비구골절의 수술적 치료
민 병 우
계명대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
비구골절은 고에너지 손상에 의한 골절이므로 흔 히 신체 다른 장기의 손상을 동반하고 비교적 젊은 연령에서 호발하며 체중부하 관절이므로 추후에 외 상성 관절염이나 대퇴골두 무혈성괴사증 등의 심각 한 후유증을 동반할 수 있다.
비구는 해부학적으로 심부에 위치하여 수술적 도 달 및 정복이 어렵고 표면이 불규칙하며 해면골의 특성상 정확한 정복 및 견고한 고정이 어려운 경우 가 많다. 따라서 비구 주변의 정확한 해부학적 이해, 술전 및 술후의 적절한 환자 상태 평가, 방사선학적 영상의 해독 등에 기초하여 정확한 수술 적응증을 정하고 올바른 수술 도달법을 선택하여 충분한 수술 수기를 습득한 후 해부학적 정복 및 내고정을 시행 한 후 조기에 환자를 기동시켜 주는 것이 비구 골절 에 의한 합병증을 줄이고 좋은 결과를 얻을 수 있다
5 - 9 , 1 4 - 1 6 ).
저자는 비구 골절의 수술적 치료를 위한 수술 적 응증, 수술적 도달방법, 골절의 정복 방법 및 고정방 법, 수술적 치료의 결과 및 합병증 등에 대하여 문헌 고찰과 더불어 1 9 8 7년부터 2 0 0 2년까지 저자가 경험 하였던 비구 골절의 수술적 치료 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였던 1 5 5예의 수술 경험을 토론하고자
한다4 , 5 , 1 0 - 1 3 ).
비구골절 치료의 기본 개념 및 수술의 적응증
비구 골절도 하나의 체중 부하 지점의 관절내 골 절이므로 원칙적으로 해부학적 정복이 이루어져야 한다. 문헌에 따라서는 2 mm 이하의 전위는 만족 할만한 결과를 얻을 수 있다고 하나, 최근들어서는 정확한 해부학적 정복만이 좋은 결과를 얻을 수 있 다고 기술되어진다6 ). 비구 골절의 치료방침 결정에 는 환자의 전신상태, 골절의 정확한 분류 및 영상소 견, roof arc angle9 )에 기초를 둔 체중 부하 지점의 손상 정도에 따라 결정되며, 이들 중 가장 중요한 수 술 적응증의 판단은 관절의 불안정성( i n s t a b i l i t y ) 및 관절의 불일치( i n c o n g r u i t y )이다. 비구 골절의 수술적 치료에서 간과되어서는 안 되는 것은 잠복되 어 있는 타 부위 장기의 손상, 특히 복부, 흉부 및 뇌 손상의 존재 여부를 면밀히 관찰한 후 수술 시기 를 선택하여야 하며, 일반적으로 수술의 시기는 수 상 후 2일 이후, 10일 이내가 적당하다.
1) 수술적 치료의 적응증
① Incongruency / instability
② CT 상 40% 이상의 후벽골절
③ 관절내 유리골편 (free fragment)
④ Roof arc angle이 4 5도 이하
⑤ 2mm 이상의 골절편 전위
2) 수술적 치료의 C o n t r a i n d i c a t i o n
① 비수술적 치료가 가능한 경우
② 국소 감염 및 내과적 합병증
※ 통신저자: 민 병 우
대구시중구동산동194 계명의대정형외과학교실 Tel: 82-53-250-7267 Fax: 82-53-250-7205 E-mail: [email protected]
③ 골조송증: relative contraindication
3) 비수술적 치료의 적응증
① Stable / congruent joint
② 1mm 이하의 전위
③ Roof arc angle이 4 5도 이상
④ Secondary congruence of the hip
수술적 도달법 (Surgical approach)
비구 골절시 적용할 수 있는 수술적 도달법은 골 절의 형태 및 분류에 따라서 결정되며, 일반적으로 전방 도달법인 ilioinguinal 도달법, 후방 도달법인 Kocher-Langenbeck 도달법, 광범위 도달법 (extensile approach) 및 전후방 동시 도달법 (combined approach)이 있으나, 어느 한 도달법 만으로는 모든 골절을 만족스럽게 정복 및 고정할 수는 없다. 또한 광범위 도달법은 여러 가지 합병증 의 가능성이 높으므로 가능하면 단순 도달법으로 치 료하는 것이 좋으며 경우에 따라서는 꼭 필요한 경 우에 차라리 전후방 동시 도달법을 사용하는 것이 효과적이다2 , 1 6 ).
