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Analysis of MRI Findings of Adolescent Lumbar Disc Herniation (Comparision with Adult Lumbar Disc Herniation Findings)

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(1)

Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 7, No. 1, pp 44~52, 2000

Address reprint requests to Kyu Sung Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Cha Hospital

#650-9 Yeogsam 1-dong, Kangnam-ku, Seoul, Korea Tel : 82-2-3480-3240

청소년기 요추 수핵 탈출증의 MRI 및 방사선 소견에 대한 분석 (성인 요추 수핵 탈출증 소견과의 비교)

이 규 성・전 승 수

포천 중문의대 정형외과학교실

– Abstract –

Analysis of MRI Findings of Adolescent Lumbar Disc Herniation (Comparision with Adult Lumbar Disc Herniation Findings)

Kyu Sung Lee, M.D., Seung Soo Jeon, M.D.

Department of Orthopeadic Surgery, Pundang Cha Hospital Pochun Jungmoon College of Medicine, Sungnam, Korea

Study design: We compared the MRI and X-ray findings of adolescent lumbar disc herniation with that of adult.

Objectives: Purpose of study was to assess the different pathologic findings of adolescent lumbar disc herniation from adult in MRI and to predict the causes indirectly.

Summary of literature reviews: There are many debates about the causes of adolescent lumbar disc herniation, because disc herniation occurs before the degenerative changes of aging process of intervertebral disc.. Trauma, structural anomalies and degenerative changes have been suggested as a cause

Materials and Methods: We reviewed 29 adolescents and 36 adults with surgically proven lumbar disc herniation. Type of herniation, direction of herniation, severity of herniation, disc height, decrease of signal intensity, annular tear, facet asymmetry in MRI and associated spinal structural anomalies in plain X-ray were assessed. All of involved segments and operated seg- ments were seperately analysed. Results were compared between two groups.

Results: In adolescent group, definite degenerative changes such as decrease of signal intensity and annular tear of operated segments were found. Multiple levels were involved in adolescent as same with adult group.. All the findings showed no signif- icant differences between two groups, but signal intensity of nucleus pulposus was severely decreased in adult group. In adoles- cent group, incidence of male and incidence of Schmorl’s node were high which suggested that herniated disc has deep rela- tionship with trauma. Facet asymmetry was more frequent in adolescent.

Conclusion : Pathologic premature degeneration presented already in adolescent disc herniation, and multiple level involve- ment suggested that underlying diathesis contributes to development of disc herniation, but degeneration of nucleus pulposus was severe in adult group. Trauma and facet asymmetry seem to be other factors in development of disc herniation.

Key Wards: Lumbar disc herniation, Adolescent, MRI findings, Etiology

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서 론

청소년기 요통은 1 3 ~ 1 4세부터 시작되 빈도가 점 차 증가하며 이 시기의 요추 수핵탈출증은 임상적으 로 성인과 달리 하지 직거상검사에 심한 제한을 보 이고, 좌골신경성 측만이 동반되며 신경학적 변화는 드물어 침범분절을 정확히 파악하기 어려운 특징을 보인다6 , 7 , . 2 3 ).

요추 수핵탈출증은 연령이 증가하면서 추간판에 퇴행성변화가 선행되는 2 0세 이후 주로 발생되고 유 전적 요인, 환경적 요인, 직업적 요인등 여러 원인이 제시되고 있다. 그러나 청소년기 수핵탈출증은 추간 판에 퇴행성 변화가 존재하는지, 선행 요인인지 혹은 탈출의 결과인지, 연령증가에의한 변화인지 병적과 정에 의한 것인지, 자세한 추간판의 퇴행성 변화 상 태, 수핵탈출의 특징등 여러 의문점들이 아직 정확히 밝혀져 있지않다5 ). 원인에 대해서도 정상 추간판에 외상이 가해져 발생된다는 주장6 , 7 , 1 3 , 2 4 )척추의 구조적 혹은 선천적 기형이 선행 요인이라는 주장4 , 3 0 )등 다 양히 보고되고 있다.

추간판의 퇴행성 변화에 대한 임상적 연구는 단순 방사선 및 컴퓨터 단층촬영 소견만으로는 추간판의 초기에 발생되는 퇴행성 변화에 대한 분석에 많은 어려움이 있었으나 M R I가 진단에 이용되면서 추간 판 퇴행성 변화 전반에 대한 다양한 정보를 얻을수 있게 되었다2 , 8 , 1 1 , 1 6 , 2 0 , 2 6 , 2 8 , 2 9 ).

