 것을 수용하는 재활적 경험증진이 중요하다.

1. 자기관리기술의 구조

자가관리는 자기조절, 자기통제를 이해하고 그 원 리가 함께 적용되며 자가관리 기술은 대상자가 자신 의 행동 변화과정에서 여러 가지 약속을 이행해야 하므로 부담을 느끼는 처방적 방법이다.

1) 자신의 많은 행동은 자신보다 다른 사람이 관 찰하기에는 용이하지 않다. 따라서 행동변화에 도움 을 받기 위해서는 대상자 자신의 참여가 필요하다.

2) 대상자는 어렵고 때때로 불쾌하게 느껴지지만 행동을 변화하기 위해 도움을 구한다. 그러나 자신의 행동이나 생활양식을 변화시키고, 현재 느끼고 있는 불편감이나 위협감을 충분히 경감시킬 만큼 변화에 대한 동기화는 되어있지 못하다. 그러므로 자가관리 를 위해서는 동기화가 요구된다. 변화과정에서는 목 표와 방법 변수에 병합될 결정적 요구가 강조되는

‘협상모형(negotiation model)' 이 수행되어진다.

3) 변화프로그램의 이용은 어떤 상황에서의 특수 문제나 증상을 제거하는 것을 위해서만이 아니다. 치 료법에서 배우는 것은 대처전략의 일반적 사용과 기 대되는 행동결과와 상황을 평가할 능력을 기르는 것 이다. 과거보다 더 효과적으로 장래문제를 조정하고

피하도록 대상자를 도와주는데 있다.

4) 대상자가 책임감을 수용하는 것은 변화에 대한 강한 동기화를 발전시키는 것이다.

더욱 효과적인 인지적 대인관계적 행동을 수행하 면 문제해결을 향해 나아가게 된다. 사회적, 물리적 환경변화는 새 행동 형태를 쉽게 유지하게 하고 변 화의 고통을 경감시킨다.

또한 자기관리는 다음과 같은 세 가지 결과에 다 다르는 것을 목표로 한다.

▶ 자기관리방법의 세 가지 결과

① 대상자가 더 효과적인 대인관계, 인지, 정서적 행동을 습득하기

② 대상자의 문제상황에 대한 태도와 지각을 평가 하고 변화시키기

③ 스트레스, 적대적 환경, 참을 수 없는 상황을 수 용하는데 대처하는 방법을 학습하기

그런데 대부분 행동변화에만 관심을 갖고, 현실을 평가하고 문제 상황을 수용하는 것을 배우거나 또는 변화시키는데 대한 적응적인 새로운 태도에 대처하 는 방법은 학습하려 하지 않는다. 행동은 1) 즉시적 현재적 환경, 2) 개인의 신체 조건, 3) 인지적 자기 지향적 변수로부터 영향 받는다는 것을 기억할 필요 가 있다.

2. 자기조절(Self-regulation)의 이해

자기조절이란 새로운 자극 투입이 실행에 옮기기 전에 자신의 결함을 예측해 행하는 피드백과정의 제 어 노력이 요구될 때까지 효과적으로 움직이는 자동 피드백 체계이다.

많은 자기관리기술의 일반적인 체제나 구조를 이 해하려면 자기조절이 발생하는 심리적 과정을 고려 하는 것이 도움이 된다.

일상생활의 행동이 자동적으로 계속 발생되는 것 은 오랜기간 기억 속에 저장된 학습의 반복적 반응 때문이라고 본다. 예를들면, 아침식사를 준비하는 것, 자동차 운전을 하는 것, 컴퓨터로 글을 쓰는 것 등이 그 예가 될 수 있다. 이는 인지과정의 자동모드

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에 속한다. 한번 설정된 자동장치의 과정은 다시 주 의할 필요가 없는 것이다. 그러기 때문에 자동적으 로 일어나는 행동은 변화하기가 곤란하다. 새 행동 을 배울 필요가 있을 때, 선택을 해야만 할 때, 목표 를 설정할 때, 습관적 반응이 비효과적일 때에 자기 조절이 ‘활동하기 시작한다’고 볼 수 있다.