1. Kocher-Langenbeck 도달법
이는 주로 비구의 후방부를 노출시키기 위해 사용 하며 주로 후벽골절, 후방 지주골절, 횡골절, 횡골절 및 후벽골절, T-형 골절시에 사용하며, 양 지주 골 절에서도 사용된다. 후방 지주 및 후방골절 거의 모 두 볼 수 있다는 장점이 있으나 후상방 골절의 경우 에는 추가적인 대전자 절골술을 요하고 좌골신경 (sciatic nerve), 상둔혈관 및 신경( s u p e r i o r gluteal vessel and nerve)과 외전건( g l u t e a l m u s c l e )의 손상 가능성이 높은 단점이 있다2 ).
2. Ilioinguinal 도달법
이 도달법은 주로 전방 지주 및 골반의 내측을 노 출시키기 위해 사용하며, 골반의 내면을 치골에서부 터 천장관절까지 노출시킬 수 있고, 고관절의 외전
건 손상을 최소화 할 수 있어 술후 재활 치료를 빨리 할 수 있는 장점이 있으나, 비구 관절면을 노출시킬 수 없으며 학습곡선(learning curve)이 필요하다.
주로 전벽골절, 전방 지주골절, 양 지주골절 및 횡골 절에 사용되고 약 1 0 ~ 4 0 %의 경우에 존재하는 corona mortise를 주의하여야 한다. 수술 중 다치 기 쉬운 구조물로는 외측 대퇴 피신경( l a t e r a l femoral cutaneous nerve)과 대퇴신경 및 혈관 (femoral nerve and vessel)이다1 6 ).
3. 전후방 동시 도달법 (Combined approach)
수술 도달법은 골절 양상 및 형태에 따라 한 가지 도달법을 선택하는 것을 원칙으로 하나, 부득이한 경우에는 전후방 동시 도달법(후방 K o c h e r - Langenbeck 도달법 + 전방 ilioinguinal 도달법) 을 사용할 수 있다.
비구 골절의 정복 및 고정방법
비구 골절의 정확한 정복을 위해서는 골절의 정확 한 해석 및 적절한 수술 도달법의 선택이 중요하고 또한 Matta clamp 등의 적절한 정복 기구의 사용 이 요구되며 관절 외 골편이라도 되도록이면 정확한 해부학적 정복을 해주어야만 전체적인 관절면의 정 확한 정복을 얻을 수 있다. 특히 관절내 유리골편 및 함몰 골절(impacted fracture)의 존재 가능성에 대하여 항상 염두에 두어야 한다.
1. 후벽골절 (Posterior wall fracture)
가장 흔한 골절이나 합병증이 많이 생긴다2 ). 5%
에서 대퇴골두 무혈성괴사의 가능성이 있으며 예후 에 영향을 끼치는 요소로는 골두 손상 정도 및 부정 정복, 불안정 고정 등이다. 주로 후방 도달법을 사용 하며 골절편의 연부조직 손상을 최소화하여야 한다.
단순 골절일 경우 나사못으로 고정하나 골절의 안정 성을 위해 butress plate를 추가하는 것이 좋다2 ). 금속판 고정시 대좌골절흔(greater sciatic notch) 상방으로는 위치시키지 않는 것이 좋으며, 국소 함 몰 골절(marginal impaction fracture)은 반드시
교정하여야 한다. 후벽골절의 금속판 고정시에는 금 속판을 under contour하여 나사못 고정시 골절편 이 압박되도록 한다.
2. 후방 지주골절 (Posterior column fracture)
후방 도달법을 사용하며 정복 기구를 이용하여 정 복하고 Schanz screw를 주로 좌골 결절( i s c h i a l t u b e r o s i t y )에 삽입하여 정복한다.
3. 전벽골절 (Anterior wall fracture)
전방 도달법을 주로 사용하고 상치골지( s u p e r i o r pubic ramus)에서 장골 내측(inner ileum)까지 금속판으로 고정하되 나사못의 관절내 삽입을 주의 하여야 한다.
