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통신저자：송 경 진
전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 063-250-1760, 1770ㆍFAX: 063-271-6538 E-mail: [email protected]
*본 논문은 전북대학교 임상의학연구소의 일부지원에 의해 연구되었음.
Address reprint requests to Kyung-Jin Song, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk University Hospital, 634-18, Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea Tel: +82.63-250-1760, 1770, Fax: +82.63-271-6538 E-mail: [email protected]
경추부 신전손상의 연부조직 손상
송경진ㆍ김규형ㆍ왕성일ㆍ이주홍
전북대학교 의과대학 정형외과학교실, 임상의학연구소
Soft Tissue Damage in Cervical Spine Extension Injury
Kyung-Jin Song, M.D., Gyu-Hyung Kim, M.D., Seong-Il Wang, M.D., and Ju-Hong Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University, Jeonju, Korea
Purpose: To diagnose the extent of soft tissue damage with MRI, and to evaluate the relationship between soft tissue damage and a spinal cord injury in an extension injury to the lower cervical spine trauma.
Materials and Methods: Eighty-one patients who treated surgically for an anextension injury to the cervical spine over the past 5 years, were analyzed. All patients had undergone MRI after the injury, and for the specific grading of soft tissue damage, the grades were defined from grades 1 to 5.
Results: The spinal cord injury developed with more than grade 3 soft tissue damage associated with a rupture of the posterior longitudinal ligament (p＜0.01). The changes in signal intensity of the spinal cord also developed according to the severity of soft tissue damage (p＜0.01). There was no relationship between the soft tissue damage and the spinal cord injury in spinal stenosis (p=0.75).
Conclusion: The extent of soft tissue damage was diagnosed precisely with MRI, and there was an close relationship between the soft tissue damage and spinal cord injury in the distractive- extension injury to the lower cervical spine trauma.
Key Words: Lower cervical trauma, Distractive-extension injury, Grading of soft tissue damage, Spinal cord injury
서 론
최근 교통사고나 낙상에 의하여 발생되는 하경추부의 외상에서 신전손상의 비율이 증가하고 있는 추세이지만 정확한 진단과 치료가 병행되지 않아 많은 문제점을 보이
고 있다6,24). 이에 따른 척수 손상은 수상 당시의 외력과
이로 인한 척수 자체의 손상과 관련 되어 있는 것으로 알 려져 있다4,5,8,10,11,25,26)
. 그러나 이러한 물리적 외력의 단 순한 증가에 비례해서 척수 손상이 발생되는지 또는 어떠 한 인자들이 척수 손상과 관련이 있는지에 대해서는 아직 도 의견들이 분분하다4,5,7,9,10,26)
. 또한 하경추부 손상에 의해 척수 손상이 발생되는 이유로 골성 구조물에 대한 연구들이 많이 이루어져, Allen 등 여러 학자들에 의해
분류법들이 고안되어 사용되어 오고 있고 이를 배경으로 골성 구조물과 척수 손상과의 관련성에 대한 연구들은 비 교적 많이 알려져 있다3,9,16,21,28)
. 그러나 경추부를 구성 하는 해부학적 구조물 중 골성 조직뿐 아니라 연부조직도 존재하기 때문에 이러한 구조물들이 복합적으로 작용하 여 척수 손상을 일으킨다고 생각한다. 과거 경추부 신전 손상시 연부조직 손상은 사후 조직에서만 증명할 수 있었
는데7,18,28) 현재는 자기공명영상(MRI)을 이용하여 경추
부 수상 후 연부조직의 손상을 증명할 수 있게 되었다.