이때 통제과정(controlled processing)이라고 불리 우는 인지기능의 질적으로 또 다른 모드가 자기조절활 동을 시작하도록 만든다. 이 통제과정은 변화된 반응 중에서 집중력과 지속적 의사결정에 초점을 맞춘다.

▶ 자기조절 과정의 세 단계

1단계-자기감시단계(self-monitoring stage) 자신의 행동에 심사숙고하는 단계이다. 이때 실천 기준(performance criteria/standards)이 정해진다.

사례) 알콜중독자가 부인이 술을 끊지 않으면 이 혼하겠다고 말하기 전까지는 전혀 자신이 마시는 알 콜량에 대해 생각해 보지 않는다. 이 경우 1단계로 매일 자신이 마시는 술의 양을 기록한다. 그러면서 과거경험을 근거로 사회에서 수용되는 양만큼 마시 겠다고 계획을 한다. 이때 형성되는 것이 “실천기 준”이다.

2단계-자기평가단계(self-evaluation stage) 자기감시와 행동 실천기준을 비교하는 단계이다.

위의 사례에서 2단계로 알콜중독자가 자신의 주 량과 사회에서 용인되는 술의 양으로 설정한 실천기 준 목표와 차이가 있다면 정확한 자기감시가 이루어 지지 않았고 실천기준도 정확한 것이 아니다.

3단계-자기강화단계(self-reinforcement stage) 자기평가결과를 인지적으로 또는 정서적으로 수 용하는 단계이다.

이때 귀환(feedback)의 효과와 이를 제어하는 feed- forward(실행에 옮기기 전에 결함을 예측하고 실시 하는 제어장치)의 효과, 이 두 가지를 수행함으로써 미래 행동에 영향을 끼친다.

이상의 세 단계 중 과정적 속성상 1) 첫째, 둘째 단 계는 목표지향적 행동(goal-directed behavior)이고 개인의 통제력 아래 행동이 이루어지며, 2) 세 단계가 성공되었든 실패되었든 목적과 실천사이의 거리는

개인 내적 또는 외적요인에 의해 발생된 것이다.

자기조절 기술은 가장 흔하게 사용하는 자가관리 방법이다.

3. 자기통제(Self control)

자가관리로써 자기통제의 의미는 willpower 혹은 self-discipline을 뜻한다. 충동과 통제행동의 과거경 험에 의해 혹은 생물적 구조에 의해 형성된 성격적 특질이다. 자기통제는 세가지 형태로 나타나고 그것 은 1) 행동적 통제(behavioral control)인 사건을 변 경하거나 영향을 주는 능력, 2) 인지적 통제(cog- nitive control)인 적응대가를 감소시키는 정보과정 에 의한 활동, 3) 결정적 통제(decisional control)인 행동의 여러 흐름으로부터 선택한 기회를 통해 형성 되는 것 등이다.

자기통제에 대한 정의의 조건은

① 긍정적 결과나 부정적 결과 모두 의문적 행위로 시작되는 것은 같다.

② 행위 발생 전에 통제적 반응이 이미 통제된 반 응의 확률을 변경시킨다.

③ 통제적 반응이 자기생성적 신호에 의해 시작되 는 것이지 사회적 주변 환경이나 물리적 환경의 직접적 통제에 의해 있는 것이 아니다. 따라서 즉시적으로 외현적 행동이 나타나지 않고 서서 히 변화한다는 것을 이해해야 한다.

▶ 자기통제 상황

첫째, 결정적 자기통제(decisional self control) 자신의 결정에 따른 갈등 해소, 짧은 시간내 결정 한다.

둘째, 연장적 자기통제(protracted self control) 결정에 시간을 끌면서 저항한다.

4. 자가관리기술 요약

환경을 재정리하고 새롭게 학습된 기술을 통해 자 신의 행동을 변화시킬 수 있는 다양한 전략과 기술, 그리고 효과적인 결과를 이끄는 전략과 기술의 대체

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적 순서는 다음과 같다.

