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평균부주의점수

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전체 글

(1)

1

산만한 아동에 대한 이해.

손 정 우

충북대학교병원 소아정신과

청원군정신보건센터

(2)

<참고 문헌>

„

김붕년(2004). ADHD, 도벽 -새롭게 알려진 사실 들.

„ 제 6회 충청북도 아동청소년정신건강세미나 자료집.

„

안동현, 김세실 역(1998). 말 안 듣는 아이.

„ 하나의학사.

„

손정우, 신민섭, 조수철(2001). ‘주의력결핍 과잉 운동장애’ 중 신경심리학적 검사 부분.

„ 서울대학교출판부.

„

딜런 에반스(2001). 진화심리학.

„ 김영사

„

대한소아청소년정신의학회(2004). 주의력결핍증 선별의날 강좌 CD.

(3)

3

„ 자료

„ 청원군정신보건센터 홈페이지

„ 네이버, 야후, 다음 등에서 검색 가능

„

http://www.cheongwoncenter.or.kr/

„ ‘자료실’ 에 있습니다.

„ 아동청소년 카테고리.

„ 충북대학교병원 신경정신과 외래

„ 269-6186

„ 청원군정신보건센터

„ 212-1556, 251-4951, cwmhc@hanmail.net

(4)
(5)

5

과연 이 사람들은?

(6)

(1)

„ 뉴우튼.

„ 달걀 대신 시계를 삶았던 일화

„ 지나친

‘선택적 주의력’

문제

(7)

7

(2)

„

레오나르도 다빈치

„ 여러 부분에서 다양한 업적, but 미완성인 것이 많다.

„ 과도한 백일몽, 혹은 상상도 자주 나타남

(8)

8

왜 아이들이 이렇게 산만하지?

진 화 (evolution)

- 산만함, 부주의와 ADHD를 이해하는

새로운 관점 -

(9)

수렵 채집 사회(원시 사회)의 잔재 – 9

예) 적절한 음식 섭취의 어려움

„

탄수화물과

지방질에 대한 갈망(craving)

„ 수렵채집사회의 유전자의 명령

(10)

농경인 세계 속의 “사냥꾼”?

„

‘결핍(deficit)’ 양상이 아닌

‘다른(different)’ 양상으로서 ADHD를 이해하자.

„

인간의 조상은

몇 백만년 전

에 수렵 – 채집 사회의 일원이었음.

„

최근의

몇 만년 동안

에, 농사 혹은 경작이라는 드라마틱한 변 화가 발생한 것임.

„

따라서, 이런 급격한 변화로 인간 게놈(genome ; 전체 유전자)에서 의 완전한 변화는 어려웠을 것임.

(11)

11

과다활동 충동적 결정

과각성,

재빠른 스캔

문제 해결형

(Problem solving)

반응 준비형

(response- ready)

초점 주의력, 느린 스캔

충동적이지 않은 결정 운동기능의 저활성

불안정하고, 빨리 변화하는 상황

시간에 쫓기는 상황

자원이

고갈되는 경우

안정적,

큰 변화 없는 상황에선….

시간에 여유가 있을땐…

자원이 풍부한 상황

(Adapted from Jensen, 1997)

(12)

그렇다면, 이렇게 이해를…

„

골드스타인 모델

- 정규분포의 양 끝이

‘비정상’ 집단

„

새로운 ADHD의 모델

; 수렵-채집-진화 모델

‘약간 다른’ 집단

9

산만한 사람은 필연적으로 존재할 수밖에 없으며, 현대 사회에 적응이 어려울 따름이다.

그러나, 매우

창조적

일 수 있다.

(13)

13

산만함, 집중력, 주의력…

헷갈리는 개념들

(14)

주의력 - 1가지 개념이 아니라..

„ 5가지 개념으로 구분

„ 각성 (vigilance)

„ 무시 (Neglect)

„ 초점 주의력 (Focused attention)

„ 지속적 주의력 (Sustained attention)

„ 주의력 감독 조절 = 분할 주의력 (Supervisory attention control)

(15)

15

1. 각성

„ 얼마나 명료한가?

„ 특히, 점심식사 뒤의 식곤증

„ 각성 능력 문제.

„ 충분히 잠을 잤는데 도 아침부터 졸리는..

„ 일부 ADHD 아이들 (‘ADD’ 라고 함)

(16)

2. 무시

„ 주의력의 공간 차이를 말함.

„ 특히, 우반구 손상 혹은 우반구 기능 저

하시에, 좌측 시야의 자극을 무시하거나

부주의하게 다룸

(17)

17

3. 초점 주의력

„ = 선택적 주의력

„

동시에 제시되는 여러 자극 중 “특정 자극”에만 주의를 기울이는 것임.

„

꼭 노력을 해야 하는 것은 아님.

„ “칵테일 파티 효과”

„

공부의 기초.

