혈액투석 접근로에서 스텐트이식편의 사용황진호

혈액투석 접근로에서 스텐트이식편의 사용

황진호

건국대학교병원 영상의학과

Return to “Covering”: Stent-graft Coming Soon

Jin Ho Hwang

Department of Radiology, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea

서 론

혈액투석이 시작된 이래로 여러가지 방법들이 혈관접근로에 발 생하는 특정 문제를 해결하기 위해 등장했으며, 스텐트이식편(stent graft)은 분명히 이 범주에 들어가는 치료이다.

스텐트이식편은 기본구조가 되는 금속스텐트의 내부 표면 혹은 외부표면을 expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE)이라는 섬유로 덮은 제품이다. 폐색질환에서는 혈관을 개통상태로 유지시켜주면서 내막과 혈관내강 사이에 물리적 차단제 역할을 하고, 동맥류 치료에 서는 새로운 혈류 채널을 만들어서 동맥류의 낭을 혈액순환경로에서 차단하기도 하며, 동정맥루나 가성동맥류 같은 혈관손상에서는 혈관 벽에 구멍을 덮어씌워서 치료할 수도 있다.

혈액투석로에 대한 스텐트이식편 연구는 인조혈관동정맥루의 정

맥문합부 협착증에 관련해서 가장 활발하게 이루어졌으며, 그 외에 노쪽피부정맥궁(cephalic arch) 협착증, 중심정맥폐색증, 정맥파열, 동 맥류/가성동맥류의 치료에 대해서도 이루어져 왔다.

여기에서는 혈액투석로에 발생한 다양한 문제들을 스텐트이식편 을 사용하여 치료한 연구결과들에 대해 정리하고, 현재 국내에서 사 용할 수 있는 스텐트이식편에 대해서도 알아보고자 한다.

본 론

1. 정맥 유출로 협착증(Venous outflow stenosis) 혈관접근로(vascular access)의 혈류감소, 지혈시간의 지연, 정맥압 의 증가는 정맥유출로의 협착을 시사하는 소견들이며, 유출로 정맥

Received: Sep 19, 2020, Revised: Oct 11, 2020, Accepted: Nov 2, 2020 책임저자 : 황진호

우 05030, 서울시 광진구 능동로 120-1, 건국대학교병원 영상의학과 Tel: 02-2030-5523, Fax: 02-2030-5549, E-mail: jhhwang@kuh.ac.kr

*본 종설은 2020년 8월 23일 대한투석혈관학회에서 발표한 내용을 추가 편집하였습니다.

대 한 투 석 혈 관 학 회 지 : 제 3 권 제 2 호 Journal of Korean Dialysis Access 2020;3(2):

Journal of Korean Dialysis Access 2020;3(2):2121-23-23

Review Article

Several problems that may arise in hemodialysis access are factors that hinder long-term use of hemodialysis circuit.

The stent-graft has a stent as a basic structure, so it can prevent elastic recoil that may occur after balloon angioplasty in the hemodialysis circuit. In addition, since the inert layer separates the vascular lumen and the intima, it is anticipated that the decrease of the lumen due to neointimal hyperplasia can also be reduced. On the basis of studies on the placement of stent-graft in hemodialysis circuit in recent years, the KDOQI guideline update for vascular access suggests the appropriate use of stent-grafts for the treatment of clinically significant graft-vein anastomotic stenosis in arteriovenous graft (AVG) and in-stent restenosis in AVG and arteriovenous fistula. Furthermore, stent- grafts can be a good option to effectively treat venous rupture that may occur during treatment of hemodialysis access stenosis. This review article aims to present various indications for using stent-grafts in hemodialysis circuit and studies on them, and attempts to introduce the currently available stent-graft in Korea.

Key Words: Hemodialysis, Stent-graft, Covered stent

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Copyright © The Korean Society for Dialysis Access | eISSN: 2635-8603

대한투석혈관학회지 : 제 3 권 제 2 호 2020

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의 협착이 있는 경우 가장 먼저 고려해야 하는 치료법은 경피적 혈관 성형술(percutaneous angioplasty)이다. 스텐트이식편은 혈전을 형성 하는(thrombogenic) 혈관벽을 혈류로부터 분리시키고 평활근세포의 이동을 방해하는 불활성층을 덧붙이는 효과 덕분에 혈관접근로 협착 치료에 사용할 경우 탄성반동(elastic recoil)을 예방하고 스텐트를 통 한 신생내막비후(neointimal hyperplasia)를 방지할 수 있어서 재협착 율을 줄일 수 있을 것으로 기대를 모으고 있다[1,2].

