그림 3. 원위 세관에서 소디움 재흡수와 이뇨제의 작용

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이뇨제의 적절한 선택과 사용

서울대학교 의과대학 내과학교실 나기영, 한진석 교수

이뇨제(diuretics)는 그리이스어의 "diouretikos(소변양을 늘리다)" 라는 단어에서 기원한다. 이뇨제는 일차적으로 신장 세뇨관 각 부위에서 소디움의 재흡수를 저해하거나 억제하여, 소디움과 상응하는 음이온의 요배설을 증가시킴으로서 이차적으로 요량의 증가를 초래하는 요 소디움 배설 촉진제(natriuretic agent)이다.

소디움 재흡수 기전에 따라 작용 부위별로 구분하여 근위세관 이뇨제, 고리관 이뇨제, 원위세관 이뇨제, 집합관 이뇨제로 구분한다. 이뇨제의 효과는 요 소디움 배설의 촉진 정도에 따라 결정되는데, 투여 후 여과 소디움 분획백설율(fractional excretion of sodium, FE_Na)의 증가가 5% 이내는 경도, 8-10%의 증가는 중등도, 15-25% 증가는 강력한 이뇨제로 구분한다. 고리관 이뇨제가 가장 강력하고 원위세관, 집합관 이뇨제는 중등도이며, 근위세관 이뇨제는 경도의 효과를 갖는다.

1. 이뇨제의 종류

1) 근위세관 이뇨제(Proximal tubule diuretics)

근위세관에서는 Na⁺-H⁺ exchanger type 3(NHE3)에 의하여 소디움이 들어오면서 동시에 수소이온이 빠져나감으로서 소디움과 수소이온이 전기적 중성으로 교환된다.

내강으로 배출된 수소이온은 중탄산염과 결합하여 carbonic acid 를 만들고 이는 다시 carbonic anhydrase 라고 하는 효소에 의하여 물과 이산화탄소로 분해된다(그림 1).

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그림 1. 근위세관에서 소디움 재흡수와 이뇨제의 작용

이 과정에서 carbonic anhydrase 를 억제하여 소디움의 재흡수를 억제하는 이뇨제는 acetazolamide 이다. 그러나 이 약제는 이뇨작용이 미약하고 대사성 산증과 같은 부작용 때문에 이뇨제로 잘 쓰이지 않고 녹내장 치료와 뇌압상승 방지, 급성 고산증의 치료 등에 주로 사용되고 있다.

2) 고리관 이뇨제(Loop diuretics)

여과된 소디움의 약 25%가 헨레고리 비후상행각에서 재흡수된다. 이 부위 세관의 내강막에는 bumetanide sensitive Na⁺-K⁺-2Cl^- cotransporter (BSC1, NKCC2)가 존재하는데 흡수된 포타시움은 다시 내강쪽으로 빠져나가 재순환되기 때문에 실제적으로는 소디움과 염소만 재흡수된다(그림 2).

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그림 2. 헨레고리 비후상행각에서 소디움 재흡수와 이뇨제의 작용

이 부위에 작용하는 이뇨제들은 직접적으로 NKCC2 를 억제하여 이뇨작용을 나타내며 furosemide, torsemide, bumetanide, ethacrynic acid 등이 있다. 강력한 이뇨작용을 나타내며 사구체 여과율이 40 ml/min 이하인 신부전 환자에서도 사용이 가능하다. 그러나 저소디움혈증, 저포타시움혈증, 저마그네슘혈증 및 대사성 알칼리증이 초래될 수 있고 심한 경우 체액량 감소로 고질소혈증이 발생할 수도 있다.

그 외 고요산혈증, 고지혈증, 내당능 장애가 생길 수 있고 급성 간질성 신염과 내이독성(ototoxicity)도 초래될 수 있다. 고리관 이뇨제들은 울혈성 심부전, 간경변증, 신증후군 환자의 부종 치료에 사용되며 칼슘배설을 촉진시켜 고칼슘혈증의 치료에도 쓰인다.

3) 원위세관 이뇨제(Distal convoluted tubule diuretics)

이 이뇨제들은 원위곡세관에서 thiazide sensitive Na⁺-Cl^- cotransporter (TSC, NCC)를 차단하여 소디움의 배설을 촉진시킨다(그림 3).

