망막박리수술 후 발생한 망막앞막의 임상적 분석

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DOI : 10.3341/jkos.2009.50.7.1044

접수번호 : 50-07-12-05(5/25-2차pdf송부)

망막박리수술 후 발생한 망막앞막의 임상적 분석

최은수¹⋅이지은²⋅엄부섭²⋅윤희성¹ 성모안과병원¹, 부산대학교 의학전문대학원 안과학교실²

목적: 망막박리수술 후 발생한 망막앞막에서 임상특징을 분석하여 위험인자를 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 2001년부터 2004년까지 망막박리수술을 시행한 294안을 대상으로 망막앞막이 발생하여 망막앞막제거술을 시행받은 군을 조사하고 열공의 위치 및 개수, 동반이상, 그리고 수술 술기 등을 분석하였다.

결과: 망막앞막제거술을 시행받은 경우는 14명 14안(4.8%)이었다. 망막박리수술과 망막앞막제거술의 간격은 평균 184일이었다. 열공의 위치는 상측 12안, 하측 2안이었고, 열공의 수는 9안에서 1개, 2안에서 2개, 2안에서 3개, 1안에서는 발견되지 않았다. 유리체출혈이 7안에서, 유리체 혼탁이 2안에서 관찰되었고, 수정체안이 12안, 인공수정체안이 2안이었다. 황반을 침범한 경우가 9안이었다. 망막박 리로 유리체절제술과 기체충전술을 함께 시행한 경우는8안, 공막돌륭술과 냉동응고술을 시행한 경우는 6안이었다.

결론: 열공이 상측에 위치한 경우와 유리체출혈이 있었던 경우, 나이가 많은 군, 그리고 공막돌륭술과 냉동치료를 시행한 군에서 망막 박리수술 후 망막앞막의 발생빈도가 높았으며, 망막앞막제거술 후 기능적 향상을 기대할 수 있다.

<대한안과학회지 2009:50(7):1044-1049>

￭ 접 수 일: 2008년 12월 8일 ￭ 심사통과일: 2009년 3월 25일

￭ 책 임 저 자: 윤 희 성

부산시 해운대구 우2동 1078번지 성모안과병원

Tel: 051-743-0775, Fax: 051-743-0776 E-mail: [email protected]

증식성의 망막앞막은 여러 가지 이름으로 불리어지고 있 으나 망막앞막(epiretinal membrane, ERM)이라는 용어가 일반적으로 사용되고 있다. Gass는 망막앞막으로 인한 망 막의 왜곡 정도에 따라 분류하였는데, Grade O는 셀로판황 반병증(cellophane maculopathy)으로 막이 투병하고 망막 의 왜곡이 없는 경우이며, Grade 1은 주름셀로판황반병증 (wrinkled cellophane maculopathy)으로 막이 경도의 망막 왜곡을 유발하여 방사상주름(radiating fold)과 약간의 망 막혈관의 사행이 관찰되며 흐림증상과 상의 왜곡이 발생한 다. Grade 2는 황반주름(macular pucker)으로 막이 더욱 조밀하고 보다 저명한 망막의 왜곡과 중심시력저하, 변시증 이 유발된다.^1,2

이러한 망막앞막의 원인은 특발성으로 발생할 수도 있으며 이차적으로 안외상, 혈관질환 그리고 망막박리 수술 후에도 망막앞막이 발생될 수 있다고 보고된바 있다.^2,3

망막앞막의 발생기전은 명확하게 알려지지 않았으나 열 공을 통해 유리된 망막색소상피가 후극부에서 증식하거나 혈액망막장벽의 파괴로 인해 증식이 유발될 것으로 추측되 고 있다. 이는 열공성 망막박리수술 후에 발생하는 합병증 가운데 치료가 까다로운 것들 중 하나로 들 수 있다.^4-6

