- Minimum 10-Year Follow-Up -

인공 고관절 재치환술시 비구 골 결손부에 시행한 파쇄 동종골 이식 - 최소 10년 추시 결과 -

국립중앙의료원 정형외과

이중명∙조광희∙차영섭

목 적: 인공 고관절 재치환술시 비구부 골 결손 부위에 파쇄 동종골 이식을 사용한 후 최소 10년 이상 추시한 고 관절을 대상으로 고정 소실여부가 아닌 골유합 및 이식골의 변화를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 본원에서 최소 10년 이상(10년~20년 2개월) 추시가 가능하였던 환자 93예 98고관절을 대상으로 하였다. 비구부의 골 결손은 AAOS와 Paprosky의 분류 방법을 사용하였다. 전례에서 비구부 골결손에 대하여 파쇄 동종골 이식을 하였고 가능한 큰 직경의 무시멘트 비구컵을 사용하였으며, 결과 판정은 방사선학적으로 본 원에서 수술직후와 정기적인 추시 및 최종 추시시에 촬영한 확대 전후면 및 측면 사진을 비교 분석하였다. 본 연 구에서는 신생골의 생성, 동종골과 컵 사이의 방사선 투과 지대의 변화 및 동종골 이식의 경계 변화와 골소주 형 성을 살펴보고자 하였다. 고정 소실이 발생한 1예를 제외한 97예에서 고정이 잘 유지되었다.

결 과: 수술 직후 사진과 최종 추시 시에 촬영한 사진을 비교하였으며 추가적으로 중간 추시에서 시행한 사진을 순차적으로 비교하였고, 중간 추시가 불가능한 경우 수술 직후 사진과 최종 추시 사진만을 비교하였다. 수술 직후 사진과 최종 추시 사진을 비교했을 때 숙주골과 이식골 사이의 방사선 투과 지대는 3예, 비구컵 주위의 방사선 투과지대는 12예에서 관찰되었으나 모두 2 mm 미만이었다. 15예를 제외한 나머지에서는 모두 새로운 골 소주가 형성되어 숙주골과 이식골간의 골유합을 보였다. 또한 비구부의 골 흡수를 보이는 내측 이식골의 재형성이 관찰 되었다.

결 론: 인공 고관절 재치환술시에 비구부의 골 결손 부위에 시행한 파쇄 동종골 이식은 체중부하 부위의 골결손 부에서 빠른 신생골의 침착 및 골소주 형성을 얻을 수 있었다. 비구 내측 벽의 심한 결손 시 시행되어 내측으로 돌출된 이식골은 골흡수 과정을 거쳐 재형성되는 것을 관찰할 수 있었다. 따라서 이식골의 재형성은 체중부하 후 응력 변화 패턴을 따라 재형성 되는 것으로 생각된다.

색인 단어: 인공 고관절 재치환술, 파쇄 동종골 이식, 골유합 및 소실

A Morselized Impaction Allograft Used for the Defect of Acetabulum in Revision Total Hip Arthroplasty

- Minimum 10-Year Follow-Up -

Joong-Myung Lee, M.D., Kwang-Hee Cho, M.D., Young-Sub Cha, M.D.

� Address for Correspondence: Joong-Myung Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, National Medical Center, 243 Euljiro 6-ga, Jung-gu, Seoul 100-799, Korea

Tel : 82-2-2260-7190, Fax : 82-2-2278-9570, E-mail : drjmlee@naver.com

서 론

인공 고관절의 무균성 해리는 재수술을 요하게 만 드는데, 특히 비구 부의 골 용해는 수년 간 증상이 없다가 발견되는 경우가 많아서 심한 골 결손을 동 반하는 경우가 많다. 이러한 골 결손을 극복하기 위 해서 골 이식술을 이용하게 되는데 일반적으로 골 이식시에 자가골, 동종골 그리고 합성골 등이 보편 적으로 사용되어져 왔으며, 최근에는 Platelet Rich Plasma (PRP), Bone Morphogenic

