간외 담도암의 치료 및 생존율
부산대학교 의과대학 외과학교실 곽 희 숙 , 김 동 헌
The postperative results and survival rate of extrahepatic bile duct cancer
Hi Suk, Kwak, M.D., Dong Heon Kim, M.D.
Department of Surgery, Pusan National University Hospital
AbstractThe extrahepatic bile duct cancers(EBDC) are rare and are found late stage in their course. Because of their location in close proximity to the liver, hepatic artery, and portal vein, they are often unre- sectable. However, high survival rates after an aggressive surgical resection has been reported lately.
This report presents the results of 62 cases with EBDC operated at the Department of Surgery, Pusan National University Hospital, from 1988 to 1997. EBDC usually occurs in older age group. especially between 60∼70 years of age, and the mean age was 56.6 years. Sex ratio(male:female) was 5.2:1 with male predominance. Frequent clinical manifestations in order of frequency were jaundice(82.3%), abdominal pain(69.4%), pruritus(35.5%), anorexia(33.9%), fever and chill(32.3%), weight loss(22.6%).
The laboratory findings were increased alkaline phosphatase(93.5%), bilirubin(77.4%), SGOT(77.4%), SGPT(69.4%). Elevated CEA(>5ng/dl) was 28.6%. The preoperative diagnostic accuracy was 100.0% in ERCP and PTC, 96.4% in abdominal CT, and 95.3% in ultrasonogram. The most common site of the cancer was lower third of the bile duct(61.3%), followed by upper third(27.4%) and middle third(11.3%). Curative resection was possible in 33 cases(53.2%) and the other 29 cases were received palliative biliary decompression. Postoperative complications were bile leakage(30.6%), wound infec- tion(25.8%), intraabdominal hematoma(19.4%), cholangitis(17.7%), and UGI bleeding(11.3%). The dead cases were 5 cases(8.0%) of all 62 cases and the causes of death were sepsis in 3 cases(4.8%) and UGI bleeding 2 cases(3.2%). By TNM classification(AJCC, 1992) stage IV(64.5%) was most common and stage II(25.9%) was next in order. Among the 62 adenocarcinoma, 25 cases were poorly-differenti- ated lesion(40.3%), 19 cases were moderately-differentiated lesion(30.6%), and 18 cases were well-dif- ferentiated lesion(29.0%). In conclusion, the survival rates of EBDC were higher low staged, curative resected, well differentiated and lower third located groups than high staged, palliative resected, poorly differentiated and upper third located groups.
Key words : extrahepatic bile duct cancers(EBDC)
서 론
담도암은 드문 질환으로 전체 부검 환자에서 0.012∼0.458%의 빈도를 보이고 있으며, 담도계 수 술의 0.3∼1.8%를 차지하고 있다.6드물기는 하지만 담도암은 폐쇄성 황달 환자에서 감별진단을 요하는 질환 중에서 필수적으로 고려되어져야 하며, 이 질 환을 의심치 않았을 때에는 수차례의 수술 혹은 부 검을 통해서만 진단이 되는 경우도 있다. 이러한 담 도암은 증상이 비교적 빨리 발현되고 종양의 크기가 작으며, 성장 속도가 늦고 주로 국소 침윤을 일으키 며 원격전이는 종양의 말기에나 나타나기 때문에 조 기진단이 되면 적절한 근치수술로 완치가 가능한 것 으로 보고되고 있으나, 대개의 경우 진단이 지연되 고 심한 섬유성 증식으로 조직학적 진단이 어려우며 간실질이나 간동맥, 간문맥과 매우 가까이 위치하여 종양이 담도를 따라 퍼지는 수가 많아 근치적 절제 수술이 불가능한 예가 많다. 그러나 종양의 성장속 도가 늦고 원격전이가 적으며, 사망원인이 종양자체 에 의한 것보다는 폐쇄성 황달이나 담관염에 의한 예가 대부분이어서 담즙배액술이나 우회수술로도 수년간 생존하는 예가 보고되고 있다.6
저자들은 부산대학교병원 일반외과에서 수술을 시행한 간외 담도암 62예에 대하여 임상적 특징, 진 단, 치료 및 생존율에 대한 분석하여 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
저자들은 1988년 1월부터 1997년 12월까지 10년 간 부산대학교병원 외과학교실에서 담도암으로 진 단된 147예 중 개복술을 시술받은 62예를 대상으로 하여 병력지를 분석하여, 연령 및 성별에 따른 분 류, 증상, 검사소견, 진단법, 수술방법, 술후 합병증 과 사망률, 병기, 생존율에 대한 조사를 시행하였 다.
