1
산만한 아동에 대한 이해.
손 정 우
충북대학교병원 소아정신과
청원군정신보건센터
<참고 문헌>
김붕년(2004). ADHD, 도벽 -새롭게 알려진 사실 들. 제 6회 충청북도 아동청소년정신건강세미나 자료집.
안동현, 김세실 역(1998). 말 안 듣는 아이. 하나의학사.
손정우, 신민섭, 조수철(2001). ‘주의력결핍 과잉 운동장애’ 중 신경심리학적 검사 부분. 서울대학교출판부.
딜런 에반스(2001). 진화심리학. 김영사
대한소아청소년정신의학회(2004). 주의력결핍증 선별의날 강좌 CD.3
자료
청원군정신보건센터 홈페이지
네이버, 야후, 다음 등에서 검색 가능
http://www.cheongwoncenter.or.kr/
‘자료실’ 에 있습니다.
아동청소년 카테고리.
충북대학교병원 신경정신과 외래
269-6186
청원군정신보건센터
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5
과연 이 사람들은?
(1)
뉴우튼.
달걀 대신 시계를 삶았던 일화
지나친
‘선택적 주의력’
문제
7
(2)
레오나르도 다빈치 여러 부분에서 다양한 업적, but 미완성인 것이 많다.
과도한 백일몽, 혹은 상상도 자주 나타남
8
왜 아이들이 이렇게 산만하지?
진 화 (evolution)
- 산만함, 부주의와 ADHD를 이해하는
새로운 관점 -
수렵 채집 사회(원시 사회)의 잔재 – 9
예) 적절한 음식 섭취의 어려움
탄수화물과지방질에 대한 갈망(craving)
수렵채집사회의 유전자의 명령
농경인 세계 속의 “사냥꾼”?
‘결핍(deficit)’ 양상이 아닌‘다른(different)’ 양상으로서 ADHD를 이해하자.
인간의 조상은몇 백만년 전
에 수렵 – 채집 사회의 일원이었음.
최근의몇 만년 동안
에, 농사 혹은 경작이라는 드라마틱한 변 화가 발생한 것임.
따라서, 이런 급격한 변화로 인간 게놈(genome ; 전체 유전자)에서 의 완전한 변화는 어려웠을 것임.11
과다활동 충동적 결정
과각성,
재빠른 스캔
문제 해결형
(Problem solving)
반응 준비형
(response- ready)
초점 주의력, 느린 스캔
충동적이지 않은 결정 운동기능의 저활성
불안정하고, 빨리 변화하는 상황
시간에 쫓기는 상황
자원이
고갈되는 경우
안정적,
큰 변화 없는 상황에선….
시간에 여유가 있을땐…
자원이 풍부한 상황
(Adapted from Jensen, 1997)
그렇다면, 이렇게 이해를…
골드스타인 모델- 정규분포의 양 끝이
‘비정상’ 집단
새로운 ADHD의 모델; 수렵-채집-진화 모델
‘약간 다른’ 집단
9
산만한 사람은 필연적으로 존재할 수밖에 없으며, 현대 사회에 적응이 어려울 따름이다.그러나, 매우
창조적
일 수 있다.13
산만함, 집중력, 주의력…
헷갈리는 개념들
주의력 - 1가지 개념이 아니라..
5가지 개념으로 구분
각성 (vigilance)
무시 (Neglect)
초점 주의력 (Focused attention)
지속적 주의력 (Sustained attention)
주의력 감독 조절 = 분할 주의력 (Supervisory attention control)
15
1. 각성
얼마나 명료한가?
특히, 점심식사 뒤의 식곤증
각성 능력 문제.
충분히 잠을 잤는데 도 아침부터 졸리는..
일부 ADHD 아이들 (‘ADD’ 라고 함)
2. 무시
주의력의 공간 차이를 말함.
특히, 우반구 손상 혹은 우반구 기능 저
하시에, 좌측 시야의 자극을 무시하거나
부주의하게 다룸
17
3. 초점 주의력
= 선택적 주의력
동시에 제시되는 여러 자극 중 “특정 자극”에만 주의를 기울이는 것임.
꼭 노력을 해야 하는 것은 아님. “칵테일 파티 효과”
공부의 기초. 교과서를 볼 때, 글 내용에만 주의를 기울여야
교과서 장식, 그림 등에 의해 분산되어서는 안되는.