이에 저자들은 신전손상에 의한 경추부 외상에서 연부조 직의 손상을 MRI로 분류하여 신전손상의 정도를 진단하 고 또한 연부조직 손상 정도와 척수 손상의 발생이 관계
Table 1. Overall Data in This Study
RPS PTS
N Age Sex FU (M) IM* IL† GSTD‡ SCI§ SCC SCSC¶ SS** (mm)†† (mm)‡‡
1 48 M 56 DE C4-5, 5-6 1 X X X X 7.2 14.8
2 56 F 24 DE C4-5, 5-6 1 X X X X 6.9 13.9
3 21 M 36 DE C4-5 1 X X X X 6.8 13.3
4 66 M 20 DE C6-7 1 X X X X 6.6 12.4
5 43 F 21 DE C6-7 2 X O O O 10.1 17.8
6 21 F 40 DE C6-7 2 X O O O 9.8 17.1
7 56 M 48 DE C5-6, 6-7 2 X O O O 9.6 17.5
8 68 M 18 DE C5-6, 6-7 2 X O O O 9.4 17.0
9 47 F 25 DE C3-4 2 X O O O 9.3 16.7
10 61 M 52 DE C3-4 2 X O O O 8.3 16.2
11 49 M 17 DE C5-6, 6-7 2 X O O O 7.9 15.9
12 60 M 50 DE C3-4, 4-5 2 X O X O 7.8 15.9
13 62 M 48 DE C6-7 2 X O X O 7.6 15.1
14 62 M 37 DE C5-6, 6-7 2 X O X O 7.4 15.2
15 68 F 12 DE C4-5 2 X O X O 7.7 15.7
16 66 M 42 DE C5-6 2 X O X O 7.3 15.5
17 65 M 29 DE C4-5, 5-6 2 X O X X 7.1 15.4
18 53 F 34 DE C5-6, 6-7 2 X O X X 6.9 15.3
19 27 M 32 DE C6-7 2 X X X X 6.6 14.8
20 46 M 13 DE C4-5 2 X X X X 6.2 14.6
21 61 M 42 DE C3-4 2 X X X X 5.9 14.9
22 44 F 14 DE C5-6 2 X X X X 5.5 14.0
23 55 F 15 DE C5-6, 6-7 2 X X X X 5.4 13.7
24 61 F 20 DE C6-7 2 X X X X 5.9 13.5
25 51 M 16 DE C5-6, 6-7 2 X X X X 5.1 13.2
26 61 F 12 DE C5-6, 6-7 3 O O O O 10.6 18.9
27 42 M 18 DE C6-7 3 O O O O 10.9 19.1
28 46 F 24 DE C3-4 3 O O O X 10.4 18.8
29 40 M 32 DE C5-6 3 O O O X 9.5 17.9
30 44 M 20 DE C5-6, 6-7 3 O O O X 10.2 18.3
31 46 M 21 DE C6-7 3 O O O X 9.3 17.5
32 52 F 28 DE C6-7 3 O O O X 8.9 17.1
33 37 M 22 DE C5-6, 6-7 3 O O O X 9.1 18.2
34 57 M 18 DE C3-4, 4-5 3 X O O X 8.4 17.4
35 50 M 13 DE C5-6 3 X O O O 8.3 18.1
36 63 M 17 DE C3-4 3 X O O O 9.3 18.0
37 54 M 30 DE C6-7 3 X O O O 8.4 16.9
38 48 M 37 DE C3-4 3 X O O O 8.9 17.5
39 42 M 22 DE C3-4, 4-5, 5-6 3 X O O O 7.5 16.3
40 41 M 29 DE C3-4 3 X O O O 8.3 17.1
41 38 F 34 DE C4-5, 5-6 3 X O O O 8.0 16.2
42 70 M 14 DE C6-7 3 X O X O 7.9 16.4
43 65 M 13 DE C6-7 3 X O X O 8.2 15.8
44 49 M 42 DE C2-3, 3-4 3 X O X X 7.3 14.9
45 55 M 14 DE C4-5 3 X O X X 7.2 14.7
46 53 F 15 DE C4-5, 5-6 3 X O X X 7.6 15.2
47 61 M 20 DE C3-4 3 X O X X 7.5 15.1
48 41 M 16 DE C3-4, 4-5 3 X O X X 7.2 14.9
49 26 M 22 DE C3-4, 4-5 3 X O X X 6.8 14.7
50 67 M 20 DE C5-6, 6-7 3 X O X X 7.8 16.2
51 49 M 12 DE C2-3, 3-4 3 X X X X 7.1 15.7
52 67 F 18 DE C4-5, 5-6 3 X X X X 7.0 15.8
53 42 F 13 DE C4-5 3 X X X X 6.1 14.7