Protein (BMP)과 같은 성장인자 등이 골유도 재 생술 등에 사용되고 있다. 자가 골 이식은 골유도 (osteoinduction)를 통한 빠른 골형성 및 높은 골 유합율을 보이며 치료 효과 면에서 동종골이나 형성 골보다 효과가 우수한 것으로 알려져 있다. 그러나 신체의 다른 부위를 손상시킨다는 단점과 채취할 수 있는 이식골의 양에 한계가 있고, 특히 골다공증이 나 소아, 그리고 이전에 골이식 수술을 받은 환자에 서는 이식골을 채취하는데 어려움이 있다. 그러므로 비구측의 무균성 해리를 보이는 환자에서의 재수술 Department of Orthopedic Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: This study is aimed to review the changes of the incorporation and allograft, not the loss of fixation, with the follow-up more than 10 years after using the morselized impaction allo- graft into the acetabular bone defect in revision total hip arthroplasty.

Materials and Methods: This study involved 98 hips of 93 patients followed up minimal 10 years (range, 10~20 years 2 months) in this clinic. The acetabular bone defects were classified with the methods of AAOS and Paprosky. In all-cases, the morselized impaction allograft and the maximum diameter acetabular component were used. The final decision is compared and ana- lyzed in the magnified anteroposterior and lateral radiographs postoperative, in the regular and final follow-up examination in this clinic. This study is intended to review on the new bones for- mation, the change of the radiolucent zone between the allograft and cup, and the boundary change of the morselized allograft and the formation of the trabecular. 97 cases were fixed well except 1 case.

Results: Radiographs postoperative and the final follow-up examination were compared and then, additionally, the interim follow-up examination were compared step by step. If the interim follow-up examination cannot be available, it is only compared with radiographs postoperative and the final follow-up. There were 3 cases showing the radiolucent zones between the host bone and the allograft and 12 cases of the periacetabular radiolucent zones, both being less than 2 mm.

Excluding 15 cases, there was the formation of trabecular between the host bone and the allo- graft. And there was the remodeling of medial side graft through a process of acetabular bone absorption.

Conclusion: The rapid deposition of new bone and the formation of trabecular were gotten from the bone defect in the weight bearing portion by using the morselized allograft into the acetabular bone defect in revision total hip arthroplasty. Medial side protrusion graft when the medial side bone defect was severe, undergo the remodeling through a process of bone absorp- tion. Therefore, it is considered that the remodeling of the allograft is reformed along the pattern of the stress change after the weight bearing.

Key Words: Revision THA, Morselized impaction allograft, Bone loss

은 골 결손을 많이 동반하게 되므로 자가골을 이용 한 골이식에 어려움이 따르게 된다. 이러한 이유로 해서 많은 경우에 동종골의 사용이 필요하게 되는 데, 동종골은 골전도(osteoconduction)를 통한 골 형성을 보이며, 면역 반응이나 불량한 골질에 의해 서 느리고 완전하지 못한 골유합을 이루는 단점이 보고되고 있다.¹⁾

본 연구는 인공 고관절 재치환술시에 비구부 골 결손 부위에 파쇄 동종골 이식을 사용한 후 최소 10 년 이상 추시를 통하여 이식한 파쇄 동종골의 변화 를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

본원에서 1992년 10월부터 2002년 10월까지 골 결손 부위를 파쇄 동종골로 채우고 비구컵 재치환술 을 시행받은 환자를 대상으로 하였다. 최소 10년 이 상의 추시가 가능하였던 환자 93예 98고관절을 대 상으로 한 후향적 연구로서 최소 추시 기간이 10년 이고 최장 추시 기간이 20년 2개월로 평균 추시 기 간은 15년 8개월이었다. 성별은 남자 55명, 여자 38 명이었고, 연령분포는 30세에서 77세 사이로 평균 연령은 56±10.74세였다.

비구측의 골 결손은 AAOS 방법²⁾과 Paprosky 등³⁾의 방법으로 분류하였으며, AAOS 분류상 I형 이 19예, II형이 28예, III형이 51예, 그리고 IV형 이 O예였고 Paprosky 분류상 I형이 18예, IIA형 이 41예, IIB형이 20예, IIC형이 8예, IIIA형이 8 예 그리고 IIIB형이 3예였다.