¾ ADHD 아동이라고 해서 초점 주의력이 꼭 떨어
진다고 할 수는 없다. 왜?
4. 지속적 주의력
“특정 자극”에 대해 얼마나 주의를 오래 유 지할 수 있는가?
초점 주의력과 꼭 비례하는 것은 아니다 .
예) 영어 공부에 10분동안 매우 집중하여 공부 를 하지만(초점 주의력은 좋음), 10분 넘어가 면서 몸을 흔들거나 자리에서 일어남.
(지속적 주의력은 문제가 있음)
“주의력 문제가 있는” 아이들에 대한 엄마
보고 중 가장 흔한 것.
19
5. 주의력 감독 조절 (=분할주의력)
두 가지 이상의 과제를 동시에 시행할 때, 주의력을분배, 조절
하는 것. 인간이 해결해야 할 대부분의 과제 형태임!!!
“실행 기능(executive function)”이라는 기능이 필수적이며,
현재, 주의력에 관한 핵심 연구분야이며, 특히ADHD의 핵심 문제 영역이다.
20
ADHD의 정의 및 역학
21
ADHD란?
주의력 결핍 / 과잉행동-충동성 장애
(Attention Deficit/Hyperactive-impulsive Disorder)
모든 집중력 부족 및 산만한 아동이 ADHD 아동은 아니지만,
“준 임상적(subclinical)” 상태에 해당되는 아동들이 많다.
IQ가 떨어지는 아이들이 주의력결핍 상태를 보인다는 것은 잘못된 생각.
ADHD 확진
29명 (4.1%)
집중력 부족/ 산만 아동
; 준 임상적 (sub-clinical)
ADHD 136명
(19.3%) 일반 아동들
542명 (76.6%)
준임상적 ADHD아동에 관한 연구(대한신경정신의학회, 2002) - 진주 지역 초등학생 대상 -
23
주의력결핍
충동성 과잉행동
3대 핵심 증상
ADHD는 연령에 따라 어떻게 나타나나요? 24
어릴 때 나타나는 양상 ( 1 )
3~5세의 아동
걷는 대신 뛰는 경향이 있습니다.
넘어지고 다치는 일이 많습니다.
끊임없이 움직이고 목적 없이 계속 움직입니다.
혼자서 잘 놀지 못하고 또래와도 잘 놀지 못합니다.
한가지에 깊이 몰두하지 못합니다.
쉽게 공격적이 되고 자기 마음대로 하려고 합니다.
특별히 성낼 이유가 없는 데도 다른 아이를 때리거나 장난감을 뺏습니다.
ADHD는 연령에 따라 어떻게 나타나나요? 25
어릴 때 나타나는 양상 ( 2 )
초등학교 아동 – 주의력 결핍
새로운 과제가 주어지는 시기,
행동상의 문제가 드러나기 시작합니다.
부주의한 실수를 많이 합니다.
주의집중을 잘 못합니다.
조직화, 체계화하는데 문제가 있습니다.
귀 기울여 듣지 않습니다.
물건을 잘 잃어버립니다.
집중이 필요한 과목을 싫어합니다.
ADHD는 연령에 따라 어떻게 나타나나요? 26
초등학교 아동 – 과잉행동 ▪ 충동성
안절부절못하고 움직입니다.
자리에 앉아 있기가 어렵습니다.
지나치게 뛰어다니거나 기어오릅니다.
끊임없이 활동합니다.
말을 너무 많이 합니다.
---
불쑥 대답을 합니다.
방해하거나 끼어듭니다.
27
ADHD의 원인
신경생물학적 원인 > 환경적 원인
1. 뇌의 전전두엽 및 기타 부위 기능 문제 2. 뇌 내의 신경전달물질 문제
부모의 잘못 때문이 결코 아닙니다.
뇌(brain) 발달, 신경세포
뇌세포는 어떻게 발달하는가?
9
뇌세포 형성 ; 수정 후 2 – 3개월부터 시작9
최고 속도 ; 수정 후 5개월 경9
1분에25만개
생성9
제일 많은 때 ; 임신 8개월9
총400억개!
9
출생시는, 오히려 약 200억개로 줄어듬9
뇌세포가 많은 것이 중요한 것이 아니라얼마나 적절한 숫자가 유지되면서
자극, 환경 등에 잘 단련되었는가가 중요.
