대한소화기학회지 2004;43:376-379
서 론
1)위막성 대장염은 비교적 드문 질환으로 정상 장내세균을 변화시키는 항생제 치료의 합병증으로 발생한다. 1893년 Finney가 디프테리아에 의한 위막성 대장염을 처음 보고한 후, 1950년대는 포도상구균에 의한 위막성 대장염이 주를 이루었지만 1970년대 이후로 Clostridium difficile에 의해 생성된 독소에 기인한 위막성 대장염의 빈도가 증가하는 추세이다.1 위막성 대장염을 일으키는 항생제는 cephalo- sporin, ampicillin, amoxicillin, clindamycin 등이 있으며,
접수: 2004년 3월 9일, 승인: 2004년 6월 3일 연락처: 김재희, 730-040, 경상북도 구미시 형곡동 855
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vancomycin이나 metronidazole도 원인이 된다. 최근에는 이 전의 항생제 투여 없이도 항암제 투여 등으로 인한 면역 억 제 상태에서 위막성 대장염이 발생했다는 보고가 있다.22)
Rifampicin은 항결핵제로 1971년에 미국에서 소개되어 세계적으로 광범위하게 사용되고 있으며, rifampicin에 의한 위막성 대장염은 1980년에 Fournier 등이 기술한 이후 세계 적으로 매우 드물며 국내에서도 1예 정도 보고되고 있 다.3-13 저자들은 당뇨병을 앓고 있던 50세 여자 환자가 폐 결핵으로 진단받고 rifampicin을 포함한 항결핵제 투여 중 위막성 대장염으로 진단되어 문헌 고찰과 함께 보고한다.
Correspondence to: Jae Hi Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Pochon CHA University College of Medicine;Sokpyeunhan Internal Medicine Clinic,
Sang-In Dong*, Daegu, Korea
Tel: +82-54-450-9700, Fax: +82-54-452-5098 E-mail: [email protected]
R ifam picin 에 의한 위막성 대장염 1예
포천중문의과대학교 내과학교실, 대구 상인 속편한내과*
김 재 희·박 진 형*
A Case of Rifampicin associated Pseudomembranous Colitis
Jae Hi Kim, M.D. and Jin Hyung Park, M.D.*
Department of Internal Medicine, Pochon CHA University College of Medicine, Daegu;
Sokpyeunhan Internal Medicine Clinic, Sang-In Dong*, Daegu, Gyungbuk, Korea
Pseudomembranous colitis is a dangerous but unusual side effect of antibiotics usage. We report a case of pseudomembranous colitis that developed in a 50-year-old female patient with diabetes mellitus during first line anti-tuberculous therapy including rifampicin. The patient was diagnosed with active pulmonary tuberculosis 70 days earlier. On admission, she suffered intermittent abdominal pain and watery diarrhea for 2 weeks.
Colonoscopy revealed exudative, punctuate, raised plaques with skip areas or edematous hyperemic mucosa, and histopathologic findings were consistent with pseudomembranous colitis with typical volcano-like exudate.
Symptoms improved on treatment with metronidazole. There was no recurrence after reinstitution of the anti-tuberculous agents excluding rifampicin. In patients with persistent diarrhea receiving anti-tuberculosis treatment, rifampicin associated pseudomembranous colitis should always be kept in mind. (Korean J Gastro- enterol 2004;43:376-379)
Key Words: Pseudomembranous colitis; Rifampicin
김재희 외 1인. Rifampicin에 의한 위막성 대장염 1예
증 례
50세 여자 환자가 2주 전부터 시작된 간헐적 복통과 수양 성 설사, 식욕부진을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 70일 전에 본원에서 폐결핵으로 진단받고 항결핵제인 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide를 복용하고 있었다. 환 자는 10년 전부터 당뇨병으로 진단받고 매일 NPH insulin 24단위를 투여 중이었고, 내원 3개월 전부터는 비후성 심근 병증으로 진단받고 diltiazem, aspirin을 복용 중이었다. 10 년 전 질환 미상으로 우측신절제술을 받았으며, 가족력은 특이 사항 없었다. 신체검사에서 급성 병색을 보였고 복부 진찰에서 압통이나 반발통은 없었고, 장음은 감소되어 있 었다. 내원 당시 혈압 130/90 mmHg, 호흡 20회/분, 맥박 75 회/분, 체온 36.5℃였다. 말초혈액검사에서 혈색소 13.5 g/dL, 백혈구 6,100/mm3 (중성구 51%, 림프구 35%), 혈소 판 336,000/mm3이었고 알부민 4.2 g/dL, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, AST 29 IU/L, ALT 23 IU/L, BUN 21.7 mg/dL, creatinine 1.0 mg/dL, HbA1C 8.7%이었다.
대변검사에서 기생충란은 발견되지 않았고 잠혈 반응은 음성이었고 백혈구는 고배율에서 다수 관찰되었다. 대변 배양에서 자랐던 균은 없었으며 항체를 이용한 C. difficile 독소 A는 음성이었다. 흉부단순촬영에서 우상폐야에 공동 성 병변이 보였고 심비대 소견을 보였다(Fig. 1). 복부단순 촬영에서 특이 소견은 보이지 않았다. 대장내시경검사 결 과 S자결장부터 상행결장까지 전반적으로 부종, 발적이 있 는 점막이 보이며, 그 중간 중간에 경계가 명확하고 약간 융기된 황백색의 판으로 덮여져 있는 위막이 관찰되었다 (Fig. 2). 조직검사에서는 전형적인 화산 모양의 급성 삼출
물이 보여 위막성 대장염으로 진단하였다(Fig. 3).