비구컵은 Harris-Galante Prosthesis II (Zimmer, USA)를 48예, Trilogy (Zimmer, USA)를 39예, 기타 Plasma, Expansion cup을 사용하였으며, 직경이 66~74 mm(38예)의 아주 큰 직경의 컵을 주로 사용하였다.

2. 수술 방법

모든 수술은 동일 술자에 의해 경둔부 도달법

(transgluteal approach)과 경전자 도달법 (transtrochanteric approach)을 사용하여 수술 부위를 노출시킨 후 이완된 비구컵과 해리된 주변 연부조직 및 기존의 시멘트를 완전히 제거하고 결손 부를 관찰한 후에 점차 큰 직경의 확공기(reamer) 로 크기를 올려 확공하였다. 확공할 때는 비구연의 하연에 확공기의 하단이 일치하도록 하여 정상 고관 절 중심을 유지하도록 노력하였고 주로 전연, 후연 과 하연에 비구컵이 걸릴 수 있는 범위에서 최대 크 기의 확공기까지 직경을 올려 확공하여 비구컵에 접 촉할 숙주 골이 최대가 되도록 하였다. 최종 확공때 까지 남아있는 결손부에는 파쇄 동종골을 채운 후에 다시 반대 방향으로 확공기를 회전하면서 압박하여 동종골을 다져 넣었다. 비구컵은 최종 확공기의 직 경보다 2 mm 큰 직경을 압박 삽입한 후에 평균 2~3개의 망상골 나사못으로 추가 고정하였다.

동종골은 -76。C에서 냉동 보관한지 6개월 이상 의 대퇴 경부 골절 환자에서 얻은 대퇴골두를 골라 사용하였으며 수술에 사용된 동종골은 비구부 골 결 손 정도 및 이식에 사용 될 동종골의 크기에 따라서 적게는 한 개에서 많게는 세개를 사용하였다. 동종 골은 냉동 보관하기 전에 균 배양 검사를 실시하였 으며 공여자 선별 검사를 실시하였다. 피질골을 제 거하고 항생제를 혼합한 생리 식염수로 수 차례 세 척하여 혈액과 지방 등을 최대한 제거한 후에 건조 시켜 해면골만을 골라서 0.5~1.0 cm 크기로 잘라 환자의 혈액과 혼합하여 사용하였다.

일반적으로 Paprosky IIIB형 즉, 60% 이상의 골 결손이 있는 경우에 특히 내측벽과 골주를 포함 하여 변연부의 심한 결손으로 충분한 고정을 얻을 수 없는 경우에는 망상골이 풍부한 장골능 조면 (ischial tuberosity)에서 자가골을 채취하여 삼중 피질골 이식(tricortical bone graft)으로 구조적 자가골 이식(structural autograft)을 하였고, 남 은 자가골은 동종골과 함께 이식하는 방법을 취하였 기에 본 논문에서는 제외시켰으며 저자의 방법으로 골결손부에 파쇄 동종골 이식을 시행한 3예만 포함 시켰다. 또한 Paprosky IIIA형과 IIIB형의 경계 에 있는 60%정도의 골 결손이 있는 경우라도 pelvic discontinuity가 심하지 않거나 최대 확공

시까지 후벽부(posterior column)와 천정부 (acetabular dome)가 남아있거나 변연부의 연속 성이 깨져 있더라도 남아있는 비구 변연부 중 일부 라도 큰 컵으로 지지할 수 있는 경우에는 저자의 술 식으로 시행하여 본 연구에 포함시켰다.

술 후 2~3일부터 환자의 상태에 무리가 가지 않는 범위 내에서 고관절 및 슬관절의 수동적 운동을 실 시하였고 네발 보행기나 목발을 이용하여 비체중 부 하 보행을 시작하였으며 술 후 2주에 퇴원하였다. 술 후 6주 후 부분체중 부하보행을 시작하였고 술 후 3 개월부터 체중 부하 보행을 허용하였다. 추시는 술 후 6주, 3개월, 6개월, 12개월째와 그 후에는 1년 간격으 로 하였다.