9
구조도 중요하지만, 기능이 매우 중요.29
1. 전두엽 – 왜 중요?
특히 중요한 부위; 전전두엽(prefrontal cortex)
고양이
침팬지 인간 개
원숭이 작은원숭이
주의력
30감독 조절 !
전전두엽의 기능 =
1. 작업 기억(working memory, 초단기 기억)
1. 전화 번호를 순간적으로 기억 2. 시간 감각
2. 실행 기능(executive function, EF)
- 인간의 자기 조정 을 돕는 신경심리적 과정들 1. 시작 기능(initiation)
1.
계획, 규칙을 시작하는 것2. 반응 억제(response inhibition)
1.
중요하지 않은 자극, 방해하는 자극에 대한 반응을 억제.3. 범주의 효과적 이동(set shifting)
1.
한 범주에서 다른 범주로 이동하는 작업(예 ; 색깔->모양)31
2. 신경전달물질 문제?
신경계의 기본 구조
33
신경전달물질은…
시냅스 내에서만 작용한다
전신으로 퍼져서 이용되지는 않는다.
예) 호르몬 ; 전신으로 퍼지는 것
대표적인 신경전달 물질
도파민
노르에피네프린
세로토닌
아세틸콜린
GABA
특히 중요
; 도파민/노르에피네프린
도파민(Dopamine, DA) & 노르에피네프린
(norepinephrine, NE)계의 전전두엽 기능 저하
DA 계 ; 전방 주의시스템
후방시스템에서 받은 자료 분석 -> 실행 기능 작동(target detection) -> 반응 선택
NE 계 ; 후방 주의시스템
새 자극 탐지 -> 새 자극에 각성.
-> 전방 시스템으로 보냄
35
도파민 펌프(DAT1)의 문제
Dopamine
DAT1
ADHD
DAT1이과다활동
(많이 퍼올림)
그래서, 시냅스 속 도파민이 부족하다.
전 신경세포
후 신경세포 시냅스
ADHD와 뇌기능 ; 요약
집중력부족/산만 아동 ; 전전두엽 기능이 저하.
전전두엽의 기능 중 ‘실행기능’이 중요하다.
또한, 신경전달물질로 도파민/노르에피네프린 등 이 중요하며,
특히 전전두엽 도파민의 기능 저하가 핵심이다.
37
집중력부족/산만 아동의
또다른 특징
특징 1. 계획 을 못 세운다!
계획 세우기 ; ‘실행 기능’의 대표적 능력
무계획적으로 매일매일을 보낸다
임기응변만 늘어난다.
¾ 성인기 ADHD의 대표적 증상!
39
성인기 ADHD의 특징
남, 녀 유병률에서 차이가 없다
직장을 자주 옮긴다.
운전 등에서 충동성을 보인다.
직장에서 기안문 작성 등을 매우 힘들어한다.
마감 시간이 임박해서야, 서둘러서 일 시작.
…..
¾ 속담 “ 시작이 반이다. ” 를 만든 사람은 누구일까?
특징 2. 주의력 배분 문제.
아버지 ;“우리 애가 ADHD라니 말도 안돼. 선생님이 오 버한 겁니다. 얼마나 집중을 잘하는데요!”
의사 ;“제가 맞춰보지요.
1) TV 만화영화 볼 때하고 2) 컴퓨터 게임 할 때지요?”
부 ; (눈을 동그랗게 뜨고서)“선생님, 도대체 어떻게 아셨습니까?”
41
누가 더 효율적일까?
기영이의 주의력
전체 ; 90
게임하기 ; 30
씻기 ; 10
준비물 ; 20
숙제하기 ; 30
철수의 주의력
전체 ; 110
게임하기 ;
70
씻기 ; 10
준비물 ; 10
숙제하기 ; 20
9 ADHD를 주의력결핍증이라고 부르는 것보다
“ 주의력 배분장애 ” 라고 부르자는 주장도 있다.
특징 3. 우울/불안 정도가 높다.
“ADHD 아동이 왜 우울하단 말이지?”
지속적인 지적, 야단맞음 등
-> 산만하여도, 속마음은 우울.
-> 어른과 달라 우울감을 벗어나기 위해 더 산만
-> …..
(악순환을 거침)
¾ 아동의 Self-esteem(자존감) 은 매우 중요합니다.
43
특징 4 ; 이런 아동들은….
