대한치과교정학회 임상저널
대한치과교정학회
발간사
박영국 / 대한치과교정학회장 ………
01
CASE REPORT
Sander III를 이용한 성장기 아동의 반대교합 치료
장인산∙최동순∙차봉근 / 강릉원주대학교 치과대학 교정학교실 …
02
매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
김충원∙강성남∙임성훈 / 조선대학교 치과대학 교정학교실 ………
12
Ask an Expert
Q. 교정치료 중 치수 실활의 원인 및 대처 방법은?
황충주 / 연세대학교 치과대학 교정학교실………
24
Clinical Tip
간단한 투명유지장치를 이용한 전후방 관계의 수정
탁명현∙조진형 / 원광대학교 치과대학 교정학교실………
26
대한치과교정학회 임상저널
2011년 5∙6월호
02 Sander III 장치의 작용 모식도.
12 술전 #36, 37의 CBCT 영상.
26 상하악에 투명유지장치를 장착하 고 악간 고무줄을 적용한 증례.
CASE REPORT
하악 전돌의 상악 구치 원심이동을 동반한 수술 교정치료
노지은∙강성남∙임성훈 / 조선대학교 치과대학 교정학교실………
29
말단비대증 환자의 교정 치험례
강 미∙김태우 / 서울대학교 치과대학 교정학교실 ………
40
Ask an Expert
마이크로 임플란트의 성공적인 식립을 위한 고려사항
박효상 / 경북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 ………
51
Clinical Tip
포토샵을 이용한 두부계측방사선사진의 중첩
김선영∙강성남∙임성훈 / 조선대학교 치과대학 교정학교실 ……
53
대한치과교정학회 임상저널
2011년 7∙8월호
29 상악 대구치 원심이동 장치
51 치아의 장축에 대해 30~40�각도로 마이크로 임플란트를 식립한 모식도
53 Template가 적용된 중첩 이미지
CASE REPORT
Gummy Smile을 동반한 골격성 II급 /Angle II급 2류 부정교합의 치료 : “Total Intrusion”of Maxillary Teeth
마수정∙백승학∙임원희
서울대학교 치의학대학원 치과교정학교실 ………
60
급진성 치주염 환자의 교정 치험례 백선혜∙성상진∙문윤식
울산대학교 의과대학 서울아산병원 교정과 ………
73
Ask an Expert
Q. 순측 매복 견치의 견인에 바람직한 window opening 방법은?
문철현 / 가천의대 길치과병원 교정과 ………
82
대한치과교정학회 임상저널
2011년 9∙10월호
60 상악 소구치와 대구치 치근 사이 에, 협측과 구개측으로 교정용 미니- 임플랜트를 식립하여“total intrusion”
을 시행하였으며, 하악에도 교정용 미 니-임플랜트를 식립하여 보상적 정출 을 방지하였다.
73
장치 부착 직후(좌)와 치료 6개월 후 (우) CBCT 영상.82
고리의 부착부가 치은점막을 통과하 고 있다. 이러한 증례에서 발생하는 button holding은 심미적으로 불량한 결 과를 초래한다. 견인고리는 중절치의 견 인을 위하여 부착한 것이고 노출된 치관 은 측절치이다. 견인고리로 인한 button holding을 방지하기 위하여 구개측으로 견인방향을 변경시킬 필요가 있다. 또한 견인고리의 부착으로 인한 돌출을 최소 화 하여야 한다.CASE REPORT
결손치 및 구치부 정출을 보이는 골격성 III급 환자에서의 선수술 교정 시경근∙이기준
연세대학교 치과대학 교정학교실………
85
3D 가상 프로그램을 이용한 교정 치료계획 수립 최혜영∙차정열
연세대학교 치과대학 치과교정학교실 ………
95
임상 현황 조사
2010년 대한치과교정학회 교정 진료 환경 설문 조사(Part I. 개원 유형) 임 성 훈
대한치과교정학회 기획이사 ………
104
투고안내………
110
대한치과교정학회 임상저널
2011년 11∙12월호
85 수술 후 1개월째 안모 및 구강내 사진. 수술 후 환자는 골격성 II급 부정 교합 환자의 외형을 보였다.
95 상악 유견치 발치 및 하악 소구 치 발치 계획을 위한 3차원 모형 중 첩.
�본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의‘임상저널’코너에 게재됩니다.
발간사
존경하는 우리 학회 회원님,
10여 년 전 우리 학회는 학회지의 학술진흥원 등재지 탈락이라는 수모를 경험했습니다. 논문의 수취-심사-편집 과정에서 가장 앞서 있었다고 자부했던 믿음이 허물어지는 참담함을 뼈 속에 새기는 계기가 되었습니다. 목적 달성을 위한 전략 부재라는 자체 진단의 바탕에서 뼈를 깎는 노력으로 지난 2008년 우리 학회지는 SCI search에 등재되었습니다. 이러한 성취는 우리 학회의 발전을 모형으로 삼고 있는 다른 학회에 의해 반대 방향의 스푸트니크 모멘트를 우리에게 줄 수도 있다는 위기감을 줍니다.
치과교정학을 전공하는 우리가 가지는 임상과학적 질문과 이에 연관된 인문사회학적 의문은 우리 학회 발전의 원동력입니다. 치과교정학의 발전을 겨냥한 우리의 인식 영역의 끝은 어디이며, 임상과 연구 활동을 통한 문제 해결방식은 어떻게 이루어낼 것이며, 무한한 의문과 상상력을 통해 축적된 지식을 어떻게 유통시킬 것인가의 과제가 우리 앞에 다가옵니다.
세계적인 학술단체, 국제적 권위를 가진 학술지와 우리 학회는 여전히 일정한 우열의 거리를 가집니다. 그러나 지금까지 학술지에 대한 우리의 가치 체계를 지배해왔던“수월성”의 척도가 새로운 시대에도 여전히 유효할 것인가에 대한 의문을 가집니다. 그럼에도 불구하고 기존 가치 체계 내에서 우리 학회지의 수월성 제고를 위한 두 번째 도약으로서 학회지의 영문화를 시행코자 합니다.
스마트폰으로 대변되는 유비쿼터스 환경에서 시공을 초월하여 우리의 학회지가 검색되고 읽혀지고 인용되기 위한 불가피한 선택으로 여깁니다.
새로운 가치는 우리 스스로가 창출해야만 한다는 우리 학회 회원님들의 공감대 위에서, 중장기 비전을 가지고 새로운 시선으로 학술 지식을 유통하고 회원 간 소통하는 방식을 펼치고자 합니다. ‘대한치과교정학회 임상저널’은 우리 학회가 새로운 모습으로 선보이게 될 임상 저널로서, 회원 간의 정보교환과 소통의 방식에서 새로운 시대를 열어가는 계기가 되기를 희망합니다. 예산 편성의 효율과 정보 접근의 용이성을 감안하여 창간호는 인쇄본으로 하고 이후부터는 온라인 판으로만 편찬될 예정입니다. 이‘대한치과교정학회 임상저널’은 바로 우리 학회 회원 한 분 한 분의 염원과 성원으로 이루어졌음이 반드시 기억되어야 합니다.
대한치과교정학회장
“스푸트니크(Sputnik)의 발 사에 성공한 소련이 경직된 이념과 관료체제가 가져오 기 쉬운 성과주의의 함정에 빠져서, 국가역량과 문화의 지속적인 혁신을 이루지 못 하고 결국 분열되어 버린 것은‘스푸트니크 모멘트’
의 또 다른 교훈이라고 할 수 있습니다.”편집위원회, 대한치과교정학회지 41권1 호 2쪽.
