VOLUME 9, NUMBER 2, JUNE 2004
Tenosynovectomy for Chronic Flexor Tenosynovitis at the Wrist
Jun-Mo Jung, M.D., Jong-Oh Kim, M.D., Yeo-Heon Yun, M.D., Young-Do Koh, M.D., Jae-Doo Yoo, M.D., Dong-Hea Jung, M.D.*, Myeung-Cheol Shin, M.D. Kyu-Bok Kang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Ewha womans University, Mok-Dong Hospital Seoul, Korea
Department of pathology, Gil medical center Gachon medical colleage, Incheon, Korea*
Introduction: Wrist flexor tenosynovitis is a common cause of chronic wrist pain and usually responds to the medication. But sometimes it is difficult to eradicate with medication only.
Materials and Methods: We report eight cases, which have not responded to the medication for more than 3 months and eventually required tenosynovectomy. All the cases have tenderness, pain and weakness of grip over the volar aspect of wrist in spite of medication over 3 months. Compressive median nerve symptoms were combined in six cases, ulnar nerve in one case. One patient showed a bilateral involvement and trigger wrist.
R e s u l t s: Biopsy showed nonspecific chronic inflam- mation in four cases, tuberculosis in two, low grade infection in one, and pigmented villonodular synovitis in one. All were relieved by tenosynovectomy. In the two
cases, the patients were proved to be tuberculosis, who were treated by anti-tuberculosis medication.
Conclusion: It is difficult to make a differential diag- nosis with imaging study between nonspecific tenosyn- ovitis, rheumatoid arthritis, low grade infection, tubercu- losis, PVNS, and etc. Therapeutic and diagnostic tenosynovectomy is strongly recommended for chronic flexor tenosynovitis at the wrist for more than 3 months.
Key Words: Flexor tendon, Chronic tenosynovitis, Tenosynovectomy
서 론
수근부에서 굴곡건의 건막염은 일상생활에서 겪는 만성 수근부 동통의 원인으로 종종 나타난다. 환자는 주로 수근부의 막연한 통증과 부종, 파악력 약화 및 수근부 복측의 동통과 정중신경 압박 증상 등을 호소
한다1 - 5. 비 특이성 수근부 굴곡건 건막염은 일반적으로
안정, 약물치료, 물리치료나 국소 스테로이드 주사 등 보존적 치료에 잘 반응하나, 잘 치료 되지 않는 몇몇 경우에서는 장기간의 보존적 치료가 효과 없다6 , 7. 또한 만성 수근부 굴곡성 건막염은 결핵, 유육종, 경증의 세균성 감염, 류마티스 관절염 및 다른 전신성 염증성 질환 등을 포함한 다양한 원인이 있으며. 방사선 검사 나 혈액학적 검사로 감별진단이 어렵다8 , 9. 또한 적혈구 침강계수 와 보체 반응 단백질은 항상 상승해 있는 것 이 아니며, 심지어 경증의 세균성 감염에서도 정상소 견을 보인다. 본 논문은 보존적 치료로 치료되지 않아 수술적 치료가 필요한 8례의 조직학적 진단 및 임상적 양상에 대해서 기술 하였다. 또한 3개월 이상의 보존 적 치료에도 반응 하지 않는 만성 수근부 굴곡건 건막 염의 경우 진단과 치료를 위한 수술적 치료 시행여부 의 필요성에 관해 논하였다.
수근부의 만성 굴곡건 건막염에 대한 건막 절제술
이화여자대학교 의과대학 정형외과학교실, 가천의과대학 길병원 해부병리학교실*
정준모・김종오・윤여헌・고영도・유재두・정동해*・신명철・강규복
통신저자: 정 준 모
서울시 양천구 목동 911-1
이화여자대학교 의과대학부속 이대목동병원 정형외과학교실 TEL: 02-2650-6023, FAX: 02-2642-0349 E-mail: [email protected]
✽ 본 논문의 요지는 2003년도 대한정형외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.