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그림 3. 원위 세관에서 소디움 재흡수와 이뇨제의 작용

Hydrochlorothiazide, indapamide, tripamide, metolazone 등이 이에 속한다.

사구체 여과율이 40 ml/min 이하로 감소한 신부전에서는 metolazone 을 제외하고는 단일 약제로서 이뇨효과가 없다.

그러나 고리관 이뇨제와 병합투여를 할 경우 이뇨효과를 촉진시킬 수 있다.

원위세관 이뇨제는 소디움의 요배설과 더불어 요희석능도 억제하므로 특히 고령 환자에서 저소디움혈증을 일으킬 수 있다.

그 외 저포타시움혈증, 저마그네슘혈증, 체액량 감소, 대사성 알카리증, 고질소혈증 등이 초래될 수 있고, 내당능 장애, 고지혈증, 고요산혈증을 일으킬 수 있으며 성기능 장애도 나타날 수 있다. 원위세관 이뇨제들은 고혈압 치료에 많이 사용되고 있고 칼슘 재흡수를 증가시키기 때문에 고칼슘뇨에 의한 요로 결석의 치료에도 이용된다.

4) 집합관 이뇨제 (Collecting duct diuretics)

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집합관에서 소디움 재흡수는 여과량의 3%에 불과하다. 이들 이뇨제는 집합관의 주세포(principal cell)에 작용하며 가벼운 이뇨 및 소디움 배설 증가와 동시에 포타시움 배설의 감소를 초래하여 칼륨을 보존한다(그림 4).

그림 4. 집합관에서 소디움 재흡수와 이뇨제의 작용

작용기전이 다른 2 가지 종류의 이뇨제 즉, 소디움통로 차단제(sodium channel blocker)와 알도스테론 길항제(aldosterone antagonist)가 여기에 속한다. 소디움통로 차단제는 epithelial sodium channel(ENaC)에 직접 작용하여 내강에서 소디움이 집합관 세포내로 이동하는 것을 억제하여 소디움 배설을 촉진시키고 동시에 경세관벽(transepithelial)의 음전압을 감소시켜 이차적으로 포타시움의 분비를 억제한다.

amiloride 와 triamterene 이 여기에 속하는 이뇨제이다.

이 약물들은 다른 강력한 이뇨제들과 병용하여 사용하거나 Liddle 증후군의 치료에 이용된다. 알도스테론은 부신에서 분비되는 염류코르티코이드로 집합관에서 소디움 재흡수와 포타시움의 분비를 촉진하는데 알도스테론 수용체를 길항하는 spironolactone 은 약한 이뇨와 포타시움 저류를 유발한다.

이 약제는 심하지 않은 부종의 치료에 사용되고, 다른 강력한 이뇨제의 부작용인 포타시움의 손실을 방지하거나 저칼륨혈증성 알카리증에서 포타시움을 보존하기 위해 사용된다.

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또, 고알도스테론혈증이나 Bartter 증후군에서 효과가 있다. 그러나 신부전 환자, 포타시움을 복용하고 있는 환자, 포타시움 배설을 억제하는 약물(ACE inhibitor, NSAID, β-blocker)을 사용 중인 환자, aldosterone 합성을 억제하는 약물(heparin, ketoconazole)을 사용하고 있는 환자들에서는 고포타시움혈증을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다. 그리고 aldosterone 에 의한 수소이온의 요배설을 차단하여 대사성 산증을 일으킬 수도 있다.

2. 이뇨제의 약동학(Pharmacokinetics)

고리관 이뇨제는 경구투여시 잘 흡수된다. Furosemide 의 생체이용율(bioavaliability)은 50-69%이다. 그리고 95%이상이 혈중 알부민과 결합하고 있다. 그러므로 사구체를 통해서는 거의 여과되지 않고 근위세관에서 분비되어 신장으로 배설된다. 근위세관 이뇨제, 고리관 이뇨제, 원위세관 이뇨제 모두 유기음이온(organic anion, OA^-)들이다. 이들은 근위세관의 기저외측막에 존재하는 유기음이온 수송체(organic anion transporter, OAT)를 통하여 세관세포내로 들어온다.

