Vol. 9, No. 4, December, 2002
류마티스 관절염 치료시 저용량의 코르티코스테로이드, 비스테로이드성 항염제 사용의 비용-효과 분석
한양대학교 의과대학 류마티스병원, 류마티스내과
오 승 일․윤 형 란․배 상 철
= Abstract =
Korean Cost-Effectiveness of Low Dose Corticosteroids versus Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in the Long-Term
Treatment of Rheumatoid Arthritis
Seung-Il Oh, M.D., Hyung Ran Yun, M.D., Ph.D., Sang-Cheol Bae, M.D., Ph.D., MPH
The Hospital for Rheumatic Diseases, Department of Internal Medicine, Hanyang University Medical Center, Seoul, Korea
Objective: Low dose corticosteroids (steroid) (≤10 mg/day prednisolone) in the treatment of RA is controversial. Although it is effective and possibly disease modifying, concerns exist about potential adverse events (AEs). We reported steroid were dominant compared to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in terms of cost and effectiveness (Arthrtis Rheum 41:S249, 1998). However, those works were done in the US and the US health care system is different from the Korean. Therefore we assessed costs and health effects of steroid compared with NSAIDs in Korea.
Methods: Markov (state-transition) models were used to simulate a cohort of RA patients with 50 years, taking disease modifying anti-rheumatic drugs and either steroid or NSAIDs. The regimens were assumed to be equally effective for the control of RA. Data on incidence and consequences of AEs from steroid and from NSAIDs were taken from the literature. Direct medical costs were measured in 2000 Korean Won; health effects expressed as quality-adjusted life years (QALYs). Sensitivity analyses were performed including best-case scenarios (0.5×AE rate) and worst-case scenarios (1.5×AE rate).
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＜접수일：2002년 7월 9일, 심사통과일：2002년 9월 27일＞
※통신저자：배 상 철
서울특별시 성동구 행당동 산17 한양대학교 의과대학 류마티스병원
Tel：02) 2290-9203, Fax：02) 2298-8231, E-mail：[email protected]
본 연구는 보건복지부 보건의료기술연구개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(01-PJ1-PG1-01CH10-0007).
서 론
류마티스 관절염은 말초 관절의 만성적인 활막염 을 특징으로 하는 염증성 관절염의 대표적인 질환이 다. 관절염의 정도는 시간의 경과에 따라 변하는데, 관절 염증이 잘 조절되지 않은 경우는 관절 파괴와 변형, 이로 인한 운동 장애 등을 초래하게 된다.
류마티스 관절염의 치료에는 저용량의 코르티코스 테로이드(이하 스테로이드 혹은 steroid, prednisolone 기준 하루 10 mg 이하), 비스테로이드성 항염제와 항류마티스 약제가 사용된다. 항류마티스 약제는 류 마티스 관절염의 초기에 사용하여 관절 파괴를 예방 하는 효과가 있다고 밝혀져 있다. 반면 스테로이드 와 비스테로이드성 항염제는 증상의 조절을 위해 항 류마티스 약제의 보조 요법으로 사용된다.
스테로이드는 사용량이 많을수록 골다공증, 당뇨 병, 백내장, 녹내장, 중심성 비만, 피부 약화, 감염 가능성 증가, 소화성 궤양 등의 부작용들이 있다4). 저용량의 스테로이드로 인한 합병증도 고용량의 스 테로이드보다 빈도나 심각성이 낮지만 위에 열거한 합병증의 발생과 연관이 있다.
실제 스테로이드는 류마티스 관절염 치료에 비스 테로이드성 항염제보다 효과적이고5), 골미란을 의미 있게 감소시키는 등의 질병의 경과를 호전시키는 효 과도 있으며6,7), 비용 측면에서도 훨씬 적게 소요된 다8). 흥미로운 것은 스테로이드가 강력한 cyclo- oxygenase 2 (COX-2) 특이 억제제라는 사실이다9). 단독요법으로의 사용은 적절하지 않으나 대부분의
류마티스 관절염 환자에서 치료 경과 중 여러 가지 비스테로이드성 항염제가 사용된다. 항류마티스 약 제로 활막염이 잘 조절된다 하더라도 질병의 경과 중 증상의 조절을 위해 비스테로이드성 항염제를 사 용하게 된다. 그러나 비스테로이드성 항염제는 비용 이 만만치 않고 비스테로이드성 항염제와 연관된 부 작용들도 많다. 비스테로이드성 항염제의 부작용으 로 위장관계 부작용, 간 독성, 신장 기능 저하, 인지 장애, 혈소판 기능 저하, 알레르기성 피부 반응 등이
있다10,11). 이들 중 위장관 부작용은 가장 흔하고 중
요한 부작용으로, 15∼30%에서 내시경 검사상 위나 십이지장 궤양을 보이고, 1∼2%에서는 위출혈, 위천 공, 위장관 폐색 등 임상적으로 심각한 부작용이 관 찰되며, 이로 인한 입원이나 사망도 보고되고 있다12). COX-2 특이 억제제는 기존의 비스테로이드성 항 염제와 효과는 비슷하며, 위장관 부작용을 위약과 비슷한 정도로 현저히 감소시킨다. 위천공, 위출혈, 위폐색 등 심각한 위장관 부작용의 경우에는 아직 장기적인 관찰이 부족하여 불확실하나 일부의 보고 에 의하면 기존의 비스테로이드성 항염제보다 빈도 가 훨씬 낮다. 또한 COX-2 특이 억제제의 신장과 심장, 중추신경계에 미치는 장, 단기적인 효과는 불 확실하며, 가격은 기존의 비스테로이드성 항염제보 다 많이 든다8,9,13,14).