저자들은 청소년 수핵탈출증 환자를 대상으로 M R I상 추간판의 퇴행성 변화와 수핵 탈출 형태를 관찰하여 성인과 다른 차이점을 비교 분석하였다. 또 한 단순 방사선상에 동반되는 척추의 선천적 및 외 상에 의한 구조적 이상 소견을 함께 분석하여 간접 적으로 청소년기 수핵 탈출증의 원인을 분석키 위해 본 연구를 시행하였다.

연구 대상 및 방법

1 9 9 5년 6월부터 1 9 9 7년 6월까지 본 정형외과에서 수핵 탈출증으로 수핵 제거술을 받은 2 1세미만 청소 년 2 9명과 2 1세에서 4 0세 사이의 성인 3 6명을 포함한 6 5명의 환자를 대상으로 하였다. 추간판에 퇴행성 변 화가 있는 전 분절과 수술이 시행된 분절에 대해 M R I상 추간판 및 수핵의 퇴행성 변화소견, 수핵 탈 출형태에 대해 분석을 시행하고 동반되는 요추의 구

조적 기형에 대해 함께 관찰해 청소년군과 성인군의 결과를 비교하였다.

연령 및 성별 분포는 청소년군이 1 4세에서부터 2 0 세까지 평균 1 8세였고, 남자 2 3명, 여자 6명, 성인군 은 2 1세에서 4 0세까지로 평균 3 0세로 성별은 남자 2 3 명,여자 1 3명의 분포를 보였다.성인군에서 연령이 높 아 현저한 퇴행성 변화로 추간판의 초기 병적상태에 대한 정확한 분석이 어려운 고령환자를 제외하고 요 통 빈도가 증가하는 인접 연령인 2 1세에서 4 0세 까 지의 환자를 비교대상으로 하였다1 4 ). 모든 환자들은 심한 요통, 하지 방사통을 호소하고 하지 직거상 검 사에서 뚜렸한 제한이 있으며, 신경학적 변화가 동반 된 경우로 3개월 이상 보존적 치료에 증상호전이 없 어 수술이 시행된 증례들로 전 환자에서 수술전 요 추 전후면, 측면 방사선 및 요추 MRI 촬영이 시행 되었다. MRI는 1.5T Magnetum 자기 공명 영상기 (Siemens, Magnetum Vision Plus,Germany)를 이용해 시상면, 축상면 및 조영 증강 영상등을 얻었다.

추간판의 퇴행성 변화를 분석하기 위해 침범 분절 수, 추간판 간격감소, 수핵신호강도 변화, 섬유윤 파열 등을 관찰하였다. 침범 분절은 M R I상 수핵신호강도 의 감소가 있거나 경미한 팽륜이 있어도 병소분절로 보았다. 추간판 높이 감소는 S i l c o x2 2 )의 측정방법을 이 용해 MRI 시상면 소견에서 추간판 중앙부의 최대 간 격을 측정하여 평균치를 인접 상하 추간판의 평균치 와 비교하였으며 3 3 . 3 %미만의 경미한 감소를 보인 경 우와 3 3 . 3 %이상의 심한 감소를 보인 경우로 구분하였 다1 ). 수핵 신호강도 변화는 김1 )의 분류를 이용하였으 며 MRI T2 강조영상의 시상면에서 수핵을 관찰해 전체 수핵이 뇌척수액과 같거나 높은 경우를 0, 신호 강도가 낮은 부분이 전체 수핵의 1 / 2미만인 경우를 1 , 신호강도가 낮은 부분이 전체 수핵의 1 / 2이상인 경우 를 2, 전체 수핵의 신호강도가 유실된 경우를 3으로 하였으며 0과 1을 경미한 변화, 2,와 3을 심한 변화로

보았다1 , 1 9 ). 섬유윤의 파열 여부를 확인하였으며 O s t i

분류에 따라 방사형 파열, 원주형 파열 및 주변형 파 열로 구분하고 파열 여부를 관찰하였다1 6 , 2 7 )(Fig. 1).

M R I상 수핵이 탈출된 특징을 관찰하면서 탈출 유 형을 팽륜형, 돌출형, 탈출형, 유리형으로 분류2 )하였 고 탈출방향은 정중형, 후측방형, 측방형으로 구분하 였다. 탈출 정도는 MRI 축상면 영상에서 척추강 전 후 직경의 5 0 %이상 탈출되 경막 및 신경근이 심하 게 전이 압박된 경우와 척수강 전후직경의 5 0 %보다 가벼운 탈출로 구분하였다1 0 ).