2 CASE REPORT 1
ranz Günter Sander에 의해 개발된 Sander III 장치는 골격성 III급 아동의 악정형 치료 장치로 소 개되어 왔다1-3. 이 장치는, 하악전돌의 가족력을 동반 한 심한 골격성 III급 부정교합 환자에게는 사용이 어 려우나, 경도 및 중등도의 상악 열성장 및 기능성 III 급 부정교합의 요소가 혼재된 성장기 III급 부정교합 환자에서는 상악을 전방으로 견인하는 악정형적 치 료장치로서 사용할 수 있으며, active plate와 유사하 게 상하악 치열궁의 확장 및 일부 개개 치아의 이동 도 동시에 구현 가능하다는 장점을 갖고 있다. 여기 서는, 전치부 반대교합을 보이는 성장기 III급 부정교 합 아동을 Sander III를 이용하여 치료한 증례를 보고 하고자 한다.
장치 소개
먼저 Sander III 장치를 간단히 소개하면, 기본적으 로 상악과 하악의 두 개의 plate로 구성되어 있으며, 상악 장치에는 유도선이, 하악 장치에는 distalization screw (Sander�III Expansion screw, Model No. 169- 2622, Forestadent, Germany)가 부착되어 있다 (그림 1, 2). 환자가 상하악에 이 장치를 장착하고 교합을 하 게 되면 상악에 부착되어 있는 긴 유도선이 하악장치 의 설측에 매식되어 있는 distalization screw의 앞쪽
으로 미끌어져 들어가게 되어 하악에는 후방력을 상 악에는 전방력을 발휘하게 된다 (그림 1). 하악 장치 에 부착되어 있는 distalization screw를 1주일에 2회, 1/4 바퀴 (90�) 회전시켜서 장치를 activation 시킨다.
환자에게는 하루 최소 15시간 이상 장치를 착용하도 록 지시하며, 상하악 장치에는 술자의 필요에 따라 finger spring이나 확장나사 등을 설계할 수도 있다.
구성교합의 채득은 III급 엑티베이터4와 유사하게 술자의 유도에 의하여 하악을 최대 후방위 시켜서 채 득하며, 이때 구치부는 4~5 mm 정도의 교합이개가 발생되도록 한다.
Sander III를 이용한 성장기 아동의 반대교합 치료
장인산∙최동순∙차봉근
강릉원주대학교 치과대학 교정학교실
CASE REPORT
그림 1. Sander III 장치의 작용 모식도.
F
장인산, 최동순, 차봉근
증례
진단
“아래턱이 나왔다”라는 주소로 내원한 9세 4개월 의 여자환자이다. 가족력으로 어머니에게 전치부 crowding이 있었고, 외가쪽으로 하악전돌 경향이 있 다고 하였다.
구외 소견상 비대칭 소견은 관찰되지 않았고 직선 적인 측모를 보였으며, 구내 소견상 전치부 반대교합 과 상악전치부 총생이 관찰되었고, 하악 좌측 제2유 구치는 치아우식증으로 조기 상실된 후 방치되어 영 구치 맹출 공간이 상실되었다. 좌우측 구치는 1/4 소 구치 폭경 정도의 근심교합을 보였다. 측모 두부계측 방사선사진 분석에서는 ANB 가 1.0�로 정상보다 약 간 작았고, 상악전치 치축은 약간의 설측경사, 하악
전치치축은 약간 순측경사 되어 있었다 (표 1). 이를 통해 이 환자는 기능적 요소가 혼재된 경도의 골격성 III급 부정교합 환자로 진단하였다 (그림 3, 4).
치료 계획
하악 좌측 제2소구치의 맹출공간을 확보하기 위해 하악에는 확장나사가 들어간 active plate를 사용하 고, 추후 Sander III 장치를 이용하여 반대교합의 개선 을 동반한 골격성 III급 부정교합의 치료를 시행하기 로 하였다. 일반적으로 Sander III 장치는 확장나사 등 을 포함시켜서 공간감리를 동시에 시행할 수 있는 장 점이 있으나, 이 환자의 경우 제1대구치 근심부에 확 장나사를 매식하게 되면 distalization screw의 위치와 겹치게 되어 별도의 active plate 장치를 사용하기로 하였다.
Dr. 최 동 순
Dr. 장 인 산 Dr. 차 봉 근
장인산, 조교수 최동순, 조교수 차봉근, 교수 강릉원주대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 차봉근 강릉시 지변동 강릉대학로 120, 강릉원주대학교 치과병원 교정과 033-640-3192; e-mail, korth@gwnu.ac.kr.
그림 2. Sander III 장치.
4 CASE REPORT 1 Sander III 를 이용한 성장기 아동의 반대교합치료
그림 4. 초진시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마방사선사진.
그림 3. 초진시 얼굴 사진 및 구내 사진 (9세 4개월).
장인산, 최동순, 차봉근
표 1. 측모 두부계측방사선사진 계측치 비교 초진
(9세 4개월)
1차 치료 종료 (11세 7개월)
2차 치료 종료 (13세 4개월)
SNA (�) 80.8 81.8 80.6
SNB (�) 79.9 77.7 77.7
ANB (�) 1.0 4.1 2.8
A to N perpendicular to FH (mm) -2.5 0.4 -3.6
Mandibular plane to FH (�) 28.1 28.6 28.8
Palatal plane to FH (�) 2.9 2.5 4.4
U1 to FH (�) 108.2 118.0 114.9
IMPA (�) 94.2 91.2 95.2
Overjet (mm) -2.6 6.7 4.3
Overbite (mm) 4.0 0.8 3.0
치료 경과 및 결과
하악 좌측 제2소구치 맹출공간 확보를 위하여 #35 부위에 확장나사가 들어간 active plate를 5개월간 사 용하였다 (그림 5). 그리하여, 하악 제2소구치의 맹출 공간은 확보되었으나 전치부 반대교합은 잔존하였 다. 그 이후 Sander III 장치를 총 15개월간 장착하였 다. 그림 6은 Sander III 장치를 사용하기 전 구내에 장착한 모습이며, 그림 7은 Sander III 사용 6개월 후 구내사진이다. 반대교합이 개선되었고, 구치부 교합 은 양측 Angle Class II를 보이고 있다. Sander III의 사용 15개월 후 구외사진을 보면 직선적이었던 측모
가 개선되었고, 상악 우측 총생은 잔존하였으나 전치 부 overjet은 과개선되어 더욱 커졌다 (그림 8). 치료 후 측모 두부계측방사선사진 분석을 보면, ANB는 4.1�로 변화되었고, A point의 위치는 치료 후 전방이 동 된 것을 알 수 있다. 또한 상악 전치의 순측경사, 하악 전치의 설측경사가 관찰된다 (표 1, 그림 9).
이후 고정식 교정장치를 이용하여 비발치로서 2차 치료를 시행하여 총생을 개선하였으며, 구치부 교합 은 Angle Class I으로 개선되었다 (그림 10). 2차 치료 종료 1년 5개월 뒤 구내사진을 보면 교합이 잘 유지 되고 있음을 알 수 있다 (그림 11, 12).
6 CASE REPORT 1 Sander III 를 이용한 성장기 아동의 반대교합치료
그림 5. 하악 active plate를 5개월 사용한 후의 구내사진. 하악 좌측 제2소구치 맹출 공간이 확보되었다.
