Changes in periodontal tissue and denture around the implants in the mandibular milled-bar implant overdenture: A 12-year follow-up

하악 Milled Bar 임플란트 피개의치에서 12년 간의 임플란트 주변 치주조직 및 의치의 변화

최현석·조진현*

Hyun-Suk Choi, Jin-Hyun Cho*

Changes in periodontal tissue and denture around the implants in the mandibular milled-bar implant overdenture: A 12-year follow-up

The mandible has a smaller support area than the maxilla, and in particular, in patients with generalized alveolar bone resorption, the stability of the denture and the masticatory efficiency are significantly low in the case of conventional complete denture, due to the movement of the tongue and mandible. In these pa- tients, implant overdenture is evaluated as a highly predictable treatment method with high retention and stability, and excellent pronunciation and masticatory force. In this clinical case, patient had an edentulous maxilla and generalized al- veolar bone resorption in mandible. Therefore, complete denture was placed in the maxilla and implant overdenture using milled bar attachment on 4 implants was placed in the mandible. During the 12-year follow-up period, changes in peri- odontal tissue and denture around the implants were periodically managed and observed. (J Korean Acad Prosthodont 2021;59:55-62)

Keywords

Edentulous, Follow-up; Implant overdenture; Milled bar ORCID iDs

Hyun-Suk Choi

https://orcid.org/0000-0002-0381-3870 Jin-Hyun Cho

https://orcid.org/0000-0002-2453-9372

경북대학교 치과대학 치과보철학교실

Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Republic of Korea

Corresponding Author Jin-Hyun Cho

서론

하악 무치악 환자에 있어 임플란트를 이용한 고정성 및 가철성 보철수복에 대한 많은 연구에서 성공적인 결과가 보고되어 왔다.^1,2 임플란트 피개의치는 비교적 제작이 간단

될 수 있다.³ 또한, 임플란트 피개의치는 임플란트가 제한된 양의 치조골에 식립됨으로 치조골 흡수가 감소되어 치조골의 유지 측면에서 유리하게 작용하며, 안정적인 유지와 지지를 제공한다는 점에서 총의치에 비해 많은 장점을 가진다.⁴

임플란트 피개의치의 분류는 사용되는 부착장치(attach- ment)에 따라 분류되고, 임플란트의 연결 여부에 따라 splinting, 즉 bar type과 single, 즉 solitary type으로 분 류된다. 먼저 solitary type의 경우 bar type에 비해 필요한 악간 공간이 적고, 기술 민감성이 적으며, 환자 개인이 구강 위생을 관리하기 용이하다는 장점을 가진다. 이에 반해 bar type은 연결 고정형으로 solitary type에 비해 상대적으로 큰 악간 공간을 필요로 하며 고비용이지만, 지지와 안정 면에 서 효율이 높으며 임플란트 식립 각도에 크게 영향을 받지 않 는다는 장점을 가진다.^5-7

본 증례에서 하악의 양쪽 구치부는 고정성 캔틸레버 보철물 로 수복이 되어 있었고, 지대치들 치주질환이 거의 치근단 끝 까지 진행된 상태였다. 상악은 총의치로 수복된 상태였고, 하 악 전치부의 정출로 인하여 상악 전치부 치조골이 흡수되어 심한 flabby tissue가 존재했다. 환자분과 상담한 결과, 상악 에서 치조골의 심한 흡수로 인해 골이식 없이 임플란트를 식 립하기는 불가능한 상태라고 판단되어 총의치로 재수복하기 로 하였고, 하악에서는 4개의 임플란트를 이용한 피개의치로 수복하기로 결정하였다. 상악은 전치부의 flabby tissue를 고 려하여 open tray를 사용하였고, 연마면(polished surface) 에서의 부가적인 유지를 위하여 납의치상(wax denture)에

서의 neutral zone 개념을 이용한 external impresssion 으로 유지 및 안정을 추가적으로 얻기 위해 노력하였다. 하악 은 공간적인 문제가 크게 없다고 판단해 milled bar를 이용 한 임플란트 피개의치를 제작하였다.