연구 대상 및 방법
1 9 9 8년부터 2 0 0 2년 사이에, 진단과 치료를 위해 수 근부에서 굴곡건 건막 절제술을 시행한 7명의 환자 8 례를 대상으로 하였으나, 성비는 남자 4명, 여자 3명 이며, 평균 연령은 4 2세( 1 2세～6 4세)이였고, 추시 관 찰은 술 후 1년에서 4년 6개월(평균 1년 1 1개월)까지 였다. 또한 류마티스성 건막염의 경우는 스테로이드 나 물리치료 등 보존적 치료에 잘 반응 하여, 보존적 치료 가 원칙이므로 본 논문의 연구 대상에서 제외 시켰다.
환자들은 만성 수근부 통증, 파악력 감소, 수근부 복측의 경한 부종 및 동통, 6례에서 정중신경 압박 증 상을 보였으나 국소 열감이나 발적과 같은 감염이 의 심되는 징후는 없었다. 한 환자에서는 흔하지 않는 용 수근 관절 증상이 관찰 되었으며, 이 환자는 강한 파 악 운동 후 수근부에서 모든 수지의 잠김 또는 동통을 동반한 탄발음 현상을 보였다. 만성 굴곡 건막염 진단 하에 수술전 3개월 동안의 안정, 비스테로이드성 항소 염제, 국소 스테로이드 주사, 물리치료 등의 보존적 치료를 시행하였으나 호전이 없었다. 혈액학적 검사상 전 례에서 류마티스 인자 음성, 적혈구 침강계수는 정 상 범위였으며, 한 환자에서 보체 반응 단백질은 약간 상승 하였다. 전 례에서 근전도 검사를 실시하였으며, 검사상 7례에서는 정중신경 압박 소견이, 1례에서는 척골신경 압박증상이 보였다. 5례에서 자기공명영상촬 영을 시행 하였으며, 자기공명 촬영상 비후된 활액막 및 소량의 액체 저류 소견을 보였다.
수술 술기: 수근부 굴곡근 건막 절제술은 수근관 절 개술과 유사한 곡선 모양의 피부절개를 사용하며, 수 근관 절개술 보다 더 근위부로 연장된 피부절개를 사 용한다. 정중신경의 수장지를 조심스럽게 박리해 낸 후, 전완 근막의 개구부와 횡수근 인대 원위부의 정중 신경은 건막 절제술을 시행 하는 동안 펜로즈 유출관 (Penrose drain)을 사용하여 좌우로 견인시킨다. 병 변 내에 있는 전 굴곡건의 건막을 홍채 가위를 이용하 여 미세한 절개를 통해 제거한다. 창상 봉합 전 지혈 대를 풀고 지혈 시킨다. 술 후 수지운동을 즉시 실시 하고, 수근부는 굴곡건의 활줄현상을 막기 위해 손목 의 중립위치에서 1 0도 신전하여, 3주간 고정한다.
결 과
7명의 환자 8례에 대해서 건막 절제술을 시행 하였 으며 전 례에서 증상은 완전히 호전 되었으나, 양측 수근부를 침범한 1례에서 약지에 경한 이상 감각이 남 아 있었으며, 3명의 환자에서는 창상 부위에 지주통을 호소하였다. 조직 생검 결과상 비 특이성 만성 굴곡건
건막염이 4례, Mycobacterium tuberculosis로 발 혀진 결핵성 건막염이 2례, 경증의 세균성 건막염이 1 례, 색소 융모 결정성 활액막염이 1례 였다. 결핵성 건막염으로 밝혀진 환자에서는 항결핵제인 i s o n i c o- tinic acid hydrazid, ethambutol, rifampicin, pyrazinamaide 병용 요법을 9개월간 실시하였다.
술 후 추시 관찰 기간 동안 재발한 례는 없었으며, 모 든 례에서 수지의 운동범위는 전운동범위로 가능하였 다(Table 1).
4례의 비특이성 만성 굴곡건 건막염은 일반적인 특 발성 수근관 증후군에서 흔히 보이는 횡수근관인대의 비후와는 달리, 횡수근관 인대의 비후 소견 없이 굴곡 건 건막 자체의 비후 소견만 있었다. 정중신경의 압박 증상이 있었던 6례에서는 정중신경의 일부 유착소견은 있었으나 쉽게 박리 되었다.