54 46 M 32 DE C5-6, 6-7 3 X X X X 5.9 13.6
55 66 M 20 DE C5-6, 6-7 3 X X X X 6.2 14.1
56 36 M 21 DE C6-7 3 X X X X 6.7 14.3
57 35 M 40 DE C4-5, 5-6 3 X X X X 4.8 13.2
Table 1. Continued
RPS PTS
N Age Sex FU (M) IM* IL† GSTD‡ SCI§ SCC∥ SCSC¶ SS** (mm)†† (mm)‡‡
58 53 M 22 DE C3-4, 4-5, 5-6 4 O O O O 10.7 20.1
59 64 M 18 DE C4-5, 5-6 4 O O O O 10.9 19.5
60 35 F 25 DE C3-4 4 O O O O 9.6 20.2
61 46 M 16 DE C5-6 4 O O O O 10.1 18.4
62 52 F 17 DE C5-6, 6-7 4 O O O O 8.9 16.9
63 41 M 21 DE C4-5, 5-6 4 O O O O 8.5 16.4
64 63 M 30 DE C4-5, 5-6 4 O O O X 8.7 16.5
65 63 M 28 DE C3-4 4 O O O X 7.9 14.7
66 41 M 37 DE C6-7 4 O O O X 8.1 15.2
67 54 M 12 DE C4-5, 5-6 4 O O O O 7.6 15.6
68 51 F 16 DE C4-5, 5-6 4 X O X X 7.4 14.2
70 67 M 13 DE C3-4, 4-5 4 X X X X 6.3 13.1
71 49 F 21 DE C6-7 5 O O O O 10.6 20.0
72 59 M 14 DE C3-4, 4-5 5 O O O O 10.3 18.9
73 71 M 42 DE C4-5, 5-6, 6-7 5 O O O X 9.7 19.6
74 49 M 13 DE C3-4, 4-5 5 O O O X 10.0 18.7
75 52 F 16 DE C5-6 5 O O O X 9.4 17.2
76 58 M 20 DE C4-5 5 O O O X 9.8 17.8
77 72 M 16 DE C3-4, 4-5 5 O O O X 9.3 17.9
78 67 M 21 DE C5-6 5 O O O X 9.1 17.5
79 45 M 24 DE C3-4 5 O O O X 8.6 16.5
80 48 M 16 DE C4-5 5 X O O O 8.9 16.9
81 58 M 23 DE C5-6 5 X X X X 8.2 15.2
*Injury mechanism; †Injury level; ‡Grade of soft tissue damage; §Spinal cord injury; ∥Spinal cord injury; ¶Spinal cord compression change;
**Spinal stenosis; ††Retropharyngeal space; ‡‡Retrotracheal space.
가 있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2000년 7월부터 2005년 6월까지 최근 5년간 경추부 손상으로 내원하여 치료를 받은 환자 중에서 신전손상으 로 진단되어 수술적 치료를 받은 125명 중 압박 신전 손 상 19예, 경추이외 다른 척추에 동반 손상이 있었던 경우 14예와 복합 손상 기전에 의한 경추 손상 환자 11예를 제외하고 81명을 대상으로 하였다(Table 1). 남자가 60 예, 여자가 21예로 남자가 많았으며, 평균 연령은 54.1 (21-72)세이었고, 평균 추시 기간은 22 (12-60)개월이 었다. 손상 부위는 한 분절 손상이 42예, 두 분절 손상이 36예 및 세 분절 손상이 3예에서 있었다. 한 분절 손상중 제6-7 경추간이 15예로 가장 많았고, 제3-4 경추간이 11예, 제5-6 경추간이 9예, 제4-5 경추간이 7예에서 있 었다. 두 분절 손상은 제5-6과 제6-7 경추간이 13예로 가장 많았고 제4-5와 제5-6 경추간이 12예, 제3-4와 제4-5 경추간이 9예, 제2-3과 제3-4 경추간이 2예에서
발생되었다. 세 분절 손상은 제3-4, 제4-5와 제5-6 경 추간이 2예, 제4-5, 제5-6과 제6-7 경추간이 1예에서 있었다. 수상 원인은 교통사고 59예 (탑승자 사고 31예, 보행자 사고 15예, 오토바이 사고 10예, 경운기 사고 3 예), 추락 12예, 추락하는 물체에 의한 사고 3예, 기타 7예였다. 동반 손상으로 요추 방출성 골절 2예, 흉추 압 박 골절, 요추부 추간판 탈출증이 각각 1예를 보였고, 대 퇴골 골절, 원위 요골 골절 등 다른 부위의 동반 골절이 16예에서 있었다. Allen 손상 기전에 따른 분류3)상 81예 의 신연 신전 손상 중 1단계 손상이 23예, 2단계손상이 58예이었다.