„ 교과서를 볼 때, 글 내용에만 주의를 기울여야

„ 교과서 장식, 그림 등에 의해 분산되어서는 안되는.

¾ ADHD 아동이라고 해서 초점 주의력이 꼭 떨어

진다고 할 수는 없다. 왜?

(18)

4. 지속적 주의력

„ “특정 자극”에 대해 얼마나 주의를 오래 유 지할 수 있는가?

„ 초점 주의력과 꼭 비례하는 것은 아니다 .

„ 예) 영어 공부에 10분동안 매우 집중하여 공부 를 하지만(초점 주의력은 좋음), 10분 넘어가 면서 몸을 흔들거나 자리에서 일어남.

(지속적 주의력은 문제가 있음)

„ “주의력 문제가 있는” 아이들에 대한 엄마

보고 중 가장 흔한 것.

(19)

19

5. 주의력 감독 조절 (=분할주의력)

„

두 가지 이상의 과제를 동시에 시행할 때, 주의력을

분배, 조절

하는 것.

„ 인간이 해결해야 할 대부분의 과제 형태임!!!

„

“실행 기능(executive function)”이라는 기능이 필수적이며,

„

현재, 주의력에 관한 핵심 연구분야이며, 특히

ADHD의 핵심 문제 영역이다.

(20)

20

ADHD의 정의 및 역학

(21)

21

ADHD란?

„ 주의력 결핍 / 과잉행동-충동성 장애

(Attention Deficit/Hyperactive-impulsive Disorder)

„ 모든 집중력 부족 및 산만한 아동이 ADHD 아동은 아니지만,

„ “준 임상적(subclinical)” 상태에 해당되는 아동들이 많다.

„ IQ가 떨어지는 아이들이 주의력결핍 상태를 보인다는 것은 잘못된 생각.

(22)

ADHD 확진

29명 (4.1%)

집중력 부족

/ 산만 아동

; 준 임상적 (sub-clinical)

ADHD 136명

(19.3%) 일반 아동들

542명 (76.6%)

준임상적 ADHD아동에 관한 연구(대한신경정신의학회, 2002) - 진주 지역 초등학생 대상 -

(23)

23

주의력결핍

충동성 과잉행동

3대 핵심 증상

(24)

ADHD는 연령에 따라 어떻게 나타나나요? 24

어릴 때 나타나는 양상 ( 1 )

3~5세의 아동

ƒ 걷는 대신 뛰는 경향이 있습니다.

ƒ 넘어지고 다치는 일이 많습니다.

ƒ 끊임없이 움직이고 목적 없이 계속 움직입니다.

ƒ 혼자서 잘 놀지 못하고 또래와도 잘 놀지 못합니다.

ƒ 한가지에 깊이 몰두하지 못합니다.

ƒ 쉽게 공격적이 되고 자기 마음대로 하려고 합니다.

ƒ 특별히 성낼 이유가 없는 데도 다른 아이를 때리거나 장난감을 뺏습니다.

(25)

ADHD는 연령에 따라 어떻게 나타나나요? 25

어릴 때 나타나는 양상 ( 2 )

초등학교 아동 – 주의력 결핍

새로운 과제가 주어지는 시기,

행동상의 문제가 드러나기 시작합니다.

ƒ 부주의한 실수를 많이 합니다.

ƒ 주의집중을 잘 못합니다.

ƒ 조직화, 체계화하는데 문제가 있습니다.

ƒ 귀 기울여 듣지 않습니다.

ƒ 물건을 잘 잃어버립니다.

ƒ 집중이 필요한 과목을 싫어합니다.

(26)

ADHD는 연령에 따라 어떻게 나타나나요? 26

초등학교 아동 – 과잉행동 ▪ 충동성

ƒ 안절부절못하고 움직입니다.

ƒ 자리에 앉아 있기가 어렵습니다.

ƒ 지나치게 뛰어다니거나 기어오릅니다.

ƒ 끊임없이 활동합니다.

ƒ 말을 너무 많이 합니다.

---

ƒ 불쑥 대답을 합니다.

ƒ 방해하거나 끼어듭니다.

(27)

27

ADHD의 원인

신경생물학적 원인 > 환경적 원인

1. 뇌의 전전두엽 및 기타 부위 기능 문제 2. 뇌 내의 신경전달물질 문제

부모의 잘못 때문이 결코 아닙니다.

(28)

뇌(brain) 발달, 신경세포

„ 뇌세포는 어떻게 발달하는가?

9

뇌세포 형성 ; 수정 후 2 – 3개월부터 시작

9

최고 속도 ; 수정 후 5개월 경

9

1분에

25만개

생성

9

제일 많은 때 ; 임신 8개월

9

400억개!

9

출생시는, 오히려 약 200억개로 줄어듬

9

뇌세포가 많은 것이 중요한 것이 아니라

얼마나 적절한 숫자가 유지되면서

자극, 환경 등에 잘 단련되었는가가 중요.