MRI 축상면에서 양측 후관절면의 대칭 여부를 I s c h i h a r a의 방법으로 측정하였으며 양측 후관절이

(3)

이루는 각이 1 0도 이상의 차이를 보이는 경우를 비 대층으로 보았다1 2 ).

단순방사선 소견상 이행형 척추, 척추 이분증, S c h m o r l씨 결절등 구조적인 이상 소견을 관찰하였다.

추체의 가벼운 골절이나 다른 외상 흔적은 S c h m o r l 씨 결절에 포함시켜 함께 관찰하였고 S c h e u e r m a n n씨 질환은 증례에서 제외하였다.

퇴행성 변화 및 수핵 탈출 소견이 있는 전 분절에 대한 2 1세 미만 수핵 탈출증군과 성인군의 결과를 비교하였고 또한 수술이 시행된 분절의 결과를 따로 비교하였으며 Chi square법, Fisher’s exact 법( 2 - t a i l ) 등을 이용해 통계적인 방법으로 비교하였다.

결 과

1. 추간판의 퇴행성 변화 1) 전체 침범분절

침범 분절은 두군 모두 제4 , 5요추간, 제5요추 제1천 추간, 제3 , 4요추간의 순이었고 침범분절수는 청소년 군에서는 1분절 5례(17.2%), 2분절 1 9례(65.6%), 3분 절 5례(17.2%), 성인군은 1분절 8례(22.2%), 2분절 1 8 례(50.0%), 3분절 1 0례( 2 7 . 8 % )였고 평균 침범분절수 는 청소년군 2 . 0분절, 성인군 2.1 분절이었다. 특히 청 소년군에서도 2 4례(82.8%) 대부분에서 두분절 이상 침범되 침범 분절수는 두 군간에 차이가 없었다.

Fig. 1. Degenerative changes of intervertebral disc was evaluated by disc height reduction, decrease of signal intensity of nucleus pulposus, tear of annulus fibrosus in MRI.

Fig. 1-A. Disc height reduction; The maximum height was measured at the center of intervertebral disc space( Silcox et al). More than 33% of height loss was graded as severe, and less then 33% of height loss was mild.

Fig. 1-B. Signal intensity of nucleus pulpossus ;The ratio of area of decreased signal intensity in nucleus pulposus was graded as 1- no involvement, 2- less than 50%,3- more than 50% and 4- total invovement.

Fig. 1-C. Annulus fibrosus tear; Annular tears were classified as circumferential tear radial tear and peripheral tear.

A

B

C

(4)

추간판 높이 감소는 청소년군은 경미한 감소 4 3분 절( 7 4 . 5 % ) ,심한 감소 1 5분절(25.5%), 성인군은 경미 한 감소 5 3분절(71.6%), 심한 감소 2 1분절( 2 8 . 4 % )로 두 군간의 차이가 없었다.

수핵 신호강도의 변화는 청소년군에서 0 , 1의 경미 한 변화 3 0분절(51.7%), 2,3의 심한 변화 2 8분절 ( 4 8 . 3 % )로 수핵의 50% 미만을 침범한 경우가 많았 고 성인군에서는 경미한 변화 1 4분절(18.9%), 심한 변화 6 3분절( 8 1 . 1 % )로 수핵의 50% 이상의 수핵 전 반에 심한 퇴행성 변화를 보여 두 군간의 신호강도 변화에는 현저한 차이가 있고 성인에서 수핵 전반에 심한 퇴행성변화를 보였다(p< 0.05).

섬유윤 파열은 청소년군에서 원주형 파열 9례 (15.9%), 방사형 파열 4 3례(75.4%), 주변형 파열 3례 ( 4 . 6 % )였고, 성인군에서 원주형 파열 1 1례(14.8%), 방 사형 파열 6 8례(91.9%), 주변형 파열 7례( 1 0 . 7 % )로 두 군 모두 대부분 방사형 파열이 동반되었고 원주형은 독립적으로 혹은 방사형파열과 함게 발견되었고 파열 형태에 따른 두 군간의 차이는 없었으나 주변형 파열

은 청소년군보다 성인군에서 발견 빈도가 높았으나 파열 형태에 따른 두군의 차이는 없었다(Table 1).