이러한 배경에서 류마티스 관절염의 장기적인 치 료 시 현재 임상에서는 항류마티스 약제와 함께 염 증성 통증과 물리적인 통증의 조절을 포함하는 보조 요법으로 흔히 스테로이드와 비스테로이드성 항염제 를 병용하고 있으나, 스테로이드와 비스테로이드성 Results: In the base-case analysis, the incremental C/E ratio between steroid and NSAIDs was 1,423×103 Won/QALY (1,197 US$/QALY). The sensitivity analyses of AE rate, using best-case and worst-case scenarios showed that the result was sensitive to each com- bination of AE rate. In contrast, the sensitivity analyses of costs, age and utilities were robust. Using misoprostol or omeprazole prophylaxis with NSAIDs would make steroid dominant. Compared to NSAIDs with cyclooxygenase 2 (COX-2) specific inhibitor, the incre- mental C/E ratio between COX-2 specific inhibitor and NSAIDs was 139,322×103 Won/
QALY (117,274 US$/QALY).
Conclusion: Steroid are more cost-effective than NSAIDs in the long-term treatment of RA in Korea.
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arthritis
항염제 중 한 가지를 선택해야 되는 상황 즉, 부작 용, 효과, 비용 등의 측면에서 택일이 요구되는 상황 에서, 증거는 없으나 만약 스테로이드가 비스테로이 드성 항염제보다 효과적이고 부작용도 적다면 비스 테로이드성 항염제나 COX-2 특이 억제제를 사용하 는 것보다 스테로이드의 사용이 비용-효과적이고 안 전할 수 있다고 가정할 수 있다.
류마티스 관절염은 현재까지는 완치가 힘들고 평 생을 치료해야 하는 만성 질환이다. 따라서 치료법 에 대한 평가에 있어 장기간 치료로 인해 발생되는 문제들과 이의 경제적인 영향을 평가하는 것이 중요 하다. 류마티스 관절염 치료에서 스테로이드나 비스 테로이드성 항염제, COX-2 특이 억제제에 대해 장 기간으로 추적 관찰한 연구가 미미한 실정이고, 이 에 대해 류마티스 관절염 환자들을 대상으로 장기간 대조군 연구를 시행하는 것 또한 어렵고 연구 자체 가 비윤리적이라는 비난을 면하기 어렵다. 비스테로 이드성 항염제의 장, 단기 사용으로 인한 부작용에 관한 연구는 있으나 이와 연관된 스테로이드에 대한 연구는 거의 없는 실정이다. 후자의 부족한 자료는 형식적인 결정 분석(decision analysis)(그림 1)을 이용 하여 분석하고 광범위한 민감도 분석을 통해 결과의 안정성을 검증하면 될 것으로 생각된다.
이에 저자들은 결정 분석 모델을 이용하여 류마티 스 관절염 치료에 항류마티스 약제와 함께 보조요법 으로 사용되는 스테로이드와 비스테로이드성 항염제/
COX-2 특이 억제제 각각에 대해 비록 효과와 기전 은 같지 않으나 몇 가지의 가정하에 비용과 건강에 미치는 영향을 분석하여, 류마티스 관절염 치료 시 상대적으로 효과적이며 경제적인 방법이 무엇인지 연구하고자 하였다.
대상 및 방법 1. 모델 구조 및 가정
대상 환자는 Markov (state transition) 모델15)을 사 용하여 2.5：1의 여자：남자 비를 가진 50세의 류마 티스 관절염 코호트를 가정하였다. 이 코호트의 모 든 환자는 매년 건강 상태에 따라 변화가 가능하고 사망까지 관찰하는 것으로 가정하였다.
1) 모든 환자들은 두 가지 치료법: (1) 항류마티스
약제(항말라리아제, sulfasalazine, d-penicillamine, metho- trexate, 금 화합물, azathioprine 중 단독 혹은 병합)와 저용량의 스테로이드, (2) 항류마티스 약제와 비스테 로이드성 항염제 중 한 가지의 치료를 받도록 가정 하였다. 최근 류마티스 관절염 치료에 사용되고 있 는 약제인 etanercept, infliximab, leflunomide 등이 구 조적인 손상을 지연시키는 효과가 있음이 밝혀져 있 으나 이들의 장기간 사용에 의한 이점과 문제점들에 대한 자료가 부족하여 본 연구에서 제외하였다. 류 마티스 관절염의 조절에 대한 스테로이드와 비스테 로이드성 항염제의 효과를 비교한 자료가 제한적이 어서 2가지 치료 방법 모두 효과적인 면에서는 동일 하며 치료에 대한 반응률은 60%로 추정하였다16). 또 한 모든 환자들은 하루 1그램의 칼슘과 400 IU의 비 타민 D를 복용하는 것으로 가정하였다. 스테로이드 와 비스테로이드성 항염제를 병용하는 것은 실제 임 상에서 환자들에게 적용되기는 하나 스테로이드나 비스테로이드성 항염제를 단독으로 사용하는 것보다 효과가 좋다거나 부작용이 적다는 자료가 없고 병용 한 경우를 포함할 경우 연구 목적과 연관성이 없으 므로 본 연구에서 제외하였다.
Markov state의 결과(outcome)는 스테로이드로 인 한 합병증(고관절 골절, 기타 골절, 골절로 인한 nurs- ing home care가 필요한 경우, 당뇨병, 백내장, 녹내
Fig. 1. The abbreviated decision tree of cost-effectiveness analysis between low dose corticosteroids and NSAIDs in the treatment of RA.
장, 감염), 비스테로이드성 항염제로 인한 합병증[소 화불량, 위장관 부작용(미란과 궤양, 출혈, 천공, 위 출구 폐색 등), 급성 간 부전, 신 부전과 사망]으로 하였다.
