투고일: 2014년 6월 20일, 심사일: 2014년 6월 24일, 게재확정일: 2014년 6월 24일 책임저자：주영훈, 경기도 부천시 원미구 소사동 2번지
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Table 1. 일측성 성대마비의 원인.
Iatrogenic (thyroidectomy, mediastinal surgery) Idiopathic (viral illness)
Neoplasia (skull-base tumors, vagal schwannomas) Trauma (arytenoid subluxation, neck trauma) Neural (amyotrophic lateral sclerosis, neuronitis) Autoimmune (systemic lupus erythematosus)
일측성 성대 마비 환자에서 연하 장애의 수술적 치료
주영훈
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
Surgical Management of Dysphagia in Patients with Unilateral Vocal Cord Paralysis
Young-Hoon Joo, M.D., Ph.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Glottal closure occurs during the normal swallow was part of the mechanism that prevents aspiration of the bolus of foods. It also protects the airway from aspiration of respiratory secretions produced by the salivary glands of the upper aerodigestive tract. Glottal insufficiency disrupts glottal closure and therefore puts patients at risk of aspiration. Surgical treatment of glottal insufficiency includes injection laryngoplasty, medicalization thyroplasty with or without arytenoid adduction, cricopharynx muscle dilation, and cricopharynx myotomy. These treatment modal- ities should be included in the otolaryngologist’s armamentarium for managing dysphagia in patients with unilateral vocal fold paralysis. (JKDS 2014;4:45-49)
Keywords: Vagus nerve injury, Laryngoplasty, Deglutition disorders, Voice disorders
서론
연하 과정 중에는 보통 구순, 혀, 연구개와 설근부, 연구개 인두, 후두, 상부식도 괄약근에 의해 6개의 밸브가 형성된 다. 네 번째 밸브인 후두 폐쇄는 3단계로 일어나며 음식물 이 기도 내로 유입되는 것을 막는다. 후두구의 폐쇄는 3단 계로 이루어지며 첫째 진성대, 둘째 가성대와 피열연골, 셋 째 후두개와 피열후두개주름 순서로 폐쇄가 되며 성대의 폐 쇄는 후두의 거상이 50%정도 이루어진 후에 일어나게 된 다. 일측성 성대마비에 의한 성문폐쇄부전은 식괴의 흡인 을 막는 방어기전의 장애를 초래하게 된다. 일측성 성대 마 비의 원인으로 이전에는 원인 미상인 경우가 가장 흔하였으
나, 최근에는 수술로 인한 경우가 가장 흔하다1,2.(Table 1) 구체적인 원인들로는 갑상선이나 폐암의 신경 침습, 갑상선 이나 가슴 수술 중의 손상, 외부로부터의 손상, 기관 삽관 등이 있다. 또한 갑상선염이나 류마티스 관절염과 같은 내
Table 2. 일측성 성대마비 환자에서 연하장애 진단 검사.
Indirect flexible laryngoscopy Video stroboscopy
Modified barium swallow
Flexible endoscopic evaluation of swallowing
Flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing
Table 3. 일측성 성대마비 환자에서 연하장애 치료.
Swallow maneuvers Injection laryngoplasty
Medialization thyroplasty_arytenoid adduction or arytenoid- pexy/cricothyroid subluxation
Pharyngoplasty (pyriform sinus imbrication) Cricopharyngeal muscle myotomy
Tracheostomy 과적 질환과 다발성 경화증과 같은 중추 신경계 질환에 의
해서도 성대 마비가 초래될 수 있다. 일측성 성대 마비시 마비된 성대의 위치는 대부분 일정한 양상을 보이지 않으며 환자 및 마비의 종류에 따라 매우 다양하게 나타나지만 정 중위(median) 혹은 부정중위(paramedian) 마비가 가장 많이 나타난다. 마비 성대의 높이 역시 일정한 양상을 보이 지는 않으므로 치료의 주된 고려 대상이 된다3.