9

구조도 중요하지만, 기능이 매우 중요.

(29)

29

1. 전두엽 – 왜 중요?

„ 특히 중요한 부위; 전전두엽(prefrontal cortex)

고양이

침팬지 인간

원숭이 작은원숭이

(30)

주의력

30

감독 조절 !

전전두엽의 기능 =

1. 작업 기억(working memory, 초단기 기억)

1. 전화 번호를 순간적으로 기억 2. 시간 감각

2. 실행 기능(executive function, EF)

- 인간의 자기 조정 을 돕는 신경심리적 과정들 1. 시작 기능(initiation)

1.

계획, 규칙을 시작하는 것

2. 반응 억제(response inhibition)

1.

중요하지 않은 자극, 방해하는 자극에 대한 반응을 억제.

3. 범주의 효과적 이동(set shifting)

1.

한 범주에서 다른 범주로 이동하는 작업(예 ; 색깔->모양)

(31)

31

(32)

2. 신경전달물질 문제?

„ 신경계의 기본 구조

(33)

33

신경전달물질은…

„ 시냅스 내에서만 작용한다

„ 전신으로 퍼져서 이용되지는 않는다.

„ 예) 호르몬 ; 전신으로 퍼지는 것

„ 대표적인 신경전달 물질

„ 도파민

„ 노르에피네프린

„ 세로토닌

„ 아세틸콜린

„ GABA

(34)

특히 중요

; 도파민/노르에피네프린

„ 도파민(Dopamine, DA) & 노르에피네프린

(norepinephrine, NE)계의 전전두엽 기능 저하

DA 계 ; 전방 주의시스템

후방시스템에서 받은 자료 분석 -> 실행 기능 작동(target detection) -> 반응 선택

NE 계 ; 후방 주의시스템

새 자극 탐지 -> 새 자극에 각성.

-> 전방 시스템으로 보냄

(35)

35

도파민 펌프(DAT1)의 문제

Dopamine

DAT1

„ ADHD

„

DAT1이

과다활동

(많이 퍼올림)

„

그래서, 시냅스 속 도파민이 부족하다

.

전 신경세포

후 신경세포 시냅스

(36)

ADHD와 뇌기능 ; 요약

„ 집중력부족/산만 아동 ; 전전두엽 기능이 저하.

„ 전전두엽의 기능 중 ‘실행기능’이 중요하다.

„ 또한, 신경전달물질로 도파민/노르에피네프린 등 이 중요하며,

„ 특히 전전두엽 도파민의 기능 저하가 핵심이다.

(37)

37

집중력부족/산만 아동의

또다른 특징

(38)

특징 1. 계획 을 못 세운다!

„ 계획 세우기 ; ‘실행 기능’의 대표적 능력

„ 무계획적으로 매일매일을 보낸다

„ 임기응변만 늘어난다.

¾ 성인기 ADHD의 대표적 증상!

(39)

39

„ 성인기 ADHD의 특징

„ 남, 녀 유병률에서 차이가 없다

„ 직장을 자주 옮긴다.

„ 운전 등에서 충동성을 보인다.

„ 직장에서 기안문 작성 등을 매우 힘들어한다.

„ 마감 시간이 임박해서야, 서둘러서 일 시작.

„ …..

¾ 속담 시작이 반이다. 를 만든 사람은 누구일까?

(40)

특징 2. 주의력 배분 문제.

„

아버지 ;

“우리 애가 ADHD라니 말도 안돼. 선생님이 오 버한 겁니다. 얼마나 집중을 잘하는데요!”

„

의사 ;

“제가 맞춰보지요.

1) TV 만화영화 볼 때하고 2) 컴퓨터 게임 할 때지요?”

„

부 ; (눈을 동그랗게 뜨고서)

“선생님, 도대체 어떻게 아셨습니까?”

(41)

41

누가 더 효율적일까?

„ 기영이의 주의력

„ 전체 ; 90

„ 게임하기 ; 30

„ 씻기 ; 10

„ 준비물 ; 20

„ 숙제하기 ; 30

„ 철수의 주의력

„ 전체 ; 110

„ 게임하기 ;

70

„ 씻기 ; 10

„ 준비물 ; 10

„ 숙제하기 ; 20

9 ADHD를 주의력결핍증이라고 부르는 것보다

주의력 배분장애 라고 부르자는 주장도 있다.

(42)

특징 3. 우울/불안 정도가 높다.

„ “ADHD 아동이 왜 우울하단 말이지?”

„ 지속적인 지적, 야단맞음 등

-> 산만하여도, 속마음은 우울.

-> 어른과 달라 우울감을 벗어나기 위해 더 산만

-> …..

(악순환을 거침)

¾ 아동의 Self-esteem(자존감) 은 매우 중요합니다.

(43)

43

특징 4 ; 이런 아동들은….

