ABSTRACT
Purpose: The purpose of this study was to identify nursing interventions for the postpartum
breast care of mothers and determine the effectiveness of interventions for breast pain and en- gorgement by systematic review.
Methods: Eight national and international databases were reviewed to retrieve and collect ran-
domized controlled trial and controlled clinical trial literature published up to March 2015. Two reviewers independently selected the studies and performed data abstraction and validation. The risk of bias was assessed using Cochrane criteria. A meta-analysis of the studies was performed to analyze the data.
Results: The meta-analysis showed that breast massage, along with routine breast care, resulted
in a 3.52-point reduction in pain on a 10-point visual analogue scale. Meta-analysis of therapy with cold cabbage leaves and routine breast care showed a pain reduction of 0.54 points. Meta-analysis of cold cabbage leaf application in the experimental group versus cold compress therapy in the comparison group showed a pain reduction of 0.44 points. Meta-analysis of cold cabbage leaf application and routine breast care showed an engorgement reduction of 0.67 points.
Conclusion: The results of the analysis of 12 articles showed that hot and cold compresses, breast
massage, and cabbage application were effective for postpartum breast pain and engorgement.
Keywords: Postpartum; Breast nursing care; Breast pain; Breast hyperemia; Systematic review
주요어:산욕기 산모; 유방간호; 유방통증; 유방울혈; 체계적 문헌고찰
서론
1. 연구의 필요성
산욕기란 분만으로 인한 상처가 완전히 낫고 자궁이 평상시 상태가 되며 신체의 각 기관이 임신 전 상태로 회복되기까지의 기간으로 일반적으로 분만 직후부터 산후 6 주까지의 기간을 말한다 . 이 시기의 산모는 신체적 , 심리적 , 사회적 변화를 겪게 된다 [1].
Original Article
Received: Jun 24, 2019 Revised: Aug 26, 2019 Accepted: Aug 28, 2019 Corresponding author:
Myung Haeng Hur
Department of Nursing, Eulji University, 77 Gyeryong-ro 771beon-gil, Jung-gu, Daejeon 34824, Korea.
Tel: +82-42-259-1714 Fax: +82-42-259-1709 E-mail: [email protected]
© 2019 Korean Society of Women Health Nursing
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ORCID iDs Ji-Ah Song
https://orcid.org/0000-0002-4929-0745 Myung Haeng Hur
https://orcid.org/0000-0003-0523-8926 Conflicts of Interest
The authors declared no conflict of interest.
A Systematic Review of Breast Care for Postpartum Mothers
Ji-Ah Song ,
1Myung Haeng Hur
21Professor, Department of Nursing, Konyang University, Daejeon, Korea
2Professor, Department of Nursing, Eulji University, Daejeon.
산욕기 산모의 유방간호에 대한 체계적 문헌고찰
송지아 ,
1허명행
21건양대학교 간호학과 교수
2을지대학교 간호학과 교수
Author Contributions
Conceptualization: Song JA, Hur MH; Formal analysis: Song JA, Hur MH; Writing - original draft: Song JA, Hur MH; Writing - review &
editing: Song JA, Hur MH.
특히 산욕기 산모의 신체적 변화로 유즙 생성으로 인한 유방울혈이 나타나게 되는데 , 이는 증가된 모유와 혈액 , 림프액이 유방조직의 종창으로 움직임이 없어진 상태를 말한다 [2]. 유
방울혈은 산후 통증의 원인 중 하나로 50% 이상의 산모가 경험하는 흔한 합병증이지만 , 산
모의 불편감과 통증을 초래할 뿐 아니라 유선염으로 진행되어 모유수유를 방해하는 원인이 되므로 산욕기 산모의 유방간호는 매우 중요하다 할 수 있다 [3,4].
분만 직후의 산모들은 의료인에게 건강관리를 의존하고 있으므로 [5] 의료인들은 분만 후에 나타날 수 있는 문제점들에 대해 인지하고 완화시킬 수 있는 방법에 대해 숙지하고 있어야 한 다 . 실제로 분만 후 병원에서 적절한 유방간호를 받지 못한 많은 산모들은 미숙한 관리로 수 유의 실패를 경험하기도 한다 [2]. 유방울혈의 약물치료로는 이부프로펜 (ibuprofen) 과 같은 진통 , 해열작용을 하는 약물을 사용하여 통증이나 부기를 완화시킨 후 유즙을 짜내는 과정으 로 진행된다 . 그러나 수유 중 약물 노출은 아기에게 조금이라도 나쁜 영향을 미칠 수도 있으
며 [6], 수유부도 수유 중 약물치료가 아기에게 영향을 미친다고 생각하므로 [3] 보다 적극적
인 유방간호 중재가 필요하다 하겠다 .
유방울혈을 완화하는 비 약물 중재 방법에는 온 / 냉 찜질 , 마사지 , 양배추 , 침 , 초음파 등이 있는
데 [7-9] 그 중에서도 온 찜질 및 냉 찜질 , 마사지 , 양배추 요법은 독자적 간호중재로 활용할 수 있
는 중재 방법이다 . 온 찜질은 조직을 부드럽게 해주며 , 통증과 종창을 감소시키는 효과가 있고 ,
냉 찜질 역시 조직의 통증과 종창을 감소시킬 수 있는 효과적인 방법이다 [10,11]. 마사지는 조직
을 부드럽게 하며 이완시킬 뿐 아니라 주관적으로 느끼는 스트레스와 피로를 감소시킬 수 있는 방법으로 대상자에게 적용할 수 있는 중재 방안이다 [12]. 또한 사용하기 쉽고 편리한 양배추 잎
은 염좌나 골절로 인한 조직의 부종을 완화시킬 수 있으며 [13], 국외 많은 연구 [14-18] 에서 양배
추 요법의 효과를 입증하였다 . 위와 같이 유방간호에 대한 국내외 연구는 1980 년부터 산모를 대상으로 그 효과를 검증하는 연구가 지속적으로 수행되었다 . 그러나 유방간호에 대한 비약 물적 중재방법 및 프로토콜은 매우 다양하였으므로 임상 중재로 사용하기에는 한계가 있었다 . 또한 기존에 수행된 유방울혈 치료에 대한 체계적 문헌고찰은 [7,9] 약물요법 및 양배추 요법 , 초음파 , 침 요법에 대한 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였으나 간호중재 방법인 마사지를 포
함하지 않았다 . 또한 두 연구 간에 상반된 결과를 제시하고 있으며 , Cochrane 에서 체계적 문
헌고찰 시행 시 검색을 권장하고 있는 3 개의 데이터베이스 중 Embase 의 검색이 이루어지지 않았다 . 특히 영어논문을 중심으로 수행되어 우리나라 논문이 제외되었으므로 충분한 문헌 검색이 이루어졌다고 볼 수 없다 .