일측성 성대 마비에 대한 진단, 치료와 예후를 결정하는 요소에는 흡인 및 애성의 정도, 성대 마비의 원인, 마비의 위치 및 환자의 상태 등이 있다. 흡인 및 애성의 정도는 치료 목표의 기준이 된다. 흡인이 문제되지 않을 정도라면 치료의 방향은 환자의 음성에 대한 요구에 초점을 맞추어야 할 것이다. 음성에 대한 요구가 크지 않다 하더라도 환자가 흡인성 폐렴의 고위험군이라면 조기에 적극적인 접근이 필 요할 것이다.
증상 및 검사 소견
일측성 성대마비에서는 환측의 성대가 내전되지 않으므 로 성문폐쇄부전이 일어나서 심한 애성과 흡인을 호소하게 되고, 성대근 위축이 동반되면서 성대 몸체부위의 부피와 긴장도가 감소한다. 또한 한 번의 호흡으로 낼 수 있는 소 리의 길이가 줄어들어 발성 시 쉽게 숨이 차게 된다. 일측 성 성대마비는 최종 진단명이 아닌 기저 질환의 진행에 의 한 하나의 징후로 나타날 수 있다. 수술적 외상 등의 명백 한 원인이 없는 경우에는 원인 질환을 진단하기 위해서 정 확한 환자의 증상과 동반된 다른 이비인후과적 및 신경과적 징후를 파악해야 하며, 후두 내시경을 포함한 신체검사를 기초로 상부 미주신경마비(high vagal palsy)인지, 혹은 하 부 미주신경마비(low vagal palsy)인지를 먼저 구별해야 한다. 이를 바탕으로 경부 및 흉부 방사선검사, 위식도 조 영술이나 내시경, 두개저 및 부인두강의 컴퓨터단층촬영, 갑상선에 대한 검사, 혈청학적 검사 등을 시행하여 성대마 비를 일으킨 기저 질환을 진단한다4. 또한 연하 중 흡인을 진단하기 위한 진단적 검사법으로 비디오투시검사(vid-
eofluoroscopy), 비디오내시경검사(videoendoscopy), 초 음파 검사, 압력계 검사(manometry), 근전도 등이 있다.
(Table 2) Richardson 등은 미주 신경의 다른 분지에 의한 증상이 있거나 하나 이상의 뇌신경 관련 증상이 있을 때, 신경과와의 협진과 자기공명영상을 통한 두개저 및 뇌의 이 상 여부를 확인해야 한다고 보고하였다4. 중추성 성대마비 는 전체 성대마비의 1.3-3.5% 정도의 비율로 보고되고 있 고 그 대부분이 뇌혈관 질환이 원인으로 성대마비 이외에 다른 신경학적 증상을 동반하는 경우가 대부분이다5. 후두 내시경 검사 상에서는 피열 연골 돌기가 병변 측으로 기울 어지는 소견을 보일 수 있으며, 성대의 긴장도가 떨어져 외 측으로 휘어있거나(bowing), 약간 짧아 보이기도 한다.
Stroboscopy를 통해 관찰하면 발성시 성대 점막의 불규칙 한 진동이 관찰되며, 불완전한 성문 폐쇄 소견을 보이고, 마비 측 성대가 정상 성대에 비해 낮은 곳에 위치하는 소견 이 나타난다.
수술적 치료
일측성 성대 마비의 치료 목적은 흡인의 방지와 애성의 호전이다. 구체적으로 이를 위해 성대의 운동을 회복시켜 주거나 마비된 성대 유리연을 내전시켜주는 것을 목표로 치 료 계획을 수립한다.(Table 3) 일측성 성대마비의 대부분 에서는 심각한 호흡 곤란을 초래하지 않으며, 신경이 잘려 진 것같이 확실한 경우가 아니라면 대개 발생 후 1년 내에 목소리가 회복 또는 보상되므로 보존적 처치 및 관찰로 자 연 회복을 기다릴 수 있다. 하지만 저절로 회복될 가능성이 없는 원인이거나, 후두 기능 저하로 인한 흡인과 기침이 문 제가 되거나, 조속한 음성회복이 필요한 경우에는 6개월 이 내에도 수술적 처치가 필요하다. 일측성 성대마비의 수술 적 치료로 제1형 갑상성형술이나 피열연골내전술, 성대주 입술 등의 성대내전술이 주로 사용된다.