그림 6. Sander III를 장착한 구내사진. 상하악 장치를 착용 후 교합을 하면 상악장치의 유도선과 하악장치의 distalization screw가 먼저 접 촉되어 교합이 살짝 이개된다.
장인산, 최동순, 차봉근
그림 8. 1차 치료 종료 (Sander III 적용 15개월) 후 구외 및 구내 사진.
그림 7. Sander III 장치를 6개월 사용한 후 구강내 사진. 전치부 반대교합이 개선되었다.
8 CASE REPORT 1 Sander III 를 이용한 성장기 아동의 반대교합치료
그림 10. 2차 치료 종료 후 구외 및 구내 사진.
그
그림림 99.. 측모 두부계측방사선사진 중첩도.
초진
1차 치료 종료 (Sander III 적용 15개월)
장인산, 최동순, 차봉근
그림 12. 유지 1년 5개월 구강내 사진.
그림 11. 측모 두부계측방사선사진 중첩도.
1차 치료 (Sander III) 종료 2차 치료 종료 (1년 9개월 후)
10 CASE REPORT 1 Sander III 를 이용한 성장기 아동의 반대교합치료
고찰 및 결론
유치열기에서 영구치열기로 전환되는 초기 혼합치 열기에서는 골격적인 원인이나 가족력이 없이도 전 치부 반대교합을 종종 관찰할 수 있다. 이 시기에는 우유병우식증이나 외상으로 인해 유전치가 조기 상 실된 후 수복치료가 이루어지지 않아 입술빨기나 혀 내밀기와 같은 습관이 나타나면서 전치부에 부정교 합을 야기하기도 하고, 상악 영구전치가 맹출시 좌우 맹출 속도에 차이가 있어 정중선이 편위되거나, 공간 부족으로 인해 전치부에 총생이 발생될 수도 있다.
이런 상악전치부 맹출시에 나타나는 부정교합은 교 합시에 하악전치와 기능적 간섭을 야기하여 종종 하 악을 전방으로 또는 측방으로 변위시키는 결과를 초 래하기도 한다. 성장기 중의 기능적 하악 변위는 근 신경계 및 골격적 적응에 의해 골격적 부정교합으로 발전될 수 있으므로 발견되는 즉시 해소하는 것이 좋 다.
본 환자는 9세로 전치부 반대교합이 발견되었는데 외가쪽에 가족력이 있긴 하지만 이 환자와 직접적인 관련이 있는지는 뚜렷하지 않다. ANB 각도도 Class III 경향을 보이나 심한 정도는 아니다. 따라서 전치부 반대교합의 치료를 악교정수술을 염두에 두고 성장 종료 후까지 기다리기 보다는 조기에 개선함으로써 교합과 측두하악관절 및 근신경계간에 올바른 관계 를 확립하여 주고, 따라서 향후 악골 성장에 바람직 한 환경을 제공하여 주는 것이 좋다고 판단된다. 또 한 사춘기에 접어드는 아동에게 긍정적인 심리적 발 달을 위해서도 조기치료의 장점이 있다.
전치부 반대교합을 개선할 목적의 장치는 inclined plane, Class III activator, Facemask, Functional regulator III 등 다양한 장치가 있다. 이 환자에서는
상악전치부에 공간부족 및 측절치의 구개측 변위도 존재하여 상악궁의 확장 및 전치부의 순측경사를 함 께 도모하고자 active plate 형태를 띄고 있는 Sander III를 사용하기로 하였다. 따라서 상악 plate에 3-way type 확장나사와 전치부 설면에 finger spring을 장착 하였다. 상악 확장에 맞추어 하악궁 확장도 고려하여 하악장치 정중면에 확장나사를 장착하였다. 그러나 유도선과 유도면의 작용에 의해 상악골에 전방력을 하악골에 후방력을 발휘하는 Sander III의 본래 작용 을 나타내기 위해서는 장치가 각 악궁에 매우 견고하 게 유지되어야만 하는데, 아쉽게도 유지력이 부족하 다고 판단되어 확장나사는 작동을 시키지 못하였다.
따라서 1차 치료 종료 시 상악궁이 다소 좁고 공간부 족도 아직 해결되지 못하였다. 따라서 앞서 Sander III 장치의 부가적인 장점으로 언급한 각각의 plate에 추 가적인 장치를 설계하여 제대로 작동하기 위해서는 반드시 견고한 유지력이 뒤따라야 할 것으로 사료된 다.
Sander III 장치를 착용한 채 교합을 하면 하악은 저 절로 후방력을 받으면서 후방으로 변위되려고 한다.
다시 말해 이 장치는 교합력에 의해 작동이 되는 것 이며, 즉 측두근과 교근 등 폐구근의 활동에 의해 힘 이 발휘된다. 이 장치를 착용한 채 교합을 하는 것은 새로운 위치 즉 후방위치된 하악위에서 폐구근들이 활동하도록 하는 근신경계 재교육의 의미도 갖고 있 다고 생각된다. 골격성 Class III 부정교합자가 골격성 Class I 환자와 측두근과 교근의 활성 정도가 다르고, 측두하악관절와 내에서의 하악과두가 더 전방으로 위치한다는 연구결과는 이러한 점에서 흥미롭다5,6. 하지만 Sander III 장치를 이용한 치료 이후 악안면 근 신경계에 긍정적인 효과를 실제로 나타내는지는 향 후 연구가 뒤따라야 할 것이다.
장인산, 최동순, 차봉근
치열이 역동적으로 변하는 혼합치열기의 성장기 아동에서 경도의 상악 열성장을 지닌 III급 부정교합 환자에서 Sander III 장치는 상악골의 성장을 유도하 는 악정형 효과를 나타내는 구내장치로서 III급 부정 교합 아동의 치료에서 하나의 대안으로서 선택될 수 있다.
참고문헌
1. Sander FG. Dentale und skelettale Effekte bei der Anwendung der Rückschubdoppelplatte (SIII) für die Klasse-III-Behandlung. IOK 2001;34:345-360.
2. Panagiotidis G, Witt E. Der individualisierte ANB-
Winkel. Fortschr Kieferorthop 1977;38:408-416.
3. 차봉근, 최동순. 쉽게하는 성장기 아동의 교정치료 (13):
Sander III appliance에 의한 III급 부정교합의 치료. 대한임 상치과교정학저널 2005;9:66-75.
4. Harvold EP. The activator in interceptive orthodontics.
St. Louis: Mosby, 1974.
5. Cha BK, Kim CH, Baek SH. Skeletal sagittal and vertical facial types and electromyographic activity of the masticatory muscle. Angle Orthod. 2007;77:463-470.
6. Seren E, Akan H, Toller MO, Akyar S. An evaluation of the condylar position of the temporomandibular joint by computerized tomography in Class III malocclusions: a preliminary study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105(5):483-488.
12 CASE REPORT 2
ecker1는“맹출 지연 영구치-permanent toothwith delayed eruption”이란 치아의 치근이 3/4 이상 발육되어 있고 시간이 지나면 자연적인 맹출이 일어날 미맹출 치아이며, 이런 상황에서 적절한 시간 에 맹출되지 않는 치아를“매복치(impacted tooth)”
라고 정의한 바 있다. 매복치는 환자가 느낄 수 있는 임상적인 증상이 없는 경우가 대부분이기 때문에 이 를 주소로 내원하는 경우보다 주로 영구치의 미맹출 이나 교정치료 시 이루어지는 검사, 또는 일반적인 다른 치과치료를 주소로 내원하여 우연히 발견되는 경우가 많다. 특히, 구치의 경우 외모에 끼치는 영향 이 작아 조기에 발견되지 못하는 경우가 많다2. 본 증례 보고에서는 개인치과에서 정기 검진을 받 을 때 우연히 발견한 #36, 37의 매복치를 주소로 내원 한 II급 2류 부정교합 환자의 절충치료에 대해 보고하 고자 한다.
