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서 론
복강경 술식의 도입으로 인하여 담석과 관련된 담낭염의 치료에 복강경담낭절제술이 표준치료로 자리잡은 이래로, 복강경술기의 발전 및 기구, 장비들의 비약적인 발전은 외 과 영역뿐만 아니라 산부인과, 비뇨기과, 흉부외과 등의 거 의 모든 수술을 시행하는 과에 다양한 형태의 복강경 수술 이 가능하게 하였다. 주지하는 바와 같이 복강경 수술을 적 은 창상으로 인한 기능적, 면역학적, 미용적인 장점으로 인 하여 향후 좀더 많은 외과영역에서 그 영역을 확장해갈 것 으로 추정되고 있다.
담도외과 영역에서도 일부 선구자적인 외과의사들의 노 력에 의해 복강경 술식의 금기 또는 한계라고 여겨졌던 복 잡하고 어려운 술식들이 현재 시행되고 있는 상황이다. 하 지만 아직까지는 담낭절제와 담석제거를 위한 총수담관 절 개술 외에는 담도-장관문합술, 간절제술, 췌십이지장절제 술 등의 수술은 활발히 시행되고 있지 못하는 실정이다. 이 와 같은 이유로는 담도, 췌장 외과 영역에서 이루어지는 수 술이 개복술식에서도 해부학적 복잡성과 변이, 염증 또는 질환 자체에 의한 수술의 까다로움, 수술 중 또는 수술 후 발생할 수 있는 심각한 합병증의 높은 발생률 등이다. 또한 인체공학적이지 못한 체위로 장시간의 지나친 노동강도를 외과의사에게 요구하는 복강경 술식이 활발히 보급되지 못 하고 있는 것은 어쩌면 당연한 것으로 생각한다. 하지만 최 근 들어 수술을 간편하게 도와주는 초음파 절삭기를 포함 한 많은 새로운 장비의 개발은 수술시간의 단축 및 안정성 을 획기적으로 개선시켰기에 향후 담도계에서도 좀더 복잡 하고 어려운 술식들의 복강경화가 빠른 속도로 진행될 것
Early Experience of Laparoscopic Management of Choledochal Cyst
Jin-Young Jang, M.D., Sun-Whe Kim, M.D., F.A.C.S., Ho- Seong Han, M.D., Yoo-Seok Yoon, M.D., Seong-Sik Han, M.D. and Yong-Hyun Park, M.D., F.A.C.S.
Purpose: The total excision of choledochal cyst with gal- lbladder is a treatment of choice due to the high risk of the development of cancer in a biliary tree. The cosmetic result as well as cure of disease is important in the management of this disease. Here we report the early experience of totally laparoscopic excision of a choledochal cyst and hepaticojeju- nostomy using 4 holes methods.
Methods: Between October 2003 and May 2005, we per- formed totally laparoscopic choledochal cyst excision in twelve patients. All were female except one male with a mean age 37.3 (range: 17∼62) years. According to the To- dani classification, five were type Ia, four type Ic and three type IV. Choledochal cyst excision and Roux-en-Y hepatico- jejunostomy was entirely performed laparoscopically using 4 port technique.
Results: The mean operation time was 228 (150∼330) mi- nutes. There was no operative or postoperative transfusion.
An oral diet was started on the 3rd operative day. The average length of hospital stay was 5.8 days. There was no major complication associated with anastomosis leakage or obstruction. All patients have showed no specific sym- ptoms or laboratory abnormalities during 2∼19 months follow-up periods.
Conclusion: Considering that choledochal cyst is common in young ages and females, who are especially interested in cosmetic results as well as cure of disease, laparoscopic management of choledochal cyst can be an attractive treat- ment option. (J Korean Surg Soc 2006;70:380-384)
Key Words: Laparoscopic surgery, Choledochal cyst, Hepa- ticojejunostomy
중심 단어: 복강경 담관낭 수술, 담관낭, 복강경 간관 공장문합술
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복강경을 이용한 담관낭 절제의 초기경험
서울대학교 의과대학 외과학교실
장진영․김선회․한호성․윤유석․한성식․박용현
책임저자:장진영, 서울특별시 종로구 연건동 28 ꂕ 110-744, 서울대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-2072-2194, Fax: 02-745-2282
E-mail: jangjy4@snu.ac.kr
접수일:2005년 12월 6일, 게재승인일:2006년 1월 16일
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일반적으로 담관낭(choledochal cyst)은 담도계에서 비교 적 흔하지 않은 질환으로 알려져 있는데, 그 자체가 가지고 있는 높은 악성종양 및 합병증의 병발로 인해 수술적 절제 를 꼭 요구하는 질환이다.(1-3) 하지만 이 질환은 주로 젊은 여성에서 발생하는 특징을 가지고 있는데, 이들은 질환의 치료 외에도 미용학적인 관심이 매우 많은 집단이라는 것 을 고려하면 담관낭에서의 복강경을 이용한 술식은 매우 유용성이 높을 것으로 생각한다.