그런데 다른 유기음이온들도 OAT 에서 이뇨제와 경쟁할 수 있기 때문에 β- lactam 이나 sulfonamide 계 항생제, 비스테로이드성 소염제, adefovir 같은 항바이러스제, methotrexate 등의 약제를 병용투여할 경우 이뇨제의 작용을 방해할 수 있다. 일단 세포내로 들어 온 이뇨제는 근위세관 내강으로 분비되는데 대사성 산증이나 알부민은 그 자체가 이뇨제의 분비를 억제한다.

그러므로 신부전으로 유기음이온이나 요산염이 축적되거나 산증이 있거나 또는 체내 알부민 농도가 낮으면 이뇨제가 세관에서 제대로 분비되지 못하여 이뇨효과가 감소하게 된다. 만성신부전 환자에서 이뇨제의 효과가 감소되는 이유가 이 때문이다.

신장으로 배설되는 고리관 이뇨제 속도의 log 값과 소디움 이뇨량 사이에는 S 자형 곡선 관계가 있다. 즉, 이뇨제의 용량에 비례하여 이뇨효과가 증가한다. Indomethacin 과 같은 비스테로이드성 소염제는 furosemide 의 작용을 방해하는데 그 이유는 prostaglandin E2 의 생성을 감소시키기 때문이다. 그리고 식이염분 섭취를 감소시키거나 염분 제한하에 furosemide 를 반복적으로 투여하면 S 자 곡선이 오른쪽으로 이동하기 때문에 세관내강으로 이동한 이뇨제 당 소디움 이뇨반응은 감소하게 된다.

Bumetanide 는 furosemide 보다 훨씬 더 잘 대사 되기 때문에 반감기가 짧고, torsemide 는 대사가 덜 되면서 다른 고리관 이뇨제보다 생체 이용률이 높고 반감기가 길다. 원위세관 이뇨제도 신장에서 고리관 이뇨제와 마찬가지로 움직인다. 지질 친화성이 좋은 약제일수록 작용이 더 강력하고 반감기가 길며 더 잘 대사 된다.

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민.형사상의 법적책임이 있음을

집합관 이뇨제 중 triamterene 은 잘 흡수되고 빨리 대사 된다. 이 약과 그 대사물은 신장으로 배설되며 반감기는 약 4-5 시간 정도이다. Amiloride 는 흡수가 완전하지 않으며 활성화된 형태로 세관내강으로 분비된다. 작용시간은 18 시간 정도이다.

알도스테론 길항제인 spironolactone 은 활성화된 물질로 대사되며 쉽게 흡수되고 혈장단백과 결합한다. 반감기는 약 20 시간 정도이고 완전히 이뇨작용을 나타내려면 투여시작 후 만 48 시간 정도가 걸린다.

3. 임상적 이용 1) 부종

부종은 소디움 항상성 장애의 한 소견이다. 먼저 부종을 일으키는 원인 질환을 교정하는데 치료목표를 두어야 하지만 원인 질환을 교정할 방법이 없거나 적절하게 세포외액량을 감소시킬 수 없는 경우에는 소디움를 직접적으로 제거하는 방법이 필요하다. 이뇨제 치료를 시작하기 전에는 저염식이를 하는 것이 중요하다.

그 이유는 정상인은 물론 부종이 있는 환자에서 세포외액량은 소디움 섭취량에 따라 직접적으로 변화하기 때문이다. 이뇨제의 효과를 얻기 위해서는 하루 염분섭취량을 4 g 이하로 줄여야 한다. 다음으로는 소디움 저류를 유발하거나 이뇨제 효과를 저해하는 다른 약제를 끊는 것이 중요하다. 비스테로이드성 소염제나 혈압치료에 사용되는 다수의 혈관확장제들이 여기에 해당된다. 특히 minoxidil 이나 nifedipine 등은 부종을 잘 유발한다.

2) 울혈성 심부전

심부전에서 좌심실의 기능이 떨어지면 심박출량이 감소하고 이는 평균동맥압을 낮추어 renin-angiotensin-aldosterone(RAA) 계를 활성화시키기 때문에 염분과 수분이 체내 축적되어 호흡곤란과 부종이 발생한다. 심부전에서 이뇨제의 치료 목표는 체내 수분축적으로 인한 증상과 징후를 없애는 것이다. 그러나 이뇨가 너무 과하게 일어날 경우 고질소혈증이나 저혈압이 생길 수 있으므로 주의를 요한다.