2) 수술 분절

수술분절은 청소년군에서는 제4 , 5요추간 ( 1 9례, 65.5%), 제5요추제1천추간( 8례, 27.6) 제3,4 요추간( 2 례, 6.9%)의 순이었고, 성인군에서는 제 4 , 5요추간( 2 6 례, 72.2%), 제5요추 제1천추간( 1 0례, 27.8%)의 순으 로 두군 모두 제4 , 5요추간에 수술이 시행된 빈도가 높았다. 추간판 높이의 감소는 청소년군에서 경미한 감소 1 9례(65.5%), 심한 감소 1 0례(34.5%), 성인군에 서는 경미한 감소 1 9례(52.8%) 심한 감소 1 7례 ( 4 7 . 2 % )로 두 군간의 차이는 없었다, 수핵 신호 강도 의 변화는 청소년군에서는 0과 1의 경미한 감소 1 0 례(34.5%), 2와 3의 심한 감소 1 9례(65.5%) 였으며 성인에서는 0과 1이 3례(8.9%) 2와 3이 3 3례( 9 1 . 1 % ) 로 두 군간에 현저한 차이를 보였다(p<0.05). 섬유윤 파열은 청소년군에서 원주형 파열 8례(27.6%), 방사 형 파열 2 5례(86.2%), 성인군에서 원주형 파열 2례 Table 1. Degenerative Changes of all involved segments and operated segments of intervertebral disc herniation in adolescent and adult.

All involved segments Operated segments

Adolescent Adult p Value Adolescent Adult p Value

Involved segment 0.438

1 segment

L4,5 5(17.2%) 8(22.2%)

2 segments

L3,4 L4,5 2(6.9%) 5(13.9%)

L4,5 L5,S1 17(58.7%) 13(36.1%)

3 segments

L3,4 L4,5 L5,S1 5(17.2%) 10(27.8%)

Operative level 0.399

L3,4 2(6.9%)

L4,5 19(65.5%) 26(72.2%)

L5,S1 8(27.6%) 10(27.8%)

Disc height loss 0.923 0.434

Less than 33.3% 43(74.5%) 53(71.6%) 19(65.5%) 19(52.8%)

More than 33.3% 15(25.5%) 21(28.4%) 10(34.5%) 17(47.2%)

Changes of signal intensity

0.000 0.021

0; As bright as CSF 10(17.2%) 3(4.2%) 2(6.9%) 0(0.0%)

1; Bright > 1/2 of nucleus 20(34.4%) 11(14.8%) 8(27.6%) 3(8.3%)

3; Bright < 1/2 of nucleus 26(44.8%) 36(48.6%) 18(62.1%) 15(41.7%)

4; Totally low signal intensity 2(3.6%) 24(32.4%) 1(3.4%) 18(50.0%)

Annulus fibrosus tear

Peripheral tear 3(5.26%) 8(10.8%) 0.347

Circumferential tear 9(15.9%) 11(14.8%) 0.884 8(27.6%) 2(6.9%) 0.019

Radial tear 43(75.4%) 68(91.9%) 0.009 25(86.2%) 34(94.4%) 0.395

(5)

(6.9%), 방사형 파열 3 4례( 9 4 . 4 % )로 두군 모두 대부 분 방사형 파열이 확인 되면서 원주형 파열이 동반 되었고 또한 두군 모두 수술 분절에서 주변형 파열 은 발견되지 않았다(Table 1).

2. 수핵 탈출 형태 1) 전체 침범분절

수핵 탈출 유형은 청소년군에서 돌출형 2 6례 (44.8%), 탈출형 1 9례(32.8%), 팽륜형 1 1례( 1 8 . 9 % ) ,부 골분리형 2례( 3.3%), 성인군에서는 탈출형 3 2례 (43.2%), 돌출형 2 9례(39.2%) 팽륜형 1 2례(16.2%) 부 골분리형 1례( 1 . 4 % )의 순이었으나 두군의 통계적 차 이는 없었다. 수핵탈출 방향은 청소년군에서 정중앙 형이 3 5례( 6 0 . 3 % )로 후외측형 2 3례( 3 9 . 7 % )보다 많았 으며 성인군에서는 정중앙형 3 7례( 5 0 . 0 % )와 후외측 형 3 7례( 5 0 . 0 % )의 빈도가 같고 두군의 차이는 없었 다. 추간판 탈출 정도는 척수강 전후 직경의 50% 미 만의 돌출을 일으킨 경우가 5 1례(87.9%), 50% 이상 의 심한 돌출 7례(12.1%) 였으며 성인 군에서는 50% 미만 6 1례(82.4%), 50% 이상 1 3례( 1 7 . 6 % )로 두 군의 차이는 없었다( Table 2).