이후 12년 동안 임플란트 주변의 치주조직의 변화를 지속적 으로 관리 및 관찰을 하였고, 변화 사항 및 보철물의 정기적인 관리에 대해서 보고하고자 한다.

증례

67세 남자로 기존의 상악 총의치와 하악 고정성 캔틸레버 보철물을 15년간 사용하던 중 치아가 흔들리고 아파서 임플 란트를 하고 싶다는 것을 주소로 본원 치과보철과에 내원하였 다. 구강 내 검사 및 파노라마 방사선 검사에서 하악 치아들의 전반적인 우식, 치석 및 만성 치주염으로 인한 하악의 전반적 인 치조골 흡수 양상이 관찰되었다. 상악에서는 잔존치조골은 심하게 흡수되어 전치부에는 flabby tissue가 존재했고 기존 의치의 유지 및 안정이 부족한 상태였다 (Fig. 1). 구강 외 검 사에서는 의학적으로 특이한 소견이 없었다.

잔존 하악 지대치들은 예후가 불량하여 모두 발치하기로 하 였고, 환자의 경제적인 여건을 고려하여 하악에는 4개의 임플 란트를 식립하여 임플란트 피개의치를, 상악에는 총의치를 재 제작하기로 계획하였다. 하악에서는 보철적 수복공간(restor- ative space)에 문제가 없을 것으로 사료되어 milled bar를 이용한 임플란트 피개의치를 계획하였다.

Fig. 1. Initial intraoral photograph and panoramic radiograph. (A) Panoramic radiograph, (B) Maxillary occlusal view, (C) Right buccal view, (D) Frontal view, (E) Left buccal view.

A B

C D E

하악에서 치아 발치와 동시에 직경 4.0 mm, 높이 11.0 mm의 외부 육각 연결형 임플란트(US II SA Fixture, Oss- tem implant, Busan, Korea)를 식립하였고, 2주 후에 상, 하악의 임시의치를 제작하였다. 임플란트의 osteointegra- tion을 위해서 delayed loading 개념에 따라 3개월의 치유 기간 후에 2차 수술을 시행하였고, 하악 임시의치의 내면에 충분한 공간을 부여하고 의치상의 길이를 조정해준 후 tissue conditioner (COE-COMFORT, GC, Alsip, IL, USA)로 이 장하여 환자가 바로 사용할 수 있게 하였다.

상악은 임시의치로 전치부의 flabby tissue의 눌림을 완화 하려고 했지만 만족할 만할 결과를 얻을 수 없었고, 이러한 눌 림에 의한 변화를 최소화하기 위해 해당 부위에 open win- dow technique을 적용하여 선택적 가압 인상을 채득하였 다 (Fig. 2).⁸ 하악의 경우 기능적 범위 안에서 최대한의 의치 상 연장을 위해 동적 인상 개념을 이용하여 개인 트레이를 제 작하였고 impression coping (Fixture Pick-up Impres- sion Coping, Osstem implant, Busan, Korea)을 연결하 여 pick-up impression을 채득하였다 (Fig. 3).⁹

임시의치에서 수직고경과 치아의 위치에 따른 구강 주위 근육의 평가에서 환자가 대체로 만족하여, 이를 기준으로 상

악 및 하악의 납의치상 및 수직고경을 결정하였고, 중심위에 서 교합을 인기하였다. 상악 주모형을 안궁이전하고 하악을 순서대로 교합기에 거상하였고, 이후 납의치를 완성하였다.

납의치를 구강 내에 시적하여 중심위와 구강 주위의 연조직을 평가하였다 (Fig. 4).

하악 납의치상에서 putty index (ExaFlex Putty, GC America Inc., Alsip, IL, USA)를 제작하여 milled bar 의 공간 및 위치를 확인하였고, 이를 참고로 하여 UCLA 타 입용 플라스틱 슬리브(UCLA-type hexed plastic sleeve, Osstem implant, Busan, Korea)와 패턴 레진(Pattern resin, GC corporation, Tokyo, Japan)을 각축면이 2도가 되게 밀링하고 이것을 Co-Cr 합금을 이용하여 주조하였다.