2. 연구 방법
하경추부 신전손상의 진단은 단순 방사선 사진, 자기 공명 영상(MRI) 및 컴퓨터 단층촬영(CT)을 이용하였으 며 환자의 의무 기록을 통하여 사고 원인, 안면 손상, 두 부 손상, 신경학적 손상 여부 및 동반 손상을 확인하였다.
방사선 측면 사진상 제3 경추체 하연에서 후인두 공간 과 제6 경추체 하연에서 후기도 공간 간격을 측정하여 신
Fig. 1. The supporting structures and grading of soft tissue damage.
Fig. 2. Grade I soft tissue damage according to the MRI finding. Rupture of ALL C6-7 and an avulsion fracture of the superior end plate of C7 (①).
전 손상에서 부종의 정도를 측정하였으며 또한 추체와 척 추관 전후경의 비(Pavlov ratio)를 측정하여 척추관 협착 과 척수 손상과의 관계를 비교하였다.
연부 조직 손상에 관련된 인자의 구분을 위해 자기 공 명 영상으로 전종인대, 추간판, 후종인대, 황색인대, 극 간인대, 후방 경부근육, 척수 압박, 척수 신호강도 변화 의 8개 구조물로 나누어 판독하였다. 손상을 판단하는 기 준12,13,17,22,23)
으로 전종인대, 후종인대, 황색인대, 극간 인대 손상은 주로 T1 강조 영상에서 인대의 낮은 신호 강도가 끊어져 보일 때 또는 T2 강조 영상에서 인대의 낮은 신호 강도가 끊어지고 부종으로 인한 신호강도의 증 가가 보일 때로 하였고, 외상성 추간판 손상은 과거력상 외상의 기왕력이 없으면서 T2 강조 영상에서 추간판 조 직에 신호강도가 증가되거나 탈출된 추간판이 경막이나 신경근을 압박하는 소견이 보일 때로 정의하였다. 후방 경부 근육 손상은 T2 지방 억제 영상에서 증가된 신호 강도를 보일 때 양성으로 판단하였고, 척수 압박은 탈출 된 추간판, 후방 전위 된 골편, 탈구된 추체, 황색인대 등에 의해 전방 또는 후방의 경막외 공간이 사라지면서 척수의 압박 소견이 보일 때 양성으로 판단하였고, 척수 의 신호 강도 변화는 척수의 부종과 출혈의 정확한 구분 이 힘들어 T2 강조 영상에서 척수 자체에 신호 강도 변화
Fig. 3. Grade II soft tissue damage according to the MRI finding. Rupture of the ALL (①) and posterior extrusion of the disc material (②) of C5-6 and 6-7.
Fig. 4. Grade III soft tissue damage according to the MRI finding. Rupture of ALL (①), posterior extrusion of disc material (②) and rupture of the PLL (③) of C4-5, C5-6 and C6-7.
만 있으면 양성으로 판단하였다. 모든 자기 공명 영상 소 견은 1.5 Tesla MR 기종을 이용하였으며, 횡단면과 시 상면 모두 영상의 두께는 3 mm 간격으로 촬영되었고, T2 강조 영상은 지방 억제 신호 체계를 이용하였다 (Magnetom Vision, Siemens, Erlagen, Germany).
연부 조직 손상의 세부분류를 위해 1단계는 전종인대의
파열이나 연골종판의 견열골절, 2단계는 1단계 손상에 추간판의 후방탈출, 3단계는 2단계 손상에 후종인대 파 열, 4단계는 3단계 손상에 황색인대 파열이나 극돌기간 인대 파열, 5단계는 4단계 손상에 후방 근육의 파열이 동 반된 경우로 정의하였고(Fig. 1), 각각의 손상의 단계를 실제 자기공명 영상을 통해 분류하였다(Fig. 2-6). 또한
Fig. 5. Grade IV soft tissue damage according to the MRI finding. Rupture of the ALL (①), posterior extrusion of disc material (②), rupture of the PLL (③) and rupture of the ligamentum flavum and interspinous ligament (④) of C5-6.