2) 수술이 시행된 분절

수술이 시행된 분절의 수핵 탈출 유형은 청소년군 에서 탈출형 1 7례( 5 8 . 6 % ) ,돌출형9례(31.0%), 부골형 2 례( 6 . 9 % ) ,팽륜형( 1례,3.5%) 였으며 성인군에서는 탈 출형 2 9례( 8 0 . 5 % ) ,돌출형 6례(16.7%) 부골형 1례 ( 2 . 8 % )로 두군 모두 탈출형이 많았고 통계적인 차이 는 없었다. 수핵 탈출 방향은 청소년군에서 정중앙형 1 2례(41.4%), 후측방형 1 7례(58.6%), 성인군에서 정중 앙형 9례(25%), 후측방형 2 7례( 7 5 % )로 청소년군에 서 비교적 정중앙형의 빈도가 높았으나 현저한 차이 는 없었다. 신경 압박정도는 척추강 직경의 5 0 %미만 돌출된 경우가 2 3례(79.3%), 50% 이상의 돌출이 6례 ( 2 0 . 7 % )였으며 성인군에서는 50% 미만 2 2례( 6 1 . 1 % ) 50% 이상 1 4례( 3 8 . 9 % )로 차이가 없었다(Table 2).

3. 동반된 척추구조의 이상

후관절의 비대층상태를 보면 청소년군은 1 1례 (37.9%), 성인군은 5례( 1 3 . 9 % )로 청소년군에서 훨씬 높은 빈도를 보였다. 천추화, 요추화 등의 이행형 척 추는 청소년군에서 천추화 3례, 요추화 2례로 5례 (17.3%) 였고, 성인군에서 천추화 3례, 요추화 1례로 이행형 척추는 모두 4례( 1 1 . 1 % )였다. 척추이분증은 Table 2. Characteristics of intervertebral disc herniation of all involved segments and operated segments in adolescent and adult.

All involved segments Operated segments

Adolescent Adult p Value Adolescent Adult p Value

Type of disc herniation 0.665 0.177

Buldging 11(18.9%) 12(16.2%) 1(3.5%)

Protrusion 26(44.8%) 29(39.2%) 9(31.0%) 6(16.7%)

Extrusion 19(32.8%) 32(43.2%) 17(58.6%) 29(80.5%)

Sequestration 2(3.3%) 1(1.4%) 2(6.9%) 1(2.8%)

Direction of disc herniation 0.259 0.394

Central 35(60.3%) 37(50.0%) 11(41.4%) 9(25.0%)

Posterolateral 23(39.7%) 37(50.0%) 17(58.6%) 27(75.0%)

Displacement of dura

& nerve root by herniated disc 0.760 0.190

Less than 1/2 of neural canal 51(87.9%) 61(82.4%) 23(79.3%) 22(61.1%) More than 1/2 of neural canal 7(12.1%) 13(17.6%) 6(20.7%) 14(38.9%)

Table 3. Spinal structural anomalies associated intervertebral disc herniation

Associated structural anormaly Adolescent Adult p Value

Facet asymetry 10(34.5%) 4(13.8%) 0.023

Transitional vertebra 5(17.3%) 4(11.1%) 0.691

Spina bifida 1(3.4%) 3(8.3%) 1.000

Schmorl’s node 8(27.6%) 3(8.3%) 0.05

(6)

청소년군에서 2례(6.9%) 성인군에서 3례(8.3%) 였다.

S c h m o r l씨 결절은 청소년군에서 8례(27.6%), 성인군 에서 3례( 8 . 3 % )로 청소년군에서 현저히 높은 빈도를 보였다(Table 3).