3. 대상 분석

술 후의 분석은 방사선학적으로 시행하였으며 본 원에서 촬영한 수술 직후와 정기 추시 시에 시행한 사진 및 최종 추시 확대 전후면 사진을 순차적으로 비교하였으며 불가능한 경우에는 수술 직후 사진과 최종 추시 확대 전후면 사진을 비교하였다. 또한 모 든 확대 방사선 사진에서 폐쇄선(obturator line) 과 눈물방울선(tear drop line) 사이의 거리의 차 이가 수술 직후의 사진과 최종 추시 사진에서 5 mm 이하로서 Engh의 비교 가능한 조건을 만족시켰다.⁴⁾ 비구 컵 주위의 방사선 투과 지대는 DeLee와

Charnley⁵⁾방법에 따라 전후면 방사선 사진 상 컵 의 중심에서 컵의 모서리를 잇는 선으로 비구를 3개 의 구역(Zone I, II, III)으로 나누어 관찰하였다.

숙주골과 이식골 간의 골유합은 정확히 확인하는 것 이 어려워 추시 전후면 방사선 사진 상 숙주골과 이 식골 사이의 경계선이 소멸되고 새로운 골 소주가 형성되는 소견이 나타나면 골유합(incorporation) 이 이루어진 것으로 판단하였다. 또한 비구 부 내측 이식골의 골재형성은 정기적으로 촬영한 방사선 사 진을 순차적으로 비교하여서 확인하였다. 고정 실패 는 2 mm 이상의 방사선 투과 지대를 유의한 소견으 로 하여 임상적 증상이 있는 경우 컵의 해리가 있는 것으로 판단하였다.

결 과

추시 관찰 중 고정 소실이 발생한 1예에서는 동종 골과 구조적 자가골 이식을 함께 사용하여 재-재치 환술을 시행(Fig. 1)하였으며 그 외 모든 예(97예) 에서 고정 실패는 발생하지 않았다. 본 연구에서 고 정실패가 발생하지 않았다는 것은 숙주골과 이식골 간의 골유합이나 내측 이식골의 재형성이 잘 이루어 져서 고정이 잘 유지되었던 것으로 생각되며 결과적 으로는 이식한 동종골에 의해 잘 유지되었으므로 동 종골 이식이 실패하지 않은 것과 같은 의미로 생각 된다. 방사선학적 분석결과 수술직후와 비교한 마지

Fig. 1. The radiographs of a 58 year old male with loosening THA. (A) Preoperative AP view shows cavitary and segmental acetabular bone defect. (B) Immediate postoperative AP view shows revision THA with morselized impaction allograft. (C) Radiograph made 6 weeks after revision THA shows loss of stability. (D) Radiograph made 11 years after re-revision THA with tricortical allograft shows well fixed acetabular component.

A B C D

막 추시 방사선 전후면 사진 상 비구컵 주위의 방사 선 투과 지대는 폭 2 mm 미만으로, zone I과 III에 2예, zone I에 1예, zone III에 9예로 총 12예가 관 찰되었다. 이 경우는 정기 추시 상에서 확인된 것으 로 2 mm 이하로 큰 의미를 두지는 않았다. 또한 최 종 추시 방사선 사진 상 숙주골과 이식골 사이의 방 사선 투과 지대는 3예에서 관찰되었으나 폭 2 mm 미만이었으며 일부 구역에서만 보였다. 나머지는 모 두 새로운 골 소주가 형성되어 숙주골과 이식골간의 골유합을 보였으며 평균 수술 후 1년 정도에 골유합 을 관찰할 수 있었다. 정기 추시 방사선 사진을 비교 하였을 때 3개월에서 6개월 추시 사진상에서 이식 골의 방사선 음영이 수술 직후에 비해 증가된 예가 38예에서 관찰되었으며, 감소된 예가 58예에서 보 였다. 또한 수술직후와 비교한 마지막 추시 방사선 전후면 사진 상 비구부의 골 흡수를 보이는 내측 이 식골의 골재형성(medial side remodeling)이 10 예(Paprosky IIIA형 5예, Paprosky IIC 4예, Paprosky IIIB형 1예)에서 관찰되었다. 이 부위는 내측 골 결손이 심하여 이식 동종골이 연부 조직과 접촉을 이루고 있어서 이식골이 일련의 시간을 거치 면서 숙주골과 밀접하게 결합되어 가는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2).