체계적 문헌고찰은 핵심질문에 대한 기존의 연구들을 포괄적으로 검색하고 사전에 정해 놓 은 문헌의 선정기준과 배제기준에 따라 문헌을 선택하여 질을 평가하며 , 연구 결과들을 종합 하는 연구 방법이다 . 이러한 체계적 문헌고찰은 존재하는 방대한 정보를 효과적으로 통합하 고 합리적인 의사결정을 제공해 주는 과학적 활동이며 , 이러한 과학적 근거는 근거기반실무
를 하는데 가장 최상의 근거를 제시해 준다 [19].
그러므로 본 연구는 다양한 유방간호의 비약물적 중재를 확인하고 그 효과를 제시하고자 시
도되었으며 , 기존의 실험연구 결과를 통합하기 위해 체계적 문헌고찰의 방법을 적용하고자
하였다 .
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 간호사가 제공할 수 있는 온 찜질 및 냉 찜질 , 마사지 , 양배추 요법을 포함 한 광범위한 문헌검색을 통해 무작위 통제 실험연구와 대조군 임상연구를 고찰하고 유방간 호 중재법에 따른 효과를 메타분석을 통해 통합함으로써 근거기반실무에 있어 근거를 제시 하고자 한다 .
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 산욕기 산모의 유방간호의 효과를 분석한 실험연구들에 대한 체계적 문헌 고찰이다 .
2. 핵심질문
본 연구는 산욕기 산모의 유방간호의 효과를 분석한 실험연구들에 대한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석을 시행하기 위하여 구체적인 질문인 Patient, Intervention, Comparator, Out- come-Study Design (PICO-SD) 는 다음과 같았다 .
1) 연구대상 (Patient): 본 연구의 연구 대상은 산욕기 산모이었다 .
2) 연구중재 (Intervention): 본 연구에서는 간호사가 직접 중재할 수 있는 유방간호 연구를
대상으로 하였으며 , 중재방법으로는 온 찜질과 냉 찜질 , 유방마사지 , 양배추 요법이 포 함되었다 .
3) 비교중재 (Comparator): 본 연구의 비교중재로는 일반적 간호중재 및 실험 처치를 제공
하지 않는 대조군이었으며 , 서로 다른 유방간호의 효과를 비교한 논문도 선정하여 비 교하였다 .
4) 연구결과 (Outcome): 본 연구의 중재결과로는 유방간호의 효과를 확인하기 위한 것으
로 유방통증과 유방울혈 정도를 측정한 연구를 선정하였다 .
5) 연구유형 (Study Design): 본 연구에서는 무작위 통제 실험연구와 대조군 임상연구에 대
한 체계적 문헌고찰을 실시하였다 . 전 임상시험 연구와 단일실험 연구 , 한국어나 영어 로 출판되지 않은 연구는 제외하였으며 , 학술논문과 학위논문이 중복되는 경우에는 학 술논문을 선정하였다 .
3. 자료검색 , 수집 및 선별 절차
1) 자료검색
문헌 검색과 분석은 2015 년 3 월까지 지속적으로 문헌검색을 실시하여 새롭게 출판된 문헌
을 포함하여 분석하였다 . 국외 데이터베이스인 PubMed, Embase, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ProQuest Nursing & Allied Health Source 를 사용하였으며 , 3 개의 국내 데이터베이스 DBpia, Korean Studies Information Service System (KISS), Research Infor-
mation Service System (RISS) 을 통해 출판된 학술지 및 학위 논문을 검색하였다 . 문헌검색의
민감성을 높이기 위하여 전자 데이터베이스 외에 학위논문 , 뉴스 , 발표자료 등 회색저널은 수기로 검색하였다 . 검색식은 ((breast engorgement OR breast care) AND postpartum)) 이었다 .
MeSH 용어와 text word 를 위의 검색식에 적용하여 검색을 실시하였으며 , 이와 함께 각 데이
터베이스의 특성에 따라 필터링을 사용하여 특이도를 높일 수 있는 방법을 활용하였다 . 국내
데이터베이스에서는 MeSH 검색 기능이 없는 것을 고려하여 ‘ 유방울혈 ’ 또는 ‘ 젖몸살 ’ 로 검색
하였으며 , 유방울혈은 국내에서 젖몸살로도 쓰이기 때문에 두 용어를 모두 사용하여 검색하 였다 . 이 외에도 ‘ 유방간호 ’, ‘ 온 / 냉찜질 ’, ‘ 유방 마사지 ’, ‘ 양배추 ’, ‘ 산욕기 ’ 등의 개념어를 도출 하여 검색하였다 .
2) 문헌선택 및 배제기준
체계적 분석 대상 문헌의 선정기준은 (1) 산욕기 산모를 대상으로 수행된 유방울혈에 대한 중
재연구 , (2) 대조군 실험연구 , (3) 영어와 한국어로 출판된 연구이었으며 , 제외기준은 (1) 전
임상시험 연구 , (2) 단일실험 연구 , (3) 동물연구 , (4) 관찰연구 , 종설 등 실험연구가 아닌 연구
는 제외하였다 . 자료 선별의 전 과정은 2 명의 연구자가 독립적으로 수행하였으며 , 연구자 간 의견의 불일치는 없었다 .
본 연구는 검색된 자료를 핵심질문 , 선정 및 배제 기준을 바탕으로 선정하였으며 단계별 문 헌선택과정을 자세히 기술하기 위해 PRISMA 의 흐름도를 사용하였다 . 검색식을 넣어 검색한 결과 데이터베이스를 통해 1,020 편의 논문이 검색되었으며 , 수기로 5 편의 논문이 검색되었 다 . 중복된 279 편의 논문을 제외한 총 746 편을 대상으로 2 명의 연구자가 제목과 초록을 중심 으로 검토한 결과 핵심질문과 관계없는 연구와 연구설계가 선정기준에 부합하지 않는 연구 등 636 편을 제외한 110 편을 1 차 선별하였다 . 1 차 선별된 총 110 편의 논문을 원문 중심으로 동 일한 기준에 따라 검토한 결과 산욕기 산모의 유방 간호와 관련 없는 연구 33 편 , 종설 및 전 임 상시험연구 등 연구설계가 부합하지 않은 연구 21 편 , 약물치료 연구 37 편 , 침 요법 연구 3 편 , 초음파치료 3 편 , 비뚤림 위험이 매우 큰 연구 1 편을 제외한 총 12 편을 2 차 선별하였다 . 메타분 석에 포함된 논문은 중재 방법과 결과변수가 동일하고 실험 후의 결과와 실험군 및 통제군의 수가 명확히 제시된 6 편의 논문을 대상으로 시행하였다 (Figure 1).