4. 전방 지주골절 (Anterior column fracture)
전방 도달법을 사용하며 일반적으로 장골익( i l i a c w i n g )은 외회전되어 있고 경우에 따라 불완전 골절 이 되어있을 경우 정복을 위해 완전 골절로 만든 후 정복하여야 한다. 관절내로 나사못이 위치할 수 있 으므로 특히 주의하여야 한다.
5. 횡골절 (Transverse fracture)
전위가 심한 쪽으로 도달하여야 하며 대부분의 경 우 후방 지주의 전위가 심하므로 후방 도달법을 사 용하는 경우가 많고 전방 지주는 대좌골절흔 (greater sciatic notch)을 통해 촉진함으로써 정복 상태를 알 수 있다.
6. 후벽골절 및 후방 지주골절 (Posterior wall and posterior column fracture)
후방 도달법을 이용하여 지주골절을 먼저 정복한 다음 후벽골절을 정복한다.
7. 횡골절 및 후벽골절 (Transverse and poste- rior wall fracture)
대부분 후방 도달법을 이용하며 때론 전후방 동시 도달법이 필요하다. 횡골절을 먼저 정복한 다음, 전 방 지주골절은 나사못으로 고정하고 후벽골절은 금 속판으로 고정한다. 관절내 유리골편이 존재하는 경 우가 많으므로 주의를 요한다.
8. 양 지주골절 (Both column fracture)
대부분 전방 도달법으로 가능하며 후방 분쇄골절 시 광범위 도달법 또는 전후방 동시 도달법을 요한 다. 전방 지주를 먼저 정복한 뒤 후방 지주골절의 정 복을 요한다.
9. 전방 골절 및 후방 반 횡형골절 ( A n t e r i o r and posterior hemitransverse fracture)
전방 도달법으로 도달 가능하며 전방 지주골절을 먼저 정복하고 대부분의 경우 골조송증 환자에서 잘 발생하므로 주의를 요한다.
10. T-형 골절 (T-type fracture)
정복이 어려운 골절이며 수술 도달법도 경우에 따 라 달리하여야 하나 대부분 후방 도달법으로 가능하 다. 후방 지주골절을 전위시켜 전방골절을 정복하고 후방골절을 정복한다. 때로는 부가적인 전방 도달법 을 필요로 한다.
11. Cable / wire를 이용한 고정법
전위성 비구골절에서 c a b l e이나 금속강선을 이용 하면 복잡한 해부학적 구조물 및 고정편의 불규칙 성, 그리고 관혈적 정복의 어려움 등을 잘 극복하고 견고한 고정을 얻을 수 있어 경우에 따라서는 또 하 나의 좋은 고정방법으로 추천할만 하다.
비구 골절의 수술적 치료 결과
비구 골절 치료의 예후는 전적으로 골절편의 정복 의 정확성에 따라 결정된다.
수술자가 1인일 경우, 적은 수의 수술자가 많은 환자를 수술할 경우에 결과가 좋다. 치료 결과에 직 접적인 영향을 끼치는 요소는 대퇴골두의 손상 정 도, 나이, 정복의 정확성 등이다. 정복의 정확성은 해부학적 정복을 의미하며 3 mm 이상의 잔여 전위 시 불량한 결과를 초래한다. 수술적 치료 결과의 판 정에 있어 정복의 정확성은 대부분의 저자들이 정복 후 남은 잔여 전위 정도를 m m로 표시하나 어느 부 위에서 측정하느냐에 따라 달라지며 공간전위 즉 회 전변형은 추정하기 어려운 단점이 있다1 6 ).
일반적으로 정복의 정확성은 M a t t a의 기준에 따 라 해부학적 정복(anatomical: 0~1 mm 전위) , 불완전 정복(imperfect: 2~3 mm 전위), 불량 정 복(poor: 3 mm 이상 전위), 수술적 이차 일치성 관절 (surgical secondary congruence)로 구분한다9).
1 9 8 7년부터 2 0 0 2년까지 저자가 수술적 치료를 시 행하고 1년 이상 추시 관찰을 하였던 1 5 5예의 치료 결과를 분석하면 다음과 같다.