결 과
1. 성별 및 연령 분포
총 62예중 남자는 52명, 여자는 10명으로 남녀 비 는 5.2:1이며, 발생연령은 36세부터 77세까지로, 호 발연령층은 50∼60대이었으며, 평균연령은 56.6세 였다. (Table 1)
2. 임상 증상 및 이학적 소견
주된 임상 증상은 황달로서 82.3%에서 나타났으 며, 이외의 증상으로는 상복부동통 43예(69.4%), 피 부소양감 22예(35.5%), 식욕감퇴 21예(33.9%), 열 감 및 오한 20예(32.3%), 체중감소 14예(22.6%)등 의 순이였다. 이학적 소견은 황달과 우측상복부압 통으로 각각 82.3%, 77.4%에서 볼 수 있었고, 이외 에 간종대 30예(48.4%)등이었다. (Table 2)
3. 검사 소견
생화학적 간기능 검사상 alkaline phosphatase의 증가는 58예(93.5%), 혈중 bilirubin의 증가는 48예 (77.4%), AST(Aspartate Transaminase)와 ALT(Alanine Transaminase)의 증가는 각각 48예 (77.4%), 43예 (69.4%)에 서 나 타 났 다 . 혈 중 Carcino-Embryonic Antigen(CEA)의 측정은 28예 (45.2%)에서 시행되어졌으며, 이중 8예(28.6%)에 서 5 ng/dl이상 증가되어 있었다 (Table 3).
Table 2. Clinical manifestations
Manifestations No. of cases (%) Jaundice 51 (82.3) RUQ tenderness 48 (77.4) Abdominal pain 43 (69.4) Hepatomegaly 30 (48.4) Pruritus 22 (35.5) Anorexia 21 (33.9) Fever & chill 20 (32.3) Weight loss 14 (22.6) Dark urine 12 (19.4) Nausea & vomiting 10 (16.1)
Total 62
Table 1. Age and sex distribution
Age Male Female Total (%)
30 ∼ 39 2 0 2 (3.2)
40 ∼ 49 11 2 13 (21.0) 50 ∼ 59 15 5 20 (32.3) 60 ∼ 69 20 2 22 (35.5)
70 ∼ 79 4 1 5 (8.1)
Total 52 10 62
4. 진단 방법
경피적 간담도 조영술은 18예, 내시경적 역행성 담 도조영술은 37예에서 시행하여 전 예에서 종양의 정 확한 위치를 알 수 있었다. 초음파 검사는 43예에서 시행하여 담도 확장 등의 이상소견을 보였으나 진단 적 가치가 있는 소견은 41예(95.3%)에서 나타났다.
전산화 단층촬영술을 시행한 56예중 54예(96.4%)에 서 가치있는 진단적 소견을 얻었다 (Table 4).
