Laparoscopy-Assisted Small Bowel Resection for Treatment of Adult Small Bowel Intussusception in a Patient with Factor VII Deficiency

Journal of Minimally Invasive Surgery

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Case Report

Vol. 15. No. 2, 2012

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제7혈액응고인자 결핍증 환자에서 발생한 성인 장중첩증의 복강경보조 장절제술

분당제생병원 외과 서병선ㆍ공경환ㆍ조준호

Laparoscopy-Assisted Small Bowel Resection for Treatment of Adult Small Bowel Intussusception in a Patient with Factor VII Deficiency

Byungsun Suh, M.D., Kyunghwan Kong, M.D., Junho Jo, M.D.

Department of Surgery, Bundang Jesaeng General Hospital, Daejin Medical Center, Seongnam, Korea

Factor VII deficiency is a rare congenital bleeding disorder characterized by episodes of spontaneous bleeding in severely affected individuals. It is rare intussusception due to sub- mucosal hematoma in coagulation factor deficiency patient.

We recently experienced an adult small bowel intussusception in a patient with factor VII deficiency. A 36-yr old female patient with coagulation factor VII deficiency who was referred to our hospital underwent emergency surgery for treatment of the small bowel intussusceptions. Emergency laparosco-

py-assisted small bowel resection was performed for treat- ment of small bowel intussusception caused by submucosal hematoma. The patient was successfully treated with close laboratory monitoring and laparoscopy-assisted small bowel resection.

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Key words: Adult intussusception, Coagulation factor VII

Received March 5, 2012, Revised May 17, 2012, Accepted May 22, 2012

※ Corresponding author：Byungsun Suh

Department of Surgery, Bundang Jaeseng General Hospital, Daejin Medical Center, 255-2, Seohyun-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-774, Korea

Tel：+82-31-779-0170, Fax：+82-31-779-0467 E-mail：[email protected]

서 론

제7혈액응고인자(Coagulation factor VII, FVII) 결핍증은 희귀한 선천성 혈액응고질환으로 중증인 환자에서 자발적 인 출혈 경향을 보이고 경증인 경우에는 외상이나 수술시 출혈이 동반될 수 있다. 발생률은 1/500,000 정도 되고 상염 색체 열성유전의 특징을 보이며, 남녀 발생 비율은 같다.

아직 FVII 결핍증 환자의 수술 중 혈액응고 관리 지침이 확 립된 것은 아니지만 수술 중 출혈의 발생을 고려하여 수술 전 또는 수술 중 혈중 FVII의 농도를 증가 시켜 출혈 예방하 는 것이 추천된다.

혈액응고 인자 결핍 환자에서 점막하출 혈이 원인 되어 장중첩이 된 경우는 매우 드문 질환으로 국내에선 이 등

이 발표한 혈우병 환자에서 합병된 장중첩 증이 있다. 최근 저자들은 제7혈액응고인자 결핍증 환자에 서 발생한 장중첩증으로 신선동결혈장으로 수술전후 처치 후 복강경보조 장절제술을 시행한 증례를 보고하고자 한

다.

증 례

신장 153 cm, 체중 42 kg인 36세 여자 환자가 내원 3일전 부터 있었던 복부 통증으로 타 대학병원 응급실에서 복부 전산화단층 촬영을 시행하였다. 판독 결과 공장-공장 형태 의 장중첩증 소견과 장교액의 위험성이 발견되었으나 병실 문제로 응급수술 위해 본원 응급실에 내원하였다(Fig. 1).

상기 환자는 특별한 과거력 없이 지내오다 2년전 팔, 다 리에 멍이 잘 생기는 증상으로 혈액종양내과 방문하여 제7 혈액응고인자(Coagulation factor VII, FVII) 결핍증 진단 받 았다.

그 이후 Vitamin K 2T씩 경구 복용하면서 혈액종양내과 외래에서 관찰중이었다. 1년전에 같은 병원 산부인과에서 출혈성 좌측 난소낭종천공으로 복강경 수술 받은 병력이 있었다.

내원 당시 활력증후는 정상이었고 말초혈액검사, 생화학 검사와 소변검사에서 특이소견 없었다. 이학적 소견상 하 복부에 약간의 압통 및 반발통이 있었다.