수술 후 심부 감염은 한 예도 발생하지 않았으며

좌골 신경마비 등의 합병증도 발생하지 않았다. 그 외 면역반응도 발생하지 않았으며, 혈전증 등의 전 신적 합병증 또한 발생하지 않았다.

고 찰

인공 고관절 비구부 재치환술시의 심한 골 결손은 대부분 폴리에틸렌 마모에 의한 골 용해와 시멘트 제거시 혹은 수술 중 천공 등에 의해 발생하게 되는 데, 이 골 결손을 해결하기 위해서는 골결손을 정확 하게 평가하고 계획을 세워야 하며 수술 방법을 잘 결정하여야 한다. 비구부 골 결손부에 골 시멘트를 충전한 후 비구컵을 삽입하는 방법은 초기 안정성을 얻을 수 있는 장점이 있으나 DeLee와 Charnley⁵⁾ 등은 10년 추시 한 시멘트를 사용한 인공 고관절 전 치환술에서 비구 부품의 높은 이완율을 보고한 바 있다. 또한 Callaghan 등⁶⁾과 Engelbrecht 등⁷⁾에 의하면 중장기 추시 결과에서 비구 컵의 높은 이완율 을 보고하였으며 현재는 거의 사용되고 있지 않다.

이에 비해 Greis 등⁸⁾과 Lauer 등⁹⁾은 무시멘트 반 구형 컵은 동물 실험상 동종골의 골내성장이 가능하 다는 보고 및 중장기 추시 결과에서 실패율이 낮은 것을 보고하였으며, 이는 동종골의 골내성장이 확실 하다는 점을 뒷받침 하는 결과이며 이는 나사 형 컵

Fig. 2. The radiographs of a 58 year old male with loosening THA. (A) Preoperative AP view shows massive acetab- ular bone defect. (B) Immediate postoperative AP view shows revision THA with morselized impaction allo- graft. (C) Radiograph made 9 months after revision shows trochanteric non-union, requiring wiring of the greater trochanter. (D) Radiograph at 13 year follow-up shows an incorporation of the bone graft in contact with the host bone around the bone defect, and bone graft in the medial aspect, in contact with soft tissues due to the acetabular defect, was resorbed and remodeled.

A B C D

이나 시멘트 고정보다 우수한 결과라고 할 수 있다.

Chareancholvanich¹⁰⁾ 등도 기존의 시멘트를 이 용한 비구부 재치환술의 결과와 시멘트를 사용하지 않은 비구부 재치환술 결과를 같은 기간 추시 한 결 과 후자의 이완율이 낮다고 보고하고 있다.

심한 비구부 결손에 따른 초기 안정성 유지를 위 해 시멘트를 사용하지 않는다면 골 결손부의 골이식 과 남아 있는 숙주골에 대한 의존성을 높이는 방법 을 생각해 볼 수 있다. 결손 부위가 클 경우에 그대 로 방치해 두면 잠행성 치환(creeping substitu- tion)에 의한 골유합의 가능성이 적어 자가골이나 동종골 이식을 시행하게 된다. Perren 등¹¹⁾은 결손 부의 안정성이 골유합을 이루는데 중요하다고 하였 으며, Joseph¹²⁾는 결손의 크기가 골 치유 과정 및 생성 속도에 영향을 미치며 200 μm 이하의 결손은 잠행성 치환에 의한 유합이 이루어지나, 그 이상의 결손이 있는 경우 결손부에 직골(woven bone)이 채워진 후 하버시안계 재형성이 이루어지면서 치유 된다고 하였다.