저자들은 망막박리수술 후에 발생한 망막앞막에 대해서 유리체절제술 및 망막앞막제거술을 시행받은 경우를 조사 하여 분석함으로써 망막박리 수술 후 망막앞막의 발생의 위험인자를 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2001년 12월부터 2004년 12월까지 본원에서 망막박리 로 진단받고 수술받은 294명 294안을 대상으로 경과관찰 기간 동안 망막앞막이 발생하여 망막앞막제거술을 시행받 은 군과 임상적으로 유의한 망막앞막이 발생하지 않은 군 으로 나누어 비교하였다. 이전에 망막박리나 망막열공으로 치료받은 과거력이 있는 경우는 제외시켰다. 1명의 술자에 의해 수술이 시행되었고 망막앞막 제거시 모든 경우에서 내경계막을 함께 제거하였다(Fig. 1).

망막앞막의 발생에 관계하는 인자를 알아보기 위해 술 전 시력, 환자의 나이 및 성별, 이환기간, 수정체 상태, 유리 체출혈 유무, 주변부 망막변성 등을 조사하였다. 시력은 한 천석 시력표로 측정하였고 망막앞막 제거술의 적응 범위는 교정시력 0.4 이하로 하였으며, 변시증을 호소하는 경우에는 교정시력이 0.5 이상이라 하더라도 수술 대상에 포함시켰다.

수술 방법은 후유리체박리 및 제거를 포함한 평면부 유리 체절제술과 트리암시놀론을 이용한 내경계막 제거술을 시행 하였다. 술 후 시력, 안저검사, 형광안저촬영을 시행하였으며 빛간섭단층촬영으로 술 후 망막앞막의 발생을 확인하였다.

통계분석은 SPSS 11.0을 이용하였고 Independent T-

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A B

Figure 1. (A) Preoperative color photography showed thin macular epiretinal membrane. (B) Intraoperative photograph shows internal limiting membrane is peeled off with microforceps from an area of approximately 3DD surrounding the fovea.

Table 1. Baseline characteristics of eyes after retinal detachment surgery Epiretinal membrane (+)

(N:14)

Epiretinal membrane (-)

(N:280) p-value

M : F 5 : 9 159 : 121 0.85

Age 55.3 yrs 48.2 yrs 0.03

Peripheral retinal degeneration 3 (21.4%) 90 (32.1%) 0.65

Vitreous hemorrhage 7 (50.0%) 47 (16.8%) 0.01

Macular-off retinal detachment 9 (64.4%) 157 (56.1%) 0.58

Extent of retinal detachment 6.0 hrs 5.9 hrs 0.41

Number of breaks 1.42 1.42 0.53

Location of breaks

Superior 12 (85.7%) 180 (64.3%) 0.03

Temporal 0 (0%) 17 (6.1%)

Inferior 2 (14.3%) 62 (21.1%)

Nasal 0 (0%) 21 (7.5%)

Lens states

Phakic 12 (85.7%) 218 (77.9%) 0.38

Pseudophakic 2 (14.3%) 53 (18.9%) 0.14

Aphakic 0 9 (3.2%)

Operation method

Scleral buckling+Cryopexy 6 (42.9%) 48 (17.2%) 0.02

PPV+Gas tamponade 8 (57.1%) 216 (77.1%) 0.44

PPV^*+Scleral encircling+Gas tamponade 0 16 (5.7%)

*PPV=pars plana vitrectomy.

test와 Chi-square test를 이용하여 분석하였으며, 통계적 유의성의 판정은 p<0.05로 하였다.

결 과

망막박리로 진단받고 수술을 받은 전체 294명 환자의 평 균연령은49.1세(28-79세)였으며 남자 164안(55.8%), 여 자 130안(44.2%)이었다. 술 후 경과관찰기간 동안 294안 중 14안(4.8%)에서 망막앞막이 발생하였다. 망막박리 술 후 망막앞막 발생군은 남자 5안(35.7%), 여자 9안(64.3%)

이었고, 평균연령은 망막앞막 발생군에서 평균 55.3세로 비발생군의 48.2세보다 망막앞막 발생군의 평균연령이 비발 생군보다 통계학적으로 유의하게 높았다(p=0.03, Table 1).