Milled bar는 finishing 및 polishing을 시행하여 완성하였 다. 주조 시에 발생할 수 있는 기공용 아날로그와 주조체의 오 차를 줄이기 위해 spark erosion을 이용하여 passive fit을 얻었다.¹⁰ 제작된 milled bar에서 mesosturcture를 제작하 고, bar와 mesostructure의 유지를 위해 spark erosion를 이용해 friction pin을 위한 긴 채널을 만들고 이 채널에 맞 는 friction을 선택한 후 laser welding을 통해 mesostruc- ture와 pin을 연결하였다 (Fig. 5).¹⁰

Fig. 2. (A) Flabby tissue on maxillary anterior area, (B) Individual tray with open window technique, (C) Final impression.

A B C

다음으로 레진치를 배열하여 납의치를 완성하였고, 구강 내에서 milled bar의 접합을 확인한 후 납의치를 장착하고 중심위를 확인하였다. 이후 통법대로 최종 의치를 완성하였 고, 기공실 재부착 및 교합 조정을 시행한 후 환자의 구강 내 에 장착하였다 (Fig. 6). Aluwax (Aluwax^TM, Aluwax Den- tal Products, Allendale, MI, USA)와 교합인기재(Im- print^TM® bite, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 교합을 인기하였고, 진료실 재부착을 통한 교합조정이 이루어 졌다.

의치 장착 후 지속적으로 유지 관리를 시행하였다. 교합변

화의 관점에서는 크게 문제가 발생하지 않은 반면에, milled bar 주위로는 음식물의 침착 및 경도의 염증이 3년 후까지 관 찰되어 환자교육을 실시하여 임플란트 주위의 잇솔질과 치간 칫솔을 통한 임플란트 구강 위생관리를 강조하였다. 4년 후로 는 염증이 사라졌고 임플란트 주위에 건강한 조직이 유지되고 있었으며, milled bar 하방에 연조직의 수직적 높이가 줄어 들었음을 관찰할 수 있었다. 7, 10년 후에서도 조금씩 연조직 이 수직적으로 내려가는 것을 확인할 수 있었고, 10년에서 12 년 후까지는 연조직의 수직적인 변화가 거의 없었음을 관찰할 수 있었다 (Fig. 7).

Fig. 4. (A) VD/CR recording and bite registration with silicon material, (B) Wax denture try-in.

A B

Fig. 5. (A) Milled bar, (B) Friction pin attached to mesostructure - inner surface of overdenture.

A B

Fig. 6. Maxillary complete denture and mandiblular implant overdenture delivery.

(A) Frontal view, (B) Right buccal view, (C) Left buccal view.

A

B C

Fig. 7. Periodic observation of mandibular milled bar. (A) 2 month, (B) 2 year, (C) 3 year, (D) 4 year, (E) 7 year, (F) 10 year, (G) 12 year.

A B

C D

E F

G

11년이 되었을 때 하악 임플란트 피개의치의 레진치아의 마모는 어느 정도 진행된 상태였으며, 환자는 의치 하방으로 음식물이 자주 들어간다고 하여 이를 확인하기 위해 tissue conditioner로 의치상의 적합을 평가하였다. 평가 결과 milled bar 주위로 tissue conditioner가 두껍게 이장된 것 으로 보아 milled bar 주위, 즉 수평적으로 연조직이 수축한 것을 확인 할 수 있었다. 이것을 기공실에서 간접법으로 이장

하였고, 이후 환자의 주소가 해결되었다 (Fig. 8). 또한, 정기 적인 내원 시마다 의치에 대한 교합 검사를 시행하여 중심교 합위와 기능운동 시에 flabby tissue가 존재하는 전치부의 레 진치들이 접촉하지 않도록 교합 조정을 시행하여 교합력에 의 한 불량한 지지가 가해지지 않게 하였다. 12년 후 파노라마 사 진에서 임플란트 주위 치조골이 잘 유지되는 것을 확인할 수 있었다 (Fig. 9).

