Abstract
Dietary intake is a major contributor to both the development and management of type 2 diabetes.
Multiple studies have provided evidence that diabetes nutrition therapy is effective for improving glycemic control and other metabolic outcomes. However, there remains no conclusive evidence as to which diet, if any, is the most effective for optimizing glycemic control in patients with diabetes. The roles of differing macronutrient percentages, eating patterns and weight loss interventions are controversial topics concerning dietary intake. In particular, there are no ideal percentages of macronutrients or eating patterns that can simultaneously apply to all persons with diabetes. A reduced energy intake for persons with type 2 diabetes, referred to as nutrition therapy intervention, has been shown to be effective for achieving glycemic and other metabolic outcomes. For such a treatment option to be effective, diabetes nutrition therapy must be individualized. Thus, treatment goals, personal preference, individual ability and willingness to make lifestyle changes must all be considered when educating or counseling individuals with diabetes.
Keywords:
Diabetes mellitus, Nutrition therapy, Recommended dietary allowances
당뇨병 관리에서 다량영양소의 섭취 권고안
임정현
서울대학교병원 급식영양과
Macronutrient Distributions in Nutrition Recommendation for Type 2 Diabetes Management
Jeong Hyun Lim
Department of Food Service and Nutrition Care, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
Corresponding author: Jeong Huyn Lim
Department of Food Service and Nutrition Care, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea, E-mail: jhlim@snuh.org Received: May 31, 2017; Accepted: Jun. 4, 2017
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서론
식사와 운동을 포함한 생활습관의 중재는 당뇨병 환자의 혈당조절을 위해 필수적인 요소이다[1]. 미국당뇨병학회는 2002년에 당뇨병의 관리를 위해 처음으로 연구문헌의 체계 적 고찰과 평가 시스템을 이용한 근거중심의 임상영양요법 (medical nutrition therapy) 효과와 권고안에 대해 발표하 였다[2]. 이후 지속적으로 당뇨병 관리와 합병증 예방을 위 한 임상영양요법 권고안이 개정되었고 국내에서도 대한당 뇨병학회에서 2015년 당뇨병 진료지침에서 근거중심의 임 상영양요법 권고안에 대해 정리하였다[3]. 최근 국내에서는 체중감량을 목적으로 저탄수화물·고지방 식사에 대한 관 심이 높고 실제 많은 사람들이 실천함으로써 효과와 부작용 에 대한 논란이 심화되고 있다. 이러한 비정상적인 다이어 트의 유행은 질병이 없는 환자뿐 아니라 당뇨병 등 만성질 환이 있는 환자들까지 무분별하게 받아들여지면서 관련 질 환의 위험을 초래할 수 있다. 이에 본 고에서는 당뇨병 환자 의 탄수화물, 단백질, 지방 섭취 비율에 따른 혈당조절 효과 를 살펴보고 섭취 권고안에 대해 고찰하고자 한다.
본론
1. 다량영양소 섭취와 혈당조절
다량영양소(Macronutrients) 중 혈당조절에 직접적인 영 향을 주는 탄수화물은 나라마다 식습관에 따라 차이는 있 지만 일반적으로 총 열량의 45~65% 범위로 섭취할 것을 권장하였다[4]. 1990년 초반에 미국을 비롯한 서양에서는 고지방 식사로 인한 비만과 만성질환 위험의 증가를 예방 하기 위해 저지방식(low fat diet)을 섭취할 것을 권고하였 다. 1994년 미국당뇨병학회에서는 Nutrition Principles for the Management of Diabetes and Related Complications