고 찰

수핵탈출증은 2 0대 이전 청소년기에는 드물어 0 . 8 % ~ 3 %의 빈도를 보인다. 수술의 빈도는 0 ~ 5 %로 일본에서는 1 5 %의 빈도를 보고하고 있어 생활습관 이 같은 우리나라에서도 높은 수술빈도를 보일것으 로 추정된다6 , 1 3 ). 청소년기 수핵 탈출증은 수술전에 보존적인 치료를 시행하나 2 ~ 4주간 신경학적 이상 의 지속, 심한 하지 직거상검사 제한, CT scan, MRI 상 뚜렸한 탈출소견등이 확인되면 수술이 권유되며 오히려 수술 지연이 성공률을 감소시킨다하였고 7 5 - 9 8 %의 높은 수술 성공률이 보고되고 있다6, 7). 수술 시행분절은 전예가 한분절 만 시행되었으며 제4, 5요 추간, 제 5요추 제 1천추간의 순으로 일부에서는 청 소년에서 제 5요추 제 1천추의 빈도가 높이 보고되 고 있으나7 ), 저자들 증례에서는 성인과 차이가 없었 다. 수술분절의 탈출 유형은 청소년군에서 돌출형이 높은 빈도로 보고되기도하나7 ), 본 증례들에서는 두 군 모두 탈출형의 빈도가 높았다. 또한 수핵 탈출 방 향, 척수강내로의 탈출정도등 그외의 탈출 형태들도 성인과 현저히 다른 특징적인 소견은 없었다.

수핵 탈출증은 외상에 노출되기 쉬운 남자에서 높 은 빈도를 보이며 본 증례에서도 청소년군 6배, 성인 군 2배 남자에서 높은 빈도를 보였다. 청소년기에 추 간판은 강한 구조로 되있어 외상으로 추간판이 파열 될수 없으며 추간판의 퇴행성변화가 우선 요인이라

는 설1 6 )이 있으나 청소년에서는 퇴행성 변화가 드물

므로 외상이 중요한 발생원인 으로 주장되고 있으며 퇴행성 변화가 없는 상태에서 한번의 심한 외상으로 추간판 파열이 발생되기는 어려우므로 반복되는 외 상이 중요한 역할을 한다고 하였다6 , 7 , 1 3 , 2 0 , 2 3 , 2 4 ). Papagelopoulos 등1 7 )은 청소년 수핵 탈출증 환자의 6 0 %에서 수술전 외상 병력이 있다 하였으나 본증례 에서는 분석이 시행되지 않았다.

추간판의 퇴행성 변화가 요통을 일으키는지 확실 치않으나 주로 2 0대 이후에 시작된다. 수핵 탈출증에 서 퇴행성 변화가 청소년에서도 조기에 발생되는지, 조기에 발생된다면 원인은 무었인지, 성인에서 연령 의 증가로 발생된 변화와는 달리 병적인 상태를 의 미하는 것인지에 대한 의문이 제기되고 있다1 6 ).

M R I상 추간판의 퇴행성 변화는 T 2영상에서 수핵 신호강도가 감소하고, 섬유윤 파열 소견을 보이며 추 간판 높이의 감소가 동반된다. 본 증례에서 청소년군 의 추간판 높이 감소는 성인과 같은 정도의 감소를 보이고 있었다. 수핵 신호강도는 퇴행성 변화를 잘 반영하고 퇴행성 변화를 측정할때 중요한 요소가 된 다. Powell 등1 8 )은 2 0세 미만 무증상 환자에서 M R I상 연령 증가에 의한 수핵의 생리적인 퇴행성 변화가 6 %라 하였으나, Paajanen 등1 6 )은 무증상환자에서 35%, 요통환자에서 5 7 %의 퇴행성 변화를 보고하였고 많은 보고들이 청소년에서 발견되는 퇴행성 변화는 생리적 변화의 조기 시작이 아니라 병적변화 라고 하

였다8 , 2 6 ). 본 증례에서 청소년군에서 수술분절의 수핵

신호 강도는 2 9명중 두 환자를 제외한 전 환자( 9 3 % ) 에서 감소되고 2 9예중 2 4예( 8 2 . 8 % )가 두분절이 침범 되 평균 침범 분절수는 2 . 0분절로 성인군 2 . 1분절과 차이가 없었다. Gibson 등8 )은 청소년기 수핵탈출증 전 수술 환자에서 수술분절의 신호강도 감소가 동반 되고 3 / 4의 환자에서 두분절 이상에서 퇴행성 변화가 발견되 저자들과 유사한 결과를 보고하였고 이와 같 이 다분절이 침범된 경우 M R I소견만으로 증상을 일 으키는 분절을 국한 파악키 어렵다고 하였으며 이미 청소년 수핵 탈출증은 추간판에 이미 잠재적인 이상 소인이 있어 탈출을 유발시킨다고 하였다8 ). 그러나 저자들의 증례에서 각 침범 분절 신호강도의 변화는 성인군에서 수핵 전체에 현저히 심한 변화( p = 0 . 0 0 0 ) 를 보여 청소년기에 존재하던 병적 분절에 수핵의 퇴 행성 변화는 2 0대 이후에 현저히 진행되며 더 심화되 는 소견을 보였다.