1) 의료인은 스트레스관리 대상자와 치료 작업 관계 성립

이때는 기본적인 심리관계를 형성하고 치료요법 모형에 대하여 대상자를 일깨우도록 학습시키는 작 업을 병합하면서 관계를 성립한다.

2) 행동변화에 대한 동기화 생성

기대되는 자기조절, 목표와 가치의 명확성, 자기 감시, 사전연습, 가능한 긍정적 결과 논의 등을 통해 동기화를 자극한다.

3) 행동분석 처리

생․물리적, 환경적, 심리적 변수간을 엮어서 기 술한다. 물론 목표 행동을 조정하는 것과 중재의 적 정지점을 확인한다.

4) 행동변화 계획 개발

확실한 특별 목표 계약을 협의하고 프로그램을 수 행하는 시간, 성취 가능한 결과, 그리고 새 행동을 창출하는 방법을 개발한다.

5) 대상자 반응증진을 위한 자기강화 프로그램 소개

과다한 포만적 행동을 피하고 목표행동변화가 효 과적이게 다양하게 한다.

6) 행동변화 전략의 예행연습

치료에 대한 정보, 모델링과 역할놀이 기회 제공 을 통해서 이루어진다.

7) 새로운 행동달성여부 문의

행동변화 대상자에게 자신의 현실적 환경 안에서 원하는 대로 행동이 수행되었는지 논의한다. 이때 질적 혹은 양적 자료로 행동변화를 기록하는 체계를 만든다.

8) 진행과정 반복

대상자 경험을 어의적(문장화, 혹은 단어)으로 기 억하여 고착 되도록 돕는다.

9) 강한 지지의 계속

대상자가 프로그램을 정확하게 수행하도록 책임 감이 늘어나고 그 전략을 다른 문제 행동변화로 이 끌어 갈 수 있도록 돕는다.

10) 행동변화 과정에서 학습된 것 요약 대상자가 다음에 발생할 수도 있는 상황에서 새로 운 기술과 지식을 활용할 수 있도록 준비시킨다.

자기관리 훈련 1. 자기관리 훈련 프로그램 목적

1) 신체/인지/정서적 기능 숙달 획득

2) 뇌의 통합적 기능사용을 통해 불규칙해진 체계 를 재규칙화 하는 것

자가관리 훈련이 이루어 질 때는 직접간호형태가 아 닌 자기관리(self management) 모드를 택해야 한다.

직접간호와 자기관리 모형의 특성은 Table 2와 같다.

▶ 자기관리 모드를 확인하기 위한 질문 11가지 ① 누가 의사결정시 주된 결정을 하는가?

② 무엇이 상호교류(정신과 신체)의 지침이 되는 가?(일방향적 또는 양방향적)

③ 어디에 치료를 유지하는 책임의 소재가 있는가 ? ④ 어떤 자세가 환자에게 요구되는가?(적극적 또는

소극적)

⑤ 얼마나 많은 문제의식이 대상자에게 요구되는 가 ?

⑥ 얼마나 많은 문제사정이 이루어져야 하는가 ? ⑦ 얼마나 많은 참여가 목표설정에서 대상자에게

요구되어지는가 ?

⑧ 누구의 노력이 변화생성에서 가장 바람직한가?

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⑨ 얼마나 많은 자료를 대상자로부터 조사할 필요 가 있는가?

⑩ 누가 질병에 대한 변화를 일으키는데 있어서 정 보를 필요로 하는가?

⑪ 무엇이 힘, 권위, 능력의 기준인가?

2. 자가관리 대상자 수칙

스트레스관리대상자와 계약하기 위해서는 프로그 램이 필요하다. 변화 프로그램은 행동수정이 요구된 다. 다음은 자가관리 대상자가 습득해야할 과정이 다.

1) 자기감시 혹은 자기관찰이 필요하다.