처음 타병원 내원시 프로트롬빈 시간 INR 17.8 (정상 0.8

∼1.2 INR), 프로트롬빈 시간 120초 이상으로 정상인의 10%

이하, 부분트롬보프라스틴 시간 129.6초(정상: 29∼45 sec)

로 많이 연장되어 있었다. 신선동결혈장 4 unit 수혈후 본원

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Fig. 1. Abdomino-pelvis MD-CT scan at other hospital emergency

Fig. 2. Laparoscopic operative findings of jejuno-jejuno type

Fig. 3. Picture of gross specimen and pathologic report was

에 도착하였고 추가로 4 unit 수혈한 후에 수술 시작하였다.

수술 직전 프로트롬빈 시간 INR 1.5로 어느정도 교정된 상 태가 되었다.

전신 마취 하에 앙와위 상태에서 배꼽아래에 10 mm 투관 침을 통해 복강경을 삽입하였으며 13 mmHg의 기복을 형성 한 후 2개의 5 mm 투관침(좌하복부, 치골 상부)을 사용하여 복강경 수술을 시행하였다. 복강내에는 검붉은 색의 복수 가 약 300 cc정도 있었다. 병변 부위를 찾기 위해 복강경용 장감자를 이용하여 회맹관에서부터 근위부로 장을 따라 확 인하였다. 공장 중간 정도되는 지점(회맹관 근위 약 350 cm)에 약 20 cm 정도의 병변 부위를 확인하였다. 공장의 근위분절(intussusceptum)이 인근 원위분절(intussuscipients) 의 내강으로 삽입되어 있었고 부종이 있는 원위분절이 외 부고리 모양으로 보였고 장벽전체에 혈종소견이 발견 되었 다(Fig. 2). 복강경 장감자를 이용하여 정복하려고 하였으나 감돈상태가 심하여 배꼽주위 10 mm 투관침 주변으로 절개 창을 확장하여(총 5 cm 정도) 수술을 진행하였다. 배꼽주변 추가 절개창을 통해 병변 부위를 빼낸후 도수정복하였다.

장의 괴사 소견은 없었으나 병변 부위 장절제 및 공장공장 단단문합술을 전층 연속봉합후 장막근층은 결절봉합에 의 한 Albert- Lembert봉합으로 시행하였다. 수술 시간은 2시간 소요되었고 수술중 출혈양은 약 500 cc 정도였다. 수술후 중환자실에서 3일간 프로트롬빈시간 모니터링하면서 수술 후 2일까지 신선동결혈장 11 unit를 추가 수혈하였다. 수술 후 본원에서 측정한 FVII 수치는 정상인의 43% (참고치: 60

∼140)로 낮게 측정되었다. 수술후 3일째 가스배출 되어 4

일째 유동식 5일째 연식 섭취하였다. 조직병리 결과는 공장

전층의 출혈성 전층 경색소견이었다(Fig. 3). 환자는 특별한

합병증 없이 수술후 10일째 퇴원하였다. 수술후 4주째 외래

추적에서 특이 소견 없는 상태였다.

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Fig. 4. Postoperative 2 weeks later operative scars.

고 찰

제7혈액응고인자(FVII)는 간에서 합성되는 당단백질로 비타민 K 의존형 응고인자 중 하나이다. 혈관 손상시 혈액 응고를 시작하기 위해서 FVII은 막횡단단백질(transmem- brane protein)인 조직인자(tissue factor)에 결합한다. FVII과 조직인자의 결합은 활성 세린 프로티에이스(serine protease) 의 생성을 유발하고 FVIIa는 TF-VIIa 결합체를 형성하여 응 고경로(coagulation pathway)를 시작한다.

하지만 FVII의 활성화에 대한 정확한 기전은 아직까지 불확실하다.

FVII 결핍증 환자 모두가 출혈 위험이 있는 것은 아니다.

사실 FVII 혈중 농도와 출혈 위험성에 대한 상관 관계는 불 분명하다.

때로는 거의 정상 농도의 FVII가 있는 사람에게서 심한 출혈성 경향을 보이는 경우도 있다. FVII 농도는 수 많은 환경적, 유전적 변수에 의해 변동한다. 환경적 요인 중 상관 관계가 있는 것에는 나이, 지방섭취, 혈중 중성지방과 콜레 스테롤 농도, 성, 비만과 당뇨여부 등이 있고

유전적 요인 중에는 몇몇 다형성증(polymorphism)이 약 30% 이내에서 FVII 혈중 농도의 변동과 관련이 있다고 한다.