1. 골절의 분류에 따른 수술적 도달방법 (Table 1)
수술적 도달법은 골절의 양상에 따라 결정하였으 며 후방 도달법인 Kocher-Langenbeck 도달법이 1 1 1예(72%), 전방 도달법인 Ilioinguinal 도달법이 2 2예(14%), 전후방 동시 도달법이 2 2예( 1 4 % )에서 사용되었으며, Kocher-Langenbeck 도달법은 주 로 후벽골절 및 후 지주골절, 횡골절 일부, T형 골 절 일부 및 양 지주골절에서 주로 사용되었고, Ilioinguinal 도달법은 전벽 및 전방 지주골절, T형 골절, 전방 지주 및 후방 반 횡형골절, 양 지주골절 시에 주로 사용되었다. 전후방 동시 도달법은 어느 하나의 도달법으로 골절 정복이 불가능하였던 횡골 절, T형 골절, 전방 및 후방 반 횡형골절, 양 지주 골절시에 사용되었다.
2. 골절의 고정방법 (Table 2)
골절의 고정은 크게 나누어 금속강선, Cable, 금 속판 및 나사못 등을 사용하여 정복 또는 고정하였 다. 저자의 경우 금속강선이나 cable 만으로 정복
Table 1. Operative approach for each fracture type
Operative approach
Total(%)
Fracture type Kocher-
Ilioinguinal Combined Langenbeck
Anterior wall 1 01 (00.6%)
Anterior column 4 04 (02.6%)
Posterior wall 56 56 (360.%)
Posterior column 04 04 (02.6%)
Transverse 06 1 02 09 (05.8%)
Post. wall
+ Post. column 06 06 (03.9%)
Transverse
+ Post. wall 15 15 (09.7%)
T-shaped 13 4 02 19 (12.3%)
Ant. column
+ Post. hemitransverse 03 3 03 09 (05.8%)
Both column 08 9 15 32 (260.%)
Total 111 (72%) 22 (14%) 22 (14%) 155 (100%)
고정한 경우가 4 0예(26%), 금속강선이나 c a b l e에 나사못을 추가한 경우가 8예(5%), 금속판을 추가한 경우가 1 4예( 9 % )이며, 나사못 단독 사용이 3 1예 (20%), 금속판 고정이 6 2예( 4 0 % )였다.
3. 골절의 정복 상태 (Table 3)
골절의 정복 상태는 M a t t a의 기준6 - 1 0 )에 따라 anatomical reduction(0~1 mm 전위)인 경우가 1 1 4예( 7 4 % )였고, imperfect reduction(2~3 mm 전위)이 3 0예(19%), poor reduction(3 mm 이상 전위)이 7예(5%), surgical secondary congru- e n c e (비구는 해부학적 정복이 되었으나 무명골의 전 위로 관절 중심이 이동된 경우)는 4예( 3 % )였다.
4. 골절의 정복 상태에 따른 임상적 치료결과 (Table 3)
비구 골절의 임상적 및 방사선학적 치료결과는 Matta 등9 )의 판정기준에 따라 평가하여 우수 (excellent), 양호(good), 유용(fair), 불량( p o o r ) 으로 판정하였다. 골절의 정복 상태에 따른 임상적
치료결과는 최대 전위가 3 mm 이하인 a n a t o m i c a l 및 imperfect reduction인 1 4 4예 중 1 2 2예( 8 5 % ) 에서 양호(good) 이상의 임상적 치료결과를 얻었으 며, 3 mm 이상의 r e d u c t i o n인 poor reduction인 경우 7예 중 5예( 7 1 % )에서 유용(fair) 이하의 치료 결과를 얻어 정복 상태가 좋을수록 만족할만한 임상 치료결과를 얻을 수 있음을 알 수 있었고( p < 0 . 0 5 ) , surgical secondary congruence의 경우는 4예 중 3예( 7 5 % )에서 우수( e x c e l l e n t )의 임상 성적을 얻을 수 있었다.
5. 방사선학적 치료결과와 임상적 치료결과의 상 관관계 (Table 4)
양호(good) 이상의 치료결과는 방사선학적 평가에 서 1 2 3예(79%), 임상적 평가에서 1 2 7예( 8 2 % )로 임상적인 결과가 방사선학적 결과보다 조금 나았고, 2등급 이상의 차이를 보이는 예도 없어 방사선학적 치료결과가 좋을수록 임상적 치료결과도 좋은 것을 알 수 있었다(p<0.05). 방사선 소견상 다소 관절 간 격의 협소 소견을 보여도 임상적으로는 심각하지 않 을 수도 있음을 알 수 있었다.