“건체중” 이란 기좌호흡, 발작성 야간호흡곤란 등의 증상이 없고 경정맥압이 정상이면서 부종이 없는 상태의 체중을 말한다. 일단 건체중을 결정하고 매일 체중을 측정하여 이 체중을 유지할 수 있게 이뇨제를 사용하여야 한다. 경도의 심부전이 있는 환자에서는 hydrochlorothiazide 를 하루 25-50 mg 사용하고 심한 심부전에서는 고리관 이뇨제를 우선적으로 사용한다.

일단 furosemide 20 mg 을 1 일 1 회 투여한다. 투여 후에는 먼저 투여한 용량이 이뇨역치(diuretic threshold)를 초과하는지 확인해야 한다.

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이는 확실한 소디움이뇨와 수분이뇨가 이루어질 때까지 또는 안전한 최대용량에 도달할 때까지 이뇨제의 용량을 2 배씩 증량함으로서 적정용량을 결정할 수 있다.

대부분의 환자에서 투여후 4 시간이내에 이뇨 효과를 알 수 있기 때문에 위의 방법으로 적정용량을 결정할 수 있다. 일단 용량이 정해지면 적절한 체액감소를 위해 하루 2 회이상 투여한다.

염분섭취가 많을 경우 이뇨후에 소디움저류가 초기 소디움이뇨를 상쇄하여 적정 용량으로도 체액과다를 교정할 수 없기 때문에 치료 중 식이 염분섭취를 제한하는게 중요하다. 울혈성 심부전 환자는 위장관의 부종, 장운동 감소, 장관관류 저하 등의 이유로 위장을 통한 약물의 흡수가 저하되기 때문에 치료 초기에는 이뇨제를 정맥으로 투여하는 것이 좋다.

집합관 이뇨제도 사용되는데, 특히 spironolactone 은 aldosterone 의 순환기계에 미치는 나쁜 영향을 차단하므로 장기간 사용하면 심부전의 개선에 큰 도움이 된다고 알려져 있어, 앞으로 심부전의 치료의 주된 이뇨제로 떠오르고 있다. 집합관 이뇨제나 고리관 이뇨제를 사용해도 효과가 없거나 대사성 알칼리증이 심할 경우에는 acetazolamide 를 병용하면 도움이 될 수 있다.

3) 간경변증

간경변증 환자에서 복수는 흔히 동반되는 합병증이다. 전신 및 비장혈관 확장에 따른 유효동맥압 감소로 인한 신장에 의한 수분저류, 저알부민혈증에 의한 간질로의 수분이동, 문맥 고혈압 등등의 기전으로 체액과다와 복수가 발생한다. 전체적인 치료 흐름도는

<그림 5>에 나타나 있다. 치료는 먼저 금주 및 염분제한이 이루어져야 한다.

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그림 5. 복수를 동반한 간경변증 환자에서 수분저류의 치료 흐름도

혈청 소디움농도가 120 mmol/L 이하가 아니면 수분을 제한시킬 필요는 없으며 침상안정을 시킬 필요도 없다. 복수로 인해 복부가 아주 팽만한 경우는 4-6 L 정도 복수천자를 해 준다. 부종이 동반된 경우에는 4-6 L 까지는 한번에 뽑아도 별 문제는 없으나 말초부종이 없거나 반복천자를 할 경우에는 25-50 g 의 알부민을 투여해 주어야 한다. 복수천자 후 또는 복수가 경미한 환자는 이뇨제와 염분제한만으로 90%이상에서 복수가 잘 조절된다. 이뇨제를 사용할 경우에는 spironolactone 이 일차선택 약제이다.

경도의 복수가 있는 경우는 1 일 25-50 mg 을 투여한다. 복수가 좀 심한 경우에는 spironolactone 100 mg 과 furosemide 40 mg 을 함께 투여하는게 좋다. 최대 1 일 spironolactone 400 mg, furosemide 160 mg 까지 증량시킬 수 있다.