Table 4. 후두 주입 물질.
Injectable Material Duration of Action Advantages Disadvantages
Cymetra (micronized alloderm tissue)
Radiesse voice gel (carboxym- ethylcellulose)
Radiesse voice (CaHa) Gelfoam
Teflon Fat
2-4 months 4-6 months 1.5-2 years 6 weeks Permanent Variable
Injected through small needle Trial before medialization thyrop-
lasty
Long-lasting option
Shortest acting, can be used for trial
None
Excellent viscoelastic properties
Theoretic risk of infection transmission, con- traindicated in erythromycin allergy
-
Poor viscoelastic properties, placement has to be exact
Large-bore needle leads to extrusion from vocal fold
Granuloma formation
Requires donor site, large-bore needle for harvest
1. 성대주입술
성대주입술은 성문폐쇄부전을 교정함으로써 연하를 개선 시키고, 발성을 개선시키며, 흡인을 감소시키는 효과를 보 인다. 성공적인 성대주입술의 결과를 얻기 위해서는 적절 한 환자의 선택이 매우 중요하며 흔히 성대전방의 경미한 폐쇄부전(anterior glottic small gap)의 경우 좋은 결과를 얻을 수 있다고 알려져 있다. 즉, 3 mm가 넘는 심한 폐쇄 부전, 성대 후방 폐쇄부전(posterior glottic gap)이 있는 경우에는 성대 주입술만으로는 만족할 만한 결과를 얻기 힘 들며 후두골격술과 함께 시행하는 것이 좋다6. 성대주입술 의 시기는 몇 가지 인자에 의해 정해진다. 고려해야 할 인 자로는 성대 마비의 원인, 정상적인 기능 회복의 예후, 기능 적 결손의 정도 등이다. 성대마비가 회복될 것으로 예상되 면서 흡인이 많이 일어나거나 심한 발성장애가 생기는 등 기능적 결손 정도가 심하다면 주입술은 즉각 시행할 수 있 다. 이러한 경우 생체물질을 이용한 주입술이 적당한데, 이 는 주입물이 서서히 흡수되어 향후 성대마비가 저절로 회복 되었을 때 문제가 되지 않기 때문이다. 성대마비 회복의 예 후가 불분명할 때는 이종이식물(alloplasts)을 이용한 즉각 적인 주입술은 비가역적인 조직 손상을 일으킬 수 있고 육 아종을 유발할 수 있으므로 시행하면 안 된다. 이와 반대로 예후가 불량할 때는 오래 지속되는 이종이식물을 이용한 즉 각적인 주입술을 시행하는 것이 좋다. 성대주입물질은 그 유지 기간에 따라 크게 일시적 주입물질과 영구적 주입물질 로 구분할 수 있다. 성대주입물의 이상적인 조건은 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 주입물질은 생체 내에서 바람 직하지 않은 면역반응을 유발해서는 안 된다. 둘째, 주입물 질은 정확한 주입량과 주입위치를 조절할 수 있도록 쉽게 주사할 수 있어야 한다. 셋째, 주입물질은 외래에서 쉽게 사용할 수 있도록 복잡한 전처치나 준비과정이 필요해서는
안 된다. 넷째, 주입물질은 성대의 생물리학적인 특성과 유 사하여야 하며 성대의 정상적인 진동을 저해해서는 안 된 다. 다섯째, 주입물질은 생체 내에서 주입위치에 머물러야 하고 쉽게 주변 조직으로 이동하거나 흡수되어서는 안 된 다. 여섯째, 만약 잘못 주입된 경우 쉽게 제거 할 수 있어야 한다. 최근 널리 사용되고 있거나 새로이 개발되어 연구중 인 대표적인 성대주입물질은 Table 4에서 설명하였다.