증례 1: 32세 남자 환자로 강한 파악 운동 후 좌측 수근부에서 전 수지의 동통을 동반한 방아쇠 현상과 잠김 현상(Fig. 1) 및 요측 4개의 수지에 이상 감각을 호소하였다. 환자는 미화원으로 지난 3년간 일일 6시 간씩 자루가 긴 청소용 빗자루 도로를 쓰는 일을 하였 는데, 일을 할 때 빗자루를 강하게 쥐는 상태를 유지 하였다. 증상은 약 4개월 전에 발생하였으며 보존적 치료에도 불구하고 심화되었다. 이학적 검사상 좌측 수부 무지의 파악력 약화, 근 위축(atrophy) 및 정중 신경 분포 부위의 약한 감각 저하를 보였다. 좌측 수 근부 수장측에 동통 및 경한 부종 소견을 보였다. 틴 넬 증후와 팔렌 검사는 양성 소견을 보였다. 근전도 검사상 수근부에서 정중신경의 경한 압박 신경병변을 보였다. 그러나 다른 방사선학적 검사나 류마티스 인 자를 포함한 혈액검사 소견은 정상이었다.
수술은 국소 마취하에 굴곡건 건막절제술 및 수근관 개방을 실시하였으며, 술중(Fig. 2) 심수지 굴근과 천 수지 굴건의 비후된 건막이 관찰되었으나, 횡수근 인 대는 정상 두께와 경도를 유지 하였다. 병리 소견은 림프구의 국소 집적과 윤활내막 세포의 증식을 동반한 비 특이성 만성 염증소견을 보였다(Fig. 3). 술 후 3 주째 증상은 사라졌으며, 수부의 정중신경 분포부위 감각이 회복 되었다. 술 후 4년 뒤, 환자는 우측 수근 부에서 좌측 수근부와 유사한 증상을 1년간 호소하여 우측 수근부에 대하여 방사선학적 고증을 위해 자기공 명영상촬영을 실시하였다(Fig. 4). 우측 수근부에 건 막절제술을 실시하였으며, 수술 소견은 좌측 수근부 수술 소견과 같았다. 우측 수근부 수술 후 1년 뒤, 양 측의 수근부에서 동통 또는 잠김 현상이 없었으며, 좌 측 수부 감각은 정상 이었으나, 우측 약지에는 경한 이상 감각이 남아 있었다.
증례 2: 41세 남자 환자로 좌측 수근부의 통증으로
인한 운동 장애와 요측 4개의 수지에 자통( t i n g l i n g s e n s e )을 호소하였다. 증상은 약 5개월 전부터 발생하
였으며, 타 병원에서 국소 주사 후 심화되었다. 환자 는 3년 전부터 기관지 확장증의 병력이 있었다. 이하 Fig. 1. All Fingers are locked, after a firm grip. Fig. 2. Thickened tenosynovium of flexor digitorum superfi-
cialis and flexor digitorum profundus is shown at wrist.
Fig. 3. Synovial hypertrophy and diffuse infiltration of chronic inflammatory cells is shown. (HE,×100)
Fig. 4. MRI shows thickened tendon sheath of flexor digitorum superficialis and flexor digitorum superficialis profundus.
Fig. 5. MRI shows thickened tendon sheath of flexor digitorum superficialis and flexor digitorum superficialis profundus com- pressing median nerve.
Fig. 6. Thickened and adherent tenosynovium is shown at wrist.
학적 검사 상 좌측 무지의 위축(atrophy) 및 파악력 약화 와 수부 정중신경 분포 부위의 약한 감각 저하가 있었고, 수근부 수장측의 경한 부종과 동통이 있었으 며, 국소 열감이나, 발적은 없었다. 수근부 신전은 통 증으로 인해 6 0도로 제한되어 있었으며, 틴넬 증후와 팔렌 검사 소견 모두 양성 이었다. 근전도 검사는 수 근부에서 정중신경 압박 신경병변을 보였다. 혈액 검 사상 적혈구 침강계수: 17 mm/hr, 보체 반응 단백 질: 0.35 mg/dL, 백혈구 수: 10.4×1 0 9 / L이었으며 단순 방사선 소견은 정상이었으나 자기공명 영상 촬영 상 건막의 비후 및 소량의 액체 저류 소견을 보였다 (Fig. 5). 건막 절제술을 시행하였으며, 수술 소견상 수지 굴건 주위의 비후된 건 막이 관찰 되었으며( F i g . 6), 조직 생검 소견상 건락화 된 만성 육아종성 염증 이 보고 되었다(Fig. 7). 국내에서의 결핵 발병율을 고려하여, 조직 생검 결과 보고 후 즉시 항 결핵제를 투여 하였다. AFB염색상 음성 이었으나, 8주간 배양 결과상 결핵균이 확진 되었다. 술 후 3개월째 증상은 완전히 해소 되었다.