4. 문헌의 질 평가
본 연구에서는 Cochrane 의 비뚤림 위험 평가 도구를 사용하여 문헌의 비판적 검토를 시행
하였다 . 7 개의 항목인 무작위 배정순서 생성 (Random sequence generation), 배정순서 은폐
(Allocation concealment), 참여자와 연구자에 대한 눈가림 (Blinding of patients and person- nel), 결과 평가자에 대한 눈가림 (Blinding of outcome assessment), 불충분한 자료 (Incomplete outcome data), 선택적 결과 보고 (Selective reporting), 타당성을 위협하는 다른 잠재성 (Other
bias) 에 대하여 그 위험성이 낮음 , 높음 , 불확실로 답하여 평가하였다 .
5. 자료분석
선정된 연구에 대한 체계적 확인 , 합성 , 통계적 병합 및 결과 보고는 Cochrane 가이드라인을
[20] 근거로 하여 분석하였다 .
1) 자료추출
체계적 문헌고찰에 포함된 12 편의 논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정리하였다 . 본 연구 는 저자 , 출판연도 , 연구설계 , 표본 수 , 실험군 및 대조군의 중재방법 , 결과변수 , 그룹간 차이 , 저자의 결론으로 자료를 추출하였다 (Table 1).
2) 분석모형 선택
본 연구에서는 각 연구들 간에 중재방법과 시간 , 기간 등의 이질성이 존재하지 않을 경우 고
정효과모형을 사용하여 분석하였으며 , 연구들 간 이질성이 존재한다고 판단되는 경우에는 변량효과모형을 사용하여 분석하였다 .
3) 효과크기 산출
본 연구의 효과크기는 기술된 결과 변수의 특성이 연속형 변수임에 따라 평균 (mean) 과 표준 편차로 분석하였다 . 동일한 중재 결과를 동일한 측정도구를 사용했을 경우에는 중재군과 대
조군 각 군의 최종 평균값을 이용하여 mean difference (MD) 를 계산하였으며 , 다양한 측정도
구를 사용한 경우에는 standardized mean difference (SMD) 를 계산하였다 . 각각의 결과 변수
의 효과와 95% 신뢰구간 (95% confidence interval; 95% CI) 은 역분산 (inverse variance) 방법을 사용하여 분석하였다 .
4) 이질성 검증
본 연구에서는 연구간의 이질성을 Higgins I
2-statistic 으로 평가하였다 . I
2값이 25% 인 경우 이
질성이 낮다 , 50% 이질성이 중간이다 , 75% 이상인 경우 이질성이 높다고 판단하였다 .
Potentially relevant articles identified through electronic database searching
(N=1,020)
IdentificationScreeningEligibilityIncluded
Additional records identified through other sources
(N=5)
Records after duplicates removed (N=746)
Records screened (N=746)
Full-text articles assessed for eligibility (N=110)
Records excluded
- Not relevant to PICO (N=636)
Full-text articles excluded, with reasons (N=98) - Not relevant to breast care for
postpartum mother (N=33) - Review, case study (N=21) - Drug therapy (N=37) - Acupuncture (N=3) - Ultrasound (N=3)
- Assessment of risk bias (N=1) Studies included in qualitative synthesis
(N=12)
Studies included in quantitative synthesis (meta-analysis) (N=6)
Figure 1. Flow chart of study selection process.
PICO=Patient, Intervention, Comparator, Outcome.
Table 1. Summary of RCTs and CCTs Examining Breast Care and Breast Engorgement in Postpartum Mothers First author
(year) Study design sample size Intervention group
(regime) Control group
(regime) Main outcome measures Intergroup
difference Author's conclusion Kim (1975)† Nonequivalent pre-
posttest (A) Hot compression and
massage (n=69), Not described, 5 times/day for 7 days
(B) No treatment
(n=69) (1) Pain (10-point score) (1) p<.005 ‘ Early breast care, massage is effective in reduction breast pain...’
138 postpartum mothers (2) Amount of breast milk (mL) (2) NS
Ahn et al.
(2011)† Nonequivalent pre-
posttest (A) Oketani lactation
massage (n=23) 30 minutes, 1 time/day for 2 days
(B) Routine care
(n=21) (1) Pain (10 cm-VAS) (1) p<.001 ‘ Breast massage may have effects on relieving breast pain, decreasing breast milk sodium...’
44 postpartum mothers
(normal vaginal delivery) (2) Breast milk Na+ (mmol/L) (2) p=.034
Cho et al.
(2012)† Nonequivalent pre-
posttest (A) Oketani lactation
massage (n=22) 30 min, once
(B) Routine care
(n=25) (1) Pain (10 cm-VAS) (1) p<.001 ‘ Breast massage is effective in relieving breast pain...’
47 postpartum mothers (2) Breast milk pH (pH meter) (2) p<.001
Cho and Ahn
(2014)† Nonequivalent pre-posttest (A) Oketani lactation massage (n=26) 30 minutes, 1 time/day for 2 days
(B) Routine care
(n=27) (1) Discomfort (0–5 score) (1) p<.001 ‘ Promotion program is effective in reducing breast engorgement...’
53 postpartum mothers
(cesarean section) (2) Breast milk Na+ (mmol/L) (2) p=.016
(3) p=.031 Lim (2013)† Nonequivalent control
group posttest design (A) Cold cabbage leaves (n=20) 20 minutes, 3 times/day for 2 days
(C) Routine care
(n=20) (1) Pain (0–10 score: NRS) (1) p=.032 ‘ Early breast care and cabbage compress in this study were effective in relieving breast pain and breast hardness...’
60 postpartum primiparous mothers (cesarean section)
(B) Early breast care;
massage (n=20) 10 minutes before breast feeding for 2 days
(2) Breast hardness (durometer) (2) p<.001 (3) NS
Nikodem et
al. (1993) RCT (A) Cabbage leaves (n=60)
20 minutes, 3 times/day for 1 day
(B) Routine care
(n=60) (1) Perception of breast
engorgement (%) (1) NS ‘ Cabbage leaves tended to report less breast engorgement, but not statistically significant.’