5. 종양의 위치와 수술 방법
간외 담도암 중 담낭암은 임상적 예후가 전혀 다 르기 때문에 제외하였고, 간외 담도를 삼등분하였 는데, 상부담도는 좌우간담도와 문합부위 및 총간 관, 중간담도는 담낭관의 연결점 이하부위에서 췌 장상연까지의 총담관, 하부담도는 췌관팽대부 (Ampulla of Vater)를 제외한 췌장내연의 총담관으 로 구분하였다. (Fig. 1) 본 연구에서 간외 담도암 Table 3. Laboratory findings
Findings No. of cases (%)
Alkaline phosphatase ( >92 IU/L ) 58 (93.5) Bilirubin ( >1.7 mg/dl ) 48 (77.4)
AST ( > 40 IU/dl ) 8 (77.4)
ALT ( > 54 IU/dl ) 43 (69.4)
CEA ( > 5 ng/dl ) 8 (12.9)
WBC ( > 10000 /mm ) 26 (41.9)
Albumin ( < 3.0 gm/dl ) 15 (24.2)
Total 62
AST : Aspartate Transaminase ALT : Alanine Transaminase CEA : Carcino-Embryonic Antigen WBC : White Blood Cell
Table 4. Diagnostic procedures
Procedure No. of cases abnormal Accuracy (%)
PTC 18 18 100.0
ERCP 37 37 100.0
CT 56 54 96.4
USG 43 41 95.3
PTC : Percutaneous Transhepatic Cholangiography ERCP : Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography CT : Computed Tomography
USG : Ultrasonography
Table 5. Locations of tumors and resectabilities
Location Curative resection Palliative resection Total
Upper 6 (35.3) 11 (64.7) 17 (27.4)
Middle 4 (57.1) 3 (42.9) 7 (11.3)
Lower 23 (60.5) 15 (39.5) 38 (61.3)
Total 33 (53.2) 29 (46.8) 62 (100.0)
62예를 분류한 결과 상부담도암은 17예(27.4%), 중 부담도암은 7예(11.3%), 하부담도암은 38예(61.3%) 이었다. (Table 5) 수술결과에 따라 근치적 절제술 과 고식적 절제술로 구분하였는데 근치적 절제술은 수술중의 육안적 소견과 술후 병리조직학적 소견상 잔류암이 없는 경우를, 고식적 절제술은 잔류암이 있는 경우이다. 62예중 수술적 절제가 가능한 경우 는 33예로 53.2%이었다. 나머지 29예는 종양의 주 위조직 침윤, 국소 임파절 및 타장기 전이, 위치상 절제가 불가능하거나 절제되더라도 근치적 절제가 되지 않는 경우였다. 근치 절제율은 62예중 33예로 53.2%이었고, 부위별 근치 절제율은 상부담도암 17 예중 6예(35.3%), 중부담도암 7예중 4예(57.1%), 하 부담도암 38예중 23예(60.5%)이었다. (Table 5)
6. 술후 합병증과 수술 사망률
술후 합병증은 담즙유출이 19예(30.6%)로 가장 많았고, 그 외에는 창상감염 16예(25.8%), 복강내혈 종 12예(19.4%), 담도염 11예(17.7%), 상부위장관 출혈 7예(11.3%)의 순이였다. (Table 6) 술후 사망 은 5예로 사망률은 8.0%였다. 사인으로는 3예가 담 즙유출로 인한 패혈증, 2예는 상부위장관 출혈로 인 한 shock이었다. (Table 7)
7. TNM분류에 따른 병기
미국 암병기 분류위원회(AJCC)에 의한 TNM분류 법에 따라 분류한 결과 I기 1예, II기 16예, III기 5 예, 그리고 IV기가 40예이었다. (Table 8)
8. 병리조직학적 소견
전 예에서 선암으로 진단되었고, 분화도는 고분화 암이 18예(29.0%), 중분화암이 19예(30.6%), 미분 화암이 25예(40.3%)이었다. (Table 9)
9. 생존율
추적조사는 술후 사망한 5예와 추적조사가 불가 능하였던 6예를 제외하고 총 51예를 대상으로 하였 다. 전 환자의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 40.7%, 20.0%, 14.3%였다. 고식적 절제를 시행한 경우 6개 월, 1년 생존율은 각각 62.5%, 12.5%이었고, 2년이 상 생존자는 없었다. 근치적 절제를 시행한 경우 6 개월, 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 85.2%, 52.6%, 20.0%, 14.3%이었다.
종양의 위치에 따른 생존율은 하부담도암에서 가 장 좋아 1년, 3년, 5년 생존율이 각각 42.1%, Fig. 1 Anatomic distribution of extrahepatic bile
duct tumors
Table 6. Postoperative complications (n=62) Complication No. of cases (%) Bile leakage 19 (30.6) Wound infection 16 (25.8) Intraabdominal hematoma 12 (19.4) Cholangitis 11 (17.7) UGI bleeding 7 (11.3)
Table 7. Mortality and cause of death (n=62) Cause of death No. of cases (%)
Sepsis 3 (4.8)
UGI bleeding 2 (3.2)
* Overall mortality : 5/62 (8.0%)
Table 9. Differentiation of the tumors Differentiation No. of cases (%) Well differentiated 18 (29.0) Moderately differentiated 19 (30.6) Poorly differentiated 25 (40.3)
Total 62
* all cases : adenocarcinoma Table 8. TNM Stages (AJCC)
Stage No. of cases (%)
I 1 (1.6)
II 6 (25.8)
III 5 (8.1)
IV 40 (64.5)
20.0%, 14.3%이었다. 상부와 중부담도암에서는 2 년이상 생존자가 없었다.