성문폐쇄부전을 가진 환자에게 성대 주입을 시행하기 전 에 폐쇄 부전 정도, 시술의 목적, 성대 움직임, 주입물질의 종류에 따라 성대 주입경로나 주입위치, 바늘의 굵기를 달 리 선택해야 한다. 성대 내에서의 주입 위치는 크게 세가지 로 나눌 수 있다. 갑상 피열근 외측 주입, 성대 인대 근처, 또는 고유층의 표층 내로 주입할 수 있다. 이는 주입하는 물질의 성질이나 성대 점막의 상태 또는 성대의 움직임에 따라 결정한다. 과거 테플론을 주입할 때는 18-19 gauge의 바늘을 사용하기도 하였으나 최근에는 25-27 gauge의 가 는 바늘을 주로 사용한다. 성대 주입방법으로는 크게 경구 접근법(transoral approach), 경비(transnasal), 경피(tran- scutaneous)로 나눌 수 있다. 주입 경로의 선택은 술자의 선호도와 환자의 상황에 따라 선택한다.
성대주입술은 비침습적이고 시술이 쉬우며, 입원이나 전 신 마취가 필요 없이 외래에서 시행이 가능하며, 환자에게 는 즉각적인 흡인의 감소를 제공하는 유용한 술식이다. 본 술식은 경도 또는 중등도 성문폐쇄부전의 치료로서 만족할 만한 결과를 보여 흡인성 폐렴의 위험이 있는 고연령의 환 자에게 적용하기 좋다.
2. 갑상성형술 및 피열연골내전술
후두골격수술인 갑상성형술 및 피열연골내전술은 전술 한 성대주입술과는 달리 성대에 직접적인 외상을 가하지 않 아 술 후 반흔 형성 같은 합병증이 없고 성대 진동에 영향
을 주지 않으므로 보다 좋은 음성을 기대할 수 있다. 수술 방법의 선택은 환자가 충분히 이해된 상태에서 개인적으로 선택되어야 하며 환자의 건강 상태, 수술 기술과 외과의의 경험은 또 다른 선택의 결정 사항이 된다. 후두 마비의 수 술적인 접근은 기능 회복의 예후와 수술전 후두 형태의 평 가에 의해서도 결정될 수 있어 일측성 후두 마비에 대한 수술에 추천되는 방법에 대해서는 아직 논란의 여지가 많 다. Isshiki 등에 의해 완성된 내전형 갑상성형술은 현재 일측성 성대마비환자의 수술적 교정으로 널리 쓰이고 있다7. 제1형 갑상성형술은 그 수기의 특징상 후방 성문틈이 큰 일측성 성대마비 환자의 경우는 후방성문틈을 적절히 교정 해 주지 못하는 단점이 있다.
성대 내전에 사용되는 이상적인 보형물은 다루기가 쉽고 마비된 성대를 원하는 만큼 정확하게 내전시킬 수 있어야 하며 성대의 점막 운동을 잘 보존할 수 있어야 한다. 이차 적인 세밀한 재조정이 쉽고 생체 적합성이 뛰어나야 하며 일단 고정되면 시간이 지나도 이동이나 탈출이 없어야 한 다. 최근까지 silastic block, silicon block, 자가연골, polytetrafluoroethylene (Gore-Tex®), titanium 등 다양 한 재료가 소개되고 있으나 이상적인 보형물이 갖추어야 할 모든 조건을 만족하는 보형물은 아직 없다고 할 수 있다.
갑상성형술의 수술 방법은 갑상연골에 창을 만들 때 창 의 상연은 갑상절흔과 갑상연골하연의 중간부위, 하연은 갑 상연골의 하연으로부터 3 mm 위에 평행하게 위치하고 정 중선에서 5-7 mm 정도 후방에 위치하도록 하며 창의 크기 는 5×10 mm 정도로 만든다. 창에 들어갈 silastic block의 도안은 남성의 경우 전체길이가 18 mm, 최대 내전위치가 12 mm 정도로 하고, 여성의 전체길이가 13 mm, 최대 내 전위치가 10 mm 정도로 만들며 내전을 시키는 높이는 6 mm 정도로 한다. 삽입이 용이하도록 silastic block은 보 통 두 조각으로 나누어 삽입한다.
