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면역치료, 더 이상 어렵지 않다
서울대학교 의과대학 내과학교실
장 윤 석
General Medicine
서 론
알레르기면역요법은 Leonard Noon에 의해 1911년에 피하 면역요법(subcutaneous immunotherapy)이 도입된 후 IgE 매개 성이 증명된 집먼지진드기 항원, 꽃가루 항원에 의한 천식과 알레르기비염 그리고 곤충독 항원에 의한 아나필락시스의 치료 등에 사용되고 있다. 현재는 피하면역요법과 함께 설하 면역요법(sublingual immunotherapy)이 도입이 되어 임상에서 사용되고 있다. 또한 최근까지도 금기 시 되던 아나필락시스 등 심한 식품알레르기에서의 면역요법이 경구면역요법(oral immunotherapy)에 대한 연구가 활발히 진행되며 소수의 알레 르기전문의에 의해 임상에서 시도되고 있다. 알레르기면역 요법은 알레르기 질환에 대한 여러 가지 치료법 중에서 사실 상 완치를 노려볼 수 있는 유일한 치료이기도 하다. 이번 강 의에서는 유병률이 30% 정도로 매우 높은 알레르기비염에 서의 면역요법을 중심으로, 아나필락시스 등 면역요법을 시 행하면서 발생할 수 있는 부작용이 덜한 설하면역요법을 소 개하는데 중점을 두었다.
본 론
IgE매개성 알레르기 반응의 발생 기전의 개요
IgE매개성 알레르기 반응인 제1형 과민반응의 원리를 간 략히 살펴보면 다음과 같다. 원인 알레르겐이 체내에 들어와 대식세포나 수지상세포와 같은 항원제시세포에서 처리된 후 T 세포에 전달되면 T 세포가 신호전달물질과 미세환경에 따 라 Th2 세포로 분화되며 Th2 세포는 IL-4, IL-13 등을 분비하 여 B 세포에서 알레르겐 특이 IgE를 분비하게 되고 분비된 알레르겐 특이 IgE는 IgE 항체에 대한 고친화성 수용체인 Fc εRI을 가지고 있는 비반세포 등에 붙게 된다.
알레르겐이 재차 노출이 되면 고친화성 수용체인 FcεRI에 붙어 있던 알레르겐 특이 IgE가 알레르겐과 결합하며 교차 연결(cross-linking)이 일어나며 비반세포 등의 신호전달이 활 성화되고 히스타민, 트립신 분해효소(tryptase) 등 이미 생성 된 매개물질과, 새로이 생성되는 염증매개물질인 프로스타 글란딘, 류코트리엔, 싸이토카인 등을 분비하여 알레르기반 응이, 특히 초기 반응이 일어나게 된다.
알레르기면역요법의 기전
알레르기면역요법은 알레르겐을 조금씩 체내에 투여하여 면역학적 관용(immunological tolerance)를 유도하는 치료법 으로 항체 측면에서는 알레르겐 특이 IgE 생성이 억제되고 알레르겐 특이 IgG4 항체 생성이 촉진되는 양상을 보이며 궁 극적으로는 조절 T 세포 생성을 유도하여 IL-10, TGF-β에 의 해 알레르기면역반응이 억제된다.
알레르기면역요법의 분류
알레르기면역요법은 크게 피하면역요법과 설하면역요법 의 두 가지로 나눌 수 있다.
피하면역요법은 Leonard Noon에 의해 1911년에 도입된 이 후 IgE 매개성이 증명된 집먼지진드기 항원, 꽃가루 항원에 의한 천식과 알레르기비염, 그리고 곤충독 항원에 의한 아나 필락시스의 치료 등에 사용되고 있어 100년 이상의 역사를 자랑한다. 일부 집먼지진드기 과민성 아토피피부염 환자에 서도 면역요법으로 치료 후 호전을 보일 수 있다. 원인 알레 르겐을 소량씩 피하주사를 하며 환자의 과민정도에 따라 초 기에 시작할 알레르겐의 투여량을 결정하고 통상적으로 1주 간격으로 용량을 증량하며 유지용량에 도달하게 되면 1개월 간격으로 투약을 하게 된다. 최소 3년에서 5년의 치료 기간 이 필요하다.
－ 2019년 대한내과학회 춘계학술대회 －
- 224 - 피하면역요법에서 가장 주의할 점은 피하주사로 알레르 겐을 투여한 후 아나필락시스, 중증의 천식 반응 등 생명을 위협할 수 있는 중증의 전신적인 알레르기 반응이 일어날 수 있기 때문에 (특히 천식환자에서!), 환자를 잘 선정하고 프로 토콜을 잘 짜고 에피네프린을 포함하여 이에 대해 대처할 수 있는 응급키트를 잘 구비하고 또 중증의 전신적인 알레르기 반응에 즉각적으로 대처할 수 있어야 한다. 매번 알레르겐을 주사한 후 최소 30분 이상 관찰하는 것이 필수이다. 따라서 알레르겐으로 피하면역요법을 잘 하기 위해서는 어느 정도 의 수련과 경험이 필수적이다.
설하면역요법은 임상에 도입된 지 20년 이상이 되었으며 그동안 많은 연구를 통해 피하면역요법과 비슷한 임상적 효 과를 나타낸다고 알려졌다. IgE 매개성이 증명된 집먼지진드기 항원, 꽃가루 항원에 의한 천식과 알레르기비염이 적응증이 되는데 치료기간은 피하면역요법과 같이 최소 3년에서 5년 의 치료기간이 필요하다. 실제 임상에서는 제품화된 설하면 역요법 제제를 사용하며 제품화된 형태에 따라 액상 또는 정 제 형태로 사용이 가능하다. 처방을 내서 주면 환자가 집에 가서 투약을 할 수 있다. 초기요법과 유지요법으로 사용하는 제품이 많은데 매일 투여해야하는 제품도 있고 유지유법으 로 1주일에 수 회만 투여해도 되는 제품이 있다. 설하면역요 법의 가장 큰 장점은 아나필락시스 등 전신 부작용이 적고 부작용의 대부분이 구강이 붓거나 가려움증이 일어나는 국 소적인 부작용이라는 점이다. 하지만 매우 드물게 아나필락 시스 등의 보고가 있어 면역요법을 할 때는 항상 주의하고 모니터링하는 것이 필요하다.
결 론
유병율이 매우 높은 알레르기비염 환자에서 가장 흔한 원 인은 집먼지진드기이며 항히스타민제, 비강내 국소 스테로 이드, 류코트린엔 조절제 등으로 약물치료를 할 수 있지만 근본적인 치료를 위해서는 알레르기피부단자시험 또는 알레 르겐 특이 IgE 항체를 검사하고 임상적인 관련성을 평가하 여 면역요법, 특히 비교적 안전하다고 알려진 설하면역요법 을 고려할 수 있다. 하지만 국소적 부작용 외에 전신적인 부 작용이 보고되어 있어 이에 대한 모니터링을 잘 하여야하고 대처할 수 있어야 한다.
REFERENCES
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