Fig. 6. Grade V soft tissue damage according to the MRI finding. Rupture of the ALL (①), posterior extrusion of disc material (②), rupture of the PLL (③), rupture of the ligamentum flavum and interspinous ligament (④), and rupture of the posterior neck muscle (⑤) of C3-4 and C4-5.
Allen의 신연 신전 손상 1단과 2단에서 연부조직 손상의 정도가 어느 정도였는지를 각각의 연부조직 손상 단계에 따라 알아보았다.
의무 기록을 이용하여 신경학적 손상정도를 확인하였 고, 신경학적 손상정도는 신경학적 손상이 없는 경우와
신경근 손상을 보인 경우는 Frankel 분류 E에 해당하며 척수 손상이 없는 군(비손상군)으로, 불완전 척수 손상과 완전 척수 손상을 보인 경우는 Frankel 분류 A에서 D에 해당하며 척수 손상이 있는 군(손상군)으로 구분하였다.
방사선학적 및 임상적 결과에 대한 통계적 처리는
Table 2. The Inter-observer (K1) and Intra-observer (K2) Reli- ability of the Standard
Soft tissue damage Kappa score Anterior longitudinal ligament K1=0.92/K2=0.94
Disc K1=0.95/K2=0.93
Posterior longitudinal ligament K1=0.84/K2=0.91
Ligamentum flavum K1=0.81/K2=0.89
Interspinous ligament K1=0.87/K2=0.91 Posterior neck muscle K1=0.84/K2=0.89
Cord compression K1=0.94/K2=0.91
Cord signal change K1=0.95/K2=0.94
Kappa coefficient test.
Table 3. The Correlations between the Grade of Soft Tissue Damage and the Spinal Cord Injury
Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Total
Extension injury 4 (5%) 21 (26%) 32 (40%) 13 (16%) 11 (13%) 81
Spinal cord injury 0 0 8 (25%) 10 (77%) 9 (82%) 27
Cord compression 0 14 (67%) 25 (78%) 12 (92%) 10 (91%) 61
Cord signal change 0 7 (19%) 16 (50%) 10 (77%) 10 (91%) 43
Chi-square test for trend, spinal cord injury, p＜0.01; Cord compression, p=0.5; Cord signal change, p＜0.01.
Table 4. Measurement of the Retropharyngeal and Retrotracheal Space
Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Mean
RPS* (mm) 6.9±0.3 7.4±2.7 7.8±3.0 8.6±2.5 9.5±1.3 8.04±2.0
RTS† (mm) 13.6±1.2 15.4±2.4 16.1±2.8 16.8±3.9 17.8±2.6 16.0±2.6
*Retropharyngeal space; †Retrotracheal space; oneway ANOVA, p＜0.01.
chi-square test for trend와 one way ANOVA를 적용 하였고, 유의수준 0.01 이하에서 검정하였으며, intra- observer and inter-observer reliability of the standard를 위하여 kappa coefficient test를 적용하였 다.
결 과
1. 연부 조직 손상에 대한 관찰자간, 관찰자내 신뢰도 결과
연부 조직 손상의 여부는 술자를 제외한 2명의 정형외 과 의사와 1명의 방사선과 의사가 판독을 시행하였으며 2개월 후 판독을 반복 시행하여 관찰자간 신뢰도(K1)를 분석하였고, 세 관찰자의 2회 판독 결과에 대한 관찰자내 신뢰도(K2)를 분석하였다. 첫 번째 판독을 표준 값으로
하였으며 2개월 후 판독과의 일치도는 Table 2와 같이 통계적으로 모두 의미가 있었다.
2. 연부 조직의 손상정도와 척수 손상과의 관계 연부 조직 세부분류상 3단계 손상이 32예로 가장 많았 으며, 1단계 손상과 2단계 손상 전예에서 척수 손상은 발 생하지 않았으나 후종 인대 파열이 동반된 3단계 손상 이 상에서 척수 손상이 발생하였으며 3단계 손상에서 8예, 4단계 손상에서 10예, 5단계 손상에서 9예의 척수 손상 이 발생하였다(p＜0.01, Table 3).
척수 압박은 2단계 손상에서 14예, 3단계 손상에서 25 예, 4단계 손상에서 12예, 5단계 손상에서 10예로 총 61 예에서 발생하였다(p=0.5, Table 4).