보상에 의해 형성된 주의력
신기한 과제
흥미로운 과제
강화(보상)가 즉시 주어지는 과제
도파민과 관련
.
목표지향적 지구력
사건, 목표, 계획을 기억
규칙의 유지
즉각 보상이뚜렷하지 않아도 지연보상에 만족
9 보통의 경우
9 약간의 상에도 일 시작
9 상이 많아지면
, 일도 조금씩 더잘함9
ADHD 의 경우9
상이 아주 많아지면, 일을 시작.9
(그 상을 받기 위해서)폭발적으로 일에 엄청 매달림
ADHD 아동은 보상에 대한 반응도
남다르다!
(보상의 양)
(일하는양)
45
특징 5. 이런 아동도 있다
깜박거리고, 딴생각하는 경우는 많지만 그다지 충동적이지 않고
활발하다기 보다는, 오히려 약간 위축될 때도
무언가 행동이 “굼뜨고(sluggish)”
늘 “졸리는 것처럼 보이고(hypoarousal)”¾
ADHD의 한 부류인“ADD” 로 생각된다.
(진정한 의미의 주의력 결핍증)
¾ ‘
각성’
의 문제.46
진 단
47
면 담 ; 가장 중요한 기법!
직접적 행동 관찰
평가 도구 및 설문지
심리학적 검사
주의력 장애 진단 시스템
여러 형태의 면담이 필요
부모와의 면담
아동과의 면담
선생님과의 전화 또는 상담
소아정신과에서는 어떻게 진단하나요? 49
심리검사 · 인지검사
성격 및 기질, 정서적 특성 점검
지적・인지적 영역, 계획・조직 능력 평가
KEDI-WISC 지능검사도구
위스콘신 카드분류 검사
주의력장애 진단 시스템 (ADS)
충동성이 두드러진 ADHD 아동
51
53
Dupall ADHD 평가척도의 장점
작성이 매우 쉽다
변별력이 매우 높음
부주의형 – 과잉행동/산만형 구분 용이
약물의 효과에 매우 민감
국내의 규준도 발표됨(소유경,2002 ; 김영신,2003)
기준
교사용 ; 17점 / 부모용 ; 19점 이상일 때, ADHD일 가능성.
54
어떤 치료 방법이 우수한가?
꼭 알아야 할 사항
55미국의 MTA Study (1) MTA
= Multi-modal Treatment study of children of ADHD (주의력결핍증에 대한 여러 치료방법에 관한 연구)
* 10년 이상 진행되며, 지금까지도 보고서 발표중임.
¾ 연구의 목적 :
1) 1년 이상의 장기간 치료를 유지할 경우,
약물치료와 행동프로그램 사이에 치료효과는 같을까?
2) 병합치료(약물치료+행동프로그램)는 단독 치료보다 효과가 확실하게 좋을까?
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086
MTA에서 실시한 프로그램
부모 훈련
매일의 개별 리포트 카드
선생님 자문
Cont. Mgt
보조요원트레이닝 여름 캠프
Paraprof.
Aide (PPA) 2x / 매달
3x / 매달 2x / 매달 monthly
매주 1회2x / 매달
전화 이용Spring | Summer | Fall | Winter | Spring
미국의 MTA study 결과
57- 교사가 평가한 부주의
매우
부주의 통상치료
행동요법
체계약물요법 병합요법
1 1.5 2
Site: F=2.7, p<0.02
평균부주의
3
Time x Tx: F=10.6, p<0.0001
점수
Site x Tx: F=0.9, ns
2.50.5 더
주의집중 0
0 100 200 300 400
평가 시점 (일 수)
결론 ; 병합, 체계약물 > 행동, 통상
MTA의 결론
부주의 & 과잉행동/충동성
약물치료가, 행동요법보다 우수.
병합치료도
체계적 약물치료보다 우수하다고 할 수 없다.
단, 병합치료에서는, 체계적 약물치료보다
적은 양의 약 투여가 가능했음.
사회성 등의 부수 증상
병합치료는 체계적 약물치료보다
(통계적으로 유의하진 않지만)
약간 나았다.59
즉, 체계적인 프로그램은
1) 부수적 증상(사회성저하 / 우울감 등)은, 약물 치료를 동반해야
ADHD의 부수 증상 치료에 도움이 된다.
2) 주된 증상(부주의/과잉행동)의 치료에는, 체계화된 약물치료와 같이 작용할 때
약의 양을 줄일 수 있다.