Table 2. Method of fixation
Fixation method Fracture type
wire/cable wire/cable wire/cable
screw plate Total(%)
+ screw + plate
Anterior wall 01 01 (00.6%)
Anterior column 02 1 01 04 (02.6%)
Posterior wall 30 26 56 (360.%)
Posterior column 02 02 04 (02.6%)
Transverse 08 01 09 (05.8%)
Post. wall
+ Post. column 2 04 06 (03.9%)
Transverse
+ Post. wall 4 1 10 15 (09.7%)
T-shaped 12 2 05 19 (12.3%)
Ant. column
+ Post. hemitransverse 03 1 1 01 03 09 (05.8%)
Both column 13 1 9 09 32 (260.%)
Total 40 (26%) 8 (5%) 14 (9%) 31 (20%) 62 (40%) 155 (100%)
합병증 (Complication)
1. 이소성골형성 (Ectopic bone formation)
비수술적 치료시 5% 정도이나 수술적 치료시는 1 8 ~ 9 0 %로 다양하다8 - 1 0 , 1 4 - 1 6 ). 둔부 근육의 손상 정도 가 가장 많은 영향을 끼치며 전방 도달법시에는 드 물다. 저자의 경우에는 총 1 0예( 6 . 5 % )에서 발생빈 도를 보였으나 대부분 grade 1 또는 2로서 관절 운 동제한은 없었다.
2. 신경손상 (Nerve palsy)
좌골신경 손상(sciatic nerve palsy)은 실제 임상 에서 술전 손상 인지 또는 술후 손상 인지 구분이 안 되는 경우가 많으므로 정확한 술전 검사를 요한다.
일반적으로 술전 손상의 경우가 26~38% 정도로 보 고되고 있다1 4 ).
좌골 신경손상은 대부분 불완전 마비이고 후방 도 달법 및 광범위 도달법에서 흔하다. 수술 중에는 체 감각 유발전위검사( S S E P )가 도움이 되고 후방 도달 법시 슬관절 굴곡은 필수적이다. 신경손상시의 예후
Table 3. Clinical results according to quality of reduction
Quality of Clinical result
Total (%)
reduction Excellent Good Fair Poor
Matta’s series (n=262)
Anatomical 82 (46%) 68 (37%) 10 (05%) 25 (12%) 185 (70%)0
Imperfect 17 (33%) 18 (35%) 07 (14%) 10 (18%) 052 (20%)0
Poor 3 6 2 7 018 (7%)00
Surgical secondary
congruence 2 3 2 007 (3%)00
Total (%) 104 (40%) 95 (36%) 21 (8%) 42 (16%) 262 (100%)
Author’s series (n=155)
Anatomical 96 (84%) 06 (05%) 03 (03%) 09 (08%) 114 (74%)0
Imperfect 10 (33%) 10 (33%) 03 (10%) 07 (23%) 030 (19%)0
Poor 0 2 2 3 07 (5%)00
Surgical secondary
congruence 3 0 1 0 04 (3%)00
Total (%) 109 (70%) 18 (12%) 09 (06%) 19 (12%) 155 (100%)
Table 4. Clinical result by radiological grade
Radiologic results Clinical result
Total (%)
Excellent Good Fair Poor
Excellent 102 3 105 (68%)
Good 007 9 2 018 (12%)
Fair 6 3 09 (06%)
Poor 4 19 023 (14%)
Total 109 (70%) 18 (12%) 9 (6%) 19 (12) 155 (100%)
는 일반적으로 경골신경 분지(tibial division)는 예 후가 좋으나, 비골신경 분지(peroneal division)의 경우는 손상의 정도와 직접 관련이 있고 약 30% 정 도에서만 회복을 기대할 수 있으며, 술후 3년까지도 회복 가능성이 있다1 ).
저자의 경우 2 6예( 1 7 % )의 술전 좌골 신경마비 소 견이 있었으며 이중 좌골 신경 완전마비 1예는 전혀 회복되지 않았고 비골신경 완전마비 9예 중 4예는 완전 회복, 3예는 불완전 회복, 2예는 전혀 회복의 소견 없었다. 비골신경 부분마비 1 0예 중 4예는 완 전 회복, 4예는 불완전 회복되었고 1예는 전혀 회복 소견이 없었다. 감각손상만 있었던 6예는 완전 회복 되었다. 수술도중 생긴 4예( 3 % )의 좌골 신경 부분 마비는 완전 회복되었다.