„ 보상에 의해 형성된 주의력

„ 신기한 과제

„ 흥미로운 과제

„ 강화(보상)가 즉시 주어지는 과제

도파민과 관련

.

„ 목표지향적 지구력

„

사건, 목표, 계획을 기억

„

규칙의 유지

„

즉각 보상이

뚜렷하지 않아도 지연보상에 만족

(44)

9 보통의 경우

9 약간의 상에도 일 시작

9 상이 많아지면

, 일도 조금씩 더잘함

9

ADHD 의 경우

9

상이 아주 많아지면, 일을 시작.

9

(그 상을 받기 위해서)

폭발적으로 일에 엄청 매달림

ADHD 아동은 보상에 대한 반응도

남다르다!

(보상의 양)

(일하는양)

(45)

45

특징 5. 이런 아동도 있다

„

깜박거리고, 딴생각하는 경우는 많지만

„ 그다지 충동적이지 않고

„ 활발하다기 보다는, 오히려 약간 위축될 때도

„

무언가 행동이 “굼뜨고(sluggish)”

„

늘 “졸리는 것처럼 보이고(hypoarousal)”

¾

ADHD의 한 부류인

“ADD” 로 생각된다.

(진정한 의미의 주의력 결핍증)

¾

각성’

의 문제.

(46)

46

진 단

(47)

47

„ 면 담 ; 가장 중요한 기법!

„ 직접적 행동 관찰

„ 평가 도구 및 설문지

„ 심리학적 검사

„ 주의력 장애 진단 시스템

(48)

여러 형태의 면담이 필요

부모와의 면담

아동과의 면담

선생님과의 전화 또는 상담

(49)

소아정신과에서는 어떻게 진단하나요? 49

심리검사 · 인지검사

ƒ 성격 및 기질, 정서적 특성 점검

ƒ 지적・인지적 영역, 계획・조직 능력 평가

KEDI-WISC 지능검사도구

위스콘신 카드분류 검사

(50)

주의력장애 진단 시스템 (ADS)

충동성이 두드러진 ADHD 아동

(51)

51

(52)
(53)

53

„ Dupall ADHD 평가척도의 장점

„ 작성이 매우 쉽다

„ 변별력이 매우 높음

„ 부주의형 – 과잉행동/산만형 구분 용이

„ 약물의 효과에 매우 민감

„ 국내의 규준도 발표됨(소유경,2002 ; 김영신,2003)

„ 기준

„ 교사용 ; 17점 / 부모용 ; 19점 이상일 때, ADHD일 가능성.

(54)

54

어떤 치료 방법이 우수한가?

(55)

꼭 알아야 할 사항

55

미국의 MTA Study (1) MTA

= Multi-modal Treatment study of children of ADHD (주의력결핍증에 대한 여러 치료방법에 관한 연구)

* 10년 이상 진행되며, 지금까지도 보고서 발표중임.

¾ 연구의 목적 :

1) 1년 이상의 장기간 치료를 유지할 경우,

약물치료와 행동프로그램 사이에 치료효과는 같을까?

2) 병합치료(약물치료+행동프로그램)는 단독 치료보다 효과가 확실하게 좋을까?

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086

(56)

MTA에서 실시한 프로그램

부모 훈련

매일의 개별 리포트 카드

선생님 자문

Cont. Mgt

보조요원

트레이닝 여름 캠프

Paraprof.

Aide (PPA) 2x / 매달

3x / 매달 2x / 매달 monthly

매주 1회

2x / 매달

전화 이용

Spring | Summer | Fall | Winter | Spring

(57)

미국의 MTA study 결과

57

- 교사가 평가한 부주의

매우

부주의 통상치료

행동요법

체계약물요법 병합요법

1 1.5 2

Site: F=2.7, p<0.02

평균부주의

3

Time x Tx: F=10.6, p<0.0001

점수

Site x Tx: F=0.9, ns

2.5

0.5 더

주의집중 0

0 100 200 300 400

평가 시점 (일 수)

결론 ; 병합, 체계약물 > 행동, 통상

(58)

MTA의 결론

„ 부주의 & 과잉행동/충동성

„ 약물치료가, 행동요법보다 우수.

„ 병합치료도

체계적 약물치료보다 우수하다고 할 수 없다.

„ 단, 병합치료에서는, 체계적 약물치료보다

적은 양의 약 투여가 가능했음.

„ 사회성 등의 부수 증상

„ 병합치료는 체계적 약물치료보다

(통계적으로 유의하진 않지만)

약간 나았다.

(59)

59

„ 즉, 체계적인 프로그램은

1) 부수적 증상(사회성저하 / 우울감 등)은, 약물 치료를 동반해야

ADHD의 부수 증상 치료에 도움이 된다.

2) 주된 증상(부주의/과잉행동)의 치료에는, 체계화된 약물치료와 같이 작용할 때

약의 양을 줄일 수 있다.