Fig. 8. 11-year follow up. (A) Mandibular ridge resorption, (B) Coe-comfort relining, (C) Indirect relining. A

고찰

완전 무치악 환자에 있어, 상악에서는 넓은 지지 면적을 가 지며 하악에 비해 치은협 이행부의 운동량이 적어 변연 봉쇄 를 얻기가 용이하므로, 통상적인 총의치를 이용한 치료방법으 로도 유지과 안정을 얻을 수 있다. 하지만 하악은 상악보다 지 지 면적이 적고, 특히 전반적인 치조골 흡수가 진행된 환자에 서는 혀와 하악골의 움직임으로 인해 통상적인 총의치의 경우 의치의 안정성과 저작 효율이 현저히 낮을 수 있다.^3,11,12 이러 한 환자에 있어 소수의 임플란트를 이용한 임플란트 피개의치 는 유지력과 안정성이 높고 발음이나 저작력 면에서도 우수한 예지성 있는 치료방법으로 평가되고 있다.¹³

임플란트 피개의치의 경우 임플란트와 점막에서 얻을 수 있 는 지지의 양이나 사용되는 attachtment의 종류에 따라 다 양한 디자인을 가질 수 있고, 이 때 환자의 요구사항이나 연조 직적인 측면, 가용한 악간 공간, 환자의 경제적 상황 또한 중 요한 고려사항이다.^14,15

임플란트 피개의치의 경우, 회전 허용 여부에 따라 임플란 트-조직지지 피개의치와 임플란트 지지 피개의치로 분류할 수 있다. 먼저 임플란트-조직지지 피개의치는 2개의 임플란트 식 립만으로도 제작이 가능한 형태로 상당한 양의 회전이나 의치 의 수직적 회전을 허용하므로 의치상의 적절한 연장과 최적의

는 형태로 4개 이상의 임플란트 식립이 필요하다.¹⁷ 따라서 이 번 증례에서는 심한 치조골 소실이 있는 환자에 있어, 하악에 4개의 임플란트를 식립하여, milled bar attachment를 이 용해 임플란트 지지 피개의치를 제작하였다.

Milled bar attachment는 기공과정이 복잡하고 고비용 이며 큰 악간공간을 필요로 하지만, 유지력이 높고 안정 효 과가 뛰어나며 연결고정을 통한 힘의 분산이 용이하다.^13,18 Milled bar attachment에서는 정확하게 밀링된 유도면을 통해 의치상과 bar attachment가 정확하게 접합됨으로써 기성 조립식 바에 비해 의치에 가해지는 회전력 및 측방력에 대해 더 나은 유지력과 저항력을 가진다.¹⁹

본 증례의 경우 상악에는 전반적으로 골흡수가 심하게 진행 된 상태였는데, 특히 전치부에는 치조골 흡수가 상당히 진행 되었고 flabby tissue가 존재하여 유지와 안정을 얻기가 상당 히 어려웠다. 이를 보상하기 위해 인상 채득 시에 전치부에서 는 open tray를 이용한 open window technique, 납의치 상에서는 연마면(polished surface)에 tissue conditioner 로 external impression을 채득하는 neutral zone의 개념 을 이용하였다. 그 결과 상악에서 유지는 부족하지 않았지만, 전치부의 치조골 흡수가 심하여 안정성이 우수하지는 않았다.

전치부의 골결손이 심했던 원인을 고찰해볼 때, 하악 캔틸레 버 고정성 국소의치의 지대치인 양측 제 1소구치 및 제 2소구 치에서 심한 치주염이 진행됨에 따라 구치부 교합의 안정성이 떨어졌고, 이로 인해 환자가 하악 전치부로 저작함으로써 상 악 전치부의 치조골 흡수가 더욱 심하게 진행되었다고 판단된 다. 이러한 combination syndrome 경향을 막아주기 위해 서는 하악 구치부의 교합적인 안정이 중요한데, 본 증례에서 는 milled bar를 이용한 임플란트 피개의치를 제작함으로써 의치의 하방 움직임을 줄여주어 교합안정에 기여하였다. 또한 milled bar attachment가 임플란트를 직접적으로 연결해 줌으로써 임플란트에 가해지는 응력을 효율적으로 분산할 수 있었다. 교합안정에 영향을 미치는 다른 요인으로 피개의치 의치상과 하방 치조제간의 접합 또한 고려될 수 있는데, 본 증 례의 임플란트 지지 피개의치는 연조직에 과도한 자극보다는 Fig. 9. Panoramic radiograph after 12 years of delivery.