저포타시움혈증이 있으면 furosemide 의 사용을 보류하고, 반대로 고포타시움혈증이 있으면 furosemide 만 사용한다. 알부민과 고리관 이뇨제와의 병용 요법은 약력학적 및

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약동학적 연구들을 통하여 효과가 없다는 것이 밝혀져 있고, 오히려 정맥압의 상승으로 식도 정맥류의 파열과 출혈의 위험성이 있으므로 유의하여야 한다.

치료효과는 매일 체중을 측정하여 평가한다. 말초부종이 있으면 1 일 체중감량에 제한을 둘 필요가 없으나 부종이 없는 경우는 하루에 0.5 kg 이상 감량하지 않도록 한다.

120 mmol/L 이하의 저소디움혈증이 있거나 Cr 2 mg/dL 이상의 고질소혈증, 간성뇌병증이 있으면 이뇨제를 끊어야 한다. 이뇨제에 반응이 없는 경우는 TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic shunting)이나 간이식을 고려한다.

4) 신증후군

신증후군이란 하루 3.5 g 이상의 단백뇨가 있으면서 저알부민혈증과 부종이 동반된 경우를 말한다. 부종이 발생하는 기전은 2 가지가 제시되고 있는데 그 중 하나는 저알부민혈증으로 수분이 간질로 빠져나가 유효혈장량이 감소하여 발생하는 경우이고 또 하나는 일차적으로 신장에서 염분저류가 일어나서 발생하는 경우이다.

치료는 염분제한과 이뇨제 사용이다. 대부분의 신증후군 환자는 이뇨제에 저항성을 보여서 원위세관 이뇨제는 잘 듣지 않기 때문에 처음부터 40-60 mg 이상의 고용량의 furosemide 를 투여하고 반응에 따라 1 일 최대 240 mg 까지 투여할 수 있다. 과거에는 알부민을 함께 혹은 미리 투여하고 고리관 이뇨제를 사용하는 것이 큰 효과가 있는 것으로 생각하였으나, 최근에는 여러 약력학적 및 약동학적 연구를 통하여 이러한 알부민 투여는 별 도움이 없는 것으로 확인하였다. 다만, 심한 저혈량증이 있거나 혈청 알부민치가 2 g/dL 미만일 때 선별적으로 효과를 볼 수 있는 것으로 생각한다.

고리관 이뇨제의 최대 용량으로도 효과가 없으면. 원위세관 이뇨제나 집합관 이뇨제와 병용 요법을 시행한다. 고리관 이뇨제, 원위세관 이뇨제, 집합관 이뇨제의 3 제 병용 요법(triple diuretic therapy)은 가장 강력한 이뇨제 치료법이다.

5) 특발성 부종

부종을 일으킬 수 있는 여러 전신 및 국소질환을 완전히 배제할 때 내릴 수 있는 진단명이다. 주로 여성에게 많으며 주기적으로 얼굴, 손, 발이 붓고 헛배가 부르다고 호소한다. 특발성 부종은 식습관과 연관이 있고 비만한 사람에서는 체중을 감소시키면 호전된다. 이 사람들은 이뇨제를 남용하는 경우가 많은데 이 경우에는 저염식이를 하고 이뇨제 복용을 중단시키면 2-3 주 후에 부종이 호전된다.

6) 신부전

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만성신부전에서는 염분과 수분저류가 흔히 동반되기 때문에 혈압과 부종 조절목적으로 이뇨제를 사용하게 된다. 또한 부종이 없더라도 요량을 유지하고(1 일 1L 이상) 고혈압을 치료하기 위하여 이뇨제를 사용한다. 사구체 여과율이 50 ml/min 이하의 신부전이 있으면 고리관 이뇨제를 선택한다.

사구체 여과율이 25 ml/min 이하이면 근위세관 내로 배설되는 furosemide 의 양은 정상인의 1/3 내지 1/6 정도에 불과하므로 통상적인 용량보다 훨씬 더 많은 용량을 사용하여야 한다. 정맥으로 투여 시에는 furosemide 를 최대 160-200 mg 을 1 회에 투여한다. 너무 빨리 투여하면 이명, 현훈을 초래하므로 20-30 분에 걸쳐 서서히 투여한다. 경구 투여시는 일반적으로 정맥 투여량의 2 배를 투여하는데, 사구체 여과율이 25-75 ml/min 인 중등도 신부전에서는 160-320 mg 을, 25 ml/min 미만인 심한 신부전에서는 320-400 mg 을 경구로 투여한다.