TNM분류에 따른 병기별 생존을 보면 I기는 1예로 현재 13개월째 생존하고 있으며, II기의 1년, 3년, 5 년 생존율은 각각 58.3%, 20.0%, 16.7%이다. III기 의 1년, 3년 생존율은 각각 50.0%, 33.3%이고 4년 이상 생존자는 없었다. IV기의 1예는 고식적 절제 술 후 현재 9개월째 생존해 있으며, 1년 생존율은 10.0%이다. 현재 생존자는 6명이며, 이들 모두는 하부담관암으로 1예는 고식적 절제술을 시행하여 9 개월째 생존하고 있다. 분화도에 따른 생존율을 보
면 미분화의 경우 2년이상 생존자가 없었으며, 고분 화의 경우 1년, 3년 생존율은 55.6%, 16.7%이었다.
(Table 10)
고 찰
담도암의 발생빈도는 남성에서 높게 보고되고 있 어 서 Todoroki들7은 남 성 에 서 1.5배 정 도 , Tompkins들8도 1.6배정도 남성에서 많았다고 보고 하고 있으며, 저자들의 경우에도 5.2배로 남성에서 높게 나타났다. 연령 분포는 평균 연령이 60대전후 인 것으로 보고되고 있는데, Todoroki들7 은 평균 Table 10. Survival rate
1) Survival rate according to types of resection (%)
Resection 6 months 1 year 3 years 5 years
Overall 33/43 (76.7) 11/27 (40.7) 3/15 (20.0) 2/14 (14.3)
Palliative 10/16 (62.5) 1/8 (12.5) - -
Curative 23/27 (85.2) 10/19 (52.6) 3/15 (20.0) 2/14 (14.3)
2) Survival rate according to tumor location (%)
Location 6 months 1 year 3 years 5 years
Upper 7/9 (77.7) 2/4 (50.0) - -
Middle 4/5 (80.0) 1/4 (25.0) - -
Lower 22/29 (75.9) 8/19 (42.1) 3/15 (20.0) 2/14 (14.3)
3) Survival rate according to cancer stage (%)
Stage 6 months 1 year 3 years 5 years
I 1/1 (100.0) 1/1 (100.0) - -
II 14/14 (100.0) 7/12 (58.3) 2/10 (20.0) 1/6 (16.7)
III 4/5 (80.0) 2/4 (50.0) 1/3 (33.3) -
IV 14/23 (60.9) 1/10 (10.0) - -
4) Survival rate according to differentiation of cancer (%)
Differentiation 6 months 1 year 3 years 5 years Well 12/13 (92.3) 5/9 (55.6) 1/6 (16.7) - Moderately 11/13 (84.6) 5/12 (41.7) 1/11 (9.1) 1/7 (14.3)
Poorly 10/17 (58.8) 1/4 (25.0) - -
연령이 59.2세, Tompkins들8 은 평균 연령이 59.9 세라고 보고하였는데, 저자들의 연구에서는 평균 연령이 56.6세였다.
부위별 발생빈도는 Ouchi들9 에 의하면 상부담도 암이 30%, 중부담도암이 12%, 하부담도암이 20%라 고 보고하였고, Mizumoto들10 은 상부담도암이 24%, 중부담도암이 10%, 하부담도암이 7%라고 보 고하고 있으며, 저자들의 연구에서는 상부담도암이 27.4%, 중부담도암이 11.3%, 하부담도암이 61.3%
이었다.
담도암의 가장 흔한 증상은 폐쇄성 황달로 90%이 상에서 나타나며 대개는 지속적이나 간혹 간헐적으 로 나타나는 경우도 있다.1종양이 하부에 위치하면 황달이 나타나지만 종양이 상부에 위치하거나 미만 성인 경우 황달이 나타나지 않는 경우도 있다.