골절에서 회복된 환자들은 골절 후 상태(postfra- cture state)로 정의하였고, 에스트로겐, 칼시토닌, 에 티드로네이트, 알렌드로네이트 등의 골다공증 치료 를 받는 것으로 하였다. 골절로부터 회복되지 못한 환자들은 지속적인 nursing home care가 필요한 것으 로 간주하였다. Nursing home care를 받는 환자에서 골절의 재발은 고려하지 않았으나, nursing home care 의 비용과 결과(outcomes)에 포함되었을 것으로 추정 하였다. 위장관 부작용의 과거력이 있었던 경우는 위장관 부작용의 빈도가 증가하므로 위장관 부작용 상태 (postgastrointestinal toxicity state)로 정의하고, 이 들은 위장관 부작용이 없었던 군보다 위장관 부작용 이 48% 증가하는 것으로 하였다1,17). 골절, 당뇨병, 백내장, 녹내장, 감염, 소화불량, 위장관 부작용, 간 부전, 신 부전 등은 일시적인 상태로 간주하였으며, 환자들은 문헌에 나오는 전이 확률에 의해 상태가 이동되는 것으로 가정하였다(표 1).
또한 치료 중 부작용이 발생하면 일시적으로 치료 를 중단하고 다음 해에 다시 치료를 시작하는 것으 로 가정하였다. 부작용 발생 시 대체 약물의 사용은 허용되지 않았고, 스테로이드를 사용하던 환자가 비 스테로이드성 항염제를 사용하거나 반대의 경우 등 은 허용되지 않았으며, 항류마티스 약제는 계속 사 용하는 것으로 가정하였다. 병의 악화가 일어난 경 우 항류마티스 약제를 바꿀 수 있고 어떠한 종류의 항류마티스 약제도 사용할 수 있다고 가정하였고, 환자의 약제에 대한 순응도는 100%로 가정하였다1). 2. 모델 자료 추정
모델에서 사용한 자료는 1966년부터 2000년까지 의 MEDLINE을 이용하였다. 검색에 사용한 단어는 다음과 같다: corticosteroid, prednisone, prednisolone, glucocorticoid, steroid, anti-inflammatory agents, nonste- roidal; stomach diseases or duodenal diseases, or peptic ulcer; prevention; randomized controlled trials; misopro- stol; proton pump inhibitor or omeprazole; COX-2 spe- cific inhibitor. 검색 문헌 중 본 연구 모델의 코호트
와 비슷한 대상 환자를 사용한 연구 문헌을 이용하 였고, 여러 연구 결과를 종합하여 새로운 자료를 얻 는 방법(meta-analysis)은 이용하지 않았다. 사망률은 Wolfe 등18)의 연구에서 제시한 류마티스 관절염 환
Table 1. Probability estimates of adverse events
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Annual
Markov states probabilities Probabilities ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Steroid
Fracture 0.009831)
Hip fracture 0.339)
Other fracture 0.739)
Hip fracture death 0.2040) Other fracture death 0.03641) Post hip fracture disability 0.6542) Post other fracture disability 0.0542) Diabetes mellitus 0.004330)
Cataract 0.011431)
Glaucoma 0.000830)
Infection 0.003530)
NSAIDs Dyspepsia
A. NSAIDs 0.2924) B. NSAIDs+Misoprostol 0.2924) C. NSAIDs+PPI 0.124743) D. COX-2 0.136343) Serious GI complication
A. NSAIDs 0.019023) B. NSAIDs+Misoprostol 0.011823) C. NSAIDs+PPI 0.005344) D. COX-2 0.002035) Serious GI complication
in a patient with 0.028117) previous GI complication
Admission due to GI
0.6717) complication*
Surgery among admission* 0.3917) GI complication death
0.1211) among admission*
Acute hepatic failure 0.0000545) Acute renal failure 0.0000646)
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*They are probabilities of both serious GI complication and GI complication in a patient with previous GI com- plication. PPI: proton pump inhibitor
자의 표준화 사망률을 사용하였다.
비스테로이드성 항염제에 의한 부작용의 확률은 연구 문헌에서 추정하였으며(표 1), 스테로이드의 경 우 시간의 경과에 따라 위험도가 매년 1% 증가하는 것으로 가정하였다.
한국에서 각 질병에 따른 비용은 질환에 따른 세 부적인 자료가 부족하여, 본 연구에서는 윤 등1)이 사용한 방법을 이용하여 산출하였고, 약제비는 2000 년 3월 7일 개정판 보건복지부 발행 의료보험약가 기준 액표에 근거하였다2)(표 2).
미국에서 각 질병에 소요되는 비용은 Bae 등19)의 방법을 이용하였다. 문헌에 제시된 비용을 Consumer Price Index20)의 의료 부분 비용을 이용하여 1999년 US 달러로 환산하였고, 직접 비용을 사용하였으며, 약제비는 1999 Red Book21)의 평균 판매가를 기준으 로 하였다(표 2). 골다공증의 치료는 에스트로겐, 칼
시토닌, 에티드로네이트, 알렌드로네이트의 평균 비 용을 사용하였다. 비스테로이드성 항염제는 사용되 는 종류가 매우 많아, 본 연구에서는 한국에서 자주 처방되는 상위 11개(aceclofenac: 100 mg bid, talni- flumate: 370 mg tid, etodolac: 200 mg tid, piroxicam:
10 mg bid, ibuprofen: 800 mg tid, nabumetone: 500 mg bid, loxoprofen: 60 mg bid, lonazolac calcium: 200 mg tid, sulindac: 100 mg tid, tiaprofenic acid: 200 mg tid, naproxen: 500 mg bid per day)2), 미국은 10개의 비스 테로이드성 항염제(ibuprofen: 800 mg tid, naproxen:
500 mg bid, diclofenac: 75 mg bid, piroxicam: 10 mg bid, etodolac: 300 mg bid, sulindac: 150 mg bid, oxaprozin: 600 mg bid, ketoprofen: 75 mg bid per day)21)의 연간 평균 비용을 산출하였고, 각 약제의 약효 및 부작용 빈도는 동일한 것으로 가정하였다.