증 례
진단
12세 1개월의 여자 환자가“어금니가 나오지 않아 요.”라는 주소로 본원에 내원하였다.
초진시 안모사진에서 환자는 하악골이 후퇴되었으 며, 상순이 돌출된 볼록한 안모가 관찰되었으며, 하
순이 외번된 모습이었다 (그림 1).
초진시 구강내 사진에서 상악 중절치는 설측 경사 되었으며 측절치는 순측 경사된 II급 2류 양상의 전치 배열이 관찰되었으며 과도한 수직피개로 인해 정면 에서 하악 중절치가 관찰되지 않는 심피개교합이 관 찰되었다 (그림 2). 상악 치열에서는 약 2.0mm 가량 공간이 부족한 상태였으며, 하악 치열에서는 절치가 1개 결손된 3절치 상태였고, #33, 34, 35의 근원심에 약 2.5mm 가량 공간이 관찰되었다. 또한 #36, 37이 맹출되지 않은 상태이며, 대합치인 #25, 26이 정출된 상태였다.
초진시 파노라마방사선사진에서 환자의 모든 제3 대구치의 치배가 관찰되며, #36, 37의 매복 상태가 관 찰되었다 (그림 3). #36은 근∙원심 치근의 치근단 부 위가 심하게 원심으로 만곡되어 있으며, 원심경사 매 복 되어있고, #37은 #36의 원심부 상방에서 수평매복 된 상태였고, 치근단이 열려 있었다. 더불어 #25, 26 의 정출양상이 관찰되었다.
환자의 CBCT 영상에서 #36의 근∙원심 치근이 심 하게 원심으로 만곡되어 있으며 #37의 치근이 아직 완성되지 않았음을 확인할 수 있었다 (그림 4). 또한
#38의 치배가 수평매복된 #37의 원심면에 존재함을 확인할 수 있었다.
#36이 정상적인 맹출 방향이나 근심경사가 아닌 원 심경사를 보이며, 치근단도 원심으로 심하게 만곡되
매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
김충원∙강성남∙임성훈
조선대학교 치과대학 교정학교실
CASE REPORT
B
김충원, 강성남, 임성훈
그림 2. 초진시 구강내 사진.
그림 1. 초진시 안모 사진
Dr. 강 성 남
Dr. 김 충 원 Dr. 임 성 훈
김충원, 전 전공의, 공중보건의(곡성군의료원) 강성남, 전임의 임성훈, 부교수 조선대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 강성남 광주광역시 동구 서석동 421번지, 조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3874; e-mail, 022bracket@gmail.com
14 CASE REPORT 2 매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
어 있고, #36의 교합면 상방으로 #37이 근심 수평매 복되어 있는 상태로 추정해 볼 때, #36은 일차성 맹출 장애(primary failure of eruption33)가 아닌 맹출 방향의 변위로 인한 매복으로 진단하였으며, #36의 치관 변 위로 인해 #37이 근심 수평 방향으로 쓰러지며 맹출 장애가 일어난 것으로 판단되었다.
측모 두부계측방사선사진의 분석 결과 (그림 5, 표 1) 환자는 장안모 경향의 하악골 발육이 부진한 골격 성 II급 부정교합으로 진단되었고, 상악 전치 치축은 설측경사되어 있었으며, 하악 전치 치축은 정상 범주 내에 있는 것으로 나타났다.
치료 목표 및 치료 계획
매복되어 있는 #36, 37을 견인하여 정상 위치로 배
열하고, 동시에 상악 치열의 총생과 상순의 돌출감 그리고 심피개 교합 해결을 치료 목표로 설정하였다.
이를 달성하기 위하여 발육중인 #38의 치배를 적출 하여 매복된 #36, 37을 견인하기 위한 공간을 확보하 고 이때 노출되는 하악지 상연에 미니-임플랜트를 식 립하여 #37을 후방 견인하기 위한 고정원으로 사용 하기로 하였다.
상악에서는 #14, 24를 발치하여 전치부 배열을 위한 공간을 확보하고 상순의 돌출감을 해결하기로 하였 고, 심피개 교합 양상과 상악 전치의 설측 경사를 해결 하기 위해 one-piece 압하 호선을 사용하기로 하였다.
하악 1전치의 결손과 더불어 상악 편악 발치를 하 였기 때문에 최종적인 구치부 교합은 end-on II급 관 계로 형성하기로 하였다.
그림 3. 초진시 파노라마방사선사진.
김충원, 강성남, 임성훈
치료 경과
.022″slot을 가진 자가결찰 브라켓을 상악 치열에 먼저 부착하여 배열을 시작하였다. 치료 2주째에 상 악 좌∙우측 제1소구치를 발치하여 상악 치열을 배 열할 공간을 확보하였다. 또 발육중인 #38의 치배 적 출술을 시행하였고, 이때 노출시킨 하악 상행지 전연 에 미니-임플랜트를 식립하였다 (그림 6). 수평매복 된 #37의 교합면에 버튼을 부착하였으며, 버튼과 미 니-임플랜트 사이에 탄성재를 연결하여 #37을 원심
방향으로 직립시키는 견인력을 가하였다.
지속적인 견인으로 인해 치료 8개월째에 #36과 #37 이 구강내로 노출되기 시작하였으며, 상악의 고정원 강화를 위해 정중구개봉합부 측방에 미니-임플랜트 를 식립하였다 (그림 7). 치료 9개월째에 상악에서 .032″×.032″스테인리스강으로 제작된 횡구개 호선 을 장착한 후 이를 미니-임플랜트 헤드에 복합레진으 로 부착하고 발치공간 폐쇄를 시작하였다.
치료 14개월째에 #36에 장치를 부착할 수 있을 만
그림 5. 초진시 측모 두부계측방사선사진
표 1. 초진시 측모 두부계측방사선사진 계측치
Measurements Norm Pretreatment
SNA (�) 81.1 80.9
SNB (�) 78.0 74.5
ANB (�) 3.5 6.4
FMA (�) 29.6 33.1
U1 to SN (�) 105.3 97.1 U1 to FH (�) 113.8 103.9
IMPA (�) 91.6 93.3
Mn. body length (mm) 75.0 61.7
Ramus height (mm) 49.1 41.2
UL to E-Line (mm) -0.8 2.2
LL to E-Line (mm) 0.1 3.9
그림 4. 술전 #36, 37의 CBCT 영상.16 CASE REPORT 2 매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
그림 8. 치료 14개월째 구강내 사진. #36의 맹출이 진행되어 고정식 장치를 이용하여 배열을 진행하고 있다.
그림 6. 적출된 #38의 치배와 하악 상행지 전연에 식립된 미니-임플랜트의 모습. 미니-임플랜트와 #37의 교합면에 부착된 lingual button 에 탄성재를 연결하였다.
그림 7. 치료 8개월째 구강내 사진. 상악 정중구개봉합부 측방에 미니-임플랜트를 식립하였으며, #36, 37의 교합면이 노출되기 시작하였다.