에서 Nutrition Recommendation Dilemma에 대해 언급 하였다[5]. 당뇨병의 관리를 위해 총 열량 중 탄수화물의 섭 취 비율을 1920년대 20%에서 점진적으로 증가하여 1986
년 60%까지 증가하도록 권고하였으나 이러한 고탄수화 물 저지방식은 고중성지방혈증을 악화시키고 HDL (high density lipoprotein) 콜레스테롤을 감소시키며 식후 혈당 과 인슐린혈증이 증가되는 것으로 나타났다. 이는 혈당조절 뿐 아니라 심혈관질환의 위험을 증가시키는 것으로 나타남 에 따라 일률적인 다량영양소의 섭취 비율보다 환자의 지 질 수준과 식습관 등을 고려한 개별화가 필요할 것으로 지 적하였다. 다량영양소의 적정 비율에 대해서 최근까지 많은 중재연구와 체계적 고찰 연구의 결과는 여전히 논란의 여 지가 있다. 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 저탄수화물 식사 의 효과에 대해 고찰한 연구[6] 결과에 따르면 당화혈색소 의 감소와 혈중 지질 중 중성지방을 감소시키고 HDL 콜레 스테롤을 증가시키며 특히, 체중조절에 효과적인 결과를 보 였다. 그러나 대부분의 중재연구가 2주에서 최대 12개월로 짧은 연구 기간인 점을 고려할 때 장기간의 결과를 예측하 기 힘들다. 당뇨병 관리의 최우선적인 접근은 탄수화물 섭 취의 제한임을 강조한 고찰 연구[7] 결과에서도 마찬가지로 저열량식보다 저탄수화물식(low carbohydrate diet)에서 통계적으로 유의한 혈당 및 당화혈색소의 감소를 보였고 저 당지수식보다 저탄수화물식에서 혈당과 혈중 지질의 통계 적으로 유의한 감소를 관찰할 수 있었다. 미국당뇨병학회에 서 다량영양소 섭취의 체계적 문헌고찰을 시행한 연구[8]에 서는 중재연구에서 저탄수화물식 또는 고탄수화물식의 정 의가 일정하지 않게 사용되고 있는 점을 고려하여 1) very- low-carbohydrate diet: 20~70 g/day of carbohydrate, 2) moderately low-carbohydrate diet: 30 to < 40% of kcal as carbohydrate, 3) moderate-carbohydrate diet:
40~65% of kcal as carbohydrate, 4) high-carbohydrate diet: > 65% of kcal as carbohydrate로 탄수화물의 섭취 량에 따라 분류하였다. 총 탄수화물의 섭취량을 감소시킨 very low and moderately low carbohydrate diet의 연구 에서 혈당조절과 인슐린 감수성의 지표는 호전되었으나 연 구 규모가 작고 연구기간이 짧으며 높은 탈락률을 고려할 때 긍정적인 결과로 해석이 힘들었다. Ajala 등[4]이 다양한 식사의 당뇨병 관리 효과에 대해 시행한 메타분석과 체계적
고찰 연구결과에 따르면 저탄수화물식, 저당지수식, 지중해 식, 고단백식이 혈당 개선(glycated hemoglobin reduction of –0.12% [P = 0.04], –0.14% [P = 0.008], –0.47%
[P < 0.00001], –0.28% [P < 0.00001], respectively)에 통계적으로 유의한 결과를 보였으며 지중해식이 가장 큰 효 과를 나타내었다. 또한, 저탄수화물식과 지중해식에서 각 각(–0.69 kg [P = 0.21] and –1.84 kg [P < 0.00001], respectively) 체중감소 결과를 보였다. 그러나 이 연구 들의 초기혈당 수준과 중재의 지속기간이 다르다는 점과 confounder factor로 체중변화가 혈당에 미치는 영향에 대 한 평가를 통해 혈당 개선이 체중감소와는 상관성이 없다 는 점을 확인할 필요가 있다고 지적하였다. 이에 Emadian 등[9]은 체계적 고찰 연구에서 체중변화가 혈당 개선에 미 치는 영향을 배제하기 위해 과체중 또는 비만한 제2형 당뇨 병 환자에서 다양한 식사 중재를 시행한 결과에서 체중감소 의 통계적으로 유의한 차이가 없는 11개의 연구에 대해 분 석을 시행하였다. 그 결과 단 3개의 연구(저탄수화물지중해 식, 저당부하식, 저지방채식)에서만 당화혈색소의 통계적으 로 유의한 감소효과를 확인할 수 있었다. 따라서 다량영양 소 구성 비율의 변화를 통한 식사 중재와 당뇨병 환자의 혈 당조절과의 관련성을 입증하기에는 근거가 부족하다고 결 론지었다. Franz 등[10]은 과체중 또는 비만한 제2형 당뇨 병 환자에서의 생활습관 체중감소 중재연구에 대해 체계적 고찰 및 메타분석을 실시하였다. 그 결과 연구 12개월 시점 에 19개 연구군 중 17개에서 초기체중의 5% 미만(–3.2 kg [95% confidence interval: –5.9, –0.6])의 체중감소를 보 였고 혈당 및 혈중 지질에서도 통계적으로 유의한 변화가 없었다. 또한 다량영양소의 섭취량을 다르게 조정한 10개의 연구군을 비교한 결과에서도 혈당, 혈중지질의 통계적으로 유의한 변화가 나타나지 않았다. 그러나 5% 이상의 체중감 소를 보인 2개의 집중생활 중재연구군에서는 혈당, 혈중지 질, 혈압의 통계적으로 유의한 개선이 있었다. 이는 12개월 까지 5% 이상의 체중감소를 유지하기 위해서는 열량제한 을 통한 식사조절과 함께 규칙적인 운동, 전문가의 지속적 인 관리가 포함된 집중중재가 필요한 것으로 보인다.