120 postpartum mothers 72 hours after delivery Roberts
(1995) Quasi-randomized trial (A) Chilled cabbage leaves (n=34) 1 breast, 4 hours, 2 times/day for 1 day
(B) Chilled gelpacks (n=34) other breast, 4 hours, 2 times/day for 1 day
(1) Pain (10 cm-VAS) (1) NS ‘ Chilled cabbage leaves and gelpacks may alleviate discomfort arising from breast engorgement...’
34 postpartum mothers with breast engorgement
Roberts et al.
(1995) RCT (A) Chilled cabbage leaves
(n=28) 1 breast, 2 hours, Not described
(B) Room temperature cabbage leaves (n=28) other breast, 2 hours, Not described
(1) Pain (10 cm-VAS) (1) NS ‘ Cabbage leaves may offer some relief for discomfort of breast engorgement...’
28 postpartum mothers with breast engorgement
Roberts et al.
(1998) RCT (A) Cabbage leaf extract
cream (n=21) 2 hours, Not described
(B) Placebo cream
(n=18) 2 hours (1) Pain (10 cm-VAS) (1) NS ‘ Both groups mothers perceived the creams as having some efficacy...’
39 postpartum mothers
with breast engorgement (2) Breast engorgement (0–5 score:
Hill and Humenick Scale) (2) NS (3) Chest circumference size (cm) (3) NS Arora et al.
(2008) Nonequivalent control
group (A) Cold cabbage leaves
(n=30) 30 min, 3 times/
day for 2 days
(B) Hot and cold compresses (n=30) replace 1–2 minutes, total 20 minutes
(1) Pain (0–10 score: NRS) (1) NS ‘ Hot and cold compresses are more effective in decreasing pain, cabbage leaves.’
60 postpartum mothers
with breast engorgement (2) Breast engorgement (0–5 score:
Hill and Humenick Scale) (2) NS Gagandeep
and Mamta (2013)
Quasi-experimental study (A) Cold cabbage leaves (n=29) 20 minutes, 3 times/day for 3 days
(B) Routine care
(n=29) (1) Breast consistency scale (1) p=.003 ‘ Application of cabbage leaves were effective in reducing breast engorgement.’
58 postpartum mothers
with breast engorgement (2) Breast tenderness scale (2) p=.001
Chaithanya
(2014) Quasi-experimental
pretest-posttest design (A) Cold cabbage leaves (n=20) 15–20 minutes, 3 times/day for Not described
(B) Routine care
(n=20) (1) Breast engorgement (12-point
score) (1) p<.001 ‘ Cabbage leaves
application was effective in control of breast engorgement.’
40 postpartum primiparous mothers with breast engorgement (normal vaginal delivery)
RCT=randomized controlled trial; CCT=controlled clinical trial; VAS=Visual Analogue Scale; NS=not significant; NRS=Numeric Rating Scale.
연구결과
1. 체계적 문헌고찰 대상 논문의 일반적 특성
분석에 포함된 연구는 1975 년부터 2014 년까지이었으며 연구 중 국내 논문 5 편 , 국외 논문 7 편
에 대한 분석 결과는 다음과 같다 . 유방간호의 대상자는 산욕기 산모로 초산모를 대상으로
한 연구는 2 편 (16.7%), 초산모와 경산모를 대상으로 한 연구는 10 편 (83.3%) 이었으며 , 제왕절
개를 시행한 산모를 대상으로 한 연구는 2 편 (16.7%), 질식 분만을 시행한 산모에 대한 연구는
2 편 (16.7%), 분만유형을 구분하지 않은 연구는 8 편 (66.7%) 이었다 . 유방간호 유형에서는 양배
추 요법이 7 편 (58.3%) 으로 가장 많았고 , 마사지 4 편 (33.3%) 이었으며 , 양배추 요법과 마사지
를 중재한 연구가 1 편 (8.3%) 이었다 . 중재 시간 별로 살펴보면 마사지 중재는 시간을 제시하
지 않은 논문 1 편을 제외하고 , 10 분간 수행한 연구 1 편 , 30 분간 수행한 연구 3 편으로 나타났다 .
양배추 요법은 20–30 분간 수행한 연구가 5 편 , 2 시간 수행한 연구 2 편 , 8 시간 수행한 연구는 1
편으로 나타났다 . 중재 기간별로 살펴보면 마사지 중재는 1 회 수행한 연구 1 편 , 하루에 1 회씩 2 일 수행한 연구 2 편 , 하루에 5 회씩 7 일 수행한 연구 1 편으로 나타났으며 , 양배추 요법은 제시 되지 않은 연구 3 편 , 하루에 2 회씩 1 일 수행한 연구 1 편 , 하루에 3 회씩 1 일 수행한 연구 1 편 , 하 루에 3 회씩 2 일 수행한 연구 2 편 , 하루에 3 회씩 3 일 수행한 연구 1 편으로 나타났다 . 대조군을
살펴보면 일반적인 간호가 8 편 (66.7%) 으로 가장 많았고 , 온 찜질 및 냉 찜질 2 편 (16.7%), 실온
의 양배추 요법 1 편 (8.3%), 위약군 크림 1 편 (8.3%) 이었다 . 중재결과에서는 유방의 통증을 제
시한 연구가 10 편으로 가장 많았으며 , 유방울혈의 정도를 제시한 연구 7 편 , 체온을 제시한 연 구가 1 편으로 나타났다 . 이 밖에 모유의 pH 를 제시한 연구는 2 편 , 모유의 Na
+을 제시한 연구 2
편 , 모유의 양을 제시한 연구는 1 편이었다 (Table 2).
2. 문헌의 질 평가
본 연구에서는 Cochrane 의 비뚤림 위험 평가 도구를 사용하여 문헌의 비판적 검토를 시행하
였으며 , 질 평가 판정 기준에 따라 RevMan 에 입력한 결과는 다음과 같다 (Figure 2). 평가항목
중 높은 위험성을 나타낸 항목은 무작위 배정순서이었으며 , 낮은 위험성을 보인 항목으로는 불충분한 자료 및 선택적 결과 보고이었다 .