큼 치관이 노출되어 장치를 부착하고, 맹출을 촉진하 기 위하여 TMA L-loop을 연결하였으며, #37의 후방 견인을 지속하였다 (그림 8). 치료 18개월째에 상악의 공간 폐쇄가 완료되어 정중구개호선을 제거하였다.
치료 19개월째에 #36은 교합 평면에 도달할 만큼 맹출이 진행되었으며 #37의 후방 견인도 완료되었다
(그림 9). 치료 22개월째에 하악의 전 치열에 호선을 연장하여, #36과 #37의 배열을 진행하였으며, 치료 25개월째에 #27의 순측 치관 경사 경향을 해결하기 위하여 횡구개 호선에 lever arm을 연장하고 탄성재 를 결찰하였다 (그림 10).
치료 28개월째에 상악 연속호선 상에서 .017″
김충원, 강성남, 임성훈
그림 11. 치료 28개월째 구강내 사진. 상악 전치부에 one-piece 압하호선이 결찰되어 있다.
그림 10. 치료 25개월째 구강내 사진. #27의 이동을 위해 횡구개 호선에 lever arm을 장착하였다.
그림 9. 치료 19개월째 구강내 사진. 상악 치열의 발치공간 폐쇄가 완료되었으며, #37의 후방견인도 완료되었다.
×.025″TMA로 제작한 one-piece 압하호선을 결찰하 여 심피개교합을 개선하고자 하였으며 (그림 11), 치 료 32개월째에 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직
한 교합관계가 형성되어 치료를 마무리하고 장치를 제거하였다 (그림 12).
18 CASE REPORT 2 매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
치료 결과
치료 종료시 구내사진에서 정상적인 수직, 수평 피 개 양상이 관찰되었으며, 매복되어 있던 #36, 37이 배 열되어 정상적인 교합관계를 이루고 있음이 관찰되 었다 (그림 13). 구치부는 좌측에서 5.1mm, 우측에서 3.4mm 가량의 II급 구치부 교합관계를 이룬 것이 관 찰되며, 치료 종료시 안모사진에서 하순의 외번 양상 은 잔존하지만, 상순의 돌출감이 개선되어 자연스러 운 측모가 관찰되며, 적절한 미소선이 형성되어 있음 을 관찰할 수 있다 (그림 14).
치료 종료 후 촬영한 파노라마방사선사진에서 치 근의 평행도가 양호하였으며, 매복되어 있던 #36, 37 의 견인과 배열이 양호하나, #36의 원심 치근이 흡수 된 것을 확인할 수 있었다 (그림 15). 또 약간의 정출 양상을 보였던 #25, 26의 배열도 양호함을 확인할 수 있었다.
치료 전∙후 모형의 3차원 스캔 영상을 비교해 본 결과 상악 대구치의 전방 이동이 상당히 발생하였다 (그림 16, 17). 하악 절치에서는 특기할 만한 전∙후 방적인 이동이 발생되지 않았으므로, 하악 절치의 위 치에 맞게 정상적인 전치부 수직∙수평 피개가 형성 될 수 있도록 상악 절치가 후방 이동된 후, 소구치 발 치부의 잔여 공간이 구치부의 전방 이동에 의해 폐쇄 되어 상악 대구치의 전방 이동이 발생된 것으로 보인 다.
하악의 좌측 소구치 부위에 있던 공간과 #37의 후 방 견인에 의해 #36의 배열 공간은 확보되었다.
치료 전∙후 측모 두부계측방사선사진을 중첩해 본 결과 (그림 18, 표 2), 상악 구치부의 전방 이동과 전치부의 후방 견인이 확인되었다. 이때 상악 절치는 치체 이동으로 후방 견인되었다. 또 하악에서는 #36, 37의 맹출을 확인할 수 있었으며, 치료 과정에서 하
악이 다소 후하방 회전된 것이 관찰되었다.
치료 종료 후 9개월째 정기 검진에서 안정된 교합 관계가 잘 유지되고 있었다 (그림 19).
고찰
교정환자에서 치아의 매복은 1~2%의 비율로 관찰 되며 상악 견치에서 가장 흔히 나타난다4. 제1, 2 대구 치는 상악 견치나 하악 제3대구치에 비해 매복되는 빈도가 많지는 않으나, 구치가 매복되면 불균등한 교 합평면과 교합기능의 저하, 인접치의 치근흡수, 대합 치의 정출 등 여러 가지 부작용을 발생시킬 수 있다5. Bishara6는 치아 매복의 원인으로 전신적인 요인과 국 소적인 요인으로 나누어 설명한 바 있다. 국소적인 요인으로 맹출 공간의 부족, 유치의 만기잔존 또는 조기 상실, 치배의 비정상적인 위치, 유착, 치성 낭종, 치근 만곡 등을 들 수 있으며, 전신적인 요인으로는 구순 구개열, 쇄골두개안면이형성증 등의 전신적인 질환을 들 수 있다.
매복치는 특별한 증상이 없는 경우가 대부분이지 만 매복된 치아 위치 공간으로 인접치가 경사이동하 여 공간이 폐쇄되고 저작기능에 장애를 초래할 수 있 다.
일차성 맹출 장애(primary failure of eruption)는 Proffit 등3이 정의한 맹출 장애의 한 형태로, 어떠한 기계적인 맹출 방해요인이나 환자의 전신적인 요인 이 없고, 치아의 유착도 관찰되지 않지만 전체 혹은 일부가 맹출되지 않은 상태를 의미한다. 일차성 맹출 장애가 발생하는 원인은 불명확하지만, 치주인대와 관련된 맹출 기전이 정확하게 작동되지 않는 것으로 추정되고 있다. 일차성 맹출 장애를 보이는 치아는
김충원, 강성남, 임성훈
교정력에 의해서 이동되지 않으며, 이동된다고 하더 라도 1~1.5mm 가량 이동 후에 유착되기 때문에 일차 성 맹출 장애에 의한 매복으로 진단된다면 교정적인 견인보다는 발치 후 보철 치료를 고려해야 하는 것으 로 알려져 있다.
일차성 맹출 장애를 보이는 치아는 정상적인 형태 로 치근이 발육되어 있으며, 치배의 위치 이상이라기 보다는 맹출의 기전에 문제가 생긴 경우이므로, 매복 된 치아의 치축 경사는 맹출 방향과 동일하게 상악에 서는 원심, 하악에서는 근심으로 경사되어 매복된 경 우가 흔하다 (그림 18).
본 증례에서는 #36, 37이 동시에 매복된 상태였으 며, 특히 매복된 #36의 원심 상방으로 #37이 다시 수 평매복된 양상을 보이고 있었다. #36의 근∙원심 치 근 모두 심한 치근 만곡을 보이고 있었고 그 상방으로
#37이 근심 경사되면서 지속적으로 맹출 공간의 부족 양상을 초래한 것으로 추정된다. #36은 정상적인 맹 출 방향이 아닌 원심으로 경사되어 있고, 치근단이 심 하게 휘어 있어서 일차성 맹출 장애가 아닌 치관 변위 에 의한 매복으로 진단하였으며 #37은 정상적인 근심 방향으로 맹출되었지만, #36과의 접촉이 형성되지 못 하여 더욱 심하게 근심경사되어 매복되었고 결과적 으로 #36의 치관 상방을 누르는 기계적인 맹출 장애 요소로 작용한 것으로 진단하였으며, 수평 경사도를 변경해 줄 경우 자발적인 맹출이 진행되거나, 교정적 으로 견인이 가능할 것으로 판단하였다.