자가골 이식으로 결손부를 채우고 비구컵을 삽입 하는 방법은 장기 추시 성공률 면에서 동종골 이식 보다 나으며 동종골 이식에 비해 면역 반응이 없고 전염성 질환의 전파 가능성이 없다는 장점이 있지 만, 얻을 수 있는 크기나 양에서 제한이 있고 채취시 에 이환율이 있는 단점이 있다. 이에 비해 동종골 이 식은 비교적 다양한 크기의 이식골을 쉽게 얻을 수 있으며 파쇄골(morselized) 형태의 골이식을 시행 하면서 최소한의 동종골을 사용하고 숙주골과의 접 촉면적을 넓게 하는 방법으로 큰 직경의 무시멘트 컵을 사용하면 내측벽의 분절적(segmental) 결손 과 공간적(cavitary) 결손의 재구성에 상당한 지지 역할을 할 수 있다. 파쇄 동종골 이식은 구조적 이식 골에 비해 보다 균질하고 완전하게 유합되며 공간적 결손을 채운 후 일정한 고정기간이 지나면 역학적 강도의 소실 없이 죽은 골소주로 빠른 신생골의 침 착을 얻을 수 있다. 이식골과 숙주골의 골유합 (incorporation)은 방사선 사진으로 명확히 판단 하는 것이 어려웠지만, 수술 초기에 약간의 방사선 투과성이 증가하다가 대부분 수술 후 6개월부터 방 사선 투과선이 사라지면서 경화되어(consolida-

tion) 이식골과 숙주골이 하나가 되는 양상을 보여 수술 후 약 1년 정도에 숙주골과 이식골 사이의 새 로운 골소주(trabecula)가 형성되는 것을 알 수 있 었다. Goldberg 등¹³⁾은 자가골은 1개월째 신생골 형성이 시작하여 수개월 간의 재형성 시기를 거쳐 9 개 월 에 신 생 골 로 완 전 히 대 치된다 고 하 였 다.

Padgett 등¹⁴⁾은 평균 12개월에, Gross 등¹⁵⁾은 동 종골 이식은 평균 17개월에 골유합이 관찰된다고 보고하였다.

동종골 이식의 단점으로 면역 반응 등을 일으킬 수 있다. 세포성 면역 반응이 주요 기전으로 알려져 있고, Strong 등¹⁶⁾은 동종골 흡수에 cytokines이 주작용을 한다고 하였다. 이러한 면역 반응은 동결 (deep freezing), 동결 건조(freezing-drying) 등에 의해 항원성이 감소됨으로써 개선할 수 있으 며, 초기의 골성 구조물의 역학적 성질이 변화되지 는 않는다. 그 외의 단점으로, 감염 및 AIDS 등의 전염성 질환의 이환은 Tomford 등¹⁷⁾에 의해 4%까 지 보고되고 있으며, Lord 등¹⁸⁾은 많은 골 연부 조 직의 제거, 혈종, 화학 및 방사선 치료, 피부 괴사, 여러 차례의 수술 등이 원인이 될 수 있으며, 동종골 에 의한 경우는 적다고 하였다. 또한 불유합 발생이 있을 수 있으며, 이것은 이식 골소주 주위에 염증세 포들이 만성 염증을 일으킴으로써 골유도 및 골전도 를 지연시켜 발생할 수 있으며, 보통 이식골과 숙주 골의 경계부에서 발생하게 된다. 골절의 발생에 대 해 Berrey 등¹⁸⁾은 이식 후 첫 3년 내에 12~20%에 서 발생하며 동종골의 나사 구멍을 통해 주로 발생 한다고 하였다.

일반적으로 이식골의 조직학적 운명은 자가골이 든 동종골이든 이식골과 원래의 골이 밀접하게 연결 되는 일련의 과정을 통해서 결합된다. 원래의 뼈는 골유합과 죽은 이식골의 재생에 매우 중요한 요소들 인 혈액 공급과 살아있는 골세포를 제공한다. 이식 골은 원래 뼈의 세포 활동을 자극하고 이는 이식골 내와 주위에 새로운 골형성으로 이어지고 골의 접근 을 위한 틀 구조로 작용한다. 골유합에 중요한 영향 을 끼치는 인자들은 첫째 이식골의 원래 뼈에 대한 견고한 고정, 둘째 이식골과 원래 뼈와의 접촉 면적, 셋째 원래 뼈의 골조직의 혈액순환, 넷째 이식골 내

에서의 하중 부하 양상, 다섯째 이식골의 크기와 구 조 등이다.