망막앞막 발생군의 7안(50%)에서 유리체출혈, 2안 (14.3%)에서 유리체혼탁, 3안(21.4%)에서는 주변부 망막 변성이 관찰되었다. 망막앞막 발생군에서 열공의 위치는 상측 12안, 하측 2안이었고, 열공의 수는 9안에서 1개, 2안 에서 2개, 2안에서 3개, 1안에서는 발견되지 않았다. 황반을 침범한 경우가 9안(64.3%)이었다. 망막앞막이 발생한 경우 에 수정체안이 12안, 인공수정체안이 2안이었다(Table 2).

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Figure 2. Time interval between retinal detachment surgery and removal of epiretinal membrane.

Figure 3. Preoperative and postoperative visual acuity of epiretinal membrane eyes.

Table 2. General populations of epiretinal membrane eyes after retinal detachment surgery

Sex Age Interval^*(RD-EM^†) Pre OP VA Post OP VA Location of Break Number of break V-H^‡ lattice Op Method^‡

F 62 356 FC1 m 0.2 sup 1 1 0 0

M 58 154 HM 0.2 sup 3 1 1 0

M 56 180 HM 0.1 superotemp 2 0 1 0

F 55 139 HM FC1 m sup 2 0 1 1

F 53 50 HM FC2 m sup 1 0 0 0

F 52 154 HM 0.1 sup 1 1 0 1

F 64 127 FC2 m FC1 m inf 1 0 0 1

M 51 132 HM 0.6 sup 1 1 0 0

F 77 546 0.1 0.1 superotemp 1 0 0 1

M 68 120 0.9 0.4 sup 1 1 0 1

F 67 343 HM 0.5 inf 1 0 0 1

F 30 57 FC1 m FC2 m temp 1 0 0 1

F 46 101 HM FC20 cm sup 1 1 0 1

M 35 117 FC1 m 0.4 sup 3 1 0 0

*Interval=days; ^†RD-EM=retinal detachment-epiretinal membrane; ^‡V-H=vitreous hemorrhage; ^§Operation method.

0=Scleral buckling+Cryopexy; 1=TPPV+Gas tamponade; 2=TPPV+Scleral encircling+Gas tamponade.

비발생군의 47안(16.8%)에서 유리체출혈이, 90안 (32.1%)에서는 주변부 망막변성이 관찰되었다. 비발생 군에서 열공의 위치는 상측 180안, 하측 62안이었고, 황반 을 침범한 경우가 157안(56.1%)이었다. 망막앞막이 발생 한 경우에 수정체안이 218안, 인공수정체안이 53안이었다.

주변부 망막변성이나 수정체 상태, 망막박리의 황반부 침범 여부, 망막박리의 범위에 따른 두 군 간의 차이는 나타나지 않았다(Table 1).

망막박리 수술 전 유리체출혈이 동반된 경우에 동반되지 않은 경우에 비해 망막앞막이 통계학적으로 유의하게 높은 빈도로 발생하였고(p=0.01), 열공의 위치에 따른 두 군 간의 비교에서 상측에 위치한 열공일수록 망막박리 수술 후 망막 앞막의 발생이 유의하게 높은 빈도로 발생하였다 (p=0.03).

주변부 망막변성이나 수정체 상태, 망막박리의 황반부

침범여부, 망막박리의 범위에 따른 두 군 간의 차이는 나타 나지 않았다.

망막박리의 수술로 유리체절제술, 기체망막유착술, 공막 돌륭술, 냉동응고술 등을 시행하였으며 8안(57.1%)은 유리 체절제술과 기체망막유착술, 레이저치료를, 6안(42.9%)은 공막돌륭술과 냉동응고술을 시행하였다. 술기를 분석하였을 때 망막앞막의 발생빈도는 공막돌륭술과 냉동응고술을 시 행한 군에서 유리체절제술을 시행한 군에 비해 유의하게 높았다(p=0.02, Table 1).

