Journal of The Korean Glaucoma Society
JOURNAL OF THE KOREAN GLAUCOMA SOCIETY 38
서론
대부분의 녹내장은 약물치료가 우선이며, 최대 약물 치료로 도 안압이 조절되지 않거나 급격한 진행양상, 환자의 상태로 치료 순응도가 나쁠 경우, 약물 부작용으로 치료를 계속하지 못할 때 수술을 선택하게 된다. 반면 폐쇄각 녹내장의 경우 먼 저 수술적 치료를 시행해서 폐쇄각의 원인을 없애 줘야 만성 폐쇄각 녹내장으로의 악화를 방지할 수 있다.
녹내장 수술적 치료법의 종류
레이저를 이용하는 비외과적 방법으로 주변부 홍채 절개술, 주변부 홍채 성형술, 섬유주 성형술, 섬모체 광응고술 등이 있 는데, 비외과적 수술이므로 입원할 필요 없이 외래에서 처치 후 귀가할 수 있으며, 외부로부터의 감염이나 출혈의 위험이 거의 없으므로 바로 일상생활로 복귀가 가능하다. 한편 외과 적 수술방법에는 홍채절제술, 섬유주절제술, 방수유출 장치 삽입술 등이 있으며, 이들은 수술 후 감염, 출혈, 기타 합병증 등이 있을 수 있으므로 입원 안정이나 경과 관찰이 각각 다양 하게 필요하다. 이들 수술 방법의 선택은 녹내장의 형태와 녹 내장의 진행양상을 고려해서 결정하게 되며, 가장 안전한 방법 인 레이저 수술부터 먼저 고려되고, 다음으로 외과적 수술을 시행하고 있다.
녹내장 레이저 수술(비외과적) 후 관리
1. 레이저 주변부 홍채 절개술 및 주변부 홍채 성형술
1) 일시적인 안압상승은 혈액-방수장벽 파괴로 인한 앞방각
에 혈장과 섬유소가 침착하기 때문이며 술 후 1시간 후 최고 로 상승하고 3시간 정도 지속되나 수술 1시간 전과 직후 1%
아프라크로니딘 점안으로 이를 최소화할 수 있다.
2) 앞포도막염: 일시적이고 가벼운 홍채염이 많은데 3-5일 정 도의 스테로이드 국소 점안으로 치료되나, 드물게 수개월까지 심한 앞포도막염과 전방축농까지 있을 수 있다.
3) 전방출혈: Nd:YAG 레이저 단독 사용 때는 67%에서 발생 했으나, 아르곤레이저 전 처치후 시행하면서 발생률이 4-17%
로 감소했고, 대부분 후유증 없이 흡수된다.
4) 홍채 절개부위 폐쇄: 아르곤레이저 홍채절개술 때 첫 수 주간 색소와 조직 파편이 축적되어 절개 부위가 막힐 수 있어 4-6주간 계속 필로카르핀을 점안하는 것이 좋다. Nd:YAG 레 이저 절개술후 폐쇄는 1%로 낮다. 폐쇄되면 재시술로 확장시 킨다.
5) 각막 상피와 내피의 국소적인 광응고손상은 후유증 없이 자연치유되지만, 심한 고에너지에 노출됐거나 급성발작 시 아 르곤 홍채절개술을 시행한 경우 각막퇴행을 관찰해야 한다.
6) 수정체의 변화를 주기적으로 관찰해서 수정체제거술의 시기를 놓치지 말아야 한다.
7) 반대편 눈의 예방적 홍채 절개술이 필요한지 관찰 및 결정 을 해야 한다.
8) post-iridectomy glaucoma: 폐쇄각 녹내장의 pupillary block 해소와 얕은 앞방각을 깊게 해줌으로써 30% 이상에서 더 치료가 필요치 않게 되는 성공률을 보이나 그렇지 못한 경 우도 있다. 얕은 앞방각이 완전히 해결된 것은 아니므로 주기 적 앞방각 검사(3회/년)를 시행해서 주변부 홍채 유착의 발생, 진행을 관찰해서 만성 폐쇄각 녹내장발생을 예방해야 한다.
특집: 한국녹내장의 현황
녹내장수술 후 관리
이 경 화 한림의대
www.koreanglaucoma.org
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Volume 3 | Number 2 2014
2. 레이저 섬유주성형술
1) 개방각 녹내장 환자에서 외과적 수술이 필요한 경우 먼저 시행할 수 있는 치료다. 85%에서 안압하강 효과가 있다고 보 고되나 장기적 효과는 크지 않고, 녹내장 수술시기를 지연시 키거나, 투여 약물 숫자를 줄일 수 있다는 것에 의미가 있다.
2) 일시적인 안압상승을 가장 주의해야 한다. 24시간 내 36- 93%에서 안압상승을 보이므로, 안압을 잘 측정하고 사용하 던 안압하강제를 그대로 사용하도록 한다.
3) 홍채염은 대부분 경미하고 국소 스테로이드 점안으로 치 료한다. 비늘증후군, 색소녹내장에서는 염증이 더 심하고 중 등도 이상의 염증반응을 보이기도 한다.