Haskal 등은 2010년 인조혈관 동정맥루의 정맥문합부위 협착에 대해 스텐트이식편 설치술 혹은 단순 혈관성형술을 시행한 무작위 전향적 다기관 연구결과를 보고했는데, 스텐트이식편은 치료부위 (51% vs. 23%, p<0.001) 및 전체투석로(38% vs. 20%, p=0.008)에 대 한 6개월 개통율 모두 단순 혈관성형술의 약 2배에 이르는 결과를 보 여주었다. 이런 결과는 스텐트이식편을 설치하면 수술로 end-to-side 문합을 했던 부위가 end-to-end 문합형태로 바뀌면서 혈류의 흐름이 층류(laminar flow)로 전환되고 결과적으로 와류(turbulent flow)와 전 단변형력(shear stress)를 줄일 수 있기 때문이라고 설명하고 있다[3].

2016년 발표된 RENOVA 연구 역시 마찬가지로 스텐트이식편의 12 개월(47.6% vs. 24.8%, p<0.001) 및 24개월(26.9% vs. 13.5%) 치료부 위 개통율이 단순 혈관성형술에 비해 2배 가량 높은 것으로 보고했 다[4]. KDOQI는 인조혈관 동정맥루에 임상적으로 의미있는 이식편- 정맥 문합부 협착이 있는 경우 혈관성형술 단독보다 자가팽창 스텐 트이식편을 적절히 사용하는 것에 대해 제안하고 있다[5].

RESCUE 연구는 자가 혹은 인조혈관 동정맥루의 정맥유출로에 발생한 스텐트 내 재협착(in-stent restenosis) 병변에 대해 스텐트이식 편 혹은 풍선성형술 치료를 시행한 결과를 보여주는데, 치료부위 6개 월 개통율은 스텐트이식편(66.4%)이 풍선성형술(12.3%)에 비해 월등 히 좋은 것으로 보고했으며[6], KDOQI에서는 이에 근거해서 자가 혹 은 인조혈관 동정맥루에 생긴 스텐트내재협착을 치료하기 위해 혈관 성형술 단독보다는 스텐트 이식편을 적절하게 선택하는 것을 제안하 고 있다[5].

2. 노쪽피부정맥궁 협착증(Cephalic arch stenosis) 노쪽피부정맥궁(cephalic arch)은 깊은 정맥과 수직으로 연결되어 혈역학적으로 의미있는 협착을 초래하기 쉽다. 모든 상완(upper arm) 혈관접근로 협착의 30-55%를 차지할 정도로 협착이 흔하게 생기는 부위로 대개 혈관성형술로 치료하지만, 6개월 일차개통율이 42%로 혈관성형술에 잘 반응하지 않는다[1]. 2015년 작은 규모의 무작위 전 향적 연구에서 이 부위의 협착에 대해 스텐트이식편과 풍선성형술을 비교했으며, 6개월 치료부위 개통율은 스텐트이식편이 월등하게 좋 은 결과를 보였다 (100% vs. 0%)[7]. 이 부위의 반복적인 재협착 치료 에 스텐트이식편과 bare 스텐트를 비교한 연구는 이미 2008년에 보 고가 되었는데, 3개월 재협착율은 스텐트이식편(18%)이 bare 스텐트 (70%)에 비해 적었으며, 6개월 일차개통율 역시 스텐트이식편(82%) 이 bare 스텐트(39%)보다 좋은 결과를 보였다[8]. 하지만, 이 부위에 스텐트이식편을 설치할 때 가장 큰 문제점은 액와동맥 혹은 쇄골하 정맥의 폐색을 일으켜서 추후 같은 쪽 팔에 추가로 혈액투석로를 만

드는 것을 방해할 수 있다는 점인데 아직 이런 합병증이 어느 정도 빈도로 발생하는지는 알려지지 않았다. 따라서 혈관성형술 결과가 좋지 못하거나 정맥파열이 동반되는 경우, 3개월 이내에 조기재협착 이 있는 경우 등에 한해 제한적으로 스텐트이식편을 사용해야 한다.

3. 중심정맥폐색질환(Central venous occlusive disease) 중심정맥폐색질환은 상지, 안면 혹은 가슴부종, 정맥유출로 저항 증가, 캐뉼라삽입후 출혈, 자가동정맥루 동맥류 형성 뿐만 아니라 혈 액투석로 소실에 이를 수 있고, 추후 동측 팔에 투석로 조성을 불가 능하게 할 수 있다. 혈관성형술은 시술 관련 이환율이 낮고 단기 개 통율이 좋아서 증상이 있는 중심정맥폐색질환의 치료법으로 받아들 여졌지만, 탄성반동 혹은 재발하는 신생내막증식증에 의해 장기 개 통율(12개월 일차개통율, 0-43%)은 좋지 않아서 결국 반복적인 인터 벤션 시술이 필요하다[1,9]. 그에 반해 중심정맥폐색증을 스텐트이식 편으로 치료한 몇 개의 연구들에 따르면, 12개월 일차개통율은 40- 67%에 이른다[9-11]. 하지만, 아직까지는 다른 치료방법(혈관성형술 혹은 bare 스텐트 설치술)과 비교한 연구가 미진하고, 스텐트이식편 이 주요 정맥 합류부를 덮을 가능성이 있다는 점은 중심정맥폐색질 환 치료에 스텐트이식편을 사용한 연구결과가 더 필요하다는 것을 시사한다.