측정되어지거나 변화시킬 행동을 정의해야만 하 고 행동의 빈도계산, 행동발생 주변환경 기술 등을 통해 자기감시 및 관찰을 한다.

2) 목표를 설정하고 그 결과를 측정하기 위해 기 준과 표준을 설치한다.

3) 자기평가를 위한 자기의식습득과 기능수준 행 동변화를 기록하는 서류와 피드백이 필요하다.

4) 행동의 성공적인 변화의 보상이 전제된 자기강 화를 주입한다.

외적보상 설정 전에 행동수정으로부터 유도된 내 적 보상으로 지지하여 도와준다.

3. 자기관리 훈련 프로그램 종류

스트레스반응에 대한 자가관리 대상자 훈련에는 크게 두 가지 방법으로 이루어진다. 체계적 이완훈 련(systematic relaxation training)과 바이오피드백 (biofeedback)이다. 두 가지 방법간의 유사점과 차이 점은 다음과 같다.

1) 유사점

① 두가지 방법은 모두 자가관리 프로그램이며 대 상자 책임을 강조하고 스트레스반응에 대한 자 기간호(自助)적 인식을 강조한다.

② 인지/행동중재와 계약, 자기감시, 목표설정, 피 드백, 가정숙제, 자기보상과 같은 전략이 있어

야 한다.

③ 경쟁적 반응으로써 이완기술 학습을 강조하는 기술습득 중심의 훈련과정이다.

④ 스트레스 상담을 한다. 대인관계적 임상기술를 도와주고 학습된 기술이 생활속에서 나타나도 록 도와준다.

2) 차이점

① 바이오피드백: 일대일의 접촉과 강도 높은 훈련, 개인차원적 치료, 기구적 피드백, 즉시적 피드 백 강조(EMG, SCL, Thermal 등)

② 체계적 이완훈련: 치료자의 협조체제형성. 치료 자 대 대상자비는 1:2 또는 1:4

그러므로 대상자가 8명이면 치료자는 2명, 혹은 4명이 된다.

지속적 피드백, 기구이외에도 다양한 방법 사용

4. 자가관리 표적물

각 장애사례에서 재조절(reregulation)과정을 추 적하면서 자가관리 훈련계획이 어떻게 일어나는지 를 살핀다. 자가관리표적물은 다음과 같다.

1) 사회환경적 사건 자기통제 인지이해(평가) 사회적지지 2) 중추신경계 변연계기능 정보과정 피드백 정서반응

3) 행동과 신체기관반응 신경매개 생리반응 인지된 스트레스원 대처

5. 자가관리 실시

자가관리 훈련의 주요요점은 질병증상 발생이 뇌 와 신체 상호작용에 있다고 가정하고 이 증상을 바 꾸기 위하여 신경통제를 하는 것이다.

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초점은 대처기술을 변화시키고 이해 또는 평가를 분석하며 신체기능 의식에 의해 효과적으로 정보를 이용한다.

자가관리 결과목표는 다음과 같다.

(1) 정서적 믿음 형성 (2) 자기인지변화 (3) 행동변화 (4) 생활양식변화 (5) 신체적 지침변화 (6) 의식 혹은 태도 변화

▶ 중재관리의 구조와 기전

치료는 기구나 대인관계를 이용한 임상적 기술로 관리한다. 스트레스 관리 치료자는 코치, 교육자, 상 담자, 기술자, 건강관리 전문가처럼 역할 한다. 체계 적 이완훈련이나 바이오피드백은 훈련을 위한 대상 자 이완을 위해 합리적이다. 이것은 스트레스 상담 과 함께 이루어진다. 스트레스 상담과 많은 인지/행 동적 전략이 치료에 적절하고 성공적인 행동변화 프 로그램이 부수적으로 필수적이다.

모든 치료과정은 12회로 만들고 한달 혹은 3달 후 에는 효능을 촉진시키기 위해 booster 세션을 갖는다.