추간판의 퇴행성 변화시 섬유윤 파열이 동반되며 파열 형태는 퇴행성으로 발생되는 원주형 파열과 방 사형 파열로 구분되며 제일형 원주형 파열은 추간판 의 층판 사이가 박리되있는 상태이며 앞쪽 및 뒤쪽 섬유윤에 같은 빈도를 보이고, 제이형 방사형 파열은 분열이 섬유윤의 표면에서 수핵쪽으로 연결되 수핵 과 연결되있는 상태이고 후방 섬유윤에 발생된다. 제 3형으로 주변형 파열을 들고 있으며 추체 종판에 인 접한 섬유윤이 추체와 연결되는 Sharpey 섬유의 단 절로 발생되고 전방 섬유윤에 잘 발생되며 수핵의 퇴행성 변화를 일으키기 이전에 기계적 압박 즉 외 상으로 발생된다고 하였다1 6 , 2 8 ). 그러나 아직 이와 같 은 섬유윤 파열의 임상적 의의나 발생원인은 정확히 알려져 있지 않다. Yu 등2 8 )에 의하면 추간판 간격이 감소를 보이거나, 신호강도가 감소된 경우 대부분 섬 유윤에 방사형 파열이 동반되고 방사형 파열은 수핵 탈출증에 필수적인 조건이라 하였다. 그러나 M R I로

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섬유윤 파열을 완벽히 감지할수 없으며 방사형 파열 은 67% 정도 감지된다 하였다. 청소년기 수핵 탈출 증에서 Taylor 등2 5 )은 대부분 외상의 흔적을 찾을수 없다 하였고 Savini 등2 1 )은 섬유윤의 파열이 드물다 하였다. 본 증례에서는 청소년에서도 대부분 방사형 파열이 동반되었고 성인과 차이가 없었으며 외상에 의해 발생되는 주변형 파열의 빈도는 성인에서 높아 섬유윤의 파열 형태로 청소년 수핵 탈출의 원인과 외상과 연관 지을수는 없었다.

청소년기 수핵 탈출증의 원인으로 척추의 선천적 혹은 구조적 이상을 수행 요인으로 지적하고 있으며 청소년 수핵 탈출증과 이행형 척추, 척추 이분증, 선 천성 척추강 협소, 척추분리증, 척추측만증, 후관절의 비대층등이 동반되는 경우가 흔하다고 하였다4 , 3 0 ). 이 행형 척추는 전만과 요통을 일으키며 천추화의 경우 천추화 직상 분절에 수핵탈출이 잘 동반되고 천골 척추강이 좁아 추간판의 가벼운 팽윤에도 쉽게 증상 을 일으킨다고 하였다7 ). 저자들의 분석에서 척추 분 리증, 척추 전방 전위증, 척추 측만증등은 제외하였 으며 저자들의 증례에서 척추 이분증이나 이행형 척 추의 빈도는 성인과 차이가 없었다.

Vernon-Roberts 등2 7 )은 S c h e u r m a n n씨 질환 이외에 서 발견되는 S c h m o r l씨 결절은 직접적인 한번의 외 상 혹은 반복되는 외상으로 발생된다 하였다.

S w a r d2 4 )는 S c h m o r l씨 결절이 젊은 운동선수 요통환 자에서 높은 빈도를 보고하였고 Papagelopoulos 등1 7 ) 은 청소년 수핵탈출 환자에서 추체 골단의 적출이나 연골종판의 손상 빈도가 높아 청소년의 요통과 외상 과 깊은 연관이 있다 하였다. Scheuermann씨 질환은 본 증례에서 제외하였고 단 분절에서 발견되는 추체 종판의 골절로 인한 S c h m o r l씨 결절이나 추체 골절 흔적을 관찰한 결과 청소년 군에서 성인보다 3배 높 은 빈도를 보여 청소년기 수핵 탈출증의 발생이 외 상과도 밀접한 연관이 있을 것으로 추정된다. 그 외 의 여러 구조적 이상중 후관절이 비대층인 경우가 청소년군에서 성인군보다 두배 이상의 빈 도를 보였 다. Ishihara 등1 2 )이 청소년 수핵 탈출증 환자를 대상 으로 후관절의 비대층 빈도를 성인 환자와 비교한 결과 청소년군에서 5배 높은 빈도를 보여 후관절의 비대층이 청소년 수핵 탈출증의 하나의 유발요인이 되는 방사선 소견으로 지적하였다.