건강에 미치는 영향은 질보정수명[QALY, quality-
Table 2. Cost estimates
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Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ USA Korea/USA ratio 1999 US dollars
×103￦ US dollars*
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RA treatment/year 911 766.8 1,95747) 0.39
Steroid
Prednisolone 16 13.5 31/year21) 0.44
Osteoporosis treatment 43 36.2 493/year21) 0.07
Nursing home care 11,280 9,495 37,876/year48) 0.25
Hip fracture 5,928 4,990 13,772/event42) 0.36
Other fracture 743 625 943/event42) 0.66
Diabetes mellitus 54 46 231/event49) 0.20
Cataract operation 965 812 3,080/event50) 0.26
Glaucoma 27 23 97/event51) 0.23
Infection 1,388 1,168 15,547/event52) 0.08
NSAIDs/year 2502) 210 82021) 0.26
Misoprostol (400μg/day)/year 2462) 207 65621) 0.32
PPI† (20 mg/day)/year 4722) 397 1,23221) 0.32
COX-2 (celecoxib 400 mg/day)/year 1,0282) 865 1,76721) 0.49
Dyspepsia/event 11 9 7410) 0.12
Outpatient visit/care due to GI complication/event 95 80 32810) 0.24 Inpatient medical treatment due to GI complication/event 746 628 6,23310) 0.10 Inpatient surgical treatment due to GI complication/event 3,103 2,612 29,60610) 0.09 Acute hepatic failure/event 1,054 887 13,20553) 0.07 Acute renal failure/event 3,945 3,321 17,51054) 0.19 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Korean Won：US dollar=1,188：12), †PPI: proton pump inhibitor
adjusted life year: 건강 결과(health outcome)를 측정 하는 방법으로, 일정한 기간의 건강 상태에 대해 0 에서 1의 가중치를 두어 평가하는데, 0은 사망, 1은 완전한 건강 상태를 의미하며, 치료에 의해 늘어난 시간에 가중치를 곱하여 산출]으로 표시하였고 삶의 질에 대한 보정은 time-trade off와 standard gamble을 이용한 효용(utility)에 기초하였다(표 3). 스테로이드 와 비스테로이드성 항염제 중단에 의한 효용의 변화 (0.12)는 인용할 만한 자료가 없어 Health Utility Index II22)를 이용하여 추정하였다. 류마티스 관절염 과 다른 상태가 공존하는 경우, 예를 들어 류마티스 관절염 환자에서 고관절 골절이 발생한 경우의 효용 은, 각각의 상태가 다른 질환의 유무에 상관없이 같 은 비율로 효용을 감소시키는 것으로 가정하였다.
비스테로이드성 항염제에 의한 심각한 위장관 부 작용 빈도는 0.01923), 과거 위장관 부작용의 기왕력 이 있었던 경우는 0.02824), 소화불량은 0.2924)를 사용 하였다.
모든 수치에 할인율(discount rate)은 3%를 적용하 였다25).
3. 민감도 분석(sensitivity analysis)
이 연구에서 두 가지 치료 방법의 효과가 같다고 가정하였기 때문에, 부작용의 빈도와 비용이 비용- 효과 분석에 가장 중요한 영향을 미치는 요소이다.
따라서 부작용 빈도와 비용에 대한 민감도 분석을 시행하였다.
그러나 스테로이드는 부작용에 대한 자료가 제한 적이기 때문에 1) 스테로이드의 부작용 빈도에 0.5, 또는 1.5를 곱하고, 2) 비스테로이드성 항염제의 부 작용 빈도에 0.5, 혹은 1.5를 곱하여 각각의 경우에 대해 민감도 분석을 시행하였다.
가격에 대한 민감도 분석에서 비스테로이드성 항 염제는 사용 약제의 종류에 따라 가격의 차이가 있 어 최저가와 최고가의 약제를 사용하였을 때에 대한 민감도 분석을 시행하였다. 또한 한국의 경우 외래 및 입원 치료 시의 의료비가 미국의 큰 차이를 보 여, 한국의 부작용 치료 의료비가 현재의 2배에서 9 배로 상승되었을 경우에 대한 민감도 분석을 시행 하였다.
50세의 코호트를 가정하였기 때문에 20∼60세까지
의 연령과, 기타 여러 종류의 비용과 효용, 0%에서 9%까지 범위의 할인율에 대해서도 민감도 분석을 시행하였다.
4. 위장관 부작용 예방 약제 병용 투여에 대한 분석
misoprostol, proton pump inhibitors (PPI) 등 위장관 부작용 예방 약제 병용 투여에 대한 분석에서 기준 으로 사용한 약제의 용량과 가격, 각 약제의 위장관 부작용 빈도, 민감도 분석 범위 등은 윤 등1)의 자료 를 인용하였다(표 1, 2).
5. COX-2 특이 억제제와의 비교 분석
Rofecoxib는 류마티스 관절염의 치료에 연구 당시 미국 식품의약품 안정청의 허가가 나지 않은 상태로 본 연구에서는 제외하였다. 연간 비용과 위장관 부 작용 빈도, 민감도 분석 범위 등은 윤 등1)의 자료를 인용하였다(표 1, 2).
모든 분석은 TreeAge Software (3.5), Inc.의 Decision Analysis Software26)를 이용하였다.