고 찰
만성 수근부 건막 절제술에 대한 보고는 거의 없으 며, 현재까지 보고 되고 있는 경우는 결핵이나, 유육 종, 류마티스 관절염에 대한 증례 보고 형식이 대부분 이다. 만성 굴곡건 건막염은 임상적 진단으로 대부분 수술적 치료를 시행하지 않고 보존적 치료만을 시행하 므로, 병리적 진단이 되지 않아 원인 규명이 되지 않 는 경우가 대부분이다.
만성 수근부 굴곡건 건막염은 류마티스성 건막염과 결 핵성 건막염을 제외하고는 비 특이성 염증인 경우가 많 다. 본 연구에서는 류마티스성 건막염을 제외시켰으며,
원인이 Mycobacterium tuberculosis인 결핵성 건막 염 2례, 경증의 세균성 건막염 1례, 색소 융모 결절성 활액막염 1례로 특정한 원인이 있는 경우가 있었으나, 비 특이성 만성 굴곡건 건막염이 4례로 역시 비 특이성 만성 굴곡건 건막염이 가장 많았다. 또한 수근부 비 특 이성 굴곡건 건막염은 일반적으로 안정, 약물치료, 물리 치료, 국소 스테로이드 주사 등 보존적 치료에 잘 반응 한다6. 특히 I d l e r6는 대부분의 수근부 건막염은 운동의 제한과 부목 고정, 필요시 스테로이드 주사 등으로 치료 될 수 있다고 주장 하였다. 하지만 특별한 원인이 있어 보존적 치료에 반응 하지 않는 경우가 때때로 있고 이러 한 경우는 만성 수근부 건막염의 임상적 진단만으로는 치료의 방향 과 예후를 결정 할 수 없다.
만성 수근부 굴곡건의 건초염의 원인은 결핵, 유육 종, 경증의 세균성 감염, 류마티스 관절염, 다른 전신 성 염증성 질환, 색소 융모 결절성 활액막염, 진균감염 등 다양하다8 - 1 0. 또한 만성 수근부 굴곡건 건막염의 증 상으로는 수근부 수장측 통증, 파악력 약화, 정중신경 압박 소견, 용수근 관절 등1 - 5 , 1 1 , 1 2
이 있으나 비 특이적이 어서 원인의 감별 진단이 어려우며, 혈액학적 검사로 백혈구수, 적혈구 침강계수, 보체 반응 단백질, 류마티 스 인자 등을 시행해 볼 수 있으나 류마티스성 건막염 을 제외하고는 역시 비 특이적이어서 원인의 감별 진단 이 어렵다. 연부조직을 보다 잘 영상화 시킬 수 있는 자기공명영상촬영 등을 시행해 볼 수 있는데, Klug1 3 은 자기공명영상촬영의 유용성으로 첫째, 건막염의 존 재 유무의 확진, 둘째, 건막염이 이환된 건을 정확하게 하여 오진과 잘못된 치료를 막을 수 있으며, 셋째, 임 상적 특징이 불분명한 경우 환자의 평가에 도움이 되 며, 넷째, 보존적 치료에 대한 반응의 감시 기능, 다섯 째, 법의학의 문제에 관련된 경우 병리적 상태의 고증 을 제공해 준다고 주장 하였다. 건막염의 자기공명영상 촬영 소견은 건막의 비후와 T2 강조 영상에서 굴근을 둘러싸고 있는 고밀도영상이다. 그러나 자기 공명 영상 촬영검사도 건막염의 원인을 감별 진단 할 수는 없다.
따라서 3개월 이상 충분한 보존적 치료에도 반응하지 않는 류마티스성 건막염을 제외한 수근부 굴곡건 건막 염의 경우, 치료 방향 결정을 위하여 조직 생검을 통한 원인 규명과 병리적 진단을 얻는 것이 필요하며, 이와 동시에 염증소견이 있는 건막염을 건막 절제술을 통하 여 제거함으로서 수술적 치료도 함께 시행할 수 있다.
