Figure 1. 인플루엔자 바이러스의 구조.
인플루엔자의 예방, 진단, 치료
김 창 오
연세대학교 의과대학 내과학교실 노년내과
개 요
인플루엔자 감염은 인플루엔자 바이러스로 발생하는 급성 발열성 질환으로 인플루엔자 바이러스는 항원 형에 따라 A, B, C형(type)으로 분류되고, 각각에 따라 유전물질, 구조, 숙주, 역학과 임상양상이 다르다. 표면 의 돌기인 적혈구 응집소(hemagglutin, HA)와 neuraminidase (NA) 당단백질의 종류에 따라 아형(subtype)이 분 류되는데, HA에 대한 면역이 감염의 예방과 병의 중증도와 관련된다(Figure 1).
일과성 유행시 평균 발병률은 10∼20%이고 일부 연령층이나 위험군에서는 40∼50%에 이르며, 유행 기간 동안 폐렴과 인플루엔자 감염에 의한 사망이 증가한다. 항원소변이가 일어나면 더욱 증상이 심한 감염이 보다 일찍 유행하게 되는데 작년 신종인플루엔자 감염(2009 pandemic H1N1)의 경우는 항원대변이가 일어난 경우라고 볼 수 있다. 인플루엔자는 모든 연령에서 감염될 수 있다. 인플루엔자 감염률이 소아에서 가장 높지만, 65세 이상의 노인이나 중증의 기저질환을 지닌 환자의 인플루엔자 감염은 사망률 및 중증 이환율을 높이는 것으로 알려져 있다. 즉 지역사회 거주 노인들이 감염이 되면 바이러스 자체의 증상 및 이차적인 폐렴의 발생으로 인하여 입원률이 증가하게 된다. 또한 노인의 경우 높은 사망률과 더불어 기저 질환의 악화를 경험하게 된다. 따라서 노인에서의 인플루엔자 감염은 개인에게만 큰 영향을 끼치는 것이 아니라 의료체계 및 사회전반으로 커다란 부담을 안겨줄 수
있는 특징이 있다.
노인 인플루엔자 감염의 의학적 특성 및 영향
인플루엔자 감염에 의한 사망에서 65세 이상의 노 인이 차지하는 비율은 90%에 달하는 것으로 보고되고 있다. 기저질환이 있는 경우 사망률은 더욱 높아지게 된다. 영국의 한 연구보고에 의하면 같은 요양원에 거 주하고 있더라도 한 가지 기저질환을 가지고 있는 경 우에 비하여 세 가지 기저질환을 가지고 있는 경우에
Figure 2. 인플루엔자 감염에 의한 초과입원 및 초과입원기간 분포.
서 인플루엔자 관련 사망률이 7배 이상 높았다.
그러나 노인 인플루엔자 감염에서 사망률 자체는 빙산의 일각에 지나지 않는다. 합병증으로 인하여 사망 하기까지의 입원기간이 8배 이상 길어지게 된다. 보고에 의하면 인플루엔자 폐렴에 의한 평균입원기간이 11.5일이었으며, 약 71%가 60세 이상의 노인이었다. 특히 28일 이상 오래 입원한 경우도 약 4.9%가 되었다.
또한 노인에서는 입원으로 이어질 확률이 높으며, 기저질환을 가지고 있는 65∼74세 이상의 노인에서 입원 으로 이어지는 경우가 타 군에 비하여 더 높았다(입원률/100,000: 4235 versus 605)(Figure 2).
인플루엔자 감염은 노인에서 주요한 신체적 기능을 저하시키는 역할도 한다. 따라서 전반적인 기능을 더욱 악화시킨다. 이러한 인플루엔자 감염에서 비롯된 장애로 인하여 의존적인 생활을 하게 되고 결국 입원 에 이르게 되는데, 또한 기능 악화로 인해 입원기간이 더욱 길어지는 악순환을 겪을 수 있다. 노인에서의 입원이란 단순히 질환의 경과가 좋아지고 완치되는 순의 일반적인 입원 경과보다는 입원하면서 노인환자 에게 자연적으로 이루어질 수밖에 없는 수액치료, 침상고착, 가족과의 고립 등으로 인하여 신체적, 정신적 기능의 저하 등 삶의 질 저하를 가져올 수 있다.
또한 인플루엔자 감염은 심폐기능의 저하를 악화시킨다. 겨울철에 허혈성 심장병, 뇌경색, 당뇨 등 기저 질환의 악화로 인하여 사망에까지 이르는 경우를 볼 수 있는데, 이는 인플루엔자 감염의 영향을 무시할 수 없다. 인플루엔자 감염 유행시기에 심폐기능의 악화로 입원하는 경우도 인플루엔자 감염과 연관하여 생각할 수 있다.
