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KISEP Original Article J Rhinol 14(1), 2007
폐쇄성 수면 무호흡증후군 환자에 대한 구개수구개피판술 (Uvulopalatal Flap；UPF)의 치료성적 분석
부산성모병원 이비인후과
김태헌·윤준호·명남숙·구수권
The Outcome of Uvulopalatal Flap in Obstructive Sleep Apnea Syndrome Patients
Tae-Heon Kim, MD, Jun-Ho Yun, MD, Nam-Suk Myung, MD and Soo-Kweon Koo, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Busan Saint Mary’s Hospital, Busan, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Uvulopalatal flap (UPF), which is a modification of UPPP, is established in the treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with reduced velopharyngeal incompetence (VPI) risk. This study was performed to evaluate the subjective outcome of UPF among patients with simple snoring or obstructive sleep apnea. Materials and Methods：Twenty patients with OSAS were examined (sixteen male, four female) in a prospective manner. Subjects who underwent UPF have completed pre or post operative (after 3 months) polysomnographic (PSG) studies. The parameters of PSG were apnea index (AI), respiratory disturbance index (RDI), mean SaO2, and lowest SaO2. Questionnaires composed of Eworth sleepiness scale (ESS) and snoring symptoms inventory (SSI) were completed by patients and bed partner before and after the UPF. Statistical analysis was performed using the Wilcoxon signed rank test. Results：Subjective questionnaires indi- cated statistically significant improvements (SSI；from 60.9 to 37, ESS；from 11.6 to 7.4). The AI decreased from 18.6 to 9.3, RDI decreased from 29.8 to 16.6 (p<0.05). Conclusion：UPF seems to be more effective in mild OSAS than in moderate and severe OSAS. Long term follow up studies with more patients is deemed necessary.
KEY WORDS：Uvulopalatal flap·Palate surgery·Obstructive sleep apnea syndrome·Polysomnography.
서 론
폐쇄성 수면 무호흡 증후군(Obstructive Sleep Apnea Syn- drome；이하 OSAS라 함)은 수면 중의 무호흡, 지나친 코 골음, 주간 기면 등을 주소로 하며 심한 무호흡증인 경우 고 혈압, 부정맥, 뇌졸중 등 심혈관계 합병증까지 유발할 수 있 는 비교적 흔한 증후군이다. 치료는 악물치료를 포함한 보존 적 치료, 지속적인 기도 양압, 수술적 치료 등으로 나눌 수 있으며,1)2) 수술적 치료에는 구개수구개인두성형술(Uvulopal- atopharyngoplasty；이하 UPPP), 레이저 구개인두성형술 (Laser Assisted Uvulopalatoplasty；이하 LAUP), 구개수 구개피판술(Uvulopalatal Flap；이하 UPF)등 구개에 국한 되는 수술과 설중심부 절제술, 악안면 성형술, 기관절개술
등이 있다. 1996년 Powell 등3)은 UPF의 술식을 처음으로 소 개하였고 기존의 UPPP와 비교하여 가역성이 있고, 조직손 상이 적으며, 구개 뒤쪽 기도의 협착 등이 적다하였다. 최근 Neruntarat 등4)은 국소 마취 하에서의 UPF의 효용성을, Li 등5)은 extended UPF의 효용성에 대해 발표하여 비교적 다 양한 연구가 이루어지고 있다. 최근 UPF를 이용한 수술이 수 면무호흡증 환자의 수술적 치료방법으로 국내 여러 임상의 에 의해 시도되고 있지만 UPF 수술 후 치료성적에 대한 객 관적인 자료가 미비한 실정이다. 이에 저자는 현재까지 객관 적인 검사로 알려진 수면다원검사(Polysomnography；이하 PSG)와 설문 조사를 통한 UPF의 치료 성적을 조사함으로 써 UPF 수술의 유용성과 효과에 대해 평가 하고자 한다.