또한 조직 생검 소견을 통한 병리적 진단으로 항결핵제 나 항생제와 같은 부가적 치료를 결정할 수 있으므로 치료 방향 결정에 큰 도움이 된다.
S h u m1 4은 수근관 증후군의 수술적 치료로서 굴곡건 건막절제술의 역할에 관한 논문에서 건막 절제술의 적응 증 4가지를 제시 하였는데, 첫째, 류마티스성 관절염을 Fig. 7. Chronic caseating granulomatous inflammation is
shown. (HE,×100)
동반한 경우 볼 수 있는 침습적이며 증식성의 건막염, 둘째, 육아종성 감염, 셋째, 투석을 시행 받는 환자에서 아밀로이드 침작시, 넷째, 통풍과 같은 결정 침착이 있 는 경우이고, 이러한 경우에는 횡수근 인대의 절개와 건 막 절제술을 함께 시행할 것을 주장하기도 하였다.
결 론
수근부 굴곡건 만성 건막염은 대부분의 경우 보존적 치료에 잘 반응하므로 원인 규명 없이 증상이 호전 되 어 치료되는 경우가 많고 이런 경우 원인을 규명 하여 병리적 진단을 하는 경우는 드물다. 따라서 수근부 굴 곡건 만성 건막염은 원인을 규명한 병리적 진단이 아 닌 증상 중심의 임상적 진단이다. 그러나 보존적 치료 만으로 증상이 호전 되지 않는 경우는 적절한 치료를 위해 병리적 원인을 아는 것이 중요한데, 병리적 원인 으로는 비 특이성 만성 굴곡건 건막염, 류마티스 관절 염, 경증의 세균성 건막염, 결핵성 건막염, 색소 융모 결정성 활액막염 등 다양하다. 이 다양한 원인을 감별 하여 적절한 치료를 하여야 하는데, 방사선 검사나 임 상 소견, 혈액 검사 등은 결과가 비 특이적이어서 각 각의 원인을 감별 진단하기 어렵다. 따라서 이런 경우 건막 절제술을 시행 한다면 조직 생검을 통한 병리적 진단이 가능하고 이를 근거로 한 부가적 치료가 가능 하며, 또한 건막 절제술 자체가 만성 수근부 건막염의 치료가 된다. 따라서 3 개월 이상 약물 치료에도 반응 하지 않는 수근부의 만성 굴곡건 건막염은 진단 및 치 료를 위한 건막 절제술 시행이 추천 된다.
참고문헌
01) Ferlic DC, Clayton ML. Synnovectomy of the hand and
wrist. Ann Chir Gynaecol. 1985;74(198):26-30.
02) Lombardi RM, Wood MB, Linscheid RL, Minn R.
Symptomatic restrictive thumb-index flexor tenosynovitis.
Incidence of musculotendinous anomalies and results of treatment. J Hand Surg Am. 1998;13:325-8.
03) Ranawat CS, Straub LR. Volar tenosynovitis of wrist in rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 1970;13(2):112-7.
04) Rosenthal EA. Tenosynovitis tendon and nerve entrap- ment. Hand Clin. 1987;3(4):585-97.
05) Verdon ME. Overuse syndromes of the hand and wrist.
Orthopedics. 1996;23(2):305-19.
06) Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med. 1997;14(2):62-75.
07) McGrath MH. Local steroid therapy in the hand. J hand surg Am. 1984;9(6):915-21.
08) Bush DC, Schneider LH. Tuberculosis of the hand and wrist. J hand Surg Am. 1984;9(3):391-8.
09) Regnard PJ, Barry P, Isselin J. Mycobacterial tenosynovi- tis of the flexor tendons of the hand. J Hand Surg Br.
1996; 21(3):351-4.
10) Brady RC. Thorn-Inducedal ternaria flexor tenosynovitis of the hand. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:1097-8.
11) Pople IK. Trigger wrist due to idiopathic synovial hyper- trophy. J Hand Surg Br. 1986;11:453-4.
12) Smith RD, O’Leary ST, McCullough CJ. Trigger wrist and flexor tenosynovitis. J Hand Surg Br. 1998;23(6):813- 4.
13) Klug JD. MR diagnosis of tenosynovitis about wrist.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 1995;3(2):305-12.
14) Shum C, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2002;
84:221-5.