저자는 내측의 분절적 결손부의 이식골 주변의 인

접한 연부조직과 혈관들에 의한 직접적인 골흡수가 발생하는 것으로 생각되고 Wolff의 법칙이 재형성 에 영향을 미칠 것으로 생각되었다(Fig. 3). 반면에

Fig. 3. 66 year-old male. (A) Preoperative AP view showed severe bone defects which may be classified into a bor- derline between Paprosky IIIA and IIIB. (B) Immediate postoperative AP view showed revision THA using the morselized impaction bone graft. (C) Radiography at 14-year follow-up showed an incorporation of the bone graft in contact with the host bone around the bone defect, and bone graft in the medial aspect, in contact with soft tissues due to the acetabular defect, was resorbed and remodeled.

A B C

Fig. 4. 39 year-old female. (A) Preoperative anteroposterior view showed severe bone defects in zone I, II, and III.

(B) Immediate postoperative view showed revision THA using the morselized impaction bone graft. (C) An incorporation between the host bone and the graft, as the trabecular are formed, is seen on the follow-up radi- ograph 16 years after the initial bone graft.

A B C

결손부 이외의 부위는 이식골이 연부조직 및 혈관과 직접적으로 접해 있지 않으므로 공간적 결손을 채운 후 일정한 고정기간이 지나면 역학적 강도의 소실없 이 죽은 골소주로 빠른 신생골의 침착을 얻을 수 있 다고 생각되었다(Fig. 4).

실제로 저자의 경우에도 내측 이식골 재형성의 10 예에서 보듯이 결손부 주변의 숙주골과 접촉을 이루 는 이식골은 유합을 보였고 비구부 결손으로 인해 연 부 조직과 접촉을 이룬 내측 이식골은 흡수되는 소견 을 보여서 둘의 운명은 다르다는 것을 알 수 있었다.

또한 초기 안정성의 문제로 남아 있는 숙주골에 대한 의존성을 높이는 방법을 생각 할 수 있다.

Jasty¹⁹⁾는 비구부 후벽부와 천정부는 대개 최대한 확공시까지 남아있으므로 이 부위에 의존하여 안정 성을 유지할 수 있는 방법으로 큰 컵을 사용할 수 있 고, 더불어 상부와 전내측부의 골 결손에 대한 골 이 식으로 남아있는 비구부와 적당한 접촉을 이루어 뛰 어난 결과를 보고한 바 있다. 그러나 아직까지도 비 구 내부의 내측벽과 후벽부까지 완전한 골 결손이 있는 Paprosky IIIB형은 구조적 골 이식이 필요한 게 사실이다. 저자도 60% 이상의 골 결손이 있는 Paprosky IIIB형의 경우에 특히 내측벽과 골주를 포함하여 변연부의 심한 결손으로 고정을 얻을 수 없어 망상골이 풍부한 장골능 조면에서 자가골을 채 취하여 삼중 피질골 이식으로 구조적 자가골 이식을 하였으며 이 경우는 본 연구에서 제외시켰다. 그러 나 Paprosky IIIA형과 IIIB형의 경계에 있는 60% 정도의 골 결손이 있는 경우라도 pelvic dis- continuity가 심하지 않거나 최대 확공시까지 후벽 부(posterior column)와 천정부(acetabular dome)가 남아있거나 변연부의 연속성이 깨져 있더 라도 남아있는 비구 변연부 중 일부라도 큰 컵으로 지지할 수 있는 경우에는 저자들의 술식으로 시행하 여서 본 연구에 포함 시켰다. 또한 수술 과정에서 비 구부 확공시에 나온 골편들은 자가골 이식술로 사용 하지 않았으며 혈액과 지방 등을 최대한 제거한 동종 골과 환자 자신의 혈액만을 혼합하여 가능한 한 순수 한 파쇄 동종골 이식에 대해서 알아보고자 하였다.