저자들은 최근에 4공식 방법을 이용한 복강경 담관낭절 제 및 담도공장문합술을 성공하였기에 이의 초기 경험을 통한 안정성 및 유효성을 알아보고자 한다.
방 법
1) 대상 환자
서울대학교병원에서 2003년 10월부터 2005년 5월까지 담 관낭으로 진단받고 복강경술식으로 수술적 치료를 시행 받 은 12명의 환자를 연구대상으로 하였다. 대상 환자는 한 명 을 제외하고는 모두 여자였고, 이들의 평균연령은 37세였 다. Todani에 의한 담관낭 분류에 따르면 Ia 형이 5명, Ic 형 이 4명, IV형이 3명이었다(Table 1).
수술 전에 나선식 또는 다검출기 CT와 MRCP 또는 ERCP 를 시행하여 췌담관합류이상 및 동반된 질환의 유무를 확 인하고 수술적 절제연을 결정하였다.
2) 수술 방법
(1) 자세 및 투관침의 삽입: 전신마취하에 환자를 15o 역 Trendelenburg 자세를 취하게 하였고, 배꼽 아래 부위에 Ve- ress 투관침을 삽입하여 기복(pneumoperitoneum)을 만든 후 10 mm 투관침을 같은 부위에 삽입하여 주로 복강경 카메라 의 경로로 사용하였다. 다른 세 개의 투관침의 크기 및 위치 는 Fig. 1과 같다. 수술은 모두 30o 복강경을 이용하여 진행 하였다.
(2) 담관낭의 절제: 우선 Calot 삼각을 박리하여 담낭관을 확인하여 #3-0 생사(silk)로 결찰 후, 간십이지장인대를 박리 하여 담관낭의 우측연을 확보하고 십이지장을 복강경 장겸 자로 하방으로 견인하고 담관낭은 상방으로 견인하면서 췌 장내 담도부위까지 담관낭을 박리하였다. 대부분의 박리는 초음파 절삭기(ultrasonic shear)를 이용하였고, 담관낭주위정 맥총(epicholedochal venous plexus)이 많이 발달한 경우는 양 극(bipolar)전기소작기를 함께 이용하였다.
췌두부 내에서 담관낭의 정상직경으로의 이행부위를 확 인한 후 총수담관 내 절개를 하여 수술 중 담도내시경을 통해서 췌장관의 담관낭으로의 삽입부위를 확인하여 담관 낭의 안전한 절제연을 다시 결정하였다. 대부분의 경우에 담관낭의 원위부는 생사로 결찰 및 절리를 시행하였으나, 담관낭의 크기가 크고 이행부위가 명확하지 않은 경우에는 30 mm 혈관용 endo-GIAⓇ (USSC, Norwalk, CT, USA)를 사 용하여 처리하였다(Fig. 2). 원위부가 절리된 담관낭을 다시 상부로 견인하면서 담관낭의 내측부위 및 후면을 초음파 절삭기를 이용하여 박리하였다. 담관낭은 총간관부위까지 박리 후 좌우간관의 합류부를 확인하고 그것의 직하방에서 절리를 시행하였다. 이전에 결찰했던 담낭관은 클립으로 다시 결찰 후 담관낭과 절리를 시행하였다.
Table 1. Patients' demographic findings
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Age Todani Op. time Postop.
blood loss stay
/sex type (min) complication
(ml) (days)
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46/F IVa 330 350 5
19/F Ia 220 50 6
Fluid
29/F Ia 260 150 5
collection
40/F Ic 280 100 6
Minor bile
38/F Ic 200 50 9
leakage
45/F IVa 210 50 5
36/M IVb 220 50 5
24/F Ia 200 100 6
62/F Ic 210 120 6
43/F Ia 290 200 7
48/F Ia 180 50 5
17/F Ic 150 50 5
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Fig. 1. Site and size of the Trocars for the laparoscopic excision of choledochal cyst.