1) 문제목록과 결과요약지 작성

초기문제가 발견되면 진단을 내리고 문제목록지 를 작성한 다음 문제의 우선순위를 결정한다.

치료결과가 나오면 요약 평가한다. 12회가 끝난 다음 1-3개월 후에 부스터 세션을 갖고 6-12개월 후 에 다시 한번 부스터 세션을 갖는다.

2) 과정노트

매회 구조화된 과정노트를 가지고 기록한다.

대상자 이름 일시

회기(1회, 2회, ... 12회) 훈련모델

① 보고된 증상활동(마지막회부터)

대상자 자기보고 기록(스트레스 관련 증상) 내용: 감소되는 증상/나빠지는 증상 (매일매일)안정되는 증상/나빠지는 증상 중요하게 변화되는 증상

② 심리생리적 자료 훈련세션 요약

③ 회기후 사정평가

대상자로부터 피드백 요약.

확신적 수준을 유지하는가?

대상자 평가가 올라가나 내려가나?

어떤 부분이 계속적으로 평가가 내려가나?

④ 관찰/요약/추천

간략하게 회기의 결과를 요약한다.

목표를 유지하나?

훈련 회기 요약은 대상자 증상이 향상되도록 조언 및 추천한다.

증거를 가지고 다시 대상자를 소환한다.

3) 심리생리적 자료

훈련전(과정)회기와 3개월 부스터 세션을 요약한다.

4) 자기감시 양식을 사용한다.

자기모니터양식에 기입하는 것은 스트레스의 신 체적 반응에 대한 자기인식을 높인다.

대상자는 매일 다음과 같은 양식에 기입하여야 한다.

① 처음 대상자 상태를 평가하기와 첫 세션 내용 ② 12회기와 종료회기 사이의 주간 체크 ③ 종료후 6개월간

④ 종료후 1년간 그리고 각 훈련회기마다 24시간 자기감시 양식을 기록한다.

5) 증상활동요약지

자기감시양식과 POMS를 병합해서 컴퓨터 양식 으로 쓰여진다.

증상활동 평균치, 가정숙제로 이완연습 횟수 점 검, 약용량 평균치 등이 포함된다.

스크리닝할 때는 약용량 평균치, 이완연습 횟수, 한 세션마다 시작 전 24시간 완성한 자기감시양식

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에 의한 증상활동 평균치 등이 포함된다.

6) 치료회기(세션) 평가

두 가지로 질문지를 이용한다. 첫째, 치료세션에 서 느낀 생각과 감정. 둘째, 치료자-대상자 관계 이 질문지는 보통 2-3분간이 소요된다.

7) 치료요약 평가

6. 행동변화에 대한 장애물

1) 이차적 이득: 스트레스 증상에 대한 중요한 사 람의 보상을 받고자 할 때, 또는 금전적 보상에 의해 행동 변화에 장애가 생긴다.

2) 가족의 역동성: 가족간에 특별한 질병 행동을 유지하거나 고착되면 행동변화는 어렵다..

3) 생활양식 습관형태: 직업적 행동에 의해 형성 되면 변화되기 어렵다.

4) 알 수 없는 원인: 알 수 없는 원인에 의한 행동 변화에 대한 두려움 때문에 인지적으로 감정적으로 변화를 주저하게 된다.

5) 치료요법의 적절성: 즉시 활용할 요법으로써 적절하지 않을 때(예로 알콜중독자에게 금주를 위한 EMG 훈련) 행동변화는 일어나지 않는다.

※ 변화적 행동유도에는 스트레스 관리 치료자와 대상자의 관계설정이 영향을 준다.

치료자가 존경받고 신뢰받을 때 생산적 변화로 유인 되는 힘이 된다.

치료자와 대상자의 생산적 관계는 무조건적 순종과 무의미한 칭찬에 의한 유도가 아니라, 치료자의 전 문적인 확신과 도움을 주고자하는 열의 있는 마음가 짐, 그리고 자아성장과 건강한 행동으로의 변화를 촉진시킨다.

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참조

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