결 론

인공 고관절 재치환술시에 비구부의 골 결손 부위 에 시행한 파쇄 동종골 이식은 비구컵의 안정이 필 수적이며, 체중부하 부위인 분절적 및 공동적 골결 손부에서는 일련의 골 형성과정에 따라 죽은 골소주 로 빠른 신생골의 침착 및 골소주 형성이 관찰되었 다. 또한 비구 내측벽의 연부조직에 직접 접해있던 골결손부에 시행된 이식골은 골흡수 과정을 거쳐 재 형성 되었다. 따라서 이식골의 재형성은 체중부하 후 응력 변화 패턴에 따라 재형성 되는 것으로 사료 된다.

참고문헌

01. Aaron AD, Wiedel JD. Allograft use in orthope- dic surgery. Orthopedics. 1994;17:41-8.

02. Masri BA, Duncan CP. Classification of bone loss in total hip arthroplasty. Instructional Course Lectures. 1996;45:199-208.

03. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM.

Acetabular defect calssification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 1994;9:33- 44.

04. Engh CA, Glassman AH, Griffin WL, Mayer JG. Results of cementless revision for failed cemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1988;235:91-110.

05. DeLee JG, Charnley J. Radiological dermarca- tion of cemented sockets in hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1976;121:20-32.

06. Callaghan JJ, Salvati EA, Pellicci PM, Wilson PD Jr, Ranawat CS. Results of revision of mechanical failure after cemented total hip replacement, 1979 to 1982. A two to five year fol- low-up. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:1074-85.

07. Engelbrecht DJ, Weber FA, Sweet MB, Jakim I. Long-term results of revision total hip arthro- plasty. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:41-5.

08. Greis PE, Kang JD, Silvaggio V, Rubash HE. A long-term study on defect filling and bone

ingrowth using a canine fiber metal total hip model. Clin Orthop Relat Res. 1992;(274):47-59.

09. Lauer SK, Nieves MA, Peck J, et al. Descriptive histomorphometric ingrowth anlaysis of the Zurich cementless canine total hip acetabular component.

Vet Surg. 2009;38:59-69.

10. Chareancholvanich K, Tanchuling A, Seki T, Gustilo RB. Cementless acetabular revision for aseptic failure of cemented hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999;361:140-9.

11. Perren SM. The biomechanics and biology of internal fixation using plates and nails.

Orthopedic. 1989;12:21-34.

12. Joseph M. Fracture Healing. New York: Churchill Livingstone; 1987,23-32.

13. Goldberg VM, Stevenson S. The biology of bone grafts. Semin Arthroplasty. 1993;4:58-63.

14. Padgett DE, Kull L, Rosenberg A, Sumner DR, Galante JO. Revision of the acetabular compo- nent without cement after total hip arthroplasty.

Three to six-year follow-up. J Bone Joint Surg

Am. 1993;75: 663-73.

15. Gross AE, Hutchison CR, Alexeeff M, Mahomed N, Leitch K, Morsi E. Proximal femoral allografts for reconstruction of bone stock in revision arthroplasty of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1995;319:151-8.

16. Strong DM, Friedlaender GE, Tomford WW, et al. Immunologic responses in human recipients of osseous and osteochondral allografts, Clin Orthop Relat Res. 1996;326:107-14.

17. Tomford WW, Thongphasuk J, Mankin HJ, Ferraro MJ. Frozen musculoskeletal allografts. A study of the clinical incidence and causes of infec- tion associated with their use. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1137-43.

18. Berrey BH Jr, Lord CF, Gebhardt MC, Mankin HJ. Fractures of allografts. Frequency, treatment and end-results. J Bone Joint Surg Am.

1990;72:825-33.

19. Jasty M. Jumbo cups and morselized graft. Orthop Clin North Am. 1998;29:249-54.