Table 3. Quality-of-life adjustments19)
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Event Quality-of-life adjustment ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Rheumatoid arthritis 0.8255) Short-term complication
Hip fracture 0 for 2 weeks, 0.656) for 8 weeks Other fracture 0.856) for 4 weeks
Diabetes mellitus 0.7655) for 4 weeks Cataract 0.8255) for 4 weeks Glaucoma 0.8255) for 12 weeks Infection 0 for 2 weeks*
Dyspepsia 0.7955) for 2 weeks GI complication
Outpatient 0.7955) for 4 weeks
Inpatient 0 for 2 weeks, 0.7955) for 2 weeks Hepatic failure 0 for 2 weeks*
Renal failure 0 for 4 weeks*
Long-term complication Nursing home 0.457)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Authors' best estimates
결 과 1. 기본 분석
기본 분석에서 각 치료 방법 및 부작용 발생 시의 총비용은 한국의 경우 스테로이드 17,839×103원 (15,016달러)3), 비스테로이드성 항염제 17,550×103원 (14,773달러)3)였다(표 4-1). 미국의 비용은 각각 43,822 달러, 44,873달러였다(표 4-2)19). 효과(QALY)는 양국 모두 스테로이드 11.67, 비스테로이드성 항염제 11.46 이었다(표 4-1, 2).
한국의 경우, 스테로이드가 비스테로이드성 항염 제에 비해 비용은 더 많이 들지만 효과는 더 좋은 결과를 보여, 스테로이드와 비스테로이드성 항염제 사이의 비용-효과 증가율[Incremental cost/effectiveness ratio: 비용-효과 분석을 시행하는 경우 한 가지 대안이 다른 대안에 비해 효과 증가와 함께 비용도 증가할 경 우, 효과의 증가에 대한 비용 증가를 계산하는 방법이 며 공식은(비용B-비용A)/(결과B-결과A)임.]은 1,423×103 원/QALY (1,198달러/QALY)이다.
미국의 경우는 스테로이드가 비스테로이드성 항염 제보다 비용도 적게 들고 효과도 더 좋은 결과를 보 여, 스테로이드가 비스테로이드성 항염제에 비해 우 월(dominant: 비용-효과 분석에서 한가지 치료법이 다른 치료법에 비해 비용은 덜 들고 효과는 더 좋은 경우를 의미)한 결과를 보였다19).
2. 민감도 분석
방법에서 언급한 바와 같이 스테로이드와 비스테 로이드성 항염제의 부작용 빈도에 0.5와 1.5배를 했 을 경우에 대한 민감도 분석을 시행하였다.
한국의 경우, 스테로이드의 부작용이 1.5배 증가할 경우, 스테로이드와 비스테로이드성 항염제 각각의 비용은 19,860×103원(16,717달러)3), 17,550×103원(14,773 달러)3)이고, QALY는 11.52, 11.46이었다. 따라서 비 스테로이드성 항염제에 대한 스테로이드의 비용-효과 증가율은 41,870×103원/QALY (35,244달러/ QALY)3)이 다. 비스테로이드성 항염제의 부작용이 0.5배 감소한 경우에도 스테로이드가 비스테로이드성 항염제에 비 해 비용은 더 들고(한계 비용 524×103원) 효과는 더
Table 4-2. Base case analysis & sensitivity analysis of adverse events, USA19)
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Steroid NSAIDs
Steroid/NSAIDs ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Incremental C/E ratio
(AE Rate) Cost ($) QALY Cost ($) QALY ($/QALY)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Base Base 43,800 11.67 44,900 11.46 Steroid dominant
Base 0.5×Base 43,800 11.67 44,300 11.58 Steroid dominant
1.5×Base Base 50,800 11.52 44,900 11.46 107,706
1.5×Base 0.5×Base 50,800 11.52 44,300 11.58 NSAIDs dominant ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ AE: adverse event, QALY: quality-adjusted life year
Table 4-1. Base case analysis & sensitivity analysis of adverse events, Korea
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Steroid NSAIDs
Steroid/NSAIDs Incremental C/E ratio
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
(AE Rate) Cost (×103￦) QALY Cost (×103￦) QALY (×103￦/QALY) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Base Base 17,839 11.67 17,550 11.46 1,423
Base 0.5×Base 17,839 11.67 17,315 11.58 5,822
1.5×Base Base 19,860 11.52 17,550 11.46 41,870
1.5×Base 0.5×Base 19,860 11.52 17,315 11.58 NSAIDs dominant ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ AE: adverse event, QALY: quality-adjusted life year
좋아(한계 효과 0.086 QALY), 5,882×103원/QALY (4,951달러/QALY)3)의 비용-효과 증가율을 나타냈다.
스테로이드의 부작용이 1.5배, 비스테로이드성 항염 제의 부작용이 0.5배가 될 경우는 스테로이드가 비 스테로이드성 항염제에 비해 가격도 비싸고, 효과도 적어 기본 분석과 다른 결과를 보였다(표 4-1).
미국의 경우는 비스테로이드성 항염제의 부작용이 0.5배로 감소하였을 경우에도 스테로이드가 비용도 적게 들고 효과도 뛰어나 우월한 결과를 보였다. 스 테로이드의 부작용이 1.5배로 증가할 경우 스테로이 드가 비스테로이드성 항염제보다 비용도 더 많이 들 고, 효과도 더 좋아, 비스테로이드성 항염제에 대한 스테로이드의 비용-효과 증가율은 107,706달러/QALY 였다. 스테로이드의 부작용이 1.5배로 증가하고 비스 테로이드성 항염제의 부작용이 0.5배로 감소할 경우 는 스테로이드가 비스테로이드성 항염제에 비해 비 용도 많이 들고 효과도 떨어져, 이 경우에는 기본 분석과 달리 비스테로이드성 항염제가 우월한 결과 를 보였다(표 4-2)19).
비스테로이드성 항염제의 가격에 대한 민감도 분 석에서 한국의 경우, 11개 대상 약제 중 최저가인 sulindac을 사용했을 때는 기본 분석과 차이가 없었 고, 최고가인 nabumetone을 사용했을 때는 비스테로 이드성 항염제가 스테로이드에 비해 비용도 더 들고 효과도 떨어져 스테로이드가 우월한 방법이 된다.