약물 치료
치료의 근거
1. ADHD의 생물학적 원인론
두뇌의 전전두엽 기능 이상
두뇌의 도파민/노르에피네프린계의 기능 저하
2. ADHD의 평생의 경과 연구 결과
상당수의 ADHD가 성인기까지 지속.
61
선택할 수 있는 약의 종류들
도파민계 작용 약(정신자극제/Stimulants)
메틸페니데이트 (Methylphenidate)
- 서방정 ; 콘서타Concerta,메타데이트Metadate….
덱스트로암페타민 (Dextroamphetamine) 기타 복합제제
노르에피네프린계 작용 약
클로니딘 (Clonidine) 구안파신 (Guanfacine) 아토목세틴 (Atomoxetine)
항우울제(Antidepressants)
삼환계 항우울제 (Tricyclics)
선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI) 뷰프로피온 (Bupropion)
기타
Combined pharmacotherapy
Modafanil / Venlafaxine / Cholinergic agents (i.e. donezepil) Neuroleptics (only in severe cases with monitoring)
Mood stabilizer
가장
대표적인 약
투약 치료
62-치료의 중요한 원칙
Focus 1 ; 얼마나 치료를 해야 하는가?
의학적 치료의 3가지 방식
완치 – 거의 없다.( 외과의 수술 중 일부)
근치 – 내과적 질환 중 일부
조절
– 내과적 질환 중 일부ADHD 및 기타 뇌 관련 상태의 치료 원칙
조절(control) 방식이기 때문에
장기적 투여를 할 수밖에 없다.
내과/소아과 상당수의 질환들이 조절 방식 치료!
고혈압 / 비만 / … / 당뇨 / 아토피 / ….
63
실제의 치료 전략
약 1년 ~ 2년 약물 치료 뒤
약 방학(drug holiday) 가져본 뒤
큰 문제 없으면, 일단 지속적으로 투약 없이 관찰이 가능하다.
만약 약 방학 시에 ADHD 증세가 심하게 나타나면, 다시 투약 으로 조절하기 시작한다.
일부 아동에서는 2년 이상 유지요법이 필요하다.
Focus 2 ; 큰 부작용은 없는가?
잘못된 상식
정신자극제는 “졸리는 약”이다 (X)
메틸페니데이트는 중독성이 있다 (X)
일부 약의 경우
미약한 수면 유도 효과를 보이기도 한다
현재의 주된 issue
가끔씩 나타나는 체중의 변화 문제
체중감소 – 메틸페니데이트 / SSRI / 토파맥스 등..
체중증가 – 틱 차단제 / 일부 항우울제 / mood stabilizer
투약 치료
65-치료의 효과의 예 ; SPECT 검사
그림 1 그림 2
그림 1: 치료전 환아의 뇌 기능 상태(파란색 영역이 기능적인 저하 를 보이는 뇌 영역을 표시한다)
그림 2: 약물치료후 환아의 뇌기능 상태(치료전에 보이던 기능적인 저하가 거의 소실된 양상을 보여준다)
-서울대학교 병원 연구에서 인용(1999-2000)
프로그램 및 기타 방법
(비약물치료)
67
어떤 것들이?
프로그램 인지-행동 치료
사회기술성 훈련 프로그램
위축 / 불안 / 우울감 다루기 프로그램
부모 교육
뉴로피이드백¾ 일부 아동은 놀이치료도 필요합니다.
그렇지만, 놀이치료가 유일한 치료는 아닙니다.
MTA 연구를 기억해주십시오.
집단 프로그램(1)
68- 사회성 기술 훈련
치료의 근거
집중력 부족 / 산만한 아동의 사회성 문제
늘 대인관계에서 문제를 보임
친구들과의 놀이, 운동에서의 갈등 해결의 미숙함
규칙과 게임 방식 등의 ‘기억’에도 문제
때로는 끊임없이 자기 방식으로 해석
친구들의 표정, 말투 등을 왜곡되게 해석할 경우도 있음
별 특이하지 않은 표현을 ‘적대적으로’ 해석.
(가끔) 위축된 모습을 보이는 ADD 아동
오히려 자기 주장을 잘 못함. 무조건 ‘함구’하여 회피.
69
9
이 그림을 보고, 기분이 어떤지 맞추어볼까요? 인원 ; 8 -10명
가급적 비슷한 조건의 아동들일 필요가.