(60)

약물 치료

„ 치료의 근거

1. ADHD의 생물학적 원인론

„ 두뇌의 전전두엽 기능 이상

„ 두뇌의 도파민/노르에피네프린계의 기능 저하

2. ADHD의 평생의 경과 연구 결과

„ 상당수의 ADHD가 성인기까지 지속.

(61)

61

선택할 수 있는 약의 종류들

도파민계 작용 약(정신자극제/Stimulants)

메틸페니데이트 (Methylphenidate)

- 서방정 ; 콘서타Concerta,메타데이트Metadate….

덱스트로암페타민 (Dextroamphetamine) 기타 복합제제

노르에피네프린계 작용 약

클로니딘 (Clonidine) 구안파신 (Guanfacine) 아토목세틴 (Atomoxetine)

항우울제(Antidepressants)

삼환계 항우울제 (Tricyclics)

선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI) 뷰프로피온 (Bupropion)

기타

Combined pharmacotherapy

Modafanil / Venlafaxine / Cholinergic agents (i.e. donezepil) Neuroleptics (only in severe cases with monitoring)

Mood stabilizer

가장

대표적인 약

(62)

투약 치료

62

-치료의 중요한 원칙

„ Focus 1 ; 얼마나 치료를 해야 하는가?

„ 의학적 치료의 3가지 방식

„ 완치 – 거의 없다.( 외과의 수술 중 일부)

„ 근치 – 내과적 질환 중 일부

„

조절

– 내과적 질환 중 일부

ADHD 및 기타 뇌 관련 상태의 치료 원칙

„ 조절(control) 방식이기 때문에

„ 장기적 투여를 할 수밖에 없다.

„ 내과/소아과 상당수의 질환들이 조절 방식 치료!

„ 고혈압 / 비만 / … / 당뇨 / 아토피 / ….

(63)

63

„ 실제의 치료 전략

„ 약 1년 ~ 2년 약물 치료 뒤

„ 약 방학(drug holiday) 가져본 뒤

„ 큰 문제 없으면, 일단 지속적으로 투약 없이 관찰이 가능하다.

„ 만약 약 방학 시에 ADHD 증세가 심하게 나타나면, 다시 투약 으로 조절하기 시작한다.

„ 일부 아동에서는 2년 이상 유지요법이 필요하다.

(64)

„ Focus 2 ; 큰 부작용은 없는가?

„ 잘못된 상식

„ 정신자극제는 “졸리는 약”이다 (X)

„ 메틸페니데이트는 중독성이 있다 (X)

„ 일부 약의 경우

„ 미약한 수면 유도 효과를 보이기도 한다

„ 현재의 주된 issue

„ 가끔씩 나타나는 체중의 변화 문제

„ 체중감소 – 메틸페니데이트 / SSRI / 토파맥스 등..

„ 체중증가 – 틱 차단제 / 일부 항우울제 / mood stabilizer

(65)

투약 치료

65

-치료의 효과의 예 ; SPECT 검사

그림 1 그림 2

„ 그림 1: 치료전 환아의 뇌 기능 상태(파란색 영역이 기능적인 저하 를 보이는 뇌 영역을 표시한다)

„ 그림 2: 약물치료후 환아의 뇌기능 상태(치료전에 보이던 기능적인 저하가 거의 소실된 양상을 보여준다)

-서울대학교 병원 연구에서 인용(1999-2000)

(66)

프로그램 및 기타 방법

(비약물치료)

(67)

67

어떤 것들이?

„

프로그램

„ 인지-행동 치료

„ 사회기술성 훈련 프로그램

„ 위축 / 불안 / 우울감 다루기 프로그램

„

부모 교육

„

뉴로피이드백

¾ 일부 아동은 놀이치료도 필요합니다.

그렇지만, 놀이치료가 유일한 치료는 아닙니다.

MTA 연구를 기억해주십시오.

(68)

집단 프로그램(1)

68

- 사회성 기술 훈련

„ 치료의 근거

„ 집중력 부족 / 산만한 아동의 사회성 문제

„ 늘 대인관계에서 문제를 보임

„ 친구들과의 놀이, 운동에서의 갈등 해결의 미숙함

„ 규칙과 게임 방식 등의 ‘기억’에도 문제

„ 때로는 끊임없이 자기 방식으로 해석

„ 친구들의 표정, 말투 등을 왜곡되게 해석할 경우도 있음

„ 별 특이하지 않은 표현을 ‘적대적으로’ 해석.

„ (가끔) 위축된 모습을 보이는 ADD 아동

„ 오히려 자기 주장을 잘 못함. 무조건 ‘함구’하여 회피.

(69)

69

9

이 그림을 보고, 기분이 어떤지 맞추어볼까요?

(70)

„ 인원 ; 8 -10명

„ 가급적 비슷한 조건의 아동들일 필요가.