본 증례에서는 제7혈액응고인자(FVII) 결핍증이 내원 2 년전 진단 되었다고하며 특별한 가족력 없이 멍이 잘 생기 는 증상으로 진단된 것을 봐서는 여러 후천적 요인이 더 중요하게 작용하지 않았나 생각된다.

FVII 결핍증 환자에서 발생하는 출혈 문제의 스펙트럼은 중증의 혈우병 A (classic hemophilia) 또는 B (Christmas disease) 환자에서 보이는 것과 다르다. 중증의 제 VIII인자 (FVIII) 결핍증 환자에서 가장 흔한 출혈 증상은 혈관절증, 근육출혈, 수술후 출혈, 구강내로의 출혈 등이다.

FVII 결핍증에서는 FVII 농도가 ＜10 U/dl 이하일때 혈우 병A 환자처럼 코피와 월경과다 등이 매우 흔한 반면 혈관 절증이나 근육출혈은 상대적으로 드물다.

과거에는 응고인자 결핍증 환자 즉 혈우병 환자가 수술 받는 경우가 많지 않았으나 혈우병 환자들이 활동적으로 오래 살게 되어 외과 수술은 증가 추세에 있고 수술 적응면 에서도 출혈성 질환이 없는 일반 환자와 다를 바가 없어졌 다. 일반 혈우병 환자와는 다르지만 FVII 결핍증 환자에서 장중첩증이 합병되는 경우는 아주 드문 합병증으로 국내 문헌에서 이 등

이 발표한 장중첩증이 합병된 혈우병 1예가 있다.

외국문헌에도 LeBlanc

가 1982년에 발표한 장중첩이 합 병된 혈우병 증례외에 소아 증례 몇예가 있을뿐이다.

FVII 결핍증 환자의 수술시 과다 출혈의 발생 가능성에 대한 결론은 아직까지 내려지지 않았으나

가벼운 외상이 나 수술에도 출혈의 가능성이 있으므로 수술전 FVII의 혈

중 농도를 최소한 10∼15 IU/dl로 유지하도록 권장하고 있 다.

FVII의 혈중 농도를 높이기 위한 방법으로 과거부터 신 선동결혈장을 사용하고 있으나 FVII의 반감기가 3시간 정 도로 짧기 때문에 FVII의 농도를 유지하기 위해서는 4시간 마다 15∼20 ml/kg의 신선동결혈장을 반복 투여해야 한다.

이러한 반복 투여는 과혈량증 초래 및 혈액 전파성 질환의 감염 가능성 및 다른 수혈 부작용 가능성으로 지속적인 처 치에는 적합하지 않다.

최근에는 새롭게 개발된 재조합 활 성화 제7인자(recombinant activated factor VII, rFVIIa, Novo- Seven

)의 사용빈도가 높아지고 있으나

가격이 비싸고 일 반 병원에서 확보가 어려운 실정이다. 아마도 FVII 결핍증 환자의 수술시 처치로 가장 좋은 방법이 rFVIIa일 것이다.

아직까지도 용량에 대한 일반적인 합의가 되어 있는 것은 아니지만 대수술(major surgery) 중에 20 U/dl를 유지하는 것 이 좋다고한다.

본원에서는 rFVIIa를 구할 수 없었고 수술 전후 신선동결혈장 수혈후 수술을 진행하였다. FVII 결핍증 에 대한 신선동결혈장 투여 지침이 나와 있지 않아 프로트 롬빈 시간 결과를 보면서 하는 수 밖에 없었다. 프로트롬빈 시간 결과에 큰 이상이 없어 수술후 2일째까지 11 unit의 신선동결혈장이 수혈 되었고 3일째부터는 투여하지 않아 도 큰 이상 없었다.

본 증례에서 복강경 수술 소견은 공장-공장 형태의 장중 첩 소견이었고 도수 정복후 소견은 뚜렷한 장중첩의 선두 점(lead point)은 없었으나 공장의 근위분절(intussusceptum) 에 발생한 자발적 점막하출혈 및 혈종이 유발 인자가 되지 않았나 추정된다.