보조 인원
주 진행자 1명 / 보조 진행자 여러명
기본적 구성
행동 요법적으로 구성
스티커 혹은 점수 등 평가 -> 부모의 보상이 따라야.
스스로 집단내 규칙 등을 선정, 지킬 수 있도록.
빈도 ; 1주 1회 / 총 8 ~ 10회
71
70분 나쁜 감정 다루기
8
70분 문제 해결하기
7
70분 친구와의 갈등 다루기
6
70분 예의바르게 자기주장하기
5
70분 친구와 이야기나누기
4
70분 결과를 기분좋게 받아들이기
3
70분 좋은 놀이 친구되기
2
70분 또래의 놀이에 어울리기
1
시간 제 목
회기
... ㆍ대 상
: 초등학교 2, 3, 4학년 아동... ㆍ시작일
: 2005. 5. 19 (목)... ㆍ일 시
: 매주 목요일 오후 4시 ~ 5시 (총10회)...ㆍ
장 소 : 병원(본관) 8층 소회의실...자세한 사항은 충북대학교병원 신경정신과 외래로 문의.(043-269-6186)해주시기 바랍니다.
충북대학교병원 신경정신과 소아청소년 클리닉에 서는 예민하고 위축된 아동, 산만하여 지적을 많이 받아 자신감이 떨어진 아동 등을 대상으로
제2회 '아동 자신감 향상 프로그램'을 실시합니다.
73
부모 교육
매우 중요(뒤에)
총 10회 시간.
단순히 강의 식으로 배우는 게 아니다
소그룹 형식
그날의 주제 – 연관 숙제 등도 있다.
부모의 능동적 참여가 필수적.
74
부모님은 어떻게 해주어야?
아이의 행동 문제를
이렇게 다루어주자
그래서 저는요.. 75
“ 엄마의 마음은요... ㅠ_ㅠ ”
억장이 무너져 태교를 잘못 내려요
했나봐요
매일매일이
전쟁이예요 아이 낳은
걸 후회해요
스트레스를
너무 받아요 부부싸움이
잦아요
어떻게 해야 할지 모르겠
어요
아이 생각만 하면 눈물이 저는 정말 나쁜 나요
엄마인가봐요
예 1 : 엄마는 결국 승리한 걸까?
아마 대부분 이렇지 않을까?
(상냥하게) “밥먹어라”
(들은척 만척 -_-;;)
(3분뒤) “밥 먹으라니까-”
(더더욱 들은척 만척 -_-;;;;)
(폭발) “너 진짜, 안 먹을거니>0<!!!”
(마지못해) “알았어---”
¾ 이러면 엄마가 이긴 것일까?
77
아동의 관점에서 이 상황을.
아동 ; 상황을 전체적으로 생각하지 못한다. 모든 상황을, 부모와의 순간순간의 상황으로 인식
긍정적 강화를
얻는다 꾸물대며 시간이 지연되는 매 순간순간이, 부모의 어떤 지시를 받기전에 하던 일보다 더 보상이 크다
부정적 강화를
얻는다 부모가 시킨 지시(하기 싫은)를 회피하는 것 자체가 보상으로 작용한다.
¾ 이중 강화 효과의 강력함!
예 2 ; 칭찬 잘 해 주십니까?
“잠자는 사자를 건드리지 마라”는 속설
아이가 (어쩌다가, 웬일로…) 적절하게 행동했 을 때 이를 바로 칭찬해주면, 결국 아이는 본성 을 드러내게 된다. – ‘버릇 나빠진다’ 이론
-> 아동의 “왜곡된 학습 역사” 때문일 수도.
부모가 워낙 아동의 잘못된 행동에만 관심을 보여왔기 때문에, 좋은 행동을 칭찬한다는 것은
오히려 잘못된 행동을 부추기는 결과.
‘내가 만약 좋은 행동을 계속한다면,
엄마가 나한테 더 이상 관심을 안 보일 지도 몰라...’
79
예 3 ; 칭찬을 이런 식으로?
모처럼만에 방청소를 열심히 한 @@이, 엄마가 집에 들어오니까 배시시 웃고 있다.
엄마, @@이가 열심히 청소한 방을 한참 들여다 본 뒤,
“ 방 청소를 다~ 했구나~~~
왜 어제는 그렇게 못했니?”