특히 비스테로이드성 항염제의 하루 비용이 740원 이상인 경우는 스테로이드가 우월하다(표 5). 미국의
경우는 10개 대상 약제 중 가장 낮은 가격인 ibu- profen을 사용했을 때 스테로이드가 비스테로이드성 항염제에 비해 비용도 더 들고(한계 비용: 10,983달 러) 효과도 떨어져(한계 효과: 0.203 QALY) 비스테 로이드성 항염제에 대한 스테로이드의 비용-효과 증 가율이 54,066달러/QALY가 된다. 가장 높은 가격인 oxaprozin을 사용하였을 때는 기본 분석과 차이가 없 었다(표 6)19).
나이에 대한 민감도 분석에서, 한국의 경우 본 연 구에서 가정한 50세보다 젊은 나이를 대상으로 한 결과도 기본 분석과 차이가 없었고(비용-효과 증가 율, 6,677×103원/QALY-18,115×103원/QALY), 60세를 가정한 경우는 스테로이드가 비스테로이드성 항염제 에 비해 우월한 결과를 보였다(표 7-1). 미국의 경우 도, 50세 이하의 나이를 적용한 경우에 스테로이드 와 비스테로이드성 항염제 사이의 비용-효과 증가율 은 10,621에서 44,322달러/QALY를 보였고 60세를 가정한 경우는 기본 분석과 차이가 없었다(표 7-2)19). 한국의 의료비가 미국에 비해 상대적으로 낮게 책 정되어 있어 의료비에 대한 민감도 분석을 시행하였 다. 스테로이드의 부작용 치료 의료비가 2배에서 9 배까지 상승한 경우에는 기본 분석과 차이가 없었 다. 비스테로이드성 항염제 부작용 치료에 사용되는 의료비가 2배에서 9배로 증가된 경우에 대한 민감도 분석을 시행한 경우, 2배 이상의 전 범위에서 스테
Table 5. One-way sensitivity analysis of cost, Korea
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Variable
Incremental C/E ratio (value biased against steroid)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NSAIDs (＜270×103￦) Steroid dominant Treatment cost due to
NSAIDs complication Steroid dominant (2×base case value)
Treatment cost due to
steroid complication 22,082×103￦/QALY (2×base case value)
Discount rate (≥4%) Steroid dominant ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* Compared with base-case of steroid
Table 6. One-way sensitivity analysis of cost, USA19)
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Variable Incremental C/E (value biased against steroid) ratio ($/QALY)*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NSAIDs ($ 86)20) 54,066 Inpatient medical treatment
due to GI complication Steroid dominant (0.5 base case value)
Inpatient surgical treatment
due to GI complication 373 (0.5 base case value)
Nursing home ($ 56,514)48) 23,707 Discount rate (0%) 23,619 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Compared with base-case of steroid
로이드가 비스테로이드성 항염제 보다 우월한 결과 를 보여 미국의 기본 분석과 같은 결과를 보였다.
3% 이하의 할인율을 적용할 경우와 류마티스 관 절염의 반응도 등 효용에 대한 민감도 분석은 한국 의 경우 모두 기본 분석에 영향을 미치지 못하였고, 할인율이 4% 이상인 경우는 스테로이드가 우월한 결과를 보였다(표 5). 미국의 경우 할인율이 0%일 경우 스테로이드가 비용이 더 들고 효과는 더 좋아 (비용: 64,000달러 vs 57,900달러, 효과: 16.29 QALY vs 16.04 QALY), 비용-효과 증가율은 23,619달러/
QALY를 보였다. 그 외의 할인율을 적용할 경우는 스테로이드가 비스테로이드성 항염제보다 우월한 결 과를 보였다(표 6)19).
3. 비스테로이드성 항염제와 위장관 부작용 예방 약제 병용과 스테로이드의 비용-효과 분석 한국과 미국의 경우 공히 misoprostol 병용 요법은 스테로이드보다 비용(21,885×103원)은 더 들고 효과 (QALY: 11.55)는 더 낮아 스테로이드가 misoprostol 병용 요법보다 우월하다. PPI 병용 요법은 스테로이
드보다 비용(27,042×103원)은 더 드나 효과(QALY:
11.79)가 더 좋아, PPI 병용 요법과 스테로이드 사이 의 비용-효과 증가율은 한국은 74,355×103원/QALY (62,588달러/QALY)3), 미국은 231,895달러/QALY19) 였다.
위장관 부작용 범위에 대한 분석에서, 한국의 경 우 misoprostol과 PPI의 모든 범위에서 영향이 없었 고, 미국의 경우는 misoprostol의 위장관 부작용이 0.017로 증가할 경우 스테로이드가 misoprostol 병용 요법 보다 우월한 결과를 보였다19).
4. COX-2 특이 억제제 사용과 스테로이드의 비 용-효과 분석
한국과 미국 모두 COX-2 특이 억제제는 비용이 더 많이 들고 효과도 더 좋아 COX-2 특이 억제제와 스테로이드 사이의 비용-효과 증가율은, 한국은 139,322
×103원/QALY (117,274달러/QALY)3), 미국은 132,880달 러/QALY19)이다. COX-2 특이 억제제의 가격에 대한 민감도 분석에서, 한국은 COX-2 특이 억제제의 가 격이 현재의 0.5배 이하로 내려간다 하더라도 48,730달
Table 7-1. Sensitivity analyses of age, Korea
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Steroid NSAIDs
Incremental C/E ratio Age of cohort ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
(×103￦/QALY) Cost (×103￦) QALY Cost (×103￦) QALY
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60 12,129 8.47 12,528 8.32 Steroid dominant
50 17,839 11.67 17,550 11.46 1,423
40 24,057 14.69 22,494 14.46 6,617
30 29,759 17.08 26,561 16.83 12,955
20 33,619 18.52 29,103 18.27 18,115
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Table 7-2. Sensitivity analyses of age, USA19)
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Steroid NSAIDs Incremental C/E ratio
Age of cohort ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
($/QALY)
Cost ($) QALY Cost ($) QALY
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60 29,100 8.47 31,800 8.32 Steroid dominant
50 43,800 11.67 44,900 11.46 Steroid dominant
40 60,300 14.69 57,800 14.46 10,621
30 76,000 17.08 69,000 16.83 29,187
20 86,000 18.52 75,000 18.27 44,322
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러/QALY의 결과를 보여 비용-효과적이지 않았다.