„ 보조 인원

„ 주 진행자 1명 / 보조 진행자 여러명

„ 기본적 구성

„ 행동 요법적으로 구성

„ 스티커 혹은 점수 등 평가 -> 부모의 보상이 따라야.

„ 스스로 집단내 규칙 등을 선정, 지킬 수 있도록.

„ 빈도 ; 1주 1회 / 총 8 ~ 10회

(71)

71

70분 나쁜 감정 다루기

8

70분 문제 해결하기

7

70분 친구와의 갈등 다루기

6

70분 예의바르게 자기주장하기

5

70분 친구와 이야기나누기

4

70분 결과를 기분좋게 받아들이기

3

70분 좋은 놀이 친구되기

2

70분 또래의 놀이에 어울리기

1

시간 제 목

회기

(72)

... ㆍ대 상

: 초등학교 2, 3, 4학년 아동

... ㆍ시작일

: 2005. 5. 19 (목)

... ㆍ일 시

: 매주 목요일 오후 4시 ~ 5시 (총10회)

...ㆍ

장 소 : 병원(본관) 8층 소회의실

...자세한 사항은 충북대학교병원 신경정신과 외래로 문의.(043-269-6186)해주시기 바랍니다.

충북대학교병원 신경정신과 소아청소년 클리닉에 서는 예민하고 위축된 아동, 산만하여 지적을 많이 받아 자신감이 떨어진 아동 등을 대상으로

제2회 '아동 자신감 향상 프로그램'을 실시합니다.

(73)

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부모 교육

„ 매우 중요(뒤에)

„ 총 10회 시간.

„ 단순히 강의 식으로 배우는 게 아니다

„ 소그룹 형식

„ 그날의 주제 – 연관 숙제 등도 있다.

„ 부모의 능동적 참여가 필수적.

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부모님은 어떻게 해주어야?

아이의 행동 문제를

이렇게 다루어주자

(75)

그래서 저는요.. 75

“ 엄마의 마음은요... ㅠ_ㅠ ”

억장이 무너져 태교를 잘못 내려요

했나봐요

매일매일이

전쟁이예요 아이 낳은

걸 후회해요

스트레스를

너무 받아요 부부싸움이

잦아요

어떻게 해야 할지 모르겠

어요

아이 생각만 하면 눈물이 저는 정말 나쁜 나요

엄마인가봐요

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예 1 : 엄마는 결국 승리한 걸까?

„ 아마 대부분 이렇지 않을까?

„ (상냥하게) “밥먹어라”

„ (들은척 만척 -_-;;)

„ (3분뒤) “밥 먹으라니까-”

„ (더더욱 들은척 만척 -_-;;;;)

„ (폭발) “너 진짜, 안 먹을거니>0<!!!”

„ (마지못해) “알았어---”

¾ 이러면 엄마가 이긴 것일까?

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77

아동의 관점에서 이 상황을.

„

아동 ; 상황을 전체적으로 생각하지 못한다.

„ 모든 상황을, 부모와의 순간순간의 상황으로 인식

„

긍정적 강화를

얻는다

„ 꾸물대며 시간이 지연되는 매 순간순간이, 부모의 어떤 지시를 받기전에 하던 일보다 더 보상이 크다

„

부정적 강화를

얻는다

„ 부모가 시킨 지시(하기 싫은)를 회피하는 것 자체가 보상으로 작용한다.

¾ 이중 강화 효과의 강력함!

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예 2 ; 칭찬 잘 해 주십니까?

„ “잠자는 사자를 건드리지 마라”는 속설

„ 아이가 (어쩌다가, 웬일로…) 적절하게 행동했 을 때 이를 바로 칭찬해주면, 결국 아이는 본성 을 드러내게 된다. – ‘버릇 나빠진다’ 이론

-> 아동의 “왜곡된 학습 역사” 때문일 수도.

„ 부모가 워낙 아동의 잘못된 행동에만 관심을 보여왔기 때문에, 좋은 행동을 칭찬한다는 것은

오히려 잘못된 행동을 부추기는 결과.

„ ‘내가 만약 좋은 행동을 계속한다면,

엄마가 나한테 더 이상 관심을 안 보일 지도 몰라...’

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79

예 3 ; 칭찬을 이런 식으로?

„ 모처럼만에 방청소를 열심히 한 @@이, 엄마가 집에 들어오니까 배시시 웃고 있다.

엄마, @@이가 열심히 청소한 방을 한참 들여다 본 뒤,

„ “ 방 청소를 다~ 했구나~~~

왜 어제는 그렇게 못했니?”

™ 문장 분석

™ 문장 형태 ; 단문 아닌 복문

™ 수사법 ; 억양법 (핀잔 섞인 칭찬)

™ 효 과 ; ???

(80)

단계적 접근이 중요.