만일 간헐적인 투여나 경구 투여로도 효과가 없으면 지속적인 정맥 투여를 하는데 처음에는 furosemide 40 mg 을 1 회 부하 후에 사구체 여과율에 따라 1 시간에 10-40 mg 의 용량으로 투여한다. 급성신부전에서는 사구체 여과율을 0 ml/min 으로 생각하고 최대 용량을 투여한다. 일반적으로 원위세관 이뇨제는 metolazone 을 제외하고는 사구체 여과율이 50 ml/min 이하에서는 효과가 없고 사구체 여과율이 50 ml/min 을 넘는다 하더라도 고용량를 사용하여야 한다.

만성신부전에서 원위세관 이뇨제를 사용하는 가장 큰 이유는 고리관 이뇨제와 병용하였을 때 추가적인 상승효과를 얻을 수 있기 때문이다. Metolazone 은 흡수되어 유효한 농도로 도달하는데 10 여일이 걸리고 반감기가 2 일이나 되므로 다른 원위세관 이뇨제에 비하여 병용요법에는 별로 사용하지 않는다. 경도 및 중등도의 신부전에서는 hydrochlorothiazide 를 1 일 50-100 mg, 심한 신부전에서는 100-200 mg 을 1 회 혹은 2 회에 나누어 투여한다.

7) 고혈압

고혈압에서 강압효과는 원위세관 이뇨제가 고리관 이뇨제에 비하여 2 배의 효과가 있다. 그러나 사구체 여과율이 50 ml/min 이하인 신부전에서는 원위세관 이뇨제가 효과가 없으므로 고리관 이뇨제를 사용하여야 한다.

특히 신장질환이 있을 때에는 염분 및 수분 저류가 야간 고혈압의 주요 원인이 되므로 이뇨제가 고혈압 치료의 가장 기본적인 약제라 할 수 있다. 그 외 다른 이뇨제는 특정한 원인 질환을 가진 고혈압에서 사용하는데, spironolactone 은 원발성

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알도스테론증에서, amiloride 나 triamterene 은 Liddle 증후군에서 선택적인 치료제가 된다.

4. 이뇨제 저항성 1) 이뇨제에 대한 적응

이뇨제를 투여하면 일시적으로 염분과 체액의 배설이 증가한다. 그러나 이뇨 후 양성 소디움 균형을 보이는 시기가 있는데 이를 이뇨 후 소디움 저류(post-diuretic NaCl retension)라고 부른다. 즉, 하루동안 세포외액량에 미치는 이뇨제의 효과는 이뇨제가 작용한 기간 동안 발생한 소디움 소실과 이뇨제 농도가 낮은 기간 동안의 소디움 저류의 합과 같다.

그러므로 고염식이를 하는 사람이 하루 한 번 이뇨제를 복용하면 이뇨 후 소디움 저류에 의하여 이뇨제 작용기간 동안의 소디움 배설을 완전히 보상하기 때문에 효과적인 이뇨효과를 얻을 수 없다.

또한 이뇨제를 지속적으로 장기간 사용할 경우에는 소디움 배설효과가 감소하여 항고혈압 효과와 부종의 치료 효과가 감소하는 이뇨제 내성(diuretic tolerance)이 발생하게 된다.

이뇨제 내성의 발생에는 다음 몇 가지 기전이 관여한다. 첫째, 세포외액량 감소에 따른 레닌, 안지오텐신 및 항이뇨호르몬의 분비가 증가하여 신장의 염분과 수분저류가 발생하기 때문이다. 둘째, 세포외액량 감소에 따라 신 혈류량과 사구체 여과율이 감소한다. 셋째, 이뇨제 작용부위 원위부 신세관에서 보상적인 용질 재흡수가 증가하고 만성적으로는 원위 세관세포가 상당한 비대를 보이면서 소디움 수송체의 단백발현이 증가하기 때문이다.