4. 정맥 파열(Venous rupture)

혈액투석로 혈관성형술 중 가장 흔한 합병증은 정맥파열이다. 자 가혈관동정맥루 협착에 대해 혈관성형술 시행 시 인조혈관동정맥루 에 비해 정맥파열 빈도가 더 높다(5.6% vs. 2.8%). 특히 노쪽피부정맥 궁 혹은 transposed brachiobasilic fistula의 근위부 swing segment는 혈 관성형술 과정에서 파열 위험이 높은 부위이다. 정맥파열을 방지하 기 위해서는 풍선크기 선택도 중요한데, 혈액투석로 직경보다 2 mm 이상 큰 풍선을 사용하게 되면 정맥파열 위험이 증가하므로, 타겟 정 상 혈관직경에서 1-2 mm (10-20% oversizing) 큰 풍선을 사용하는 것이 좋다. 그럼에도 불구하고 정맥파열이 발생한다면 가장 먼저 2기 압 정도의 낮은 압력으로 5분 이상 풍선 부풀리기를 유지하는 방법 (balloon tamponade)을 시행할 수 있다[12]. 이 방법을 3회 반복하여도 정맥파열에 의한 조영제 유출이 지속적으로 보인다면 스텐트 혹은 스텐트이식편을 사용할 수 있는데, 정맥파열 치료에 bare 스텐트 혹 은 스텐트이식편 어느 것을 사용할지에 대해서는 아직 논란이 있다.

현재 국내에서는 혈액투석로의 경우 혈관파열에 한해서만 스텐트이 식편 급여가 가능하다.

5. 진성, 가성동맥류(True and false access aneurysm) 혈액투석로에 생기는 진성동맥류는 혈관벽의 모든 층을 가지 고 있는 것에 반해 가성동맥류는 혈관벽의 결손이 있다. 진성동맥류 는 자가혈관동정맥루의 17%, 가성동맥류는 인조혈관동정맥루의 7%

에서 생긴다. 동맥류가 생긴 부위에 캐뉼라삽입은 피해야 하는데, 피부가 얇아져 있는 경우 더 주의해야 한다. 2018 ESVS (European Society for Vascular Surgery)와 2019 KDOQI vascular access update

황진호 : 혈액투석 접근로에서 스텐트이식편의 사용 23

지침에서는 혈액투석로 동맥류/가성동맥류의 치료는 외과적 교정술 을 시행할 것을 권고하고 있으며, 스텐트이식편은 수술적인 방법을 고려할 수 없는 환자의 동맥류/가성동맥류 치료에 선택적으로만 사 용해야 한다고 언급하고 있다[1,5]. 스텐트이식편 설치는 최소침습적 방법이고 활동성 출혈이 있는 환자에게 고식적 역할을 할 수도 있다 는 장점이 있지만, inflow/outflow 부위 사이에 크기가 일치하지 않을 수도 있고, 감염된 부위에 삽입될 수 있으며, 캐뉼라삽입 부위가 소 실될 가능성이 있고, 동맥류/가성동맥류 내벽에 결합(incorporation) 되기 어렵다는 한계가 있기 때문이다[5].

6. 현재 국내에서 사용 가능한 스텐트이식편(Currently available stent graft in Korea)

Viabahn (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Ariz) 스텐트이식편 이 국내에서 철수한 후 한동안 대체제로 사용할 수 있는 스텐트이식 편의 부재로 인해 시술 과정에서 불편을 겪을 수밖에 없었다. 특히, 혈액투석로에서 발생하는 혈관파열의 경우 balloon tamponade 방법 으로 해결되지 않을 경우 스텐트이식편의 부재가 아쉬울 수밖에 없 다. 2020년 7월에 Covera Plus (Bard, Tempe, Arizona) 자가팽창형 스 텐트이식편이 급여고시를 받았으며, 혈액투석로 시술 과정에서 발생 할 수 있는 정맥파열의 치료에 도움이 될 것으로 기대한다.

결 론

스텐트이식편은 혈액투석로 치료영역에서 정맥유출로 협착증, 노쪽피부정맥궁 협착증, 중심정맥폐색질환, 정맥파열, 동맥류/가성 동맥류에 대해 다양한 연구가 이루어져 왔으며, 단순 풍선혈관성형 술 혹은 bare 스텐트에 비해 개통율 측면에서 좋은 결과들을 보여주 고 있다. 이는 탄성반동을 예방하고 신생내막비후를 방지하는 효과 때문으로 생각할 수 있다. 하지만, 혈액투석로에 적용할 수 있는 스 텐트이식편의 다양한 적응증에도 불구하고 현재 국내에서는 정맥파 열에 국한해서만 스텐트이식편의 사용이 가능한 상황이다. 그럼에도 불구하고 국내에서 자가팽창형 스텐트이식편을 다시 사용할 수 있게 된 것은 다행스러운 일이다.

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