갑상성형술은 후방성문틈이 큰 경우 또는 양측 성대의 높낮이에 차이가 있는 경우에는 단순히 성대의 앞부분만을 내측에서 밀어주는 것만으로는 효과적 교정을 기대하기 힘 들다8. 이를 보완하기 위하여 1970년대 Isshiki 등에 의하 여 피열연골내전술이 시행되어 왔으며 피열연골의 성대돌 기를 내전 및 내회전시켜 줌으로써 넓은 후방성문틈이나 높 아져 있는 마비측 성대를 충분히 교정해 주고자 하였다8. 그러나 오래된 성대마비환자 또는 고령의 환자에서 흔히 보 이는 막양부성대의 위축이나 휨의 경우, 이 피열연골내전술 만으로는 마비된 성대의 막양부에서 생기는 전방성문틈을 효과적으로 교정할 수 없는 단점이 지적되었다9. 따라서 이 두 단점을 보완하기 위하여 제1형 갑상성형술과 피열연골 내전술을 동시에 시행하는 것이 시도되었으며 그 결과 만족
할만한 효과를 보고하고 있다9.
피열연골내전술의 수술 방법은 갑상 연골을 노출시킨 후 small skin hook을 이용하여 갑상연골의 후연을 전방으로 견인하여 노출시킨다. 갑상연골 후연의 내측으로 연골막을 박리시킨후 윤상갑상관절을 분리시키고 갑상연골후연을 더 욱 회전시켜서 이상와부위를 노출시킨다. 후윤상피열근을 따라 갑상피열근과의 접합부위인 전상방으로 촉지하면서 피열연골의 근육돌기를 확인한다. 일단 근육돌기가 확인되 면 후윤상피열근을 절단한 후 윤상피열관절을 열고 피열연 골의 근육돌기에 두 개의 3-0 Nylon suture를 하고 갑상연 골판의 앞쪽을 통과하여 근육돌기를 잡아당길 수 있게 한 다. 피열연골이 원하는 위치로 내회전될 수 있도록 적절한 힘을 가하여 두 suture를 갑상연골판 앞에서 결찰한다.
후두골격수술은 후두 연골의 모양 또는 위치를 변화시켜 후두 생태역학을 조절하는 음성수술 방법으로 성대의 섬세 한 구조를 손상시키지 않는 장점을 가지고 있다. 또한 대부 분의 후두골격수술은 가역적이고 수정이 가능하며 여러 가 지 술식과 병행할 수 있다. 후두골격수술 중 갑상성형술과 피열연골내전술은 후두주입술의 발전과 대중화에도 불구하 고 여전히 효용성을 지니고 있으며 변형된 방법들과 다양한 술식의 조합으로 발전을 거듭하고 있다.
3. 윤상인두 연하장애가 동반된 일측성 성대 마비 환자의 수술적 치료
윤상인두 연하장애(cricopharyngeal dysphagia)는 하 인두수축근(inferior pharyngeal constrictor), 윤상인두근 (cricopharyngeus) 그리고 근위 경부 식도(proximal cer- vical esophagus)로 이루어지는 상부식도괄약근(upper esophageal sphincter) 복합체의 기능 부전으로 인해 발생 하며 많은 환자의 경우 상부 미주신경마비에 의해 일측 성 대마비의 증상이 나타난다. 다양한 신경 반사와 관련된 윤 상인두괄약근의 강직성(tonic) 수축 상태가 윤상인두근의 이완과 더불어 설골 상부 피대근의 수축에 의한 후두 의 거상 및 전방 전위 및 식괴에 의한 압력(intrabolus pre- ssure)을 통해 이완되어 식괴를 통과시킴으로써 정상적인 연하 과정이 일어나지만 이러한 기전의 이상으로 인한 부적 절한 상부식도괄약근의 기능 부전에 의해 윤상인두 연하장 애가 발생한다.