환자는 이후 모든 항결핵제 투여를 중단하고 metro- nidazole 500 mg을 하루에 3번 일주일간 투여하였고, 증상 이 호전되어 전에 사용하던 항결핵제와 함께 rifampicin을 ofloxacin으로 대체하여 투여하였고 추적 대장내시경검사에 서 이전에 보였던 병변은 보이지 않았고 이후 재발도 없었 다.
고 찰
항결핵제 투여에 의한 위막성 대장염은 매우 드물다.
1980년대 초반부터 항결핵제 투여에 의한 위막성 대장염 이 보고되었고 rifampicin과의 연관성이 제기되어 왔다.
Isoniazid, ethambutol, pyrazinamide는 정상 장내세균총을
Fig. 1. Chest radiograph. It reveals a cavitary lesion in the right upper lung field and subtle nodular opacities in the left upper lung field with cardiomegaly.
Fig. 3. Histopathologic findings. It shows the typical volcano-like exudate, necrosis of the upper part of the glands erupting into the lumen (H&E stain, ×40).
Fig. 2. Colonoscopic findings. It shows multiple elevated yellowish plaques with intervening hyperemic, edematous mucosa.
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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 6, 2004
변화시킬 만한 항균 영역이 없지만 rifampicin는 결핵균뿐 만 아니라 포도구균을 비롯한 그람 양성균 및 Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae 등의 음성균, Chlamydiae 등에 도 광범한 항균 효과를 가지고 있다. 위막성 대장염의 발병 에 있어서 시험관내 내성과 원인 항생제와의 관련성이 완 전히 일치하지는 않지만, C. difficile 균주는 일반적으로는 rifampicin에 감수성이 있다. 그러나 결핵 치료 등에서 rifampicin에 장기간 노출되면 정상 장내세균총이 변화해 내성이 획득된 C. difficile에 의해 위막성 대장염을 일으킨 다.8 현재까지 rifampicin과 연관된 위막성 대장염으로 국내 외에서 보고된 11예의 증례를 분석해 본 결과 남녀 성별 차 이는 거의 없으며, 발병 연령은 18세부터 77세였으며 평균 연령은 53.3세였다. rifampicin 투여 후 증상 발현까지 7일 부터 270일까지 다양하였으며 평균 53일이었고 본 증례에 서는 약 70일째 증상이 발현되었다.3-13
위막성 대장염의 대표적인 증상은 복통과 설사로 진단에 있어서 임상적 의심이 가장 중요하다. 대변에서 독소의 검 출, 내시경에서 위막의 확인 등을 통해 진단하는데, 세균 배양검사는 항생제를 투여한 무증상의 환자를 비롯하여 정 상 성인의 1~5%에서도 양성으로 나올 수 있어 해석에 주 의를 요한다. 현재 가장 많이 쓰이는 방법은 주로 효소면역 측정법으로 C. difficile 독소 A를 검출하는 것인데 대략 95%의 양성률을 보인다. 대장내시경으로 약 90%의 위막성 대장염 환자에서 전형적인 황백색의 융기성 판 모양의 위 막을 확인할 수 있다.1 본 증례에서는 세균배양검사와 독소 검사에서 음성이었지만 대장내시경에서 위막성 대장염의 특징적인 소견이 보이고, rifampicin을 제외한 항결핵제 투 여 후 증상이 재발되지 않았으므로 rifampicin과의 연관성 을 추정할 수 있었다.
위막성 대장염의 치료는 기존의 항생제 투여를 중지하 고 보존적 치료만으로도 약 30%의 환자에서 대략 10일 이내에 증상이 호전되지만 심한 장염이 있는 환자에서는 metronidazole 혹은 경구용 vancomycin을 7일 내지 10일간 투여한다. Vancomycin에 대한 내성균의 출현으로 최근에는 metronidazole이 선호된다. 경우에 따라서는 bacitracin, teicoplanin, cholestyramine, probiotics 등도 사용될 수 있는 약제이다. Rifampicin에 의한 위막성 대장염도 사용하던 항 생제를 중단하고 경구용 vancomycin이나 metronidazole을 사용한다.3-13 일반적으로 위막성 대장염의 재발은 대략 20% 정도이며 이 경우 대부분은 경구용 vancomycin에 반 응한다.
위막성 대장염은 진단이 늦어져 적절한 치료가 이루어지 지 않으면 거대결장, 장천공 심지어는 사망에 이를 수 있는 위험한 질환이다.9,14 일반적으로 위막성 대장염의 위험 인 자로는 수술 등으로 인한 장기간 입원, 영양실조, 고령자,
간질환, 항암제 투여의 면역 억제 상태 등이다. 간질환은 rifampicin에 의한 위막성 대장염의 위험 인자라고 여겨져 왔다. 간기능 이상으로 대장내 rifampicin과 담즙 농도가 변 해 장내세균총이 변하고 C. difficile 독소가 생성되어 위막 성 대장염이 발병한다.8 본 증례는 당뇨병으로 인슐린 투여 중이던 환자로 혈당이 엄격히 조절되지 않은 상태 등이 위 막성 대장염 발병의 위험 요인으로 작용했을 것이라고 여 겨진다.
결론적으로 국내에서는 아직도 결핵의 유병률이 높은 상 태로 광범위한 항결핵제의 투여가 이루어지고 있으므로, 당뇨병, 고령, 면역 저하 상태, 과다한 알코올 섭취, 만성 간 질환 등으로 전신 상태가 불량한 환자에서 rifampicin을 포 함한 항결핵제의 사용 후 복통과 지속적인 설사가 있을 때 위막성 대장염의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.
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