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(3) Roux-en-Y 간관공장문합술: Roux-en-Y 간관공장문합 을 위해 Treitz인대 하방 50 cm에서 초음파 절삭기를 이용해 서 장막에 구멍을 만든 후 30 mm endo-GIAⓇ를 삽입하여 공장을 절리하고 공장막을 다시 혈관용 endo-GIAⓇ 또는 LigasureⓇ (USSC, Norwalk, CT, USA)를 이용하여 절리하였 다.
절리된 공장의 Roux 부위를 대장위로 하여 간문부까지 끌어당긴후 간막 반대면에 구멍을 내어 간관공장문합술을 시행하였다. 우선 문합부위 양측에 Suture LaploopⓇ (Sejong, Gyeonggido, Korea)을 이용하여 결찰한 후, 그 중간부위의 뒤쪽연을 같은 방법으로 봉합하였다(Fig. 3).
안전한 봉합여부를 확인 후 간관공장문합의 앞쪽을 역시 Suture LaploopⓇ을 이용하여 봉합하였다. 간관공장문합 동 안에 담낭을 간의 견인을 위해 사용하였고, 문합 후 전기소 작기를 이용하여 담낭을 절제하여 기절제된 담관낭과 함께 Lab-bagⓇ (Sejong, Gyeonggido, Korea)에 넣었다.
(4) 공장공장문합술 및 장기 적출: 간관공장문합부위 50 cm 하방에 측측 공장공장문합술을 시행하였다. 우선 문합 하고자하는 공장을 가까이 마주한 후 생사를 이용하여 지 지봉합(stay suture)을 시행하였다. 이후 간막 반대편에 약 1 cm 정도의 구멍을 공장에 만든 후 45 mm endo-GIAⓇ를 구 멍으로 삽입 후 공장공장문합을 시행한 후 이후 기구를 제 거후 남은 구멍은 Suture LaploopⓇ을 이용하여 단속봉합하 였다(Fig. 4). 문합한 부위의 유출여부를 거즈를 이용하여 다시 확인한 후 간문부 하방에 Jackson- Pratt 배액관을 삽입 하였다. 이후 Lab-bagⓇ에 보관된 절제된 담낭과 담관낭을 배꼽주위 투관침을 통하여 제거하고 투관침 부위를 봉합하 였다.
결 과
대상 연구기간 동안 실제로 모두 13예의 복강경 담관낭 절제술을 시도하였으나, 한 예에서 개복술로 전환하였다.
개복전환 환자는 30세 여자로 Ia형 담관낭 환자로 Fig. 5에 서 보는 바와 같이 췌담관합류이상이 있으면서 담관낭 하 부에 1∼2 mm 정도로 가는 담관이 있었다. 췌장 내 담관낭 을 박리하는 중 이 가는 담관부위가 담관낭의 상부견인에 의해 파열되었고, 하부 담관부위가 췌장 내로 위축되어 들 어가서 복강경하에서 확인 및 결찰이 불가능하여 개복술로 Fig. 2. Usually distal stump of choledochal cyst was ligated with
silk and transected. In case of large choledochal cyst, 30 mm vascular endo-GIAⓇ (USSC, Norwalk, CT, USA) was used.
Fig. 3. The posterior row of the hepaticojejunostomy was per- foremed using interrupt suture with the aid of Suture LaploopⓇ (Sejong, Gyeonggido, Korea).
Fig. 4. Schematic drawing of the antecolic Roux-en-Y hepatico- jenunostomy.
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전환하였다. 따라서 이 경우를 제외하고는 13명 중 12명에 서 복강경을 이용한 담관낭의 치료가 성공되었다. 수술시 간은 평균 228분이 소요되었다. 첫 증례의 경우에는 330분 이 소요되었으나, 경험의 축적으로 인하여 최근에는 수술 시간이 많이 줄어들어 대개 150∼200분 내 수술을 완료할 수 있었다(Table 1). 수술 중 또는 수술 후 수혈이 필요한 경우는 없었으며, 모든 환자에서 수술 후 3일째 식이를 진 행하였다. 수술후 재원기간은 평균 5.8일이었다. 수술과 관 련된 심각한 합병증은 발생하지 않았으나, 2명의 환자에서 경미한 합병증이 발생하여 체액저류, 담도루가 각각 1예 발 생하였으나, 모두 보존적 치료로 수일 내 호전되어 퇴원하 였다. 현재 수술 후 5∼24개월 추적관찰 중으로 모든 환자 에서 간기능 검사, 영상학적 검사 및 이학적 검사상 특별한 문제없이 건강하게 외래 관찰 중이다.