본 증례에서 #37의 치근첨은 폐쇄되지 않은 상태에 서 견인을 시작하였기 때문에 자발적인 맹출력을 기 대할 수 있었으며, 견인력의 방향도 후상방이었기 때 문에 맹출에 일정 부분 기여한 것으로 추정해 볼 수 있다. #36의 경우 치근첨이 폐쇄된 상태였고, 근∙원 심 치근 모두 원심방향으로 심하게 휘어 있어서 자발
적인 맹출 가능성이 낮은 것으로 예상하였으나, 다행 히 #37의 후방 견인이 진행되면서 자발적인 맹출이 일어나 별다른 교정적인 견인이나 외과적인 재위치 술식을 사용하지 않았다. 근심으로 경사져서 맹출장 애를 일으키는 구치는 거의 수평적으로 기울어져 있 더라도 맹출유도에 대한 반응이 좋다고 주장한 Werfelt의 연구7에서와 같이 근심으로 거의 수평적으 로 매복되어 있었던 #37의 치료에 대한 반응은 우수 하였다.
근심으로 매복된 하악 제2대구치의 견인을 위한 방 법은 다양하게 보고된 바 있지만, 널리 사용되는 방 법은 외과적 술식으로 제2대구치를 노출시켜 견인하 는 방법이며, 이때 제3대구치가 존재한다면, 이를 발 치하게 된다8. 또 최근에는 미니-임플랜트를 고정원 으로 하여 제2대구치를 직립하는 여러 가지 방법들 이 소개되고 있다9,10.
본 증례에서도 #37의 원심 방향 견인을 위한 공간 확보를 위해 #38의 치배를 적출하기로 계획하였고, 이때 노출되는 하악지 상연부에 미니-임플랜트를 식 립하고 이를 고정원으로 하여 #37의 원심방향 견인 과 직립을 시도하였으며, #37의 후방 견인이 이뤄지 면서 #36이 자발적으로 맹출하여 양호한 치료 결과 를 얻을 수 있었지만, 추가적인 견인이 필요한 경우 가 많음을 주의해야 한다.
또 매복치의 교정치료는 유착, 외흡수, 치수괴사 등 의 부작용이 발생할 가능성이 높다. 외흡수나 치수괴 사 등은 예측할 수 없으며 유착 또한 대체성 치근 흡 수가 나타나기 전의 상태에서는 교정적 견인을 시도 하여야 확진할 수 있으며, 성공적으로 치아를 재위치 시킨 경우에도 불량한 치근의 형성이나 비심미적인 치은 형태 등의 부작용이 나타날 수 있음을 치료 전 에 환자에게 주지시킬 필요가 있다9,10,11.
20 CASE REPORT 2 매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
그림 12. 치료 32개월째 구강내 사진. 비교적 양호한 교합관계가 달성되었다.
그림 13. 치료 종료시 구강내 사진.
그림 14. 치료 종료시 안모 사진.
김충원, 강성남, 임성훈
그림 16. 치료 전∙후 모형 3차원 스캔 영상 중첩 : 치료 전(회색), 치료 후 (청색).
그림 17. 치료 전∙후 모형 3차원 스캔 영상 중첩 : 치료 전(회색), 치료 후 (청색).
그림 18. 일차성 맹출 장애의 예. A, 상악 대구치들 및 하악 우측 제1대구치의 맹출 장애 ; B, 하악 좌측 대구치들의 맹출 장애.
그림 15. 치료 전∙후 파노라마방사선사진 비교. 좌측은 치료 전, 우측은 치료 후.
A B
22 CASE REPORT 2 매복치를 동반한 II급 부정교합의 절충치료
그림 19. 치료 전∙후 측모 두부계측방사선사진의 중첩 : 치료 전(검정색), 치료 후 (적색).
그림 20. 치료 후 #36, 37의 CBCT영상
그림 21. 유지 9개월째의 구강내 사진
김충원, 강성남, 임성훈
참고문헌
1. Becker A. The orthodontic treatment of impacted teeth.
서울: 지성출판사; 2001. p. 1-11.
2. 문철현. 매복치 치료를 위한 교정술식. 서울: 신흥인터내셔 날; 2007. p. 8-35.
3. Proffit W, Vig K. Primary failure of eruption: A possible cause of posterior open-bite. Am. J. Orthod.
1981;80:173-90.
4. Johnston W. Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod. 1969;56:589-96.
5. McDonald F, Yap W. The surgical exposure and application of direct traction of unerupted teeth. Am J Orthod. 1986;89:331-40.
6. Bishara S. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101:159-71.
7. Welfelt B. Varpio M, Disturbed eruption of the permanent lower second molar : treatment and results. J Dent Child. 1988;55:183-9.
8. Giancotti A, Arcuri C, Barlattani A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:113-7.
9. Sohn BW, Choi JH, Jung SN, Lim KS. Uprighting mesially impacted second molars with miniscrew anchorage. J Clin Orthod. 2007;41:94-7.
10. Lin Y-TJ. Treatment of an impacted dilacerated maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:406-9.
11. Tanakaa E, Kawazoeb A, Nakamurab S, Itob G, Hiroseb N, Tanneb Y. et al. Adolescent Patient with Multiple Impacted Teeth. Angle Orthod. 2008;78:1110-8.
표 2. 치료 전∙후 측모 두부계측방사선사진의 계측치 비교
Measurements Norm Pretreatment Posttreatment Difference
SNA (�) 81.1 80.9 76.8 -4.1
SNB (�) 78.0 74.5 71.6 -2.9
ANB (�) 3.5 6.4 5.2 -1.2
FMA (�) 29.6 33.1 31.7 -1.4
U1 to SN (�) 105.3 97.1 90.2 -6.9
U1 to FH (�) 113.8 103.9 100.2 -3.7
IMPA (�) 91.6 93.3 92.3 -1.0
Mn. body length (mm) 75.0 61.7 63.0 1.3
Ramus height (mm) 49.1 41.2 42.3 1.1
UL to E-Line (mm) -0.8 2.2 0.5 -1.7
LL to E-Line (mm) 0.1 3.9 3.0 -0.9
Q
24 Ask an Expert
A
교정치료 중 치수 실활의 원인 및 대처 방법은?
1. 제 경우에는 교정치료 중 치수 실활의 주된 발 생부위가 상악 측절치, 하악 견치 부분이었습니 다. 또한 치아의 이동이 범위가 크지 않은 비발 치 증례에서 발생빈도가 더 높았습니다. 왜 그 럴까요?
2. 치수 실활에 의한 문제점이 발생되었을 경우 환 자분에게 설명하시는 내용이나, 이후 대처법에 대한 선생님의 의견을 알려주세요.
인천 샘모아치과 유필식 원장.
교정치료 과정에서 치수괴사가 관찰되면 술자나 환자 모두 당황할 수밖에 없습니다. 술자의 입장에서 치아에 큰 힘을 주거나 무리하게 치아를 움직이지도 않았는데 교정치료와 관련해 치수괴사가 나타나기 때문이며 환자 측에서는 교정 치료 전에는 멀쩡하던 치아가 교정치료 하면서 신경이 죽었기 때문입니다.