Evander들11은 94%에서 황달, 54%에서 복부동통, 40%에서 체중감소, 40%에서 피로감의 임상증상을 보인다고 보고하고, Gibby들12 은 90%에서 황달, 45%에서 복부동통, 41%에서 체중감소의 임상증상 이 있다고 보고하였다. 저자는 82.3%에서 황달, 69.4%에서 상복부동통, 35.5%에서 피부소양감, 33.9%에서 식욕감퇴의 소견을 보였다. 대부분의 문 헌에서 담도암의 주임상증상은 황달이라고 보고되 고 있으며 이런 증상들이 비특이적이고, 진행된 후 에 발생되기에 조기진단에는 크게 도움을 주지 못 한다고 보고하고 있다.1 이학적 소견으로 황달이외 에 우측상복부압통, 간종대의 소견을 볼 수 있었다.
간기능검사상 대부분 폐쇄성 황달의 소견을 보이 는데, alkaline phosphatase의 현저한 상승을 보이 는 반면에 혈액의 bilirubin치가 상승되나 정상인 경 우도 종종 보이는데, Ham들13과 Inouye들14은 이러 한 alkaline phosphatase치의 상승과 정상 또는 약 간의 상승을 보이는 혈액 bilirubin치의 유리현상을 담도암의 특징적인 소견으로 강조하기도 한다.
Tompkins들8 은 평균 혈청 bilirubin치가 18.0 mg/dl이고, 2 mg/dl이상이 91%이고 50%가 13.0 mg/dl이상 이였으며, 혈청 transaminase와 alkaline phosphatase치가 모든 환자에서 상승되었다고 보 고하고 있다. 저자들의 경우 1.70 mg/dl이상의 bilirubin치의 증가를 77.4%에서 볼 수 있었고, 93.5%에서 alkaline phosphatase 상승을 보였다.
혈청 transaminase치는 AST가 77.4%, ALT가 69.4%에서 상승되어 있었다. 어쨌든 담도의 부분적 인 폐쇄를 나타내는 검사소견 중 혈액의 alkaline phosphatase치의 상승이 가장 신뢰성 있는 지표가 되는 것으로 보고되고 있다.15혈액의 transaminase 치의 상승이나 혈액 albumin의 저하등이 동반되기 도 한다.8혈액검사소견상 백혈구증가를 41.9%에서 볼 수 있었는데, 이는 대부분 동반되는 담도염으로 인한 소견이였다.
담도암에서 종양표지로 김들2은 CEA가 75%에서 상승되었다고 하였다. 저자들의 경우 CEA는 28예 (45.2%)에서 시행되어졌는데 8예(12.9%)에서 5 ng/dl이상으로 증가하였다.
담도암에서 초음파 검사는 담도의 확장, 폐쇄의 위치 및 정도, 간문맥의 침범여부 및 침범범위의 정 도를 파악하게 하고, 전산화 단층촬영술(CT)은 정 확한 병소의 위치 및 전이의 소견을 볼 수 있다. 내 시경적 역행성 담도조영술(ERCP)은 하부담도암, 팽대부 주위 종양 및 복수, 출혈성 소인이 있는 환 자에서 시행할 수 있고, 병변부 확인 및 조직검사와 내배액술을 시술할 수도 있어 진단 및 치료목적으 로 사용된다. 방사선 검사로 우선 초음파 검사나 CT로 확장된 담도가 확인되면 종양의 위치와 폐쇄 된 양상을 보기 위해 경피적 간담도 조영술(PTC)을 시행하는 것이 가장 좋은 방법이다. Iwasaki16는 PTC와 ERCP를 같이 시행함으로써 종양의 침범부 위를 정확히 알 수 있어 수술방법의 결정에 도움이 된다고 하였다. 담도암의 진단에는 PTC가 가장 중 요한 역할을 하며, 동시에 배액술을 시행할 수 있어 치료목적으로도 이용할 수 있다. Evander들11은 PTC 93%, 초음파 검사가 54%의 진단 정확도를 보 였다고 보고하고 있다. 저자들의 경우 PTC 18예, ERCP 37예에서 100.0%의 진단의 정확도를 보였다.