고 찰
담관낭은 서구에서는 드문 질환으로 알려져 있어 보고자 마다 차이는 있지만 약 2,000,000명당 또는 100,000∼150,000 명당 1명 정도의 빈도로 발생한다고 보고되고 있다. 반면에 일본을 위시한 아시아에서는 그 발생이 비교적 높은 것으 로 되어 있다. 실제로 Miyano와 Yamataka(2)의 보고에 의하 면 일본에서는 약 인구 1,000명당 한 명의 발생률을 보인다 고 알려져 있다. 한국에서는 역학조사가 명확하게 되어있 지는 않지만 대규모 다기관 연구에 의하면 담관낭의 발생 빈도는 약 0.3%이고, 담관낭의 원인으로 생각되는 췌담관 합류이상은 약 4.1% 정도에서 발견되었다고 한다.(4) 물론 이 연구가 병원단위의 역학연구이므로 실제보다는 과장된 면이 있다고 보여지나, 한국에서의 담관낭의 발생은 일본
과 유사할 정도로 많을 것이라고 추론할 수 있을 것이다.
임상적으로 담관낭은 발견시기에 따라 증상의 발현이 다 른데, 소아에서는 주로 종괴, 황달, 천공의 증상이 많은 것 으로 알려져 있으나, 성인에서 발견되는 경우에는 이보다 는 담관낭으로 인한 만성적 염증에 의한 담석, 췌장염 등의 증상이 흔한 것으로 알려져 있고, 특히 담낭을 포함한 담도 계 종양의 발생으로 내원하는 경우도 흔하다.(1,3) 동반된 담도계 종양은 담관낭의 가장 위험한 합병증인 데, 가장 큰 보고에 따르면,(1) 담관낭을 가지고 있는 환자 의 약 10.6%에서 담도계 종양이 발생하며 그 중 담낭암이 가장 많다고 한다. 저자들이 포함된 서울대학교병원에서는 최근 15년 동안 성인에서 발견된 담관낭 77명 중 9명의 환 자에서 병발된 담도계암이 발견되어 종양 발생률이 11.7%
로 확인되었다.(5)
이와 같은 후기 합병증인 담도계암의 발생은 별다른 증 상이 없어도 담관낭을 발견 시 절제해야 하는 이유가 된다.
하지만 담관낭이 비교적 젊은 여성에 호발하며, 이들이 병 의 치료 외에도 미용학적으로 매우 관심이 많은 특징을 고 려한다면 복강경 술식의 적용은 매우 효용성이 높을 것으 로 생각한다.
실제로 1995년 Farello 등은 담관낭의 일부를 남기기는 하 였지만 세계에서 처음으로 복강경을 이용한 담관낭 절제를 보고하였다. 하지만 술기 및 기구들의 제약 및 오랜 수술 시간 등은 이런 복강경 술식의 확대, 보급을 어렵게 하였 다.(6)
이론적으로는 십이지장상부 간외담도 게실형인 II형의 담관낭의 경우에는 담낭절제술처럼 담관낭만 절제하면 되 므로 복강경수술의 가장 쉬운 적응증으로 생각하나,(7) 실 제로 II형 담관낭은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 따라서 대부분의 담관낭의 수술에 있어서는 필연적으로 담관낭의 절제와 함께 간관공장문합술을 요구하게 된다.
저자의 경험상 복강경에 어느 정도 경험이 있는 숙련된 간담췌외과 의사에게는 췌장 내 담관낭 처리가 조금 까다 롭기는 하지만 30o 내지 45o 경성내시경 내지는 굴곡형 내 시경하에서 초음파 절삭기 등을 이용하면 비교적 좋은 시 야에서 확대영상을 통해 세밀한 박리를 통한 담관낭의 절 제가 비교적 어렵지 않게 시행할 수 있을 것으로 생각한다.
하지만 절제 후의 간관공장문합술은 수술 후 문합부 유출 및 협착 등의 합병증을 예방하기 위해서는 고도의 정밀도 를 요구하는 문합기술을 요구하게 되어 복강경 술식의 걸 림돌이 되어 왔다.
이와 같은 이유 때문에 가장 많은 증례의 복강경 담관낭 증례를 보고한 일본의 Tanaka 교수 등은 담관낭의 절제는 복강경을 이용하고, 담도공장문합술은 최소복부절개를 통 한 보조 개복술의 도움으로 시술을 한다고 보고하고 있 다.(8)
최근 들어 비록 일부이기는 하지만 복강경 담도공장문합 Fig. 5. Preoperative cholangiography of open conversion case.
Narrow distal component (arrow) was transected by the upward traction during the dissection of choledochal cyst.