대상 및 방법
대 상
대상은 2005년 3월부터 2006년 1월까지 수면무호흡증후 논문접수일：2006년 8월 22일 / 심사완료일：2006년 12월 18일
교신저자：윤준호, 608-838 부산광역시 남구 용호동 538-41번지 부산성모병원 이비인후과
전화：(051) 933-7214·전송：(051) 956-1956 E-mail：[email protected]
김태헌 등：구개수구개피판술 / 37
군으로 성분도병원 이비인후과(부산성모병원 이비인후과)에 서 UPF를 시행 받은 20명의 환자들 대상으로 하였다. 대상 환자의 연령은 20세에서 60세까지 분포 되어 있으며, 남자 16, 여자 4명이었다(Table 1). 질병의 정도에 따라 호흡장애 지수(RDI)가 5∼20인 경우는 경도, 21∼40은 중등도, 40을 초과하는 경우에는 고도 환자 군으로 분류 하였고, 각 7명, 7명, 6명이었다(Table 2). 대상환자의 적응증은 수면다원검 사상 RDI가 5 이상인 수면무호흡증후군 환자를 대상으로 하 였다. 이학적 소견상 비중격 만곡증 및 만성 비후성 비염, 설 저부의 비대 등을 가진 환자는 본 연구에서 제외되었다.
방 법
수면다원검사
술 전, 술 후 3개월에 수면다원검사를 시행하였다. 수면다 원검사기종은 Alice 3(Healthdyne Co. Marietta G.A 1993 U.S.A.) 전산화 자동 수면다원기였으며 저호흡, 무호흡의 형 태, 무호흡지수(Apnea index, AI), 호흡장애지수(Respiratory disturbance index, RDI) 및 산소포화도를 측정하였다. 수 술의 성공여부는 Mickelson과 Ahuja,6) 미국수면학회7)의 기 준에 따라 술 후 RDI가 10 이하로 감소하거나 RDI가 50%
를 초과해서 감소한 경우를 적용하였다.
설문조사
모든 환자에서 술 전, 술 후에 동일한 설문조사(Epworth sleepiness scale, ESS；snoring symptoms inventory, SSI) 를 시행하여 증상점수를 비교하였다. ESS는 0∼24점까지, SSI는 0∼100점까지 점수를 측정하였으며, 점수가 높을수록 환자가 호소하는 증상이 심했다.
술 식
UPF의 술식은 전례에서 전신마취 하에 시술하였고, 1996 년 Powell N.이 제안한 술식에 따랐으며 술자간의 오차를 없애기 위해 동일인이 수술한 경우를 선택하였다. 술식을 요 약하면 다음과 같다.3)
1）전신마취하에 환자를 Rose position으로 하고 구강내에 Davis mouth gag를 삽입한다.
2) 구개수를 toothed forcep 또는 Kelly로 잡은 후, 연구 개와 경구개가 접하는 부분쪽으로 반전시켜, 절제할 점막의 범위를 정한다.
3) 절제할 면을 연구개에 표시하고(마킹팬 사용), 경구개의 절제할 면에 1：100,000 epinephrine을 국소적으로 주사한 다(hydric dissection).
4) 절제할 면의 내측으로 superficial하게 절개를 하고, 구개수와 연구개의 구강쪽 점막을 수술칼로 박리시킨다.
5) 구개수의 일부를 절단하고 필요한 경우 구개수 근육의 일부를 제거하여 얇게 만들어 준다.
6) 구개수를 접어 올리고 4~0 vicryl을 이용하여 경계부분 을 봉합한다(Fig. 1).
통계분석
모든 통계처리는 Wilcoxon signed rank test로 p-value 가 0.05보다 작은 경우를 의미 있는 것으로 판정하였다.
결 과
전체 환자의 결과
전체 환자의 결과는 AI가 18.6에서 9.3으로, RDI가 29.8 에서 16.6로 각각 감소하였고, SSI와 ESS의 주관적인 증상 점수도 60.9에서 37, 11.6에서 7.4로 감소하였으며 통계적
Table 2. Distribution by disease severity (n=20)
Degree of OSAS Male Female Total
Mild 04 3 07
Moderate 07 0 07
Severe 05 1 06
Total 16 4 20
Mild：5-20, Moderate：21-40, Severe：>40. RDI：respiratory disturbance index, OSAS：obstructive sleep apnea syndrome Table 1. Age and sex distribution (n=20)
Age Male Female Total
21-30 05 0 05
31-40 03 0 03
41-50 05 2 07
51-60 03 2 05
Total 16 4 20
Fig. 1. Final operative finding of UPF surgery.
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으로 유의하였다(Table 3)(p<0.005).