로 환자의 낮은 구강위생 관리 능력을 들 수 있다. 또 다른 원 인으로 식립된 external type fixture의 top이 골수준(bone level)에 위치됨으로 인해 fixture와 abutment가 만나는 부 위에서 microgap이 존재하게 되어 생물학적 폭경(biologic width)을 확보하는 기간 동안 염증이 존재하였다고 판단된 다. 지속적으로 임플란트 주위에 대한 잇솔질과 임플란트 인 접면을 치간칫솔로 관리할 것을 강조하였고, 4년 후에 염증이 사라지고 임플란트 주위에 건강한 조직이 유지되고 있음을 관 찰할 수 있었다. 또한 milled bar 하방의 연조직의 수직적 높 이가 줄어들었음을 관찰할 수 있었다. 7, 10년 후에서도 조금 씩 연조직이 수직적으로 내려가는 것을 확인할 수 있었고, 10, 12년 후에서는 연조직의 수직적인 변화가 거의 없었다. 이러 한 수직적인 치조제의 하방 움직임과 안정은 임플란트 고정체 (fixture) 주변골의 saucerization으로 설명 될 수 있다. 11 년 후에서 수직적 골 흡수 및 임플란트 주변의 수평적인 골의 흡수가 관찰되었는데, 이러한 수평골 흡수의 원인은 disuse atrophy로 설명될 수 있다.

본 증례에서는 bar attachment에 대한 complication은 나타나지 않았는데, 추후 bar attachment의 유지력이 소실 될 경우, 의치의 mesostructure에 삽입된 3개의 friction pin에 대한 pin activation을 통해 유지력을 조절할 수 있 다.²⁰

결론

본 증례에서는 상악의 무치악, 하악의 전반적인 치조골 흡 수를 보이는 환자에 있어 상악에는 총의치, 하악에는 4개의 임플란트를 식립하여 milled bar를 이용한 임플란트 피개의 치를 제작하였다. 12년 간 정기적인 경과 관찰을 시행한 결과 임플란트 주위의 치조골은 잘 유지되었으며, milled bar 주 변으로 연조직의 수직 및 수평적 흡수가 관찰되어 이를 의치 상에 대한 이장을 통해 해결할 수 있었다.

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하악 Milled Bar 임플란트 피개의치에서 12년 간의 임플란트 주변 치주조직 및 의치의 변화

최현석·조진현*

경북대학교 치과대학 치과보철학교실

하악은 상악보다 지지 면적이 적고, 특히 전반적인 치조골 흡수가 진행된 환자에서는 혀와 하악골의 움직임으로 인해 통상적인 총의치의 경우 의치의 안정성과 저작 효율이 현저히 낮 다. 이러한 환자에 있어 소수의 임플란트를 이용한 임플란트 피개의치는 유지력과 안정성이 높고 발음이나 저작력 면에서도 우수한 예지성 있는 치료방법으로 평가되고 있다. 본 증례 에서는 상악의 무치악, 하악의 전반적인 치조골 흡수를 보이는 환자에 있어 상악에는 총의 치, 하악에는 4개의 임플란트를 식립하여 milled bar를 이용한 임플란트 피개의치를 제작 하였다. 이후 12년 동안 임플란트 주변의 치주조직의 변화를 지속적으로 관리 및 관찰하였 고, 변화 사항 및 보철물의 정기적인 관리에 대해서 보고하고자 한다. (대한치과보철학회지 2021;59:55-62)

주요단어

무치악; 경과관찰; 임플란트 피개의치; 밀드 바

교신저자 조진현

41940 대구 중구 달구벌대로 2175 경북대학교 치과대학 치과보철학교실 053-600-7651

원고접수일 2020년 7월 9일 원고최종수정일 2020년 10월 6일 원고채택일 2020년 10월 13일

© 2021 대한치과보철학회

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