윤상인두 연하장애의 치료에 다양한 치료법이 소개되어 사용되어 왔으며 임상에서 현재까지 널리 사용된 방법으로 는 풍선을 이용한 물리적 확장법, 윤상인두근절개술 그리고 보톡스 주사법 등이 있다.
물리적 확장법은 1946년 Lahey에 의해 처음 소개되었으 며 윤상인두근의 섬유화가 심한 환자에서 유용하게 사용될
수 있다10. 식도 파열이나 반회후두신경의 손상이 초래될 우려가 있으나 현재까지 이 시술의 합병증은 보고되지 않고 있다11,12.
1951년 Kaplan이 소아마비 후유증으로 발생한 연하장 애 환자에서 처음으로 윤상인두근절개술을 시행하여 보고 한 이래 이 시술법은 다양한 적용 방법이 고안되어 현재까 지도 널리 사용되고 있다13. 접근 방법으로는 전통적인 외 측 접근법과 내시경적 접근법이 있다. 윤상인두 연하장애 환자에서 윤상인두근절개술은 73-79%의 술후 치료 성공률 이 보고되고 있으나 적절한 환자에게 시술하는 것이 중요하 다12. 가장 이상적인 대상자는 상부식도괄약근의 불완전한 개방이 있는 환자로 후두 및 설골의 전 상방 전위가 정상적 으로 이루어지고 설근부와 인두의 추진력(propulsion)이 적절한 환자라고 할 수 있다. 외측 접근법은 윤상인두근의 조직 검사를 시행하거나 경부의 시험적 절개가 필요한 경우 시행하는 것이 좋으나 반회후두신경 손상의 위험이 따르며 인두나 식도의 누공이 형성되지 않도록 하여야한다. 내시 경을 이용한 접근법은 젠커씨 게실(Zenker’s diverticulum) 환자에서 가장 성공적으로 사용되며 종격동염이 가장 흔한 합병증으로, 종격동으로 천공을 만들지 않도록 주의하여야 한다. 윤상인두근에 보톡스를 주입하는 시술은 1993년 Dunne에 의해 윤상인두 연하장애 환자에게 처음 시도되었 으며 현재 임상에서는 윤상인두근절개술 시행 후 해결되지 않은 연하장애 환자에 가장 많이 사용되고 있다12. 가장 이 상적인 적응증은 연하와 관련된 다른 이상을 동반하지 않은 윤상인두근의 기능장애 또는 미주신경 마비 등이다. 특히 나이가 많거나 고 위험 수술군 환자에서 시행하기에 적당하 다. 진단적으로도 사용할 수 있어서 일회 주사 후 증상의 호전이 있으면 반복 시행하거나 윤상인두근절개술로 효과 를 기대할 수 있다. 반면 보톡스 주사로 연하장애의 호전이 없다면 윤상 인두근절개술로도 치료 효과를 기대할 수 없다14. 다양한 주사법이 소개되어 있으며 근전도를 이용한 경피적 주사법, 근전도와 비디오투시검사를 활용하는 주사법, 전신 마취 하에 근전도와 강직형 식도경을 사용하는 방법, 컴퓨 터단층촬영을 사용하는 주사법, 현미경하 미세수술 등이 가 능하다.
결론
일측성 성대 마비 환자를 치료할 때 고려해야 할 사항은 우선 환자의 증상, 즉 만성 흡인, 애성이나 노력성 발성 등 의 유무를 파악하고 성대 마비의 원인을 밝히기 위해 검사
를 시행해야 한다. 자연적인 회복의 가능성을 평가해야 하 며, 자연 회복의 가능성이 있으면서 마비로 인한 증상이 심 한 경우에는 비영구적인 물질의 성대주입술을 시행하는 것 이 바람직하겠고, 마비가 영구적인 경우에는 갑상성형술이 나 영구적 물질로 성대주입술을 시행하는 것이 좋겠다. 윤 상 인두 연하장애 환자에서는 윤상인두 절개술이나 보톡스 주사법이 도움이 될 수 있을 것이다.
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