척수 신호 강도의 변화는 2단계 손상에서 5예(19%), 3단계 손상에서 16예(50%), 4단계 손상에서 10예(77%), 5단계 손상에서 10예(91%)로 총 43예에서 발생하였다 (p＜0.01, Table 3).
3. 연부 조직 세부 분류와 부종 정도와의 연관성 하경추부 외상의 신전 손상에서 후인두 공간 간격과 후 기도 공간 간격은 각각 1단계에서 6.9±0.3 mm, 13.6±
1.2 mm, 2단계에서 7.4±2.7 mm, 15.4±2.4 mm, 3 단계에서 7.8±3.0 mm, 16.1±2.8 mm, 4단계에서 8.6±2.5 mm, 16.8±3.9 mm, 5단계에서 9.5±1.3 mm, 17.8±2.6 mm로 평균 후인두 공간 간격은 8.04±
Table 5. The Correlations between Spinal Stenosis and the Spinal Cord Injury
Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Total
Spinal stenosis 0 12 11 7 3 33
Spinal cord injury 0 0 2 6 2 10
chi-square test for trend, p=0.75.
Table 6. The Correlations between the Allen Classification and Grade of Soft Tissue Damage
Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Total
Allen stage I 3 14 5 1 0 23
Allen stage II 1 7 27 12 11 58
chi-square test for trend, p＜0.01.
2.0 mm, 평균 후기도 공간 간격은 16.0±2.6 mm로 증 가하였다(oneway ANOVA, p＜0.01, Table 4).
4. 척추관 협착증과 연부 조직 손상과의 관계 방사선 측면 사진상 추체 중간의 직경과 척추관 전후경 의 비가 0.8 이하이면 척추관 협착으로 판단하였으며 33 예에서 척추관 협착 소견을 보였다. 이 중 2단계 손상에 서 12예, 3단계 손상에서 11예, 4단계 손상에서 7예, 5 단계 손상에서 3예였으며, 척수 손상은 3단계에서 2예, 4단계에서 6예, 5단계에서 2예 발생하였다(p=0.75, Table 5).
5. Allen의 신연 신전 손상 분류에 따른 연부 조직 손 상 단계의 분포
본 연구에서 Allen의 신연 신전 손상 1단과 2단은 각각 23예, 58예로 1단 23예는 본 연구의 연부 조직 손상 단계 중 Grade I 3예, Grade II 14예, Grade III 5예, Grade IV 1예에 해당되며, Grade V에는 없었고, 2단 58예는 본 연구의 연부 조직 손상 단계 중 Grade I 1예, Grade II 7예, Grade III 27예, Grade IV 12예, 그리고 Grade V는 11예 모두에 해당되었다. 신연 신전 손상 1단은 연 부 조직 손상 단계중 Grade I과 Grade II에 주로 분포하 였고, 2단은 연부 조직 손상 단계 중 3단계 이상에서 주 로 분포하여(p＜0.01, Table 6), 현재 가장 많이 사용하 는 Allen 분류체계에 비해 본 논문의 새로운 연부 조직 손상 정도의 분류가 더욱 발전된 분류법이라 생각된다.
고 찰
하경추부 외상에서 신전 손상의 비율이 증가되는 추세 이며 신전 손상은 단순 방사선 전후방 및 측방 사진상 골 조직의 손상이 잘 발견되지 않고 연부 조직 손상 또한 증 명하기가 힘들어 진단에 많은 어려움이 따르는 손상으로 알려져 있다24). Forsyth14)는 과신전 손상에 따른 연부조 직 손상을 전종인대 손상을 동반한 경우와 전종인대 손상 을 동반하지 않는 경우로 나누어 설명하였고, Taylor와 Backwood28), Marar19)는 경추부 신전 손상이 방사선 사 진상 정상 소견을 보이나 사후 부검상 전종인대 파열, 상 위 추체의 연골판과 추간판의 분리 그리고 추간판의 후방 돌출을 보이는 것을 보고하였다. Denis9)는 신전에 의한 연부조직 손상은 경추부의 전주, 중간주 및 후주의 전체 구조물에 걸쳐서 발생하는 것을 삼주설로 설명하고 신전 손상의 불안정성을 설명하였다. 모든 하경추부 손상을 포함할 수 있는 분류 방법은 현재까지 없으며, 1982년 Allen 등3)에 의하여 손상의 기전에 기초를 둔 포괄적인 분류 체계가 기술되었다. 본 연구에서는 신연 신전 손상 으로 진단되어 수술적 치료를 받은 81명의 환자를 대상 으로 하였으며 59예가 교통사고에 의해 발생되었음은 교 통사고에 의하여 보다 더 많은 외력이 하경추부에 작용하 여 신전 손상의 비율이 증가된 것으로 생각된다.