2. 다량영양소 섭취 권고안
2000년대 초반까지 다양한 나라와 관련 학회 등에서 식 사 섭취 권고안을 통해 다량영양소의 섭취 비율을 탄수 화물 45~60%, 단백질 10~20%, 지방 20~35% 수준에 서 제시하였다[4]. 그러나 미국당뇨병학회에서는 2008 년 Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes position statement에서 다량영양소의 섭취 비 율을 제시하지 않았고[11], 2013년 Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes에서 모든 당뇨병 환자를 충족하는 다량영양소 의 이상적인 배합 비율은 제시할 근거가 없으므로(B) 환 자의 현재 식사패턴, 기호도, 대사조절 목표에 따라 개별화 시키는 것이 필요하다고 강조하였다[12]. 캐나다당뇨병학 회에서는 2013년 Clinical Practice Guidelines Nutrition Therapy [13]에서 다량영양소의 섭취 비율은 탄수화물 45~60%, 단백질 15~20%, 지방 20~35% 수준에서 환자 의 기호도와 치료목표에 따라 영양치료를 개별화하도록 권 고하였다[Grade D, Consensus]. 대한당뇨병학회 2015년 당뇨병 진료지침 임상영양요법 권고안[3]에서는 총 에너지 의 50~60%를 탄수화물로 섭취하도록 권고하나, 탄수화물, 단백질, 지방 섭취량은 식습관, 기호도, 치료목표 등을 고 려하여 개별화할 수 있다(C). 단백질의 섭취량에 대해 일반 적으로 총 에너지의 15~20% (1.0~1.5 g/kg)를 제시하나 [13] 충분한 과학적 근거가 부족하므로 이상적인 비율을 제 시하기보다는 환자의 혈당조절과 대사 목표에 따라 개별화 하는 것이 권장된다. 지방의 섭취는 총 열량의 25% 이내로 유지하고, 총 지방 섭취량보다는 지방의 종류가 혈청콜레스 테롤 및 중성지방의 농도에 미치는 영향이 크므로 심혈관질 환 예방을 위해서는 섭취하는 지방의 선택에 주의가 필요하 다고 강조하였다.
결론
앞서 살펴본 연구를 통해 당뇨병 환자에서 혈당조절 및
개선을 위한 다량영양소 섭취의 이상적인 비율은 특정 영 양소의 범위를 제시하기보다는 환자의 다양한 상황을 고 려하여 섭취를 개별화하는 것이다. 특히, 최근 식사 권고안 은 실제적인 실행 지침을 강조하고 실생활에서 환자가 적용 하고 지속할 수 있는 식사계획을 제시하도록 하였다. 따라 서 탄수화물, 단백질, 지방, 비타민, 무기질 등의 영양소 수 준보다 식품 또는 식품군과 eating pattern을 식사 권고안 에 포함시키고 있다. 이에 국내에서도 당뇨병 환자의 eating pattern에 대한 연구와 분석을 통해 우리나라에 적용 가능 한 식사패턴을 도출함으로써 실제적인 식사계획과 영양교 육에 활용하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
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