망막박리수술과 망막앞막제거술 사이의 평균기간은 184 일(50-546일)이었다(Fig. 2). 망막앞막제거술 후 모든 경 우에서 시력호전을 보였으며, 술 전 평균교정시력 logMAR 1.31에서 술 후 평균교정시력 logMAR 0.45로 시력이 개선 되었다(Fig. 3).

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고 찰

망막앞막은 망막내측에 발생되는 증식 세포막으로 구성 되어 있으며 후유리체 박리시 내경계막이 파괴되어 발생하 거나 염증, 망막박리 수술 후, 안외상, 혈관질환 등으로 인 해 이차적으로 발생할 수 있다. 막의 위치, 견인유무, 두께, 황반부종의 동반여부, 망막편위의 발생여부에 따라 증상이 여러 가지 양상으로 나타날 수 있으며 주로 시력감소, 변시 증, 단안복시 등의 증상을 유발하게 된다.⁷

50세 이상 인구의 2%, 75세 이상 인구의 20% 정도에서 발생하며, 발병한 환자의 20%정도에서는 양안성으로 발생 한다. 시력감소가 발생하더라도 심각한 시력감소를 유발시 키지는 않으며 75%의 환자에서 20/50 또는 그 이상의 시 력을 유지하는 것으로 알려져 있다.^8-10특히 망막박리 수술 후 망막앞막의 발생은 2~17% 정도로 보고되고 있으며 임 상적으로 문제가 되는 경우는 4~8% 정도에 해당된다고 보 고하며 본연구와 유사하였다.¹¹

망막박리 술 후 망막앞막의 발생빈도가 증가되는 인자로 Uemura et al¹²은 고령, 3DD 이상의 큰 망막열공, 유리체출 혈, 냉동응고술 등으로 보고하였으며, Cox6는 망막열공의 크기가 클수록, 망막열공이 여러 개 일수록, 무수정체안 또 는 인공수정체안에서 발생빈도가 증가한다고 하였고 망막 하액배액술을 시행한 경우, 정시 및 원시안, 냉동응고술을 시행한 경우에서 망막앞막의 발생이 증가한다고 하였다.¹³ Lewis et al¹⁴은 유리체절제술과 동시에 실리콘기름 안내주 입술을 시행한 환자 31안 중 19안에서 망막앞막이 발생하 였음을 보고하여 실리콘기름 안내주입술도 위험인자중 하 나로 생각된다.

망막박리 수술 후 망막앞막이 발생하는 시기는 보고에 따라 차이가 있으며 Shea¹⁵는 망막박리 수술 후 8~16주에 발생하였다고 보고하였고, Hagler and Aturaliya¹⁶는 망막 박리 술 후 한 달 내에 망막앞막 전체 환자의 29%에서 6개월 내에 93%에서 발생하였다고 보고하였다.

본 연구에서 망막전막은 수술 후 평균 16주에 발생하였 으며 수술시기는 평균 26주(184일)이었다.

망막앞막에 대한 치료로 막의 수술적 제거가 시행되어 왔으며 여러 결과들이 보고되었다.^15-17

망막앞막 제거 시 모든 경우에서 내경계막을 함께 제거 하여 망막 표면의 견인력을 완화하고 증식조직의 근거를 제거함으로써 해부학적, 기능적 수술 성공률을 높이고자 하 였으며 트리암시놀론을 사용하여 술 중 발생할 수 있는 망 막열공이나 내경계막의 불완전 제거등을 최소화 하고자 하 였다.