결 론

청소년군 수핵 탈출증의 탈출 형태의 모든 특징은

성인과 차이가 없었다. MRI상 대부분의 침범분절 ( 8 2 % )에 수핵 신호강도가 감소되있고 섬유윤 파열 여부, 추간판간격 감소정도도 성인과 같아 청소년기 에 추간판의 퇴행성 변화가 이미 존재 하였다. 특히 청소년에서 수술분절 이외에도 성인군과 같은 정도 로 다분절이 침범( 8 2 % )되 이미 추간판에 잠재적인 소인이 있고 병소부위가 존재하는 상태에서 추간판 탈출이 유발된다는 설과 일치하였다. 그러나 각 분절 의 수핵 신호강도 감소정도는 성인군에서 심해 병적 혹은 연령에 따른 수핵의 퇴행성 변화는 2 0대 이후 에 현저히 진행되있는 결과를 보였다. 또한 청소년군 수핵 탈출증은 외상에 노출되기 쉬운 남자에서 6배 높은 빈도를 보였고 척추의 구조적 기형중 S c h m o r l 씨 결절, 추체골절등 외상 흔적의 빈도가 높았으며 수술 분절 후관절의 비대칭이 청소년군에서 현저히 높은 빈도를 보였다.

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연구 계획 ; 20대 이전에 발생되는 청소년기 요추 수핵 탈출증의 탈출 형태 및 추간판 퇴행성 변화 상태에 대해 MRI 소견을 성인의 소견과 비교 관찰 하였다

목 적: 청소년 요추 수핵 탈출증의 성인과 다른 특징적인 소견과 간접적으로 원인을 분석하고자 하였다.

요약 및 문헌고찰 ; 청소년 요추 수핵 탈출증은 신경 증상의 동반이 드물고 추간판에 퇴행성 변화가 시작되기 이 전에 발생 되므로 퇴행성 변화와의 관계와 외상, 척추 구조의 이상등 원인으로 여러 주장이 제기되고 있다.

대상 및 방법; 수핵 제거술을 받은 청소년 2 9명,성인 3 6명에 대해 M R I상 수핵 탈출 형태와 추간판 간격,수핵 신호 강도, 섬유윤등의 퇴행성 변화 상태, 척추 이분증, 이행형 척추, Schmorl씨 결절, 후관절각등 척추 구조적 기형의 빈 도를 분석하였다. 침범된 전 분절과 수술 시행 분절에 대해 두 군의 결과를 비교하였다.

결 과: 청소년군 대부분에서 수술 분절의 추간판 간격 감소,수핵 신호 강도 감소, 섬유윤 파열등 뚜렸한 퇴행성 변 화가 있고 다분절이 침범되 평균 침범 분절수등 위의 모든 소견이 성인과 같았으나 수핵 신호강도는 2 0세 이후의 성인에서 감소가 심해 퇴행성 변화가 현저히 진행되 있는 소견을 보였다. 그 외에 청소년군에서 남성의 빈도가 6배 높고 S c h m o r l씨 결절의 빈도도 성인군 보다 높아 청소년의 수핵 탈출이 외상과 보다 밀접한 관련이 있는 소견을 보였고 수술 분절의 후관절이 비대층인 경우도 현저히 청소년군에서 높았다.

결 론 ; 청소년 수핵 탈출증은 이미 청소년기에 다분절에 퇴행성 변화가 존재해 잠재적인 소인이 있는 상태에서 탈출이 발생되었다. 퇴행성 변화는 2 0대 이후 현저하였고 외상 흔적, 후관절의 비대층과도 깊은 연관이 있는 소견을 보였다.

색인단어: 추간판, 요추 수핵 탈출증, 청소년, 퇴행성 변화, 자기 공명 영상, 원인 국 문 초 록

※ 통신저자 : 이 규 성

서울특별시 강남구 역삼 1동 650-9 차병원 정형외과학교실

Tel : 82-2-3480-3240

수치

Fig. 1. Degenerative changes of intervertebral disc was evaluated by disc height reduction, decrease of signal intensity of nucleus pulposus, tear of annulus fibrosus in MRI.

참조

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