성인 장중첩증은 대부분 적절한 외과 수술이 필요하며 수술시 정복 없이 장을 절제하는것이 바람직하나 환자의 병력과 수술 소견에 따라 수술 방법이 변형될 수 있다.

최근에는 복강경 수술의 발달로 장중첩증에서 복강경 보

조 장절제술에 대한 보고가 있다.

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소아장중첩증에서 복강경 수술에 대한 다른 보고에 의하 면 투관침 위치를 배꼽으로 직접 5 mm 내지 10 mm 투관침 을 삽입하여 카메라 포트로 사용하고 수술 소견에 따라 2개 의 5 mm 투관침(좌하복부, 치골 상부)을 추가하여 복강경 수술을 진행했다.

복강경으로 정복이 안되는 경우에는 배꼽주변 추가 절개 창을 통해 병변 부위를 빼낸후 수술을 진행했다. 총 22예 중 20예를 복강경으로만 또는 배꼽주변 추가 절개창으로 수술이 가능 했다고 한다.

급성 소장폐색증에서 복강경의 역할에 대한 보고에 의하 면 총 2,005예 중 복강경보조로 진행된 경우가 6.7%, 개복전 환율은 29%였다고 한다. 또한 개복에 비해 합병증 감소 및 입원기간 단축 등 여러 장점이 있는 것으로 보고한다.

장중첩증에서 복강경은 장중첩증의 위치 및 장의 부종 및 손상정도 파악후 절개창을 최소화 하여 장절제가 가능 하여 많은 장점이 있는 것으로 생각된다.

혈우병을 포함하여 혈액응고인자 결핍증 환자에서 점막 하출혈이 원인이 되어 장중첩이 생기는 경우는 매우 드물 다.

저자들은 제7혈액응고인자(Coagulation factor VII, FVII) 결핍증이라는 생소한 질환을 앓고 있는 젊은 여성에게 발 생한 소장 장중첩증의 수술 전후 처치에 대한 임상경험을 문헌 고찰과 함께 보고한다.

참고문헌

1) Triplett DA, Brandt JT, Batard MA, Dixon JL, Fair DS.

Hereditary factor VII deficiency: heterogeneity defined by combined functional and immunochemical analysis. Blood 1985;66:1284-1287.

2) Perry DJ. Factor VII deficiency. Br J Haematol 2002;118:689- 700.

3) Lee WJ, Lee MK, Shim KS, Kim MW. A case of intussu-

sceptions in hemophilia patient. J Korean Surg Soc 1991;41:

830-834.

4) Heywood DM, Mansfield MW, Grant PJ. Factor VII gene polymorphisms, factor VIIC levels and features of insulin resistance in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Thromb Haemost 1996;75:401-406.

5) Peyvandi F, Asselta R, Mannucci PM. Autosomal recessive deficiencies of coagulation factors. Rev Clin Exp Hematol 2001;5:369-388.

6) LeBlanc KE. Jejuno-jejunal intussusceptions in a hemophiliac:

a case report. Ann Emerg Med 1982;11:149.

7) Perry DJ. Factor VII deficiency. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:S47-54.

8) Franchini M. Recombinant factor VIIa: a review on its clinical use. Int J Hematol 2006;83:126-138.

9) Azar T, Berger DL. Adult intussusceptions. Ann Surg 1997;

226:134-138.

10) Begos DG, Sander A, Modlin IM. The diagnosis and manage- ment of adult intussusceptions. Am J Surg 1997;173:88-94.

11) Weilbaecher D, Bolin JA, Hearn D, Ogden W. Intussusception in adults: review of 160 cases. Am J Surg 1971;121:531-535.

12) Ishibashi Y, Yamamoto S, Yamada Y, Fujita S, Akasu T, Moriya Y. Laparoscopic resection for malignant lymphoma of the ileum causing ileocecal intussusceptions. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:444-446.

13) Lin MW, Chen KH, Lin HF, Chen HA, Wu JM, Huang SH.

Laparoscopy-assisted resection of ileoileal intussusceptions caused by intestinal lipoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:789-792.

14) Jason D, Pablo A, Brian H, et al. Laparoscopic management of intussusceptions in pediatric patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2009;19:563-565.

15) O’connor DB, Winter DC. The role of laparoscopy in the management of acute small bowel obstruction: a review of over 2,000 cases. Surg Endosc 2012;26:12-17.