동맥조영술도 도움이 될 수 있는데 Evander들11은 75%에서 동맥조영술이 도움이 되었다고 보고하였 으나, Alexander들17은 전산화 단층촬영술이나 동맥 조영술은 종양의 침범정도 판정에 별 도움이 되지 않는다고 하였고, 현재로서는 특수한 경우를 제외 하고는 동맥조영술은 널리 사용되고 있지 않다. 이 외에 상부위장관촬영술, 간주사등의 검사가 도움이 되기고 한다는 보고가 있다.14
Longmire들18은 간외 담도암을 부위별로 상부, 중 부, 하부 및 미만성으로 나누어 그 빈도가 각각 54%, 21%, 21%, 4%이었다고 보고하였고, Sako들6 은 500예중 상부가 53%로 가장 많았다고 하였다.
반대로 고들3은 하부가 40%로 가장 많았다고 보고 하였다. 저자들의 연구에서도 상부담도암 17예 (27.4%), 중부담도암 7예(11.3%), 하부담도암이 38 예(61.3%)로 하부담도암의 빈도가 높았다.
담도암은 절제율이 낮았으나 최근에는 술전 및 술 중 검사방법, 수술 술기 및 술후 환자관리의 발달로 절제술을 시행하여도 수술 사망률이 높지 않으면서 종양 절제율과 장기 생존율이 높아지고 있다.4그래 서 60년대 및 70년대에 담도암의 절제율은 10∼
20%이었으나,19, 20 80년대에 Evander들11은 전 담도 암의 35%에서 절제가 가능하다고 하였다. 저자들 의 경우 담도암으로 개복술을 시행한 62예중 33예 에서 절제술을 시행하여 53.2%의 절제율을 보였다.
부위별 절제율은 상부 35.3%, 중부 57.1%, 하부 60.5%로 높은 절제율을 보였는데, 이는 진단법의 발달과 함께 수술기법의 발전에 기인된 것으로 사 려된다. Tompkins들8은 담도암에서 절제여부가 예 후인자에 상당히 중요한 역할을 하고 있으며, 담도 암에서 보다 적극적인 절제를 권하고 있다.
담도암에서 수술의 선택은 연령, 전신 상태, 종양 의 주위조직 침윤정도, 국소 임파절 및 타장기 전이 유무에 따라 결정된다.21간문부를 침범한 상부담도 암은 위치상 절제가 불가능한 경우가 많고 절제되 더라도 근치적 절제가 되지 않는 경우가 많아 Warren들22은 12%, Blumgart와 Thompson23은 19%, 김들1은 12.5%의 절제율을 보고하였으나, 최 근에는 간절제를 포함한 적극적인 수술을 시행함으 로서 Tompkins들8은 47%, Ogura들24은 96.5%까지 의 절제율을 보고하였다. 저자들의 경우 상부담도 암에서의 절제율은 35.3%이였고, 절제를 시행한 6 예에서 담도 절제 및 간담도공장문합술을 시행하였 고, 4예에서 간 절제를 함께 시술하였다.
중부담도암은 위치상 상부담도암에 비해 절제가 용이한 것으로 알려져 있으며 Warren들22은 64%, Tompkins들8은 67%의 절제율을 보고하였다. 저자 들의 경우 중부담도암 7예중 4예(57.1%)에서 근치 적 절제술을 시행하였는데 수술은 담도 절제 및 간
담도공장문합술을 시행하였다.
하부담도암은 췌십이지장절제술이 가능한 경우가 많아 절제율이 비교적 높았다. Tompkins들8은 75%, 김들1은 37.5%의 절제율을 보고하였고, Alexander들17은 100%에서 절제가 가능하다고 하 였다. 저자들의 예에서는 하부담도암 38예중 23예 (60.5%)에서 근치적 췌십이지장절제술을 시행하였 다.