3. 유방간호가 유방통증에 미치는 효과
1) 유방 마사지 중재와 일반간호의 통증 효과 비교
분석 결과 마사지를 적용한 경우 산모의 수유 후 통증은 3.52 점 (n=131; MD=−3.52; 95% CI,
−5.00 to −2.03) 의 감소 효과가 있었고 , 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으로 유
의한 차이를 보였다 (Z=4.65, p <.001). 그러나 높은 이질성이 나타나 (I
2=83%) 서브 그룹 분석
(subgroup analysis) 을 통해 이질성이 나타난 원인을 분석하였다 (Figure 3).
2) 양배추 요법과 일반간호의 통증 효과 비교
냉 양배추 잎을 적용한 경우 산모의 수유 전 통증은 0.54 점 (n=98; SMD=−0.54; 95% CI, −0.94 to
−0.13) 의 감소 효과가 있었고 , 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이
가 있었으며 (Z=2.60, p =.009), 이질성이 없는 것으로 나타났다 (I
2=0%) (Figure 3).
3) 양배추 요법과 냉온 찜질의 통증 효과 비교
냉 양배추 요법을 적용한 실험군과 냉온 찜질을 적용한 대조군에서 통증감소 효과가 나타났
으나 , 대조군에서 통증점수가 0.44 점 더 낮았고 (n=128; MD=0.44; 95% CI, −0.34 to 1.22), 두 군간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (Z=1.11, p =.270) (Figure 3).
4. 유방간호가 유방울혈 정도에 미치는 효과
분석 결과 양배추 요법을 적용한 경우 산모의 수유 전 유방울혈은 0.67 점 (n=98; SMD=−0.67;
95% CI, −1.08 to −0.27) 의 감소 효과가 있었고 , 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으
로 유의한 차이를 보였으며 (Z=3.23, p =.001), 이질성이 없는 것으로 나타났다 (I
2=0%) (Figure 3).
Table 2. Summary of General Characteristics
Characteristics Category n(%)
Year 1975 1 (8.3)
1993 1 (8.3)
1995 2 (16.7)
1998 1 (8.3)
2008 1 (8.3)
2011 1 (8.3)
2012 1 (8.3)
2013 2 (16.7)
2014 2 (16.7)
Patient Type
Primipara 2 (16.7)
Primipara/Multipara 10 (83.3)
Delivery type
Cesarean section 2 (16.7)
Normal 2 (16.7)
Cesarean section/normal 8 (66.7)
Intervention Type
Cabbage 7 (58.3)
Massage 4 (33.3)
Cabbage and massage 1 (8.3)
Duration
Not described 1
10 minutes 1
20–30 minutes 8
2 hours 2
8 hours 1
Frequency
Non 3
Once 1
1 time/day for 2 days 2
2 times/day for 1 day 1
3 times/day for 1 day 1
3 times/day for 2 days 2
3 times/day for 3 days 1
5 times/day for 7 days 1
Comparator Routine care 8 (66.7)
Hot/cold compression 2 (16.7)
Cabbage 1 (8.3)
Placebo cream 1 (8.3)
Outcome Pain 10
Engorgement 7
Temperature 1
Breast milk pH 2
Breast milk Na+ 2
Amount of breast milk 1
논의
1. 유방 마사지가 산욕기 산모의 유방통증과 유방울혈에 미치는 효과
유방 마사지를 적용한 연구는 총 5 편으로 기존의 마사지 방법 [21,22] 과 오케타니 마사지 방법
[23-25] 을 사용한 연구이었다 . 실험연구에서 무작위와 맹검은 매우 중요하나 본 연구의 분석
대상 연구에서 무작위화는 이루어지지 않았으며 , 맹검은 어느 정도는 이루어지고 있으나 명
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other biasArora et al. (2008)
− ? ? ? + + +
Ahn et al. (2011)− − + ? + + +
− − −
Chaithanya (2014)
? ? + +
? ? +
Cho et al. (2012)
+ + + +
− − ? +
Cho and Ahn (2014)
+ + +
− − ? −
Kim (1975)
+ + +
− − ? ? +
Gagandeep and Mamta (2013)
+ +
− − ? +
Lim (2013)
+ + +
? −
? +
Nikodem et al. (1993)
+ + +
− + −
Roberts et al. (1995)
? ? + +
Roberts et al. (1998)+ + + + + + +
− − + −
Roberts (1995)
+ + +
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
75%
25% 50% 100%
0%
Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias
A
B
Figure 2. Reviewing authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies. (A) Risk of bias graph and (B) risk of bias summary.
−10 −5 0 5 10 Breast massage Routine care
−10 −5 0 5 10
Cold cabbage leaves Routine care
−10 −5 0 5 10
Cold cabbage leaves Cold compress
−10 −5 0 5 10
Cold cabbage leaves Routine care
Study or subgroup Experimental Control Weight MD
IV, random, 95% CI MD
IV, random, 95% CI
M SD Total M SD Total
2.2.1 Massage
Lim (2013) 1.05 1.88 20 2.60 2.70 20 29.3% −1.55 (−2.99 to −0.11)
Subtotal (95% CI) 20 20 29.3% −1.55 (−2.99 to −0.11)
Heterogeneity: Not applicable Test for overall effect: Z=2.11 (p=.04) 2.2.2 Oketani massage
Ahn et al. (2011) 2.33 0.94 23 6.71 1.92 21 35.2% −4.38 (−5.29 to −3.47) Cho et al. (2012) 1.95 1.29 22 6.24 1.80 25 35.4% −4.29 (−5.18 to −3.40)
Subtotal (95% CI) 45 46 70.7% −4.33 (−4.97 to −3.70)
Heterogeneity: τ2=.00; χ2=.02, df=1 (p=.89); I2=0%
Test for overall effect: Z=13.39 (p<.00001)
Total (95% CI) 65 66 100.0% −3.52 (−5.00 to −2.03)
Heterogeneity: τ2=1.41; χ2=12.02, df=2 (p=.002); I2=83%
Test for overall effect: Z=4.65 (p<.00001)
Test for subgroup differences: χ2=12.00, df=1 (p=.0005); I2=91.7%
Study or subgroup Experimental Control Weight SDD
IV, random, 95% CI SDD
IV, random, 95% CI
M SD Total M SD Total
Gagandeep and Mamta (2013) 0.16 0.41 29 0.43 0.53 29 59.0% −0.56 (−1.09 to −0.04)
Lim (2013) 1.80 2.09 20 3.10 2.95 20 41.0% −0.50 (−1.13 to 0.13)
Total (95% CI) 49 49 100.0% −0.54 (−0.94 to −0.13)
Heterogeneity: τ2=.00; χ2=.02, df=1 (p=.88); I2=0%
Test for overall effect: Z=2.60 (p=.009)
Study or subgroup Experimental Control Weight MD
IV, random, 95% CI MD
IV, random, 95% CI
M SD Total M SD Total
Arora et al. (2008) 3.45 2.19 30 2.97 2.19 30 49.3% 0.48 (−0.63 to 1.59)
Roberts (1995) 4.10 2.30 34 3.70 2.30 34 50.7% 0.40 (−0.69 to 1.49)
Total (95% CI) 64 64 100.0% 0.44 (−0.34 to 1.22)
Heterogeneity: τ2=.00; χ2=.01, df=1 (p=.92); I2=0%
Test for overall effect: Z=1.11 (p=.27)
Study or subgroup Experimental Control Weight SDD
IV, random, 95% CI SDD
IV, random, 95% CI
M SD Total M SD Total
Gagandeep and Mamta (2013) 1.71 1.05 29 2.33 1.14 29 60.5% −0.56 (−1.08 to −0.03)
Lim (2013) 5.28 2.97 20 7.81 2.86 20 39.5% −0.85 (−1.50 to −0.20)
Total (95% CI) 49 49 100.0% −0.67 (−1.08 to −0.27)
Heterogeneity: τ2=.00; χ2=.47, df=1 (p=.49); I2=0%
Test for overall effect: Z=3.23 (p=.001)
B) Effects of breast care for breast engorgement level Cold cabbage versus Routine care
A) Effects of breast care for breast pain Breast massage versus Routine care
Cold cabbage versus Routine care
Cold cabbage versus hot and cold compress
Figure 3. Forest plot of the effects of breast care for breast pain and breast engorgement level. Effects of breast care for (A) breast pain and (B) breast engorgement level.