무호흡 정도에 따른 결과
경도의 수면무호흡증 환자군의 경우, 술 전 AI는 평균 3.8 에서 1.7로 감소하였고(p<0.05), RDI는 7.5에서 2.4로 감소 하였다(p<0.05). SSI의 점수는 60.1에서 34.4로, ESS는 11.9 에서 6.7으로 주관적인 증상이 호전된 소견을 보였으며 산 소 포화도는 최저치가 수치상으로는 증가 하였으나 통계적 인 유의성은 없었다(p=.205). 중등도와 고도의 수면무호흡 증의 경우에는 각 수치의 감소가 있었지만 경도에 비해 호 전의 정도는 적었다(Table 4).
수술의 성공율
1991년 미국수면학회7)에서 정의한 수면무호흡의 정도에 따 른 성공률은 단순코골이 및 경도는 57%, 중등도 43%, 고도 33%로 각각 나타났고, 전체적인 수술의 성공률은 45%였다 (Table 5).
합병증
20례 중 2명의 환자에서 봉합부 분리(wound separation) 가 발생하였고, 구강내 이물감이 7명의 환자에서 나타났다.
봉합부 분리 환자 중 1명은 재수술을 시행하였고, 나머지 1 명은 특별한 불편감을 호소하지 않아서 외래 추적관찰 후 자 연치유 되었다. 구강 내 이물감은 술 후 2주에는 7명 모두에 서 증상이 저절로 소실되었다.
고 찰
코골이 및 수면무호흡증의 수술적 치료에서 UPPP는 1964 년 Ikematsu8)에 의해 처음 도입되었고, 그 후 Fujita9)와 Sim- ons10)에 의해 변화와 발전을 거듭하여 1980년대 이래로 코 골음과 수면 무호흡증의 치료방법으로 여러 나라에서 널리 시 행되어 왔다. 하지만 UPPP는 과다 출혈의 위험성, 비역류, 과비음, 중이 기능이상 및 수술 후 이산화탄소 혼수 등의 부 작용이 보고되고 있으며, 특히 수술 후 초기에 구개 인두부 전(Velophayngeal incompetence；이하 VPI)의 증상이 자 주 발생하여 환자들에게 불편감을 일으킬 수 있다. 1996년 Powell 등에 의해 UPF라는 새로운 수술방법이 보고된 이후, VPI의 합병증에 상대적으로 가역성을 가진 장점이 있는 수 술로 알려지게 되었다. Powell 등3)에 따르면, UPF는 UPPP 에 비해 상대적으로 적은 양의 구개수근육층과 점막만을 제 거하기 때문에, 술 후 초기 완전히 변형이 일어나기 전에는 다시 점막 재생이 가능하다 하였다.
일반적으로 수술의 객관적인 분석에는 무호흡지수, 심혈관 계의 변수들이 사용되고는 있지만 판단기준에 있어서는 아 직 정확한 체계가 잡혀있지 않다. 지금까지 주로 수술의 성 공여부에 대해서는 주관적인 증상의 개선정도에 의존해왔고, 환자가 느끼는 증상 중 코골이, 주간 기면 등의 개선 여부는 환자와 가족들의 주관적인 판단이 따르기 때문에 객관적인 척도로는 곤란한 점이 많다. 또한 주관적인 증상에만 의존 할 때는 결과가 과대평가 될 수 있는데 Kim 등11)의 보고에 의하면, 환자에 따라서 객관적인 지수의 호전이 없어도 환자 자신은 수술의 결과에 만족할 수 있다 하였고 그 이유로는 수 술을 받았다는 것에 대한 만족감이 주관적인 증상의 개선률 을 높여주는 요인으로 작용할 수 있기 때문이라 하였다. 저
Table 3. The total mean value of pre and postoperative data Pre-op values
(Mean±SD)
Post-op values
(Mean±SD) p values
AI 18.6±16.2 09.3±13.1 <.001
RDI 29.8±21.7 16.6±17.8 <.001
Mean SaO2 94.8±01.5 95.5±01.0 <.001 Lowest SaO2 86.0±05.3 89.8±03.7 <.001 SSI 60.9±10.7 37.0±08.8 <.001 ESS 11.6±02.2 07.4±01.7 <.001 AI：apnea index, RDI：respiratory disturbance index, SSI：sno- ring symptoms inventory, ESS：epworth sleep scale (n=20), SaO2：arterial O2 saturation (%)
Table 5. Response rates compared with disease severity (n=20) Degree of OSAS RDI ≦ 10 or RDI reduced by ≧ 50%
Mild 4/7 (57%)
Moderate 3/7 (43%)
Severe 2/6 (33%)