담도암의 술후 합병증과 수술 사망률은 수술의 정 도에 따라 결정된다.5 흔한 술후 합병증은 담즙유 출, 담관염, 창상감염, 복강내농양, 상부위장관출혈 등이 있고, 술후 사망은 주로 패혈증, 출혈로 인한 shock, 간 및 신부전 등이다.25저자들의 경우 술후 합병증은 담즙유출이 19예(30.6%)로 가장 많았고, 그 외에는 창상감염 25.8%, 복강내혈종 19.4%, 담 도염 17.7%, 상부위장관출혈 11.3%의 순이였다. 술 후 사망은 5예로 사망률은 8.0%이었다. 사인으로는 3명이 담즙유출로 인한 패혈증, 2예는 상부위장관 출혈로 인한 shock이였다.
미국 암병기 분류위원회(AJCC)에 의한 TNM분류 법(1992)26 에 따라 분류한 결과 IV기가 40예 (64.5%)로 가장 많았고, I기가 1예, II기가 16예, III 기가 5예였다. 특히 병변이 상부담도암인 경우 병 기가 진행된 경우가 많아 잔류암인자와 더불어 나 쁜 예후인자로 작용하고 있었다.
술후 병리조직검사상 전 예가 선암이었고, 고분화 암이 29.0%, 중분화암이 30.6%, 미분화암이 40.3%
로 미분화암이 가장 많았다. Alexander들17 은 109 예중 90%가 선암이었고, 분화도는 고분화암 13%, 중분화 암 47%, 미분화암이 40%로 중분화 및 미분 화암이 거의 대부분이었다. Tompkins들8은 분화도 가 좋을수록 예후가 좋다고 하였고, 유두상 종양이 경화성 종양보다 성장속도가 늦어 예후가 좋다고 하였다. 또한 간문부에 생기는 종양은 성장속도는 다소 늦으나 간실질, 간동맥, 간정맥 등의 주위조직 침범이 많아 근치적 절제가 불가능한 경우가 많다 고 하였다.
담도암의 외과적 수술 후의 평균 생존 기간은 보 고자에 따라 17개월부터 40개월까지 다양하게 보고 되고 있다. Blumgart와 Thompson23은 담도암에서 근치적 절제술을 시행한 경우, 평균 생존 기간은 17
개월, 고식적 치료로 담도배액술만 시행한 경우 8.5 개월, 고식적 치료조차 하지 않은 경우 3개월이라고 보고하였다. Beazley들27은 담도 절제후의 수술 사 망률이 고식적 수술을 시행한 경우보다 오히려 낮 고, 술후의 삶의 질을 향상시키므로 적극적인 절제 술을 권유하고 있다. 종양의 위치에 따른 생존율은 Alexander들17 의 경우 하부암의 평균 생존 기간이 16개월, 5년 생존율이 20%로써, 중부 및 상부담도 암보다 높았고, Braasch들20 은 하부담도암 27예에 서 췌십이지장절제술을 시행하여 6예에서 5년이상 재발없이 생존해 있다고 하였다. 저자들의 연구에 서 하부담도암에서 예후가 가장 좋았고, 조사시점 에 생존자 6예가 전부 하부담도암이다. 병기별 생 존율을 보면 Alexander들17은 고분화의 2년 및 5년 생존율이 각각 73%, 15%이었고, 미분화의 경우 각 각 6%, 0%로 나타났다. 저자들의 경우 미분화의 경 우 2년이상 생존자가 없었으며, 고분화의 경우 1년, 3년 생존율은 55.6%, 16.7%이었다.
저자들의 예중 현재 생존자는 6예로 전 예가 하부 담도암이며, 5예는 근치적 췌십이지장절제술을 시 행받았으며, 1예는 고식적 담도배액술 후 9개월째 생존하고 있다.
요 약
저자들은 1988년 1월부터 1997년 12월까지 10년 간 부산대학교병원 외과학교실에서 담도암으로 개 복술을 시행한 62예를 대상으로 분석한 결과 다음 과 같은 결론을 얻었다.