교정치료 중 일어나는 치수괴사는 흔하지는 않으
나 나타날 수 있는 complication입니다. 질문하신 원 장님은 상악 측절치, 하악 견치나 비발치 증례에서도 경험하였다고 하나 상하악 어떤 치아에서도 발생할 수 있고 교정치료 어느 과정에서도 일어날 수 있습니 다. 교정력이 가해지면 치주인대 내 혈류의 변화가 일어나고 이로 인해 치주 인대 내 염증성 물질의 분 비가 증대됩니다. 이 과정에서 치수의 염증 상태가 유도될 수 있고 치수의 respiration rate가 증가하게 되 는데 PDGF, EGF, TGF 등의 물질 분비가 촉진되게 됩니다. 이것은 연령과 반비례하며 치근단의 크기와 비례하는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 경우 교정력이 가해진 후 시간이 지나면 치수의 변화는 가 역적인 반응을 하고 염증상태는 감소되는 것으로 알 려져 있습니다. 그러나 계속적인 외부 자극이나 힘이 가해지는 특이한 문제가 발생하면 치수는 정상 상태 로 유지되지 못하고 치수괴사나 흡수가 나타나게 됩 니다. 교정 치료 중 치수괴사는 치아에 무리한 힘이 가해지거나, 지속적인 TFO 등 유해한 자극이 가해질 때 일어날 수 있으며 원인 불명으로 일어날 수도 있 습니다.
특히 교정치료 전에는 큰 문제가 없다고 판단되었 던 치아가 원인 모르게 치수괴사가 되는 경우에 관한 명확한 학계의 통계적인 발표는 없으나 임상경험상
황 충 주
연세대학교 치과대학 교정학교실 교수
Ask an Expert
황 충 주
교정력과 무관하게 원인불명으로 치수괴사가 나타나 는 경우가 교정환자의 약 5 - 10%에서 나타낼 수 있음 을 보고하고 있습니다. 미국 UCSF 대학 병원에서 교 정환자에게 치료 전 나누어주는“Limitation and Risk in Orthodontics”이라는 안내문을 보게 되면 치수괴 사에 관해 다음과 같이 설명하고 있습니다.
Devitalization : It is possible for a tooth to die during orthodontic treatment, especially if it was previously injured or bumped or was impacted.
Sometimes such injuries are unknown to the patient or parents. Such previous injuries can not be detected by the doctor. For that reason, a tooth may die and the reason for it may not be apparent. Root canal treatment may be recommended if you have such a problem. Extraction is usually not necessary.
치수변성의 원인이 다양하고, 양상 또한 예측 불가 능하며 환자의 초기상태에서도 방사선 및 임상검사 에 의한 정확한 진단이 어렵습니다. 대개 이전에 알 게 모르게 손상이나 충격을 받은 것에 의해 나타나며 이것은 환자나 보호자가 모를 수 있으며 이러한 것은 의사도 미리 알 수가 없습니다. 따라서 교정치료 중 에는 매우 드물긴 하나 치수변성의 부작용이 불가항 력적으로 나타날 수 있고 의사의 실수보다는 동반될
수 있는 부작용으로 간주되어져야 합니다. 다만 의사 는 일어날 수 있는 부작용에 대한 설명을 치료 시작 전에 환자에게 알려줌으로써 교정치료에 동반되는 잠재적인 위험성을 알고 치료여부를 결정하는데 참 고가 될 수 있도록 하여야 합니다. 교정치료와 관련 하여 치수괴사라는 문제가 발생한 경우 환자의 입장 에서 이러한 사실을 미리 알고 치료에 임한 경우와 그렇지 않은 경우는 같은 사건이 벌어지더라도 받아 들이는 태도는 크게 달라질 수 있을 것입니다.
교정치료 중 치수괴사가 일어난 경우 술자는 이러 한 설명과정을 시행하였는지가 관건이 될 수 있습니 다. 미리 이러한 사항을 설명하지 않았다면 환자를 설득하는 것이 쉽지는 않을 것입니다. 섣불리 배상을 해 주기보다는 환자를 이해시키는데 많은 시간을 투 자하는 편이 더 나을 것 같습니다. 환자가 치수괴사 후 치아의 예후를 잘 모르고 불안하기 때문에 배상 을 원하는 것이라면 치수 변성으로 인한 변색의 경우 는 현재 다양한 미백치료법으로 정상으로 될 수 있으 며 치아는 발치하지 않고 근관치료를 하여 사용할 수 있고 기능상 큰 문제가 없음을 알려주시기 바랍 니다. 신경치료한 치아도 교정 치료하는데 큰 문제가 없음을 알려주어 원만한 치료가 진행되도록 하는 것 이 좋겠습니다. 향후 다른 환자에서 이러한 문제가 재발하지 않도록 치료동의서의 작성과 자세한 설명 이 필요 할 것입니다.
26 Clinical Tip
교정치료 후 유지기간에 발생하는 미약한 전후방 적 문제 또는 고정식 장치가 아닌 다른 장치로 치료 중 발생하는 전후방적인 문제를 해결하기 위해 사용 할 수 있는 lingual button을 부착한 투명유지장치를 소개하고자 한다. 유지기간에 activator를 사용하거나 유지 장치에 악간 고무줄을 사용하는 여러 방법들이 이미 소개되어 있으나, 현재 많이 사용되는 투명 유 지장치에 버튼을 부착한 후 악간 고무줄을 적용하는 방법에 대해서 간단히 보고하고자 한다.
[준비물]
작업 모형, 분리제, lingual button, bonding agent, Essix 기구 및 재료(Dentsply Raintree Essix, Sarasota, FL).
[제작과정]
1. 환자의 인상채득 후 만든 작업 모형에 분리제를 바른 후 원하는 위치에 lingual button을 부착한 다. III급 부정교합 환자인 경우 상악 제2소구치 또는 제1대구치에, 하악에는 견치에 장치를 부착 한다.
Dr. 탁 명 현 Dr. 조 진 형 탁명현, 전공의
조진형, 부교수 원광대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 조진형 경기도 군포시 산본동 원광대학교 치과대학 산본치과병원 5층 교정과 031-390-2875; e-mail, jjhdent@wonkwang.ac.kr
간단한 투명유지장치를 이용한 전후방 관계의 수정
탁명현∙조진형
원광대학교 치과대학 교정학교실
Clinical Tip
그림 1. lingual button 부착.
2. Omnivac과 같은 진공성형기나 Mini-star와 같은 가압성형기를 이용하여 lingual button을 부착할 수 있는 투명유지장치를 만든다. 이때 저자들은 Essix 기구를 이용하여 투명유지장치를 조절하 기에 Essix A+ .030″재료를 사용하고 있다.
3. 투명유지장치에 매몰된 lingual button은 고무줄 을 장착하기에 홈이 부족한 경우가 있어서 이때 Essix plier를 이용하여 추가 홈을 만들어 준다.
이때 Essix 전용 디지털 온도계와 토치 램프(일반 알콜 램프 사용가능)를 사용하는 것이 좋다.
그림 2. 투명유지장치 재료(Essix A+ .030")
그림 3. Essix 전용 기구와 plier (slot forming plier).
탁명현∙조진형
28 Clinical Tip
간단한 투명유지장치를 이용한 전후방 관계의 수정
4. 이후 장치를 다듬는 방법은 일반 투명유지장치 제작 방법과 동일하다.
[임상증례]
증
증례례 11.. 교정치료 완료 후 미약하게 남아있는 잔존 성장이나 재발 경향으로 인해서 약하게 전치부 TFO 가 발생한 환자에서 상하악에 lingual button이 부착 된 투명유지장치를 제작하여 유지장치로 같이 활용 하였다 (그림 4).