과거 경추부 신전 손상시 연부조직 손상은 사후 조직에 서만 증명할 수 있었는데7,19,28) 현재는 자기공명영상을 이용하여 경추부 수상 후 연부조직의 손상을 증명할 수 있게 되었으며 이를 통하여 신전 손상을 연부조직의 손상
정도에 따라 세부적으로 분류를 시도하였다. 저자들은 단순 방사선 사진에서 신전손상 진단의 기준을 찾으려 노 력했으며24), 많은 증례분석으로 자기 공명 영상 소견만 으로 술 전 연부조직 손상정도를 어느 정도 정확하게 확 인 할 수 있을지 하는 의문과, 연부조직 손상이 심하면 신경손상의 정도도 심하게 나타나는지에 대한 의문을 가 지고 본 연구를 시작하였다. 대부분 자기 공명 영상 소견 과 수술 소견은 정도의 차이는 있지만 일치하였고 전례에 서 수술로 확인이 가능하였다. MRI에서 양성 소견을 보 이는 경우에는 수술 소견상 모두 양성 소견을 보였고, MRI에서 음성 소견을 보이는 경우도 수술 소견상 양성으 로 확인된 경우도 있었다. 이런 경우는 후종인대 손상에 서 발견할 수 있었으며 부분 파열이 있는 경우에 손상되 지 않은 부분에서 영상 소견이 얻어지면 음성으로 판독되 는 경우였다.
연부 조직 손상의 세부 분류상 1단계 손상은 4예, 2단 계 손상은 21예, 3단계 손상은 32예, 4단계 손상은 13예, 5단계 손상은 11예였으며, 세부 분류의 근거로써 저자들 은 신전손상의 기전상 전방 인대부터 시작하여 중간, 후 방의 인대가 차례로 손상됨에 확인할 수 있었으며 이중 중간부분인 후종인대가 중요한 구조물로 생각하였다. 따 라서 중간 구조물인 후종인대 손상을 5단계 중 중간 단계 인 3단계로 구분하였고 4단계는 황색인대와 극간인대, 5 단계는 후방부 근육으로 세분하였다. 1단계 손상과 2단 계 손상 전례에서 척수 손상은 발생하지 않았으며 3단계 손상에서 8예(25%), 4단계 손상에서 10예(77%), 5단계 손상에서 9예(82%)의 척수 손상이 발생하는 결과를 보였 다.
형태학적 근골격계 손상의 정도와 신경학적 손상의 정 도와는 관련성이 적다고 보고하는 저자4,8,11)도 있으나 저 자들의 이러한 결과는 후종 인대를 손상시킬 수 있는 3단 계 이상의 손상이 척수를 손상시킬 수 있다는 것을 보여 주고 있으며 연부 조직의 손상 단계가 증가할수록 척수 손상 발생의 빈도도 증가하였는데, 통계학적 분석상 유 의하였다(chi-square test for trend, p＜0.01). 척추 의 안정성에 기여하는 각각의 인대들에 대한 양적인 평가 의 보고에 의하면1,2,20,29,30)
, 전종인대에 비해서 후종인대 가 해부학적으로도 넓게 존재할 뿐만 아니라 역학적으로 도 훨씬 강한 인대라고 하며, 이로 인해 후종인대의 손상 시 전종인대의 손상에 비해 불안정성을 더 많이 보인다고
보고하고 있다. 이처럼 후종인대의 손상은 척수 손상을 예측할 수 있는 구조물이므로 저자들이 신전 손상으로 진 단하여 수술적 치료를 시행했던 예는 후종인대 파열이 동 반된 3단계 이상의 손상이 모두 포함되었으며, 신경근 손 상으로 신경증상을 동반한 2단계 이상의 손상이나, 신전 손상 이외의 경추부에 다른 골절이 동반되어 수술적 치료 가 필요했던 4예의 1단계 손상이었다.