1) 연령 및 성별 분포를 보면 남자는 52명, 여자는 10명으로 남녀 비는 5.2:1이며, 호발연령층은 50∼
60대이었으며, 평균연령은 56.6세였다. 주된 임상 증 상 은 황 달 51예 (82.3%), 상 복 부 동 통 43예 (69.4%), 피부소양감 22예(35.5%), 식욕감퇴 21예 (33.9%), 열감 및 오한 20예(32.3%), 체중감소 14예 (22.6%)등의 순이였다. 이학적 소견은 황달 51예 (82.3%), 우측상복부압통 48예(77.4%), 간종대 30 예(48.4%)등이다. 검사 소견으로 간기능 생화학 검 사상 alkaline phosphatase의 증가 58예(93.5%), 혈 중 bilirubin의 증가 48예(77.4%), AST와 ALT의 증 가는 각각 48예(77.4%), 43예(69.4%)에서 나타났 다. 혈중 Carcino-Embryonic Antigen(CEA)은 28예
(45.2%)에서 시행되어졌으며, 이중 8예(28.6%)에 서 5 ng/dl이상 증가되어 있었다.
2) 진단 방법은 경피적 간담도 조영술은 18예, 내 시경적 역행성 담도조영술은 37예에서 시행하여 전 예에서 종양의 정확한 위치를 알 수 있었다. 초음파 검사는 43예에서 시행하여 진단적 가치가 있는 소 견은 41예(95.3%)에서 나타났다. 전산화 단층촬영 술을 시행한 56예중 54예(96.4%)에서 담도암에 부 합되는 소견을 얻었으며, 이외에 주위 혈관 혹은 간 문부 침윤과 임파절 전이 여부를 구별할 수 있었다.
3) 종양의 위치는 상부담도암 17예(27.4%), 중부 담도암 7예(11.3%), 하부담도암 38예(61.3%)이었 다 . 62예 중 수 술 적 절 제 가 가 능 한 예 는 33예 (53.2%)였고, 나머지 29예(46.8%)는 종양의 주위조 직 침윤, 국소 임파절 및 타장기 전이, 위치상 절제 가 불가능하거나 절제되더라도 근치적 절제가 되지 않는 경우였다. 부위별 근치 절제율은 상부담도암 35.3%, 중부담도암 57.1%, 하부담도암 60.5%이었 다. 술후 합병증은 담즙유출 19예(30.6%), 창상감 염 16예(25.8%), 복강내혈종 12예(19.4%), 담도염 11예(17.7%), 상부위장관 출혈 7예(11.3%)의 순이 었다. 술후 사망의 사인으로는 3예가 담즙유출로 인한 패혈증, 2예는 상부위장관출혈로 인한 shock 이였다.
4) 미국 암병기 분류위원회(AJCC)에 의한 TNM분 류법에 따라 분류한 결과 IV기가 40예로 가장 많았 고, I기가 1예, II기가 16예, III기가 5예였다. 전 예 에서 선암으로 진단되었고, 분화도는 고분화암이 18예(29.0%), 중분화암이 19예(30.6%), 미분화암이 25예(40.3%)로 가장 많았다.
5) 생존율을 보면 전 환자의 1년, 3년, 5년 생존율 은 각각 40.7%, 20.0%, 14.3%였다. 고식적 절제를 시행한 경우 6개월, 1년 생존율은 각각 62.5%, 12.5%이었고, 2년이상 생존자는 없었다. 근치적 절 제를 시행한 경우 6개월, 1년, 3년, 5년 생존율은 각 각 85.2%, 52.6%, 20.0%, 14.3%이었다. 종양의 위 치에 따른 생존율은 하부담도암에서 가장 좋아 1년, 3년, 5년 생존율이 각각 42.1%, 20.0%, 14.3%이었 다. 상부와 중부담도암에서는 2년이상 생존자가 없 었다. TNM분류에 따른 병기별 생존을 보면 I기는 1 예로 현재 13개월째 생존하고 있으며, II기의 1년, 3
년, 5년 생존율은 각각 58.3%, 20.0%, 16.7%이다.
III기의 1년, 3년 생존율은 각각 50.0%, 33.3%이고 4년이상 생존자는 없었다. IV기의 1예는 고식적 절 제술후 현재 9개월째 생존해 있으며, 1년 생존율은 10.0%이다. 분화도에 따른 생존율을 보면 미분화의 경우 2년이상 생존자가 없었으며, 고분화의 경우 1 년, 3년 생존율은 55.6%, 16.7%이었다.
이상의 결과를 종합하여 보면 간외 담도암은 병기 가 2기 이하, 근치적 절제의 시술, 고분화도, 담도 하부에 위치한 암일수록 생존율이 높음을 알 수 있 었다.
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