Mild：5-20, Moderate：21-40, Severe：>40. OSAS：obstru- ctive sleep apnea syndrome, RDI：respiratory disturbance index Table 4. Comparison pre and post operative data according to disease severity (n=20)
Mild
(Mean±SD)
Moderate (Mean±SD)
Severe (Mean±SD) Pre-op 03.8±02.5* 15.0±04.8* 39.9±17.5*
AI Post-op 01.7±00.5* 05.5±04.2* 22.7±20.8*
Pre-op 07.5±03.2* 28.5±04.1* 57.4±11.2*
RDI Post-op 02.4±00.5* 15.1±10.6* 34.9±23.3*
Pre-op 96.1±03.5* 94.6±01.3* 93.5±01.4*
Mean SaO2
Post-op 96.3±00.4* 95.4±00.5* 94.7±01.2*
Pre-op 91.0±03.3* 84.3±02.9* 82.3±01.5*
Lowest SaO2
Post-op 93.1±01.0* 90.3±01.8* 85.3±04.3*
Pre-op 60.1±11.9* 61.1±13.7* 61.7±08.0*
SSI Post-op 34.4±07.1* 35.6±12.2* 41.7±04.4*
Pre-op 11.9±02.4* 11.4±02.9* 11.5±00.8*
ESS Post-op 06.7±00.8* 07.7±02.2* 07.7±02.0*
Mild：RDI 5-20, Moderate：21-40, Severe：>40. *：p<0.05.
AI：apnea index, RDI：respiratory disturbance index, SSI：sno- ring symptoms inventory, ESS：epworth sleep scale, SaO2： arterial O2 saturation (%)
김태헌 등：구개수구개피판술 / 39
자들은 이러한 변수들을 배제하기 위하여 설문조사는 물론 수술 결과에 대한 객관적인 척도로 수면다원검사를 이용하 여 수술 전후의 각종 수치들을 측정하였다.
기존의 UPPP에 관한 수술의 성공율은 주관적인 증상의 호 전을 기준으로 하였을 때 보고자에 따라 70∼90%의 높은 성 공률을 나타내고,12)13) 객관적인 검사에 의한 성공률12-14)도 전 체적으로 40∼50% 정도로 나타나고 있다. 하지만 이런 결 과들은 대부분 1년 이내의 단기적인 추적관찰을 했을 때의 보 고이며 장기 성적은 다소 낮은 성공률을 나타내는 것으로 되 어 있다.15) 그 이유는 수술 후 상처가 치유 되면서 구개의 결 체조직에 의해 좁아지고 시간이 지남에 따라 연구개조직이 다시 비후한 까닭이다. 그리고 수술 후 수주까지는 통증과 목의 이물감 등으로 음식섭취가 줄어 대부분의 경우 체중도 줄어드는데 시간이 지날수록 환자가 체중이 회복되는 것도 중요한 원인으로 생각해 볼 수 있다. 본 연구에서 UPF는 기 존의 UPPP와 유사한 성공률을 나타내고 있지만, 술 후 3개 월 이내의 단기적인 결과이기 때문에 장기적으로 수술의 성 공률이 지속될 수 있을지는 장담하기가 어려운 실정이며 향 후 장기적인 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다. 하지만 UPF가 국내에 도입 된지 얼마 되지 않았고, 아직 UPF에 대 한 이렇다 할 연구가 없는 상황에서 첫 번째 시도라는 것에 대해 의미를 둘 수 있다.
본 연구에서 수면무호흡증의 정도에 따라 UPF의 술 후 결 과가 각각 다르게 나타났는데, 이는 이전의 Lee 등16)에 의한 레이저 구개성형술(Laser Assisted Uvulopalatoplasty；이하 LAUP)의 술 후 결과와 유사하였다. LAUP이나 UPF 등의 술식은 무호흡이 심할수록 성공률이 떨어짐을 알 수 있었다.
결 론
본 연구에 따르면, UPF의 수면검사를 통한 객관적인 비 교 분석을 통해 중등도와 고도의 수면무호흡증후군에서 보 다는 경도의 수면무호흡증후군에서 좀 더 성공률이 높음을 알 수 있었다. 앞으로 장기적인 추적 관찰과 많은 수의 증 례연구에 의해 좀 더 통계적 검증을 거친 UPF의 효과에 대 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
중심 단어：구개수구개피판술·수면무호흡증·수술·수면 다원검사.
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