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수 있는데,(9-11) 이것은 다양한 복강경술기의 축적과 함께 수술의 편리성과 안정성을 도모할 수 있는 기구들의 개발 에 힘입은 바 크다. 실제로 저자들의 경험상 in vitro에서 봉 합술기의 연습으로 정밀한 봉합에 자신감이 생긴다면, 개 복술에 비해 아직까지 봉합기의 자유도에 제한이 있기는 하지만 매우 작은 간관인 경우를 제외한다면 일반적으로 간관공장문합술을 확대된 영상하에서 정밀하게 시행하는 데는 큰 지장이 없을 것으로 생각한다. 현재까지는 여러 가 지 문제로 로봇 수술기의 도입이 국내에서는 원활하지는 않지만, 사용기구들의 활동 자유도가 높고, 짧은 learning curve 등의 다양한 장점이 알려져 있다. 따라서 수가 등의 경제적인 문제만 해결된다면 로봇수술이 간관공장문합술 과 같은 고도의 술기를 요하는 수술에 있어서의 최소침습 수술의 적응증 확대에 기여할 수 있을 것으로 생각한다.
이전의 담도공장문합술의 보고에 의하면 개복으로의 전 환율이 약 10∼37% 정도라고 알려져 있는데,(8,9) 본 연구 에서는 7.7%였다. 이 경우도 담도공장문합술로 인한 개복 으로의 전환이 아니라 해부학적 변이에 따라 췌담관합류이 상 상부의 매우 가늘어진 담도의 파열에 의한 것이었다. 따 라서 담관낭의 수술에 있어서는 이와 같은 담도 및 췌관 손상이 오지 않도록 특별히 주의를 해야 할 것으로 생각한 다. 한편 본 연구에서 담도공장문합술로 인한 심각한 합병 증은 발생하지 않았는데, 이와 같은 복강경 술식은 고도의 숙련을 요구를 하기는 하지만 협착 등의 다른 이유로 담도 공장문합술이 필요한 경우에도 시도할 수 있을 것으로 생 각한다.
결 론
담관낭에서 복강경을 이용한 본 술식의 안정성이 검증되 기 위해서는 좀더 많은 증례 및 장기적인 추적관찰이 필요 할 것으로 생각하나, 현재까지 특별한 합병증이 없이 안전 하게 시행된 것을 고려할 때 기존의 개복수술은 물론이거 니와 일부에 의해서 보고된 5∼6공식 복강경 수술방법에 비해서도 본 4공식 복강경 담관낭절제술은 환자들에게 기 능적으로나 미용학적으로 매우 만족도가 높은 수술방법으
로 생각한다.
REFERENCES
1) Tashiro S, Imaizumi T, Ohkawa H, Okada A, Katoh T, Ka- waharada Y, et al. Committee for Registration of the Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction. Pancreatico- biliary maljunction: retrospective and nationwide survey in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:345-51.
2) Miyano T, Yamataka A. Choledochal cysts. Curr Opin Pediatr 1997;9:283-8.
3) Benjamin IS. Biliary cystic disease: the risk of cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:335-9.
4) Kim MH, Lim BC, Park HJ, Lee SK, Kim CD, Roe IH, et al. A study on normal structures, variations, and anomalies of the Korean pancreaticobiliary ducts: cooperative multicenter study. Korean J Gastrointest Endosc 2000;21:624-2.
5) Yoon YS, Kim SW, Jang JY, Choi MG, Park YH. A new surgical classification of todani type I and IV choledochal cyst.
Korean J HBP Surg 2004;8:31-9.
6) Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, Bergamaschi G, Ferra- ri C, Chiappetta A. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc 1995;5:354-8.
7) Liu DC, Rodriguez JA, Meric F, Geiger JL. Laparoscopic excision of a rare type II choledochal cyst: case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2000;35:1117-9.
8) Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K, Yamaguchi K, et al. Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and Roux-en-Y reconstruction. Surg Endosc 2001;15:545-52.
9) Chowbey PK, Soni V, Sharma A, Khullar R, Baijal M. La- paroscopic hepaticojejunostomy for biliary strictures: the ex- perience of 10 patients. Surg Endosc 2005;19:273-9.
10) Han HS, Yi NJ. Laparoscopic Roux-en-Y choledochojejuno- stomy for benign biliary disease. Surg Laparosc Endosc Per- cutan Tech 2004;14:80-4.
11) Shimura H, Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K. Laparosco- pic treatment of congenital choledochal cyst. Surg Endosc 1998;12:1268-71.