미국은 COX-2 특이 억제제의 연간 비용이 707달러 이하로 내려갈 경우 스테로이드보다 COX-2 특이 억 제제가 우월한 결과를 보였다19).
고 찰
본 연구에서 류마티스 관절염의 장기간 치료 시에 스테로이드의 항류마티스 작용6,7)을 고려하지 않은 상태에서도 저용량의 스테로이드가 비스테로이드성 항염제에 비해 비용은 더 많이 드나 비용-효과적인 측면에서 더 효과적임을 제시하였다. 그러나 두 가 지 치료법 사이의 차이는 크지 않았다. 민감도 분석 결과는 비교적 모든 범위의 비용과 효용 등에 대해 서 안정적인 결과를 보였다. 위장관 부작용을 줄이 기 위한 misoprostol 병용 요법과 PPI 병용 요법에 대한 분석에서 병용 요법보다 스테로이드가 비용-효 과적임을 보였다. COX-2 특이 억제제의 경우는 스 테로이드 보다 비용은 더 들고 효과는 더 뛰어나나 비용-효과 증가율이 한국과 미국 각각 약 11만 달러 와 13만 달러/QALY를 넘어 스테로이드가 COX-2 특 이 억제제보다 비용-효과적임을 알 수 있다.
류마티스 관절염에서 스테로이드의 사용은 아직 논란이 있지만, 두개의 meta-analyses에서 스테로이드 가 비스테로이드성 항염제보다 더 효과적임을 제시
했다27,28). 극소수의 연구에서 류마티스 관절염에서
스테로이드와 비스테로이드성 항염제를 직접 비교하 여 이들의 효과를 측정하였다. 그러나 방법론적인 면에서 많은 문제점들이 있고 스테로이드와 비스테 로이드성 항염제를 직접 비교한 연구가 적으며, 대 부분의 연구가 짧은 기간(7∼14일) 동안 시행된 연
구이다27,28). 그 외에 2주 이상 연구한 한 논문에서
프레드니솔론과 아스피린을 2년 이상 사용한 것에 대해 전향적인 연구를 시행한 결과, 스테로이드가 아스피린보다 유용함을 제시하였다29). 그러나 이 연 구에서 사용한 하루 스테로이드의 양이 10 mg 이상 으로, 대부분의 의사들이 생각하는 저용량의 스테로 이드 기준(prednisolone 기준 하루 10 mg 이하)에는 합당하지 않다. 더구나 대상 환자들의 추적 관찰이 제대로 되지 않고, 2년 이상 일관되게 유지되지 않 은 문제들이 있다. 이와 같이 스테로이드가 비스테
로이드성 항염제보다 효과면에서 우월하다는 증거가 부족하므로, 본 연구에서는 스테로이드와 비스테로 이드성 항염제의 효과가 비슷하다고 가정하였다. 만 일 스테로이드의 우월함이 입증된다면 본 연구의 결 과인 스테로이드 치료가 더 비용-효과적이라는 것을 더 뒷받침하게 된다.
저용량의 스테로이드를 장기간 사용하여 생기는 독성에 관한 자료가 불충분한 관계로, 본 연구에서 는 스테로이드의 부작용에 대한 두 가지의 후향적인 코호트 연구를 기준으로 자료를 산출하였다30,31). 코 호트 연구라 하더라도 부작용의 직접적인 빈도를 제 시하지 못하므로, 본 연구에서는 스테로이드를 쓴 경우와 쓰지 않는 경우의 부작용 빈도를 외삽(ex- trapolation)에 의해 추정하였다. 이러한 부작용 빈도 가 실제 부작용 빈도를 반영하지 못할 가능성도 있 으므로, 본 연구에서는 최상과 최악의 경우에 대한 민감도 분석을 시행하였다.
본 연구에서 스테로이드를 사용하게 되는 환자들 은 스테로이드를 사용하지 않는 환자보다 적혈구 침 강 속도가 더 높고, 류마티스 인자 양성률과 관절 외 증상이 더 많고, 항류마티스 약제의 사용 빈도가 더 높아 관절염의 정도가 더 심한 군이라 할 수 있 다. 전향적인 연구를 시행한 한 문헌에서는 고관절 골절과 백내장이 본 연구에서 사용한 확률보다 더 낮은 발생률을 보였다32,33). 본 연구에서는 감염의 증 가도 스테로이드의 합병증으로 포함시켰으나, 하루 10 mg 이하의 저용량의 스테로이드를 사용한 경우 에는 감염이 증가하지 않는다는 연구보고도 있다34). 따라서 본 연구의 기본 분석에서 적용한 부작용의 빈도가 높게 책정된 면이 없지 않다.