애착 증진

지시 수행시 인정

행동 제제

1. 아이에게 관심 쏟기

2. 아이의 순종, 독립적인 놀이 증가 3. 스티커 제도, 점수 제도 등 도입

4. 꼭 제제되어야 할 행동 ; 타임 아웃

(81)

81

첫 주 ~ ; 아이에게 관심 쏟기

„ 매일 30분, ‘특별한 시간’ 가질 것

„ 반드시 아이-엄마 둘만

„ 동생 1명만 끼어도, 아동은 경쟁심을 느낀다.

„ 시간 / 공간을 구조화하자

„ 즐거운 목소리, 몇가지 도구

„ 아이가 원하는 대로 따라갈 것.

„ 버릇 전혀 안 나빠진다!

„ 이 시간은 교육시간이 아니다.

가급적 아이의 의사, 규칙 등을 최대한 따른다.

„ 처음부터 지킬 수 있도록 약속할 것

„ 일관된 시간 빈도 유지가 가장 중요.

„ 이 시간을 상벌로 써서는 안된다.

(82)

9 **이와 엄마의 즐거운 놀이 시간 !

- 방해하지 마셔요. Do not disturb.-

(83)

2,3주 ~ ;

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순종에 관심 / 효과적 지시.

„ 슬슬 요구를 시작 & 순종행동에 대해 칭찬

„ “ 내 말대로 해주니 참 기쁘구나”

„ “ 이것봐, 네가 … 하는 것이 얼마나 멋있니”

„ 시키지 않은 일 했을때는 더 칭찬.(보상가능)

„ 순종훈련 시작(매일!)

„ 정말 쉬운 일부터, 5분동안 3개 심부름

„ “휴지(수건, 잡지, 등등) 좀 주렴” / “… 좀 가져와라”

„ 지시(사무적) – 아동의 수행 – 아낌없는 칭찬/인정

„ 맹목적 사랑 / 칭찬이 아니다(1단계 기법과는 약간 다름.)

„ 점차적으로 지시 일 늘릴 것

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„ 효과적 지시

„ 간단, 직접, 사무적(부탁이 아님)

„ 아이가 부모에게 주의집중을 하게.

„ 눈을 똑바로 쳐다보고..

„ 무섭게 하자는 것이 결코 아님.

„ 지시 전 모든 방해물 줄일 것.

„ TV, 오디오, 오락기기 소리 등

„ 지시 뒤, 반복해보라고 할 것.

„ 잔심부름 카드의 활용.

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3,4주~

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;독립적인 시간 증가시키기

„ 아이들의 특성

„ 잘 놀다가도, 엄마가 전화받거나 길에서 손님을 만나면

„ “ 엄마, 있쟎아, 어제~~…엄마, 엄마아~~”

„ 엄마 ; “왜이래! 또 엄마 화내게 하지!”

9

정말 왜 이럴까? ;

„ 독립적인 시간 증가

„ 목표 ; 아동의 방해 행동 미리 잠재우기

„ 엄마가 무슨 일 시작 전에, 아이에게 1) 해야 할 일 찾아주기

2) 방해하지 말라고 지시.

„ 일 시작 뒤 ; 반복 방문 및 칭찬(30초-1분-5분-15분....)

„ “야, 이렇게 조용히 잘 하고 있구나!”

(86)

„ 시도해볼 수 있는 상황

„ 식사 준비

„ 전화 걸기

„ 어른과의 대화

„ TV 뉴스 시청

„ 책상에 앉아 일하기

„ …..

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5,6주~

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스티커 제도, 점수 제도

„ 우선, 계약서

„ 동등 레벨에서 지킬 것, 보상, 엄마와 아동의 싸인 등이 꼭 들어갈 것

„ 강화(보상)

„ 즉각 보상물(매일)과, 지연 보상물(1주?) 꼭 명시

„ 행동 요법(스티커, 점수)

„ 처음부터 2-3가지만, 차근차근

„ 반드시 구체적!

„ “부모님 말씀 잘 듣기” “ 동생과 잘 지내기”(XXX)

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이 행동계획표, 어떻습니까?

반항하지 말것

동생과 잘지낼 것

합계 컴게임

안할것 숙제

다 할것 말대답

안할것

**이가 꼭 지켜야 할 일들!

* 동그라미가 35개 모이면 상을 받음.

(89)

**아, 넌 할 수 있단다^^

89

„ 상

은요..

„ 매일 둘 다 동그라미

-> 다음날 컴퓨터게임을 30분 합니다.

„ 동그라미 10개 모이면

-> 동화책 1권을 받습니다

„ 엄마, 아빠

는요

„ 각 항목마다 2번까지는 격려할 수 있습니다.

„ 3번 이상 격려가 필요했을때는 동그라미를

만 준답니다

합계 자기전

책가방 챙기기 저녁

9시까지 숙제마치기

기간 ; 6월 12일 ~ 19일 계약자 ; 엄마 ( 인 ) / 아들 ( 인 )

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„ 몇 가지 생각해볼 점

„ 고학년 아동

„ 공책 등을 사용 / 점수 제도 활용

„ 항목당 가중치를 둘 수도 있다.