M=mean; SD=standard deviation; CI=confidence interval; df=degrees of freedom; MD=mean difference; SMD=standardized mean difference.
확히 제시되어 있지 않아 판단하기 어려웠다 . 무작위와 맹검은 임상연구에 있어서 연구자나 대상자의 편견이 개입되지 않게 하기 위한 가장 기본적인 방법으로 이에 대한 구체적인 언급 이 없거나 지켜지지 않았다면 연구자의 편견이 임상연구 결과에 영향을 미쳤을 수도 있다는 것을 의미한다 . 그러므로 앞으로 산욕기 산모의 유방울혈에 대한 마사지의 효과 연구에서 객 관적이고 과학적인 결과를 얻기 위해 연구자의 편견을 배제할 수 있는 방법들을 계획하여 시 행해야 할 것으로 생각된다 .
마사지 적용을 시작한 시기 별로 살펴보면 , 분만 후 24 시간 이내가 1 편 , 산후 1 일 1 편 , 산후 3–4 일 1 편 , 산후 7 일 1 편 , 언급되지 않은 연구 1 편이 이었다 . 중재 횟수는 수유 전 처치 2 편 , 하루에 1 회 처치 3 편으로 나타났으며 , 중재 기간은 1 일 1 편 , 2 일 2 편 , 3 일 1 편 , 제시되지 않은 연구 1 편 으로 나타났다 . 유방 마사지 중재에 있어 적용을 시작한 시기는 대부분 일치하지 않았고 , 중 재 횟수나 기간도 다양하였다 . 산후 3–4 일과 9–10 일에 마사지를 적용한 문헌 [23] 을 살펴보면 시간이 지날수록 유방통증이 감소함을 보이고 있으며 , 산후 1 일부터 3 일간 마사지를 적용한 문헌 [22] 에서는 마사지를 시행했음에도 산후 1 일보다 2 일에서 통증이 증가했으며 , 3 일에는 감소함을 보이고 있다 . 이는 유방울혈이 분만 후 48–72 시간 내에 시작되기 때문에 산후 1 일보 다 2 일에서 통증이 증가한 것으로 생각되며 , 유방울혈이 나타나는 산후 1–2 일에 중재를 시작 하는 것이 유방울혈의 효과를 규명하기에 적절한 방법이라 생각된다 .
서브그룹 분석 결과 오케타니 마사지 방법 (MD=−4.33) 이 기존의 마사지 방법 (MD=−1.55) 보다 통
증감소가 큰 것으로 나타났다 . 오케타니식 유방 마사지는 유방의 결체조직을 마사지하는 것으 로 유방과 대흉근막 사이의 결합조직인 기저부를 움직이게 하여 유방 내 혈류를 증가시켜 궁극 적으로 유즙의 흐름을 증가시킨다 [24]. 이러한 마사지 방법 차이로 인해 유관을 자극하여 남아 있는 유즙이 잘 배출되도록 돕는 기존의 유방 마사지에 비해 통증감소가 더 큰 것으로 사료된 다 . 기존 마사지의 연구에서는 산후 1 일부터 중재를 시작하였고 대상자들의 통증 점수는 높지 않았던 반면 , 오케타니 마사지 연구는 산후 3–4 일부터 중재를 시작하였고 , 사전 통증 점수가 10 점 만점에 7 점 정도로 높게 나타났다 . 이러한 결과를 볼 때 , 오케타니 마사지 방법이 기존의 마 사지 방법보다 통증감소가 크게 나타난 또 다른 이유는 중재 시작 시점의 차이로 생각된다 . 일 반간호를 받는 대조군의 통증점수를 비교해보면 기존의 마사지 연구에서 대조군의 통증점수
는 2.60 점이었으며 , 오케타니 마사지 연구에서 대조군의 통증점수는 6.71 점 , 6.24 점으로 나타
난 것으로 보아 기존 마사지의 연구의 대상자들은 전반적으로 유방울혈 증상이 낮았다 본다 . 또한 기존의 마사지 방법을 사용한 연구에서의 중재시간은 10 분이었고 , 오케타니 마사지 중 재시간은 30 분으로 마사지 중재 시간의 차이로 인해 오케타니 마사지의 통증감소 효과가 큰 것으로 나타났다 생각한다 . 그러므로 추후 동일한 시점에서 동일한 중재 시간을 적용한 기존 의 마사지 방법과 오케타니 마사지 방법의 비교 연구가 필요하다고 본다 .
2. 양배추 요법이 산욕기 산모의 유방통증과 유방울혈에 미치는 효과
양배추 요법은 총 8 편으로 국내에서 1 편 , 국외에서 7 편이었으며 , 냉 양배추 잎 [14-17,22,26,27]
과 실온의 양배추 잎 [17], 양배추 추출 크림 [18] 을 사용한 연구였다 .