의학적인 영향과 더불어 인플루엔자 감염은 사회, 경제적인 영향도 항상 고려해야 한다. 입원률의 증가, 기타 의료체계의 이용에 따른 직접적인 의료비의 증가에 추가하여 직장 결근, 생산성의 저하, 경우에 따라 서는 실직 등에 영향을 줄 수 있다. 미국의 보고에 의하면 인플루엔자의 직접적인 영향으로 기본적으로 약 100억 달러의 비용증가가 올 수 있는데, 이에 더하여 기타 사회경제적 손실비용까지 감안한다면, 871억 달러에까지 다다를 수 있다고 하였다. 특히 노인의 경우 의료비의 초과증가를 포함한 사회경제적 손실의 많은 부분을 차지할 수 있기 때문에 주의해야 한다.
인플루엔자 감염의 진단
심한 임상증상을 보이지 않는 경미한 경우에는 임상의의 판단에 따라 진단하며 일반적으로 실험실적 진단검사가 필요하지 않다. 그러나 인플루엔자 감염이 의심되어 입원이 필요한 환자이거나 인플루엔자 감 염이 의심되어 사망한 환자, 그리고 인플루엔자 감염 치료 및 감염 관리에 대한 결정을 하는데 있어서 진단 정보가 필요한 경우 등에서는 실험실적 진단검사를 우선적으로 시행한다.
검사의 대상이 되면 신속항원진단법을 주로 많이 이용한다. 면봉법(swab)을 통해서 환자의 비인두도찰물, 비강흡인물 또는 비인두와 구강인두로부터 혼합된 도찰물을 검체로 채취한다. 기관지폐포세척술(BAL)이나 객담도 경우에 따라서는 검체로 이용될 수 있다. 환자가 기관삽관이 된 상태라면 기관흡인액이 채취되어야 한다.
확진을 위한 진단법으로는 viral culture와 PCR이 있는데 바이러스 배양은 많은 시간이 소모되는 단점이 있으며, 음성으로 나오더라도 바이러스 감염을 완전히 배제할 수 없다. PCR법은 real-time RT-PCR, conven- tional RT-PCR, multiplex RT-PCR이 있는데, 민감도가 높지만 비용이 많이 든다는 단점이 있다.
인플루엔자 감염의 치료
인플루엔자감염에 효과가 있는 항바이러스제는 작용기전에 따라 M2 억제제와 neuraminidase 억제제로 구분한다. M2 억제제에는 Amantadine과 Rimantadine이 속하고, neuraminidase 억제제에는 Osetamivir와 Zanamivir가 속한다.
1. M2 억제제
인플루엔자 A에만 작용한다. 기전은 M2 단백질에 결합하여 기능을 저하시키는 것이다. Amantadine과 Rimantadine 모두 증상 시작 48시간 이내에 투약 시 인플루엔자 A에 의한 발열 및 전신증상의 기간을 약 1일 단축시키는 것으로 알려져 있다. 모두 200 mg/day로 총 5일간 투여한다. 최근 이들 약제의 내성 바이러 스의 출현 문제로 인플루엔자 치료나 예방에 사용이 제한적이다.
2. Neuraminidase 억제제
neuraminidase 억제제는 A형 및 B형 모두에 효과적이다. 이들 약제는 증상이 발현된 지 48시간 이내에 사용하는 것으로 되어있다. Preliminary 연구에서는 이미 예방접종을 받은 노인에 있어 인플루엔자의 발생을 감소시킬 수 있다고 보고하였다. Zanamivir는 위장관 흡수율이 낮고, 전신 투여시 혈청에서 신속히 제거되므 로 비말 흡입 투여로만 가능하다. Zanamivir는 2 inhalation (10 mg)씩 하루 2회, 총 5일 투여한다. Oseltamivir의 생체이용률은 80% 정도이다. Oseltamivir는 75 mg씩 하루 2회, 총 5일 투여한다. Neuraminidase 억제제를 증상 시작 48시간 이내에 투여하면 증상기간을 1∼2.5일 단축시키는 것으로 알려져 있다. 기도질환이 있는 환자 에게 Zanamivir를 투여할 경우 기관지 수축의 위험이 있으므로 주의해야 한다. 예방화학요법의 적응증으로 는 기존에 예방접종을 받지 않았던 고위험군, 백신 알러지 등으로 예방접종을 받을 수 없는 경우, 예방접종 이후의 항체반응이 불완전한 면역결핍성 질환을 가진 경우 등을 들 수 있다.
인플루엔자 감염의 예방
인플루엔자 감염의 예방은 일차적으로 백신접종에 의하여 이루어질 수 있는데, 노인의 경우 백신에 의한 면역반응이 약하게 일어나고, 효과가 적어 적절한 예방효과를 달성하기 어려울 수가 있다. 더욱이 요양원을 비롯한 노인 관련 의료종사자들이 인플루엔자 접종이 낮을 경우가 있어 노인들은 인플루엔자 감염의 위험 에 더욱 많이 노출될 수 있다.