„ 포인트 카드처럼 활용해도 됨

„ 행동요법이 유치할 거라는 예상은 금물.

„ 반드시 즉각보상과 지연보상을 같이 쓸 것.

„ 앞서 나왔던 보상그래프를 참조.

(91)

91

7,8주~ ; 타임 아웃

„ 몇몇 항목에 대해, 아동의 자유시간 박탈.

„ 사전에 (행동계획표 등에) 미리 명시.

„ 즉, 타임 아웃 항목을 따로 명시

„ [이유없이 동생을 때린 경우, …]

„ [화가 나서 물건을 부순 경우, …]

„ ‘생각하는 의자’ 이용

„ 시간 ; 아동 나이 X 1~2분

„ 지시 – (5초) – 경고 – (5초) – 단호히 실시.

„ 중요(1)

„ 반드시 심각한 문제행동 1~2개에만 실시할 것

(92)
(93)

93

„

중요(2)

„ 첫 시작은, 집안에서, 계획을 가지고 실시.

„ 주말 등, 최대한 많은 시간이 필요할 수도.

„ 처음 실시가 매우 중요.

„

어떤 경우는, 1~2시간이 소요될 수도. 왜? ;

„ 조용하게 타임아웃 시간을 지키도록.

„ 화를 내거나 반항하는 시간은 모두 제외해서 계산.

„ 확실한 평가 뒤, 해제

„ 타임아웃 뒤 평가->반성 없으면->계속 연장

„ 의자에서 “떠나면”/ 의자 “흔들면” 무조건 다시.

„ 갑자기 화장실을 요구하는 아이

„ 계속 타임아웃 유지.

„ 식사 시간에 일어난 상황

„ 식사 시간에서 제외. 더 추가식사시간을 갖지는 못하게 한다.

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학교에서의 지도 방안

(95)

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„ “개구쟁이라도 좋다, 튼튼하게만 자라다오”

(96)

몇 가지 원칙들

- 숙제를 칠판에 게시할 때는, 일정한 곳에 게시.

- 수업 중 문제 풀이 등에서 시간 제한 등에 대한 경고(alarm)를 줄 것.

;’이 과제 끝내는데 5분 남았습니다.’

- 문제 풀이에 대한 반응 속도를 중요시하지 말고,

“정확성”에 관심갖고 칭찬할 것.

; 시험지를 얼른 내려고 하더라도, 검토 뒤 제출하라고 계속 강조.

- 짧은 지시(길게 말하면 잊어버린다)

아동이 말 안 들을 경우, 논쟁하지 말 것.(“지금 지시대로 하든지, 수업 후에 교무실로 오든지 해”)

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- 일의 완성에 제한을 준다

; 가능하면 타이머를 사용. 또는 자명종 시계도.

- 지시 사항을 어겼을 경우 처벌 규칙을 구체적으로, 사전에 명시한다.

(아동에게 미리 벌을 알려주는 것이, 부정적 행동 예방에 효과적) - 공부 잘하는 아이와 짝이 되게 한다(role modeling)

-

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-

부모와 아동의 행동결과를 상호연락하기

; 매일의 학교생활카드 / 매일의 일기 쓰기.

-

아동과 교사만의 ‘비밀신호’를 이용해서 주의가 산만할 때 주의를 주고, 잘할 때는 칭찬을 해준 다.(기침소리, 책상을 두드리기 등)

; 지적을 다른 사람들 다 보는 앞에서 하도 많이 받아서 자존감이 떨어져 있음을 이용.

(99)

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그러나, 가장 중요한 것은..

„ ADHD 아동의

내적 우울감 / 자존감의 저하를

꼭 이해해주셔야 합니다.

„ 산만한 아이일 수록

(‘감당못할, 이상한’ 아이가 아니라)

아이들의 표현못한 속상함, 안타까움을

다루어 주십시오.

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1일 학생평가 카드

수업태도 또래관계

참여도

4교시 3교시

2교시 1교시

평가영역

9 날짜 ; 년 월 일 요일 9 이름 ;

¾

평가는 수업시간별로 하는 것이 가장 효과적.

(101)

101

(102)
(103)

103

Epilogue ;

적절한 조절로 창조성을!!

(104)

우리 아이들도 가능해요!

„

Thomas Edison (토마스 에디슨)

„

Henry Ford (자동차왕 헨리 포드)

„

Benjamin Franklin (벤자민 프랭클린)

„

Thomas Jefferson (토마스 제퍼슨)

„

Christopher Columbus (크리스토퍼 콜룸부스)

„

Abraham Lincoln (링컨 대통령)

„

Winston Churchill (처칠 수상)

„

Galileo (갈릴레오 갈릴레이)

참조

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