수술적응증에 대한 시술자들마다의 기준이 다르지만 대

개의 경우 시력이 0.3 혹은 0.4 이하인 경우 시행하는데 변 시증이 동반될 경우 좀더 일찍 수술을 시행하기도 한다.^1,20 망막앞막의 수술 시기에 대해서도 명확하게 정해진 바는 없으나 de Bustros et al¹⁷는 망막앞막에 의한 증상이 있는 경우 막이 성숙이 되는 6~8주 후 시행하는 것이 바람직하 다고 하였고, 다른 보고에서도 2~3개월이 지나면 막이 성 숙되어 더 쉽고 안전하게 망막앞막을 제거할 수 있다고 하 였다.^18.19

망막앞막의 술 후 시력회복은 술 후 2~3개월에 이루어 지며 65~90% 정도에서 수술성공률을 보이게 되며 술 후 평균 2줄 이상의 시력향상을 보이는 것으로 보고되고 있

다.^17,19,20특발성과 속발성 망막앞막의 수술결과 대한 비교

로 Park and Lee²⁰는 망막박리 수술 후 발생한 망막앞막의 경우에 특발성 망막앞막에 비해 시력예후가 더 좋다고 보고 하였으며, Lee and Kim²¹은 특발성에서 술 후 최종시력이 더 좋았다고 상반된 보고를 하였다.

망막박리의 수술결정시에 술 전 수정체 상태, 초자체출 혈, 백내장 등 매개체 혼탁으로 발견하지 못한 열공들을 찾기 어려운 요소, 열공의 위치, 증식성 유리체 망막병증의 합병 여부 등 눈 소견뿐 아니라 환자의 경제적, 정신신체적 요인 및 수술 상황을 고려하여 공막돌륭술과 유리체절제술중 하 나를 선택하였으며 술 전 이러한 선택요인이 수술 후 망막 전막의 발생에 영향을 줄 수 있을 것이라 사료된다.

결론적으로 본 연구에서 열공이 상측에 위치한 경우와 유리체출혈이 있었던 경우, 공막돌륭술과 냉동응고 치료를 시행한 경우 그리고 나이가 많은 군에서 망막박리수술 후 망막앞막의 발생빈도가 유의하게 높게 나타났으므로 이런 경우에는 망막박리 수술 후 경과관찰 시 더욱더 주의를 기 울여야 할 것으로 생각된다. 망막앞막제거술 후 대부분에서 시력은 증가하였으나 망막앞막 발생에 있어서 예후인자에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으며 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

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(6)

=ABSTRACT=

The Clinical Feature of Epiretinal Membrane After Retinal Detachment Surgery

Eun Su Choi, MD¹, Jieun Lee, MD², Boo Sup Oum, MD², Hee Seong Yoon, MD¹

Sungmo Eye Hospital¹, Busan, Korea

Department of Ophthalmology, School of Medicine, Pusan National University Hospital², Busan, Korea

Purpose: To determine risk factors contributing to the development of an epiretinal membrane after retinal detachment surgery.

Methods: The authors retrospectively reviewed the records of 294 eyes which underwent retinal detachment surgery between 2001 and 2004. Parameters including numbers and locations of retinal breaks, operation methods and associated abnormalities were compared between the eyes from which a postoperative epiretinal membrane was removed and the eyes from which the membrane was not removed.

Results: Fourteen eyes (4.8%) underwent epiretinal membrane removal during the follow-up period. The mean interval between the retinal reattachment surgery and the vitrectomy for epiretinal membrane was 184 days (range: 50~546 days). Retinal breaks were located superiorly in 12 eyes and inferiorly in 2 eyes. Regarding the number of breaks, 1 break was observed in 9 eyes, 2 breaks in 2 eyes, 3 breaks in 2 eyes and no breaks in 1 eye. Vitreous hemorrhages presented in 7 eyes (50%). Twelve eyes were phakic eyes and 2 were pseudophakic. The macula was detached in 9 eyes (64.3%). Procedures for retinal detachment were vitrectomy with gas tamponade in 8 eyes (57.1%) and scleral buckling with cryoretinopexy in 6 eyes (42.9%).

Conclusions: Preoperative vitreous hemorrhage, superior location of retinal breaks, old age and scleral buckling with cryotherapy were determined to be significant factors for the postoperative development of an epiretinal membrane. Postoperative visual acuity increased in all cases. This study demonstrates that vitrectomy for epiretinal membrane results in an overall favorable functional outcome.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1044-1049

Key Words: Epiretinal membrane, Rhegmatogenous retinal detachment

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