예방접종의 대상으로는 50세 이상의 성인이나 만성호흡기 질환자, 만성 심혈관 질환자 및 대사성질환을 가진 경우가 우선 해당되며, 그 외 인플루엔자 고위험군과 접촉할 가능성이 많은 의료인 및 의료시설 종사 자, 장기요양시설 근무자 및 노인요양 등에 종사하는 가족이나 간병인 또한 그 대상이 되어야 한다. 현재 사용되고 있는 백신은 3가(A형 H1N1, A형 H3N2, B형)의 비활성화 백신으로 건강 성인에서 접종 후 2주 이내에 90%에서 항체가 생성되지만, 접종 6개월 후 약 50% 정도 항체가가 감소한다. 노인에서는 백신에 대한 반응이 건강한 성인보다 저하되어 있고, 항체도 더 빨리 소실된다. 항체가 소실과 백신 항원의 변화를 고려하여 매년 백신 접종이 필요하며, 그 시기는 10월에서 11월이 가장 좋다. 이 기간에 접종하지 못한 경우라도 인플루엔자 유행이 늦게 발생하기도 하므로, 발생상황에 관계없이 접종대상자에게 백신을 적극 권장해야한다. 백신 0.5 mL를 1회 IM로 투여한다. 백신의 부작용으로 접종부위에 통증과 발적, 부종 등이 3∼5%에서 발생하고, 미열이 동반될 수 있다. 금기에 해당하는 경우는 계란-알레르기 환자나 이전의 백신에 대한 중증의 알레르기 반응경력, 접종 6주이내 GBS가 있었던 경우, 현재 발열이 있는 경우 등이다.
예방접종의 효과는 장기요양시설에 있는 경우에는 30∼40% 정도이지만, 지역사회에 거주하는 일반인에 서는 약간 높을 것으로 생각되고 있다. 인플루엔자 예방접종의 가장 큰 혜택은 인플루엔자 감염시 생길 수 있는 합병증을 줄일 수 있다는 것이다. 입원이나 폐렴을 예방하는데 50∼60% 정도, 노인요양시설의 사망률을 감소시키는 데에는 80% 효과가 있는 것으로 연구되어 있다.
노인에서 계절형 인플루엔자 백신의 효과
약 60년 이상 인플루엔자를 예방하기 위하여 예방백신의 접종이 이루어지고 있는데, 현재까지 매년 약 3억 접종량이 투여되고 있다. 나라에 따라 조금씩 다르지만 현재 접종연령 기준은 50세에서 65세 이상의 노인에게는 필수 예방접종으로 권유되고 있다.
예방접종의 효과를 알아보는 것이 쉽지가 않는 것은 각 연구마다 인플루엔자의 정의, 임상적 효과의 정의, 면역효과를 비교하는 것이 서로 다르기 때문이다. 또한 연구결과를 비교하는 데 있어, 인플루엔자 감염에 국한되지 않고 이로 인하여 발생되는 합병증의 발생, 기저질환의 악화, 입원률, 항생제 사용률, 장애 발생률, 사망률 등도 확인해 봐야 한다. 하지만, 젊은 연령층에 비하여 노인층에서 백신접종의 효과가 낮다는 것은 대체적인 결론이다. 심지어는 일부 보고에 의하면 노인층에서의 백신접종의 효과가 매우 미약하다는 결론 을 제시하기도 한다.
그렇지만, 기존의 예방접종이 인플루엔자 관련 증상의 호전효과는 비록 낮지만, 입원률, 사망률은 상기 효과에 비하여 향상된 양상을 보이며, 이는 장기거주 요양시설에 거주하고 있는 노인들의 경우에 특히 그러 하다(Table 1). 또한 비용효과적인 면에서도 긍정적인 연구결과가 있다. 앞으로 노인에서 보다 향상된 그리
TIV effectiveness, % (95% confidence interval) Community-dwelling
older adults
Older adults in long-term care facilities Outcome
Influenza-like illness 35 (19∼47) 23 (6∼36)
Hospitalization due to pneumonia and influenza 33 (27∼38) 45 (16∼64)
Death from pneumonia and influenza 47 (25∼62) 42 (17∼59)
All-cause mortality 50 (45∼56) 60 (23∼79)
고 안전한 인플루엔자의 예방접종 연구가 필요하다.
참고문헌
1. 김남중 인플루엔자 제 10차 감염학 연수강좌 대한감염학회.
2. Monto AS, et al. Influenza control in the 21st century: Optimizing protection of older adults. Vaccine 2009;27:5043-53.
3. Burch J, et al. Prescription of ant-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2009;9:537-45.
4. Chowell G, et al. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 infuenza. N Engl J Med 2009;361:674-9.