양배추 요법에 대한 문헌은 마사지의 문헌에서와 동일하게 무작위와 맹검에 대해 구체적인
언급이 없거나 지켜지지 않았으며 , 이 문헌의 결과는 연구자의 편견이 영향을 미쳤을 수도
있음을 의미한다 . 따라서 산욕기 산모의 유방울혈에 대한 양배추 요법의 효과 연구에서도 무 작위와 맹검의 방법을 계획하고 적용하여 시행해야 할 것으로 생각된다 .
양배추를 적용을 시작한 시기별로 살펴보면 산후 1 일 1 편 , 산후 2 일 1 편이었으며 , 6 편은 구체 적인 언급은 없었지만 유방울혈이 있는 산모를 대상으로 수행한 것으로 보아 산후 2 일 이상 으로 생각된다 . 산후 1 일에 시작한 연구 [22] 에서는 실험 처치 후 유방통증이 0.85 점으로 나타
났으며 , 산후 2 일째에는 1.75 점 , 3 일째는 1.80 점으로 증가함을 보고하고 있었다 . 그러나 통증
의 증가는 0.95 점으로 산후 2 일 이후에 시작한 연구 [14,16,17] 에서의 통증 점수인 3–4 점보다
낮았다 . 산후 3 일째 통증점수가 높아진 이유는 유방울혈이 분만 후 48–72 시간 내에 나타남으 로 인한 것으로 생각되며 , 산후 3 일째 통증의 점수가 다른 대상자들보다 낮은 이유는 유방울 혈이 나타나기 전에 유방간호를 시작함으로 인한 것으로 생각된다 . 따라서 조기 유방 간호는 매우 중요하다 할 수 있겠다 .
중재 횟수는 하루에 1 회 처치 연구가 3 편 , 3 회 처치가 5 편으로 나타났고 중재 기간은 1 일 5 편 , 2 일 1 편 , 3 일 2 편으로 나타났으며 , 대부분의 적용시간은 20–30 분으로 나타났다 . 냉 양배추 잎
을 20–30 분 적용한 문헌 [14,22,26,27] 을 살펴보면 이는 냉 양배추 잎이 체온과 비슷한 온도로
되는 시간이며 , 유방통증과 유방울혈 정도가 감소됨을 보고하고 있으므로 냉 양배추 잎의 적
용 시간은 20–30 분이 적절하다고 본다 .
양배추 요법이 유방통증에 미치는 효과는 10 점의 시각적 상사척도와 3 점 척도로 측정되었으 며 , 측정한 도구들이 동일하지 않았기 대문에 표준화 평균을 계산하였다 . 메타분석 결과 냉
양배추 잎을 통해 수유 전 0.54 점의 통증감소 효과가 있었으며 실험군과 대조군 간의 효과크
기는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 .
일반간호를 받는 대조군이 아닌 냉 찜질을 받는 대조군과 온 , 냉 찜질을 받는 대조군의 연구
[14,16] 의 메타분석 결과 냉 찜질을 받는 대조군에서 0.44 점의 통증 감소가 있었으나 통계학
적으로 유의한 차이를 보이지 않았으므로 통증감소 효과는 양배추 요법과 온 , 냉 찜질과는 유의한 차이는 없다고 보겠다 . 그러나 냉 찜질을 받는 대조군의 연구 [16] 에서 산모의 2/3 에서 냉 양배추 요법을 더 선호하고 있으며 , 냉 양배추 잎은 즉시 효과가 나타나는 반면 , 냉 찜질 은 늦게 나타난다고 답하였다 . 따라서 앞으로 냉 양배추와 냉 찜질의 중재방법의 효과를 비 교하는 연구와 유방 통증의 감소가 나타나는 시점을 조사하는 연구가 필요하다 생각된다 .
양배추 요법이 유방울혈 정도에 미치는 효과는 유방의 단단한 정도를 측정하는 Durometer 와
대상자가 답하는 자가측정도구가 사용되었다 . 메타분석이 가능한 2 개의 문헌 [22,27] 의 분석
결과 문헌 간 이질성은 존재하지 않았으며 , 양배추 요법을 통해 수유 전 0.67 점의 유방울혈 감
소 효과가 있었고 , 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 . 따라서 냉 양배추 잎을 적용하는 것은 유방 통증뿐 아니라 유방의 울혈정도를 완화시키는데 효과적이라 생각된다 . 양배추 요법이 유방울혈의 감소에 미치는 정확한 기전과 성분은 아직 검증단계에 있다 . 양배
추에는 시니그린 (sinigrin) 이라는 물질이 포함되어 있는데 이는 염좌나 골절의 부종을 감소시
키며 조직 깊숙이 혈관까지 침투할 수 있기 때문에 혈관 수출을 유발하여 혈류량을 감소시킨
다 . 이 작용으로 인하여 부종을 감소시켜 유방울혈의 증상을 감소시킨다고 추정하고 있다 [28].
양배추 요법에 있어 대부분 냉 양배추 잎을 제공하고 있었으나 중재 횟수나 중재 기간은 다양 하였다 . 양배추를 1 일 적용한 실험군과 일반 간호를 받는 대조군을 비교한 연구 [15] 를 살펴보 면 지각하는 유방울혈 정도에는 실험군이 대조군보다 감소하였으나 통계적으로 유의한 차
이가 없었고 , 양배추를 3 일 적용한 실험군과 일반 간호를 받는 대조군을 비교한 연구 [22,27]
에서는 처치 1–2 일째부터 유방통증과 울혈 정도가 통계적으로 유의하게 실험군에서 감소하 였다 . 따라서 양배추 요법은 2 일 이상 중재를 하는 것이 유방 통증과 울혈의 효과가 있을 것이 라 생각되며 , 또한 유방울혈의 효과를 규명하기에 적절한 중재 기간이라 생각된다 .
결론
총 12 편의 문헌 분석 결과 온찜질과 냉찜질 , 마사지 , 양배추 요법은 산욕기 산모의 유방통증 과 울혈 정도를 감소시키는데 효과가 있는 간호로 생각되며 추후 과학적 근거를 제시하기 위 해 엄격한 연구가 필요하다 생각된다 .