증
증례례 22.. Invisalign�(Align Technology, San Jose, CA)을 이용한 교정치료에서 전후방적 문제가 해결되 지 않아서 상악에 잠시 lingual button을 부착한 투명 유지장치와 구강내 고무줄을 이용하여 전후방적 문 제를 해결하였다. 이때 추가적인 고정원이 필요하여 하악에 TAD를 식립하여 추가적인 후방이동을 도모 하였으며, 이후 다시 마무리 치료를 하였다(그림 5).
본 적용법은 교정장치 제거 후 유지 단계의 환자에 서 심한 전후방적 부조화가 남아 있는 경우에는 추천 할 수 없으나 약간의 재발 경향이 있는 경우에는 사
용할 수 있으며, 고정식 장치를 사용하지 않는 교정 치료과정에서 전후방 문제를 해결하는 데 보조적으 로 사용할 수 있다.
그림 5. Invisalign 장치를 이용한 교정치료 중 투명유지장치와 악간 고무줄을 이용한 교합관계 개선 및 TAD를 이용한 하악 치 열 후방이동을 5개월간 도모한 증례.
그림 4. 상하악에 투명유지장치를 장착하고 악간 고무줄을 적용 한 증례.
노지은∙강성남∙임성훈
하악 전돌 환자는 하악 전치부의 설측 경사와 상악 전치부의 순측 경사 경향의 치아치조성 보상을 가지 고 있으며, 통상 술전 교정치료로 이러한 치아치조성 보상을 제거한다. 상악 전치부의 순측 경사를 해소하 기 위해서 일반적으로 상악 소구치를 발치하지만, 상 악 치열의 총생이 심하지 않으며 치아치조성 보상이 심하지 않은 경우에는 상악 치열의 원심이동으로 이 를 해결할 수도 있다.
본 증례보고에서는 하악전돌 환자에서 상악 치열 을 후방이동시켜 치아치조성 보상을 해소한 후 하악 후퇴 수술을 한 증례에 대해 보고하고자 한다.
증례
진단
18세 8개월의 여자 환자로‘아래턱이 삐뚤어지고 나왔어요’를 주소로 내원하였다. 초진 시 안모 사진 에서 턱의 돌출과 함께 하순의 외번 및 턱끝의 우측 편위가 관찰되었다. 초진 시 구강내 사진에서 좌우측 구치는 Ⅲ급 관계를 보였으며, 상하악 치열의 경미한 총생과 전치부 반대교합이 관찰되었다(그림 1). 측모 두부계측방사선사진 분석에서 상악 전치의 치축은 정상범주였으나 하악 전치 치축은 설측 경사되어 있 었으며, SNA가 85�, SNB가 89�로 하악 전돌에 기인 한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었다(그림 3, 표 1). 초진 시 CBCT 영상에서 하악의 우측 편위를 확인 할 수 있었으나 교합평면의 canting은 관찰되지 않았 다(그림 2).
하악 전돌의 상악 구치 원심이동을 동반한 수술 교정치료
노지은∙강성남∙임성훈
조선대학교 치과대학 교정학교실
CASE REPORT
Dr. 강 성 남
Dr. 노지은 Dr. 임 성 훈
노지은, 전공의 강성남, 전임의 임성훈, 부교수 조선대학교 치과대학 교정학 교실 교신저자 : 임성훈 광주광역시 동구 서석동 421번지,조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3874;e-mail,shlim@chosun.ac.kr
30 CASE REPORT 1
하악 전돌의 상악 구치 원심이동을 동반한 수술 교정치료그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강내 사진. 하악의 전돌과 함께 이부의 우측 편위가 관찰되었다.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 CT에서 가공된 파노라마사진.
노지은∙강성남∙임성훈
그림 3. 초진 시 CBCT 영상. 하악의 우측 편위가 관찰되었다.
계획
상악 치열의 총생이 심하지 않으며 상악 전치 치축 이 양호하여 술전 교정치료 과정에서 상악 치열을 원 심 이동시킨 후 하악의 BSSRO setback을 하기로 하였 으며, 수술 시에 하악의 차등적 후퇴와 좌측으로의 횡 적 이동을 통해 하악의 비대칭을 개선하기로 하였다.
치료 경과
.022”slot 브라켓을 상, 하악 치열에 부착하여 배열 을 시작하였으며, 치료 시작 5개월째 정중구개부에 미니-임플랜트를 식립하고 여기에 아래 기술된 상악 대구치 원심이동 장치를 연결하였다 (그림 4).
상악 대구치 원심이동 장치
정중구개부에 직경 2mm, 길이 8mm의 두 개의 미
니-임플랜트(Joint head type Absoanchor, Dentos, Daegu, Korea)를 식립한 후 미니-임플랜트 헤드 위에 .032”×.032”slot을 가지는 Burstone 설측 브라켓이 부 착된 plate를 장착하고 이를 상부 고정 나사(Joint upper type Absoanchor, Dentos)로 고정하였다(그림 5).
좌우측 제1대구치에 .032”×.032”스테인리스강으 로 제작한 횡구개 호선을 장착하였으며, plate의 브라 켓 슬롯에는 .032”×.032”스테인리스강으로 제작한 구개측 레버를 삽입하였다. 구개측 레버와 횡구개 호 선 간에는 후방 견인력을 가하기 위해 탄성 체인을 연결하였다(그림 6). 후방 견인력은 제1대구치의 저 항중심보다 구개측에서 작용하게 되므로 후방 견인 력에 의해 제1대구치가 근심설측으로 회전하는 모멘 트가 발생된다. 이 모멘트를 상쇄하기 위해 횡구개호 선에 anti-rotation bend를 부여하였다(그림 7).
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치 Mean Initial
SUM (�) 397.2 390.5
SNA (�) 81.1 85.4
SNB (�) 78.0 89.0
ANB (�) 3.5 -3.7
Wits (mm) -2.7 -16.6
FMA (�) 29.6 23.3
1 to SN (�) 105.3 108.5 1 to FH (�) 113.8 115.7
IMPA (�) 91.6 76.2
IIA (�) 125.4 144.8
UL/E-L (mm) -0.8 -4.1
LL/E-L (mm) 0.1 0.9
32 CASE REPORT 1
하악 전돌의 상악 구치 원심이동을 동반한 수술 교정치료그림 4. 치료 5개월째 구강내 사진. 정중구개부에 미니-임플랜트를 식립하고 여기에 제1대구치의 원심이동을 위한 장치를 연결하였다.
그림 5. 본 증례에 사용된 plate의 모습과 정중구개부에 미니-임플랜트로 고정된 모습. Plate의 전후방에는 미니-임플랜트로 고정할 수 있 는 구멍이 형성되어 있으며, 상부에는 0.032”X 0.032”slot의 Burstone 설측 브라켓이 부착되어 있다.
그림 6. 제1대구치에 장착된 횡구개 호선으로부터 plate에 삽입 된 구개측 레버로 탄성 체인을 연결한 모습.
그림 7. 각 구조물과 후방 견인력에 대한 도해. 구개측 레버(노 란색)로부터 탄성 체인(남색)으로 후방으로 견인 시 발생되는 상 악 제1대구치의 근심설측 회전 모멘트(보라색 화살표)를 상쇄하 기 위해 횡구개 호선(적색 실선)에 anti-rotation bend(적색 점선) 를 부여하였다.