4) 정기적 진료로 필요한 추가 약물로 적정안압을 유지하거 나, 같은 수술을 재시도하거나, 외과적 수술을 할 것인지 결정 해야 한다.
5) 섬모체 광응고술(transscleral & transpupillary)
(1) 방수생성을 억제하는 목적이나 억제 정도를 예측하기 어 렵고 염증반응이 심하며, 맥락막박리, 저안압, 전방출혈, 유리 체출혈, 교감성안염, 백내장 등이 생길 수 있다.
(2) 안압이 조절되지 않는 난치성 녹내장에 시행하는 보조적 안압 조절방법으로 사용한다.
(3) 최근에는 방수유출장치 삽입술이나 유리체절제술을 시 행하여 모양체 광응고술을 잘 시행하지 않는다.
녹내장 외과적 수술 후 관리
1. 섬유주절제술
1) 현재 가장 많이 선택되는 수술 방법으로 약물과 레이저치 료로 안압 조절에 실패한 환자에 시행하는 만큼 녹내장도 심하 거나 예후가 좋지 않은 경우가 많아 특히 잘 관찰하여야 한다.
2) 수술 후 약물로는 사용하던 항녹내장 약물은 모두 중단 해야 하고, 항생제(약 1주) 스테로이드제(8주), 조절마비제를 적절하게(2-4주) 점안 한다.
3) 수술 성공 여부는 여과포의 양상과 기능에 좌우되므로 수술 후 안정된 여과포의 형성(높이, 크기, 미세낭포유무 관 찰)으로 안압이 안정될 때까지 수술 후 2개월까지는 1-2주 간 격으로 관찰해야 한다.
4) 단기적으로 술 후 저안압(결막결손, 여과포 누수, 방수의 과여과, 맥락막박리, 저안압성 황반변성), 안내출혈, 안압상승 (동공폐쇄, 악성 녹내장, 맥락막출혈, 여과부족) 등의 원인을 찾아 교정해야 한다.
5) 장기적으로 백내장 진행, 안압조절 실패, 여과포의 각막윤
부침윤 등의 합병증 발생 여부를 잘 관찰하고 관리해야 한다.
6) 여과포의 기능 상실은 기간에 따라 기전이 매우 다르므로 이에 따른 치료도 달라진다.
- 조기 여과포 실패(1-2주): 우각경 검사로 내부 막힘(혈액, 홍채, 부족한 공막편 절개)과 외부통로 막힘(공막 봉합 강도, 결막하 출혈 응고)에 따라 봉합사 제거, 마사지, 점안약 스테로 이드 등으로 치료를 달리 해야 한다.
- 후기 여과포 실패(2-12주): 여과포의 반흔, 여과포낭포 가 관찰될 때 마사지, 스테로이드 점안약, 결막하 5-FU 주사, needle 유착박리, 외과적 유착 박리, 안압 하강제 점안 등을 적절하게 시행해야 한다.
7) 약물변형 여과포: 최근에는 여과포반흔을 방지하기 위해 섬유화 억제제를 수술 중 사용하므로써 성공률이 높아진 반 면, 극히 얇은 여과포 형성으로 작은 천공이 생기고 저안압, 안내감염이 발생할 수 있다. 극히 얇은 여과포를 가진 환자는 눈을 비비는 것을 삼가고 충혈이 지속될 때 적절한 치료가 이 루어져야 한다.
8) 개방각 녹내장의 경우 85%의 성공률을 보이나, 여과포의 조직변화에 따라 재수술하는 경우도 많다. 수술이 잘 된 경우 에도 시간이 지나면서 안압이 다시 상승하는 경우가 있다. 이 때는 환자 개개인의 상태에 따라 약물, 레이저 및 추가 수술 치료가 필요하다.
2. 방수유출장치 삽입술
1) 섬유주절제술을 두 번 이상 받았거나 신생혈관녹내장 등 난치성 녹내장에 시행한다.
2) 가장 문제되던 합병증인 수술후 저안압은 pressure-re- sistant valved 방수유출장치 사용을 선호하면서 그 빈도가 줄 어들었다.
3) 방수유출장치 삽입술 시 삽입관의 안구내 위치가 합병 증 발생에 매우 중요하다. 각막 합병증으로는 삽입관의 방향 이 앞쪽 각막으로 잘못 되었을 때 계속되는 자극으로 각막 내 피손상을 일으켜 수포성 각막변성을 초래하게 되며, 지나치게 홍채 표면 가까이 앞방각에 깊게 위치하면 수정체를 자극해서 급속하게 백내장을 초래하므로, 수술 초기에 tube 방향을 조 정해야 한다.
4) 삽입관의 노출은 결막충혈, 자극감과 안내염을 일으키므 로 수술 시 또는 수술 후 초기에 결막 상태를 봐서 자가 또는 인공 공막으로 덮어줘야 한다.
5) 외상으로 유출장치의 탈출이나 위치이상이 생길 수 있으 므로 주의해야 한다.