척수 압박은 2단계 손상에서 14예, 3단계 손상에서 25 예, 4단계 손상에서 12예, 5단계 손상에서 10예로 총 61 예에서 발생하였으나 통계적으로 유의한 상관관계가 없 었고(chi-square test for trend, p=0.5), 척수 신호 강 도의 변화는 2단계 손상에서 5예, 3단계 손상에서 16예, 4단계 손상에서 10예, 5단계 손상에서 10예로 총 43예에 서 발생하여 통계학적으로 유의하였다(chi-square test for trend, p＜0.01).
Stauffer와 MacMillan27) 및 Hohl15)은 연부조직 손상 과 관련된 방사선학적 소견으로 후인두 및 후기도 간격이 증가한다고 하였으며, Song 등24)은 방사선 측면 사진상 제3 경추체 하연에서 측정한 후인두 공간 간격이 5.0 mm 이상이거나 제6 경추체 하연에서 측정한 후기도 공 간 간격이 14.0 mm 이상인 경우에는 신전손상을 강하게 시사하는 증거라고 하였다. 저자들의 연구에서 평균 후 인두 공간 간격은 8.04±2.0 mm, 후기도 공간 간격은 16.0±2.6 mm로 증가하는 결과를 보여 방사선 사진상 부종이 심할수록 연부조직 손상 정도가 심하다는 것을 알 수 있었으며 이는 통계학적으로 의미가 있었다(oneway ANOVA, p＜0.01).
Pavlov 등21)은 추체와 척추관 전후경의 비로서 척추관 협착을 판단하였으며 저자들의 경우 33예에서 척추관 협 착 소견을 보였다. 통계학적 분석 결과 척추관 협착에서 연부조직 손상의 단계가 증가할수록 척수 손상의 빈도가 증가하지는 않았고(chi-square test for trend, p=
0.75), 이는 척추관 협착증 환자는 적은 연부조직 손상으 로도 척수 손상이 발생할 수 있다고 해석할 수 있을 것으 로 생각된다.
자기 공명 영상 소견과 수술 소견은 정도의 차이는 있 지만 거의 일치하였고, 전례에서 수술로 확인하였으며 자기 공명 영상 소견에서 발견하지 못한 연부 조직 손상 을 수술 시 발견한 경우도 있었기 때문에 이런 위음성의 경우가 발생할 가능성이 있어 이에 대한 문제도 해결해야
될 것으로 생각된다. 경추부 신전손상에서 연부조직의 손상정도에 대한 세부 분류는 손상의 정도를 알 수 있고 치료의 지침을 정하는 데에도 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
하경추부 신연-신전 손상에서 자기공명영상은 연부조 직 손상의 정도를 정확하게 진단할 수 있었으며 연부조직 손상의 정도와 척수손상의 발생은 밀접한 관계가 있음을 알 수 있었다.
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= 국문초록=
목 적: 신전손상에 의한 하경추부 외상에서 연부조직의 손상을 MRI로 분류하여 신전손상의 정도를 진단하고 또한 연부조직 손상 정도와 척수 손상의 발생이 관계가 있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 최근 5년간 하경추부 신연-신전손상으로 진단되어 치료를 받은 81명을 대상으로 하였다. 모든 환자에서 술 전 MRI를 촬영하였으며 연부조직 손상의 정도를 5단계로 세부 분류하였다.
결 과: 후종 인대 파열이 동반된 3단계 이상의 연부조직 손상에서 척수 손상이 발생되었다(p＜0.01). 척수 신호 강도의 변화도 연부조직 손상 단계가 증가할수록 많이 발생하였다(p＜0.01).척추관 협착증 환자에서 연부조직 손상과 척수 손상과는 관계가 없었다(p=0.45).
결 론: 하경추부 신연-신전 손상에서 자기공명영상은 연부조직 손상의 정도를 정확하게 진단할 수 있었으며 연부조직 손상의 정도와 척수손상의 발생은 밀접한 관계가 있음을 알 수 있었다.
색인 단어: 하경추부 외상, 신연-신전 손상, 연부조직 손상의 분류, 척수 손상