외측 대퇴 피신경 손상(lateral femoral cuta- neous nerve injury)은 6예( 4 % )에서 관찰되었으 며 모두 전방 도달법인 ilioinguinal 도달법시 발생 하였고 최종 추시시에 문제가 된 경우는 없었으나 수술 도중 과다 견인 및 절단에 의한 것으로 추정되 므로 주의를 요한다.
3. 감염
예방 및 술후 혈종( h e m o t o m a )의 배농이 중요하 다. 발생빈도는 4.2~5% 정도이고 잘못된 수술 도 달법 및 미숙한 수술 수기로 인한 수술시간의 연장 이 직접 관계된다3 , 7 , 8 ).
저자의 경우 4예( 2 . 6 % )의 술후 감염이 있었고 이 는 불량한 결과를 초래하는 직접적인 원인이 되었다.
Morel-Lavalle 병변은 외력에 의해 피부와 피하 조직이 그 하부의 근막으로부터 분리되는 것으로 근 막에 이르는 혈관 손상으로 인해 피부 괴사가 발생 하는 병변으로 관혈적 피부절개시 이는 완전 제거되 어야 한다3 , 1 5 ).
4. 연골괴사 ( C h o n d r o l y s i s )
관절 간격의 점진적인 협소나 대퇴골두 및 비구의 특별한 이상 없이 고관절부에 심한 동통이 있을 경 우 의심되며 감염, 관절내 금속 나사못 또는 부정정 복 골편에 의한 관절마모( w e a r )와의 감별이 요한다.
5. 외상성 관절염
4 ~ 1 0 %의 빈도로 보고되고 있으며 해부학적 정복 시 약 10%, 불완전 정복시 약 3 6 %의 빈도로 보고 되고 있다. 해부학적 정복만이 이러한 합병증을 줄 일 수 있다6 , 1 6 , 1 7 ).
저자의 경우 총 1 5예( 1 0 % )에서 외상성 관절염의 소견을 보였으며, 관절내 유리골편, 관절면의 함몰 골절이 있었던 경우, 불완전한 정복이 있었던 경우 에 외상성 관절염의 빈도가 높았다.
6. 대퇴골두 무혈성괴사
그 빈도는 약 10% 정도이고 탈구 및 골두 골절이 동반될 경우 흔하다. 관절 마모( w e a r )와의 감별이
필요하다7 , 1 6 ).
저자의 경우 9에( 5 . 8 % )에서 무혈성괴사의 소견을 보여 고관절 전치환술로 전환하였으며, 저자의 경험 상 대퇴골두의 무혈성괴사 진단은 연골괴사, 외상성 관절염, 부정 정복 골편이나 나사못에 의한 관절 마 모와 감별이 어려우며, 이 경우 컴퓨터 단층 촬영이 도움이 된다.
7. 관절내 나사못 천공 (Intraarticualr screw p l a c e m e n t )
저자의 경우 관절내 나사못 천공이 3예( 2 % )에서 발생하였는데, 이는 관절의 점진적인 파괴와 관절염 을 동반하며 이를 막기 위해서는 천공된 나사못을 즉시 제거하여야 한다. 수술 전 saw bone에서 미 리 계획된 내고정을 시행하여 보거나 수술 도중 방 사선 투시기로 촬영하여 봄으로써 예방할 수 있다.
8. 고관절 아탈구 ( S u b l u x a t i o n )
저자의 증예들에서 발생하였던 고관절 아탈구 3예 ( 2 % )는 수상 당시 관절막의 손상이 심하였던 경우 와 후벽 골편의 무혈성괴사 야기된 경우로서 수술시 관절막의 심한 손상이 있는 경우 세심한 복원이 필 요하고, 수술 정복시 과도한 연부조직 손상을 최소 화하는 것이 필요하다.
결 론
비구 골절시 해부학적 특성을 잘 이해하고 각종 영상 진단 장치를 이용하여 골절 양상을 정확히 파 악한 후 수술 적응증을 수립하여 가장 합리적인 수 술 도달법을 선택하여 적절한 정복 도구 및 고정방 법을 사용하여 수술하는 것이 중요하다.
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