문장 분석
문장 형태 ; 단문 아닌 복문
수사법 ; 억양법 (핀잔 섞인 칭찬)
효 과 ; ???
단계적 접근이 중요.
애착 증진
지시 수행시 인정
행동 제제
1. 아이에게 관심 쏟기
2. 아이의 순종, 독립적인 놀이 증가 3. 스티커 제도, 점수 제도 등 도입
4. 꼭 제제되어야 할 행동 ; 타임 아웃
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첫 주 ~ ; 아이에게 관심 쏟기
매일 30분, ‘특별한 시간’ 가질 것
반드시 아이-엄마 둘만
동생 1명만 끼어도, 아동은 경쟁심을 느낀다.
시간 / 공간을 구조화하자
즐거운 목소리, 몇가지 도구
아이가 원하는 대로 따라갈 것.
버릇 전혀 안 나빠진다!
이 시간은 교육시간이 아니다.
가급적 아이의 의사, 규칙 등을 최대한 따른다.
처음부터 지킬 수 있도록 약속할 것
일관된 시간 빈도 유지가 가장 중요.
이 시간을 상벌로 써서는 안된다.
9 **이와 엄마의 즐거운 놀이 시간 !
- 방해하지 마셔요. Do not disturb.-
2,3주 ~ ;
83순종에 관심 / 효과적 지시.
슬슬 요구를 시작 & 순종행동에 대해 칭찬
“ 내 말대로 해주니 참 기쁘구나”
“ 이것봐, 네가 … 하는 것이 얼마나 멋있니”
시키지 않은 일 했을때는 더 칭찬.(보상가능)
순종훈련 시작(매일!)
정말 쉬운 일부터, 5분동안 3개 심부름
“휴지(수건, 잡지, 등등) 좀 주렴” / “… 좀 가져와라”
지시(사무적) – 아동의 수행 – 아낌없는 칭찬/인정
맹목적 사랑 / 칭찬이 아니다(1단계 기법과는 약간 다름.)
점차적으로 지시 일 늘릴 것
효과적 지시
간단, 직접, 사무적(부탁이 아님)
아이가 부모에게 주의집중을 하게.
눈을 똑바로 쳐다보고..
무섭게 하자는 것이 결코 아님.
지시 전 모든 방해물 줄일 것.
TV, 오디오, 오락기기 소리 등
지시 뒤, 반복해보라고 할 것.
잔심부름 카드의 활용.
3,4주~
85;독립적인 시간 증가시키기
아이들의 특성
잘 놀다가도, 엄마가 전화받거나 길에서 손님을 만나면
“ 엄마, 있쟎아, 어제~~…엄마, 엄마아~~”
엄마 ; “왜이래! 또 엄마 화내게 하지!”
9
정말 왜 이럴까? ; 독립적인 시간 증가
목표 ; 아동의 방해 행동 미리 잠재우기
엄마가 무슨 일 시작 전에, 아이에게 1) 해야 할 일 찾아주기
2) 방해하지 말라고 지시.
일 시작 뒤 ; 반복 방문 및 칭찬(30초-1분-5분-15분....)
“야, 이렇게 조용히 잘 하고 있구나!”
시도해볼 수 있는 상황
식사 준비
전화 걸기
어른과의 대화
TV 뉴스 시청
책상에 앉아 일하기
…..
5,6주~
87스티커 제도, 점수 제도
우선, 계약서
동등 레벨에서 지킬 것, 보상, 엄마와 아동의 싸인 등이 꼭 들어갈 것
강화(보상)
즉각 보상물(매일)과, 지연 보상물(1주?) 꼭 명시
행동 요법(스티커, 점수)
처음부터 2-3가지만, 차근차근
반드시 구체적!
“부모님 말씀 잘 듣기” “ 동생과 잘 지내기”(XXX)
이 행동계획표, 어떻습니까?
반항하지 말것
동생과 잘지낼 것
합계 컴게임
안할것 숙제
다 할것 말대답
안할것
일 토 금 목 수 화 월
**이가 꼭 지켜야 할 일들!
* 동그라미가 35개 모이면 상을 받음.
**아, 넌 할 수 있단다^^
89 상
은요.. 매일 둘 다 동그라미
-> 다음날 컴퓨터게임을 30분 합니다.