비스테로이드성 항염제의 부작용에 대한 빈도는 대규모, 이중 맹검, 위약 대조, 다기관 연구인 MUCOSA (Misoprostol Ulcer Complications Outcome Safety Assess- ment)의 자료를 이용하였다23). MUCOSA 대상 환자 의 평균 연령은 68세로 본 연구에서 가정한 50세 보 다 고령의 환자들이고, 43%의 환자가 스테로이드를 사용하고 있는 환자들이었다. 그러나 본 연구에서 사용한 위장관 부작용 빈도는 명확한 위장관 부작용 만을 대상으로 하였고, 의심되는 위장관 부작용은 제외하였다. 기본 분석에서 50세의 환자를 대상으로 하였기 때문에 나이에 대한 민감도 분석을 시행한
결과, 젊은 연령일수록 스테로이드가 비스테로이드 성 항염제보다 비용은 더 많이 드나 효과는 더 좋은 것으로 나타났다.
COX-2 특이 억제제는 기존의 비스테로이드성 항 염제와 비슷한 항염과 진통 효과를 보이나 위장관 부작용이 적은 것으로 보고되고 있다35,36). COX-2 특 이 억제제와 스테로이드 사이의 비용-효과 증가율은 한국이 139,322×103원/QALY (117,274달러/QALY)3), 미국은 132,880달러/QALY19)로, 사회적 관점으로 볼 때 받아들이기 힘든 수치를 보인다. 미국의 경우는 COX-2 특이 억제제의 가격에 대한 민감도 분석에서 보인 바와 같이 COX-2 특이 억제제의 가격이 기존 의 비스테로이드성 항염제와 비슷한 가격대를 형성 할 경우 COX-2 특이 억제제가 스테로이드보다 비용 -효과적인 결과를 보였다19).
한국의 의료비에 대한 민감도 분석 결과, 비스테 로이드성 항염제로 인한 부작용에 대한 의료비가 결 과에 영향을 미치는 것을 볼 수 있다. 본 연구에서 산출한 한국의 부작용에 대한 치료 비용이 3차 병원 에서 치료 받은 자를 대상으로 하여 1차 및 2차 진 료 기관의 치료비보다 과다하게 산출될 수 있는 것 임에도 불구하고, 미국에 비해 평균 11%의 치료 비 용이 들었다. 단순하게 1999년 양국의 국민소득3) 비 율 25%를 고려하더라도 한국의 의료 수가가 상대적 으로 저평가되어 책정된 것을 알 수 있다1).
본 연구에서 사용한 여러 가지 가정들로 인해 다 음과 같은 제한점이 있다.
첫째, 부작용이 발생한 경우에 발생되는 모든 가 능성을 모델에 반영하지 못했다. 예를 들어, 부작용 이 일어난 경우 대체 약물의 사용을 가정하지 않았 는데, 실제 임상에서는 대부분의 환자에서 대체 약 물의 사용이 고려된다. 그러나 대체 약물의 사용이 허용될 경우 decision tree가 복잡해지고 각 치료법의 비용과 효과를 분석하는 데 어려움이 예상되어 대체 약물의 사용은 허용하지 않는 것을 기본 분석으로 하였다.
둘째, 피부 부작용이나 고혈압, 동맥 경화, 인지 장애 등과 같은 부작용은 이에 대한 자료가 거의 없 거나 불확실하여 제외시켰고, 비스테로이드성 항염 제의 부작용들 중 하나인 알러지성 피부 반응도 분 석에서 제외되었다37,38). 본 연구에서 기준으로 사용
한 저용량의 스테로이드는 여드름이나 발모, 자반, 피부 위축, 자발적인 피부 파열, 상처 치유 지연 등 과 관계가 없다고 알려져 있으나, 실제로 사용한 스 테로이드의 약제의 종류에 따라 다를 수 있으며 이 에 따른 부수적인 비용과 효용에 대한 자료가 부재 하다. 또한 고용량의 스테로이드는 동맥 경화를 촉 진시키는 것으로 알려져 있으나, 저용량의 스테로이 드와 동맥 경화 촉진의 연관성에 대해서는 알려진 바가 없다.
셋째, 류마티스 관절염 환자에서 합병증의 발생으 로 인해 다른 질환이 동반되었을 때 이를 정확히 반 영하는 효용에 대한 자료가 부족하여, 류마티스 관 절염의 효용과 병발된 합병증의 효용을 곱하여 동반 된 질환 상태에 대한 효용을 산출하여 이용하였다.
그러나 효용에 대한 민감도 분석은 기초 분석에 영 향을 주지 못하였다.
넷째, 한국의 의료 비용 산출에 있어 한계점이 있 으며, 본 연구의 비용 산출을 한양대 의료원에 국한 하였고, 한국의 역학적 자료나 효용의 부재로 미국 의 자료를 인용하였다.
다섯째, 미국의 경우에서 골절 비용은 가상적인 환자를 대상으로 계산한 것이다.
여섯째, 실제 임상에서는 항류마티스 약제의 보조 요법으로 스테로이드와 비스테로이드성 항염제가 동 시에 사용되고 있으며, 스테로이드와 비스테로이드 성 항염제를 단순 비교하기 위한 가정에 있어 두 약 제의 효과와 작용기전에 따른 제한점이 있다.
결 론
류마티스 관절염 환자의 장기 치료에서 항류마티 스 약제의 사용과 더불어 사용되는 스테로이드가 비 스테로이드성 항염제나 COX-2 특이 억제제보다 더 비용-효과적임을 알 수 있었다. 만약, 비스테로이드 성 항염제의 부작용이나 비용 등의 문제로 사용이 여의치 않은 경우, 저용량의 스테로이드 사용의 근 거로 제시할 수 있으며, 비스테로이드성 항염제나 COX-2 특이 억제제 치료를 필요로 하는 다른 염증 성 관절염에서 저용량의 스테로이드의 사용이 비용- 효과적일 수 있을 것으로 생각한다. 끝으로 결정 분 석을 이용한 본 연구를 통해 볼 때, 저용량의 스테
로이드 사용으로 인한 부작용에 관한 연구가 중요한 분야로 인식되어 향후 이에 대한 지속적인 연구가 있어야 할 것이다.
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