2) 이뇨제 저항성의 원인과 치료

중등도 또는 고용량의 고리관 이뇨제를 적절하게 사용하였음에도 불구하고 세포외액량이 감소하지 않는 경우가 있다. 즉, 이뇨제의 효과가 나타나는 역치 용량(threshld dose)이 높아지게 되는데 이를 이뇨제 저항성(diuretic resistance)이라고 부른다. 이에 대한 일반적인 접근법은 <그림 6>에 나타나 있다.

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그림 6. 고리관 이뇨제에 저항성을 보이는 환자에서 치료 흐름도

이뇨제 저항성으로 판단되는 대부분의 경우는 부적절한 식이때문이다. 염분제한에 대한 순응도는 24 시간 동안 배설된 소디움의 양을 측정하여 평가하는데 이 때 100- 120 mmol 이상이면 과도한 염분섭취를 하고 있는 것이다. 울혈성 심부전 환자나 신증후군 환자에서 위장관의 부종이 있으면 이뇨제의 위장관 흡수가 감소하여 이뇨효과가 떨어진다.

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그러므로 부종이 어느 정도 조절될 때까지는 정맥주사 치료가 필요하고 부종이 조절되면 이뇨제 흡수가 개선되어 경구 치료가 다시 효과를 나타낼 수 있다.

비스테로이드성 소염제를 투여받는 환자나 신부전 환자에서는 앞에서 설명한 대로 근위세관 내강으로 이뇨제의 분비가 억제되기 때문에 이뇨제 저항성이 나타난다.

그러므로 신부전 환자에서는 이뇨효과를 얻기 위하여 고용량을 사용하여야 한다.

신증후군 환자는 저알부민혈증으로 인하여 이뇨제의 분포용적이 늘어나 혈중 농도가 감소하고, 세관 내액에서 여과된 알부민과 이뇨제가 결합하여 신세관에서 활성화된 유리형 이뇨제가 감소하기 때문에 이뇨제에 저항성을 보이게 된다.

이 경우 용량을 증가시키거나 정맥투여를 통해 치료 반응을 호전시킬 수 있다. 또한 원인과 무관하게 부적절한 신관류는 이뇨제의 효과를 감소시킨다.

이뇨제 저항성을 보이는 환자에서 효과적인 세포외액량 조절방법이 있다(그림 6).

고리관 이뇨제를 사용하는 경우에 이뇨 후 소디움 저류가 문제가 되면 1 일 2-3 회로 자주 투여한다. 그리고 고리관 이뇨제에 다른 종류의 이뇨제를 추가하여 투여하면 상승효과를 볼 수 있다. 대개는 고리관 이뇨제에 원위세관 이뇨제를 병합하여 투여한다.

이렇게 하면 고리관 이뇨제 투여로 인하여 소디움 재흡수가 촉진된 원위세관에서 원위세관 이뇨제에 의해 소디움의 재흡수를 억제할 수 있고, 원위세관 이뇨제는 반감기가 길어서 고리관 이뇨제 투여사이의 기간에 발생하는 소디움 저류를 예방하거나 감소시킬 수 있기 때문이다. 병용투여하는 경우에는 원위세관 이뇨제를 고리관 이뇨제보다 1 시간 먼저 투여하는게 좋다.

원위세관 이뇨제 중 metolazone 은 반감기가 상대적으로 길고 신부전에도 효과가 있다고 보고되어 고리관 이뇨제와 가장 흔히 병용된다. 그러나 이뇨제 병용치료의 경우 합병증의 빈도도 유의하게 증가하므로 고리관 이뇨제에 원위세관 이뇨제를 추가할 때는 효과를 보이는 최저 용량만을 사용하고 기간도 수 일간만 사용하고 이후에는 단일 제제만을 사용하는 것이 좋다.

이뇨제 저항성을 보이는 입원 환자의 경우에는 고리관 이뇨제를 연속 정주할 수 있다. 연속 정주의 장점으로는 최고 농도와 최저 농도사이의 변동이 없어 이뇨 후 소디움 저류가 발생할 시간이 없다는 점, 이뇨제 반응을 적절히 조절할 수 있다는 점 등이고 실제 연속 정주가 투여용량 대비 더 효과적이다. 그리고 내이독성과 같은 합병증이 적게 발생한다.

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참고문헌

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