동그라미 10개 모이면
-> 동화책 1권을 받습니다
엄마, 아빠
는요…
각 항목마다 2번까지는 격려할 수 있습니다.
3번 이상 격려가 필요했을때는 동그라미를
반
만 준답니다일 토 금 목 수 화 월
합계 자기전
책가방 챙기기 저녁
9시까지 숙제마치기
기간 ; 6월 12일 ~ 19일 계약자 ; 엄마 ( 인 ) / 아들 ( 인 )
몇 가지 생각해볼 점
고학년 아동
공책 등을 사용 / 점수 제도 활용
항목당 가중치를 둘 수도 있다.
포인트 카드처럼 활용해도 됨
행동요법이 유치할 거라는 예상은 금물.
반드시 즉각보상과 지연보상을 같이 쓸 것.
앞서 나왔던 보상그래프를 참조.
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7,8주~ ; 타임 아웃
몇몇 항목에 대해, 아동의 자유시간 박탈.
사전에 (행동계획표 등에) 미리 명시.
즉, 타임 아웃 항목을 따로 명시
[이유없이 동생을 때린 경우, …]
[화가 나서 물건을 부순 경우, …]
‘생각하는 의자’ 이용
시간 ; 아동 나이 X 1~2분
지시 – (5초) – 경고 – (5초) – 단호히 실시.
중요(1)
반드시 심각한 문제행동 1~2개에만 실시할 것
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중요(2) 첫 시작은, 집안에서, 계획을 가지고 실시.
주말 등, 최대한 많은 시간이 필요할 수도.
처음 실시가 매우 중요.
어떤 경우는, 1~2시간이 소요될 수도. 왜? ;
조용하게 타임아웃 시간을 지키도록.
화를 내거나 반항하는 시간은 모두 제외해서 계산.
확실한 평가 뒤, 해제
타임아웃 뒤 평가->반성 없으면->계속 연장
의자에서 “떠나면”/ 의자 “흔들면” 무조건 다시.
갑자기 화장실을 요구하는 아이
계속 타임아웃 유지.
식사 시간에 일어난 상황
식사 시간에서 제외. 더 추가식사시간을 갖지는 못하게 한다.
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학교에서의 지도 방안
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“개구쟁이라도 좋다, 튼튼하게만 자라다오”
몇 가지 원칙들
- 숙제를 칠판에 게시할 때는, 일정한 곳에 게시.
- 수업 중 문제 풀이 등에서 시간 제한 등에 대한 경고(alarm)를 줄 것.
;’이 과제 끝내는데 5분 남았습니다.’
- 문제 풀이에 대한 반응 속도를 중요시하지 말고,
“정확성”에 관심갖고 칭찬할 것.
; 시험지를 얼른 내려고 하더라도, 검토 뒤 제출하라고 계속 강조.
- 짧은 지시(길게 말하면 잊어버린다)
아동이 말 안 들을 경우, 논쟁하지 말 것.(“지금 지시대로 하든지, 수업 후에 교무실로 오든지 해”)
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- 일의 완성에 제한을 준다
; 가능하면 타이머를 사용. 또는 자명종 시계도.
- 지시 사항을 어겼을 경우 처벌 규칙을 구체적으로, 사전에 명시한다.
(아동에게 미리 벌을 알려주는 것이, 부정적 행동 예방에 효과적) - 공부 잘하는 아이와 짝이 되게 한다(role modeling)
-
-
부모와 아동의 행동결과를 상호연락하기; 매일의 학교생활카드 / 매일의 일기 쓰기.
-
아동과 교사만의 ‘비밀신호’를 이용해서 주의가 산만할 때 주의를 주고, 잘할 때는 칭찬을 해준 다.(기침소리, 책상을 두드리기 등); 지적을 다른 사람들 다 보는 앞에서 하도 많이 받아서 자존감이 떨어져 있음을 이용.
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그러나, 가장 중요한 것은..
ADHD 아동의
내적 우울감 / 자존감의 저하를
꼭 이해해주셔야 합니다.
산만한 아이일 수록
(‘감당못할, 이상한’ 아이가 아니라)
아이들의 표현못한 속상함, 안타까움을
다루어 주십시오.
1일 학생평가 카드
수업태도 또래관계
참여도
4교시 3교시
2교시 1교시
평가영역
9 날짜 ; 년 월 일 요일 9 이름 ;
¾
평가는 수업시간별로 하는 것이 가장 효과적.101
103