분석에 포함된 12 편의 문헌은 무작위와 맹검이 지켜지지 않은 연구가 대부분이었으며 출판 된 시기가 오래된 논문을 포함시켜 메타분석을 시행하였기 때문에 그 결과를 신뢰하기 다소 어렵다 할 수 있다 . 그러나 문헌의 질 판정을 엄격히 하여 비뚤림 위험성이 매우 큰 문헌은 분 석에서 제외시켰으며 , 평균과 표준편차로 정확히 기술된 결과를 바탕으로 6 편의 문헌을 통 계적 합성에 포함시켰다 . 또한 온 찜질과 냉 찜질 , 마사지 , 양배추 잎 적용의 중재방법은 산 욕기 산모의 유방통증과 유방울혈 감소에 효과가 있었으나 중재 방법 별 적용시작 시기와 방 법 , 횟수 , 중재기간이 다양하였다 . 그러므로 산욕기 산모의 유방간호 연구에 있어 무작위와 맹검을 지킬 수 있는 방법을 계획하고 중재를 적용하기 위한 표준을 개발하기 위해 지속적인 연구가 필요하다고 생각된다 . 또한 간호실무측면에서는 산욕기 산모의 유방간호로 온 찜질 및 냉 찜질 , 유방 마사지 , 냉 양배추 잎을 사용하여 유방의 통증과 유방울혈 정도를 완화하는 독자적 간호 중재 방안으로 활용하여 산욕기 산모와 신생아의 건강을 유지하고 향상시키는 데 기여할 것으로 생각한다 .
REFERENCES
1. Acheson LS, Danner SC. Postpartum care and breast-feeding. Primary care. 1993;20(3):729-747.
PUBMED
2. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: a guide for the medical professional. 5th ed. St. Louis: Elsevier Health Sciences; 1999. p. 233-258.
3. Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: mothers' self-reported rea- sons for stopping during the first year. Pediatrics. 2008;122 Suppl 2:S69-S76.
PUBMED | CROSSREF
4. Strong GD. Provider management and support for breastfeeding pain. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing. 2011;40(6):753-764.
PUBMED | CROSSREF
5. Lee WT, Lui SS, Chan V, Wong E, Lau J. A population-based survey on infant feeding practice (0–2 years) in Hong Kong: breastfeeding rate and patterns among 3,161 infants below 6 months old. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. 2006;15(3):377-387.
PUBMED
6. Hussainy SY, Dermele N. Knowledge, attitudes and practices of health professionals and women towards medication use in breastfeeding: a review. International Breastfeeding Journal. 2011;6:11.
PUBMED | CROSSREF
7. Mangesi L, Dowswell T. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database of Sys- tematic Reviews. 2010;(9):CD006946.
PUBMED | CROSSREF
8. Research Society of Women's Health Nursing Textbook. Women's health nursing. 8th ed. Paju: Soomoon- sa; 2016. p. 516-517.
9. Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;(2):CD000046.
PUBMED | CROSSREF
10. Anjum S. Hot fomentation versus cold compress for reducing intravenous infiltration. Nursing Journal of India. 2007;98(11):253-254.
PUBMED
11. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. A Cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine. 2006;31(9):998-1006.
PUBMED | CROSSREF
12. Pruthi S, Degnim AC, Bauer BA, DePompolo RW, Nayar V. Value of massage therapy for patients in a breast clinic. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2009;13(4):422-425.
PUBMED | CROSSREF
13. Lauche R, Gräf N, Cramer H, Al-Abtah J, Dobos G, Saha FJ. Efficacy of cabbage leaf wraps in the treat- ment of symptomatic osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Clinical Journal of Pain.
2016;32(11):961-971.
PUBMED | CROSSREF
14. Arora S, Vatsa M, Dadhwal V. A comparison of cabbage leaves vs. hot and cold compresses in the treatment of breast engorgement. Indian Journal of Community Medicine. 2008;33(3):160-162.
PUBMED | CROSSREF
15. Nikodem VC, Danziger D, Gebka N, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Do cabbage leaves prevent breast en- gorgement? A randomized, controlled study. Birth. 1993;20(2):61-64.
PUBMED | CROSSREF
16. Roberts KL. A comparison of chilled cabbage leaves and chilled gelpaks in reducing breast engorgement.
Journal of Human Lactation. 1995;11(1):17-20.
PUBMED | CROSSREF
17. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treat- ing breast engorgement. Journal of Human Lactation. 1995;11(3):191-194.
PUBMED | CROSSREF
18. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. Effects of cabbage leaf extract on breast engorgement. Journal of Human Lactation. 1998;14(3):231-236.
PUBMED | CROSSREF
19. Sauerland S, Seiler CM. Role of systematic reviews and meta-analysis in evidence-based medicine. World Journal of Surgery. 2005;29(5):582-587.
PUBMED | CROSSREF
20. Higgins JP, Green S. In: Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Hoboken: John Wiley
& Sons; 2011.
21. Kim WO. The study for the effect of breast massage and manual expression of the breast before engorge- ment after delivery. The Journal of Nurses Academic Society. 1975;5(2):74-91.
CROSSREF
22. Lim AR. In: Comparative effectiveness of early breast care and cabbage compress on breast engorgement in primiparous women after cesarean birth [master’s thesis]. Daejeon: Eulji University; 2013.
PUBMED
23. Ahn S, Kim J, Cho J. Effects of breast massage on breast pain, breast-milk sodium, and newborn suckling in early postpartum mothers. Journal of Korean Academy of Nursing. 2011;41(4):451-459.
PUBMED | CROSSREF
24. Cho J, Ahn HY, Ahn S, Lee MS, Hur MH. Effects of Oketani breast massage on breast pain, the breast milk pH of mothers, and the sucking speed of neonates. Korean Journal of Women Health Nursing.
2012;18(2):149-158.
CROSSREF
25. Cho J, Ahn S. Development and evaluation of breastfeeding promotion program for mothers with breast engorgement following cesarean birth. Journal of Korean Academy of Nursing. 2014;44(2):170-178.
PUBMED | CROSSREF
26. Chaithanya P. Effectiveness of cabbage leaves application on breast engorgement. Indian Journal of Applied Research. 2014;4(12):472-474.
27. Gagandeep NS, Mamta JK. Efficacy of cabbage leaves in relief of breast engorgement among postnatal mothers. International Journal of Nursing Education. 2013;5(2):76-79.
CROSSREF
28. Gabrys B, Tjallingii WF. The role of sinigrin in host plant recognition by aphids during initial plant penetra- tion. Entomologia Experimentalis et Applicata. 2002;104(1):89-93.
CROSSREF
