경희대학교 의과대학·의학전문대학원

암성통증의 평가와 치료

2012/3/15

Wan-Kyu Eo, M.D.

Section of Medical Oncology/Hematology, Kyung Hee University School of Medicine

Agenda

• Introduction to pain

• Etiology of pain

• Evaluation of pain

• Management of pain in general

• Route of administration

Incidence of Cancer Pain

• Affects more than

30%

of patients

undergoing

antineoplastic

therapy

• Moderate to severe

pain occurs in over

70%

of patients

during the

later

phase

암성통증 관리의 장애 요인들 환자측면의

문제점

• “ 통증이 있다는 것은 질병이 악화됨을 의미한다”

• “ 진통제를 자주 쓰면 중독되기 쉽다”

• “ 진통제를 사용해도 실제로 통증을 조절할 수 없다”

• “ 통증이 심해질 경우를 대비하여 진통제를 아껴두

어야만 한다”

• “ 진통제로 인한 부작용을 참는 것보다 통증을 참는

것이 쉽다”

• “ 통증을 호소하는 것이 의사의 주의를 분산시켜 치

료를 효과적으로 하지 못하게 할 수 있다”

Tolerance vs. Addiction

Tolerance

• The need to increase the drug dosage to maintain the original pharmacological

effect.

• Tolerance to the

analgesic effects of opioids occur slowly

Addiction

• This picture is quite

different from that of the cancer patient in pain who seeks drugs for the relief of pain.

• It is rare that someone turns to drug abuse

when introduced to an opioid for medical

Etiology

A. Direct Tumor Involvement (70%)

1. Invasion of bone   

2. Invasion or compression of neural structures

3. Obstruction of hollow viscus or ductal system of solid viscus

4. Vascular obstruction or invasion

5. Mucous membrane ulceration or involvement

B. Cancer-Induced Syndromes (<10%)

1. Paraneoplastic syndromes   

2. Pain associated with debility (i.e., bedsores, constipation, rectal or bladder spasm) 3. Other (i.e., postherpetic neuralgia)

C. Diagnostic or Therapeutic Procedures (20%)

1. Procedure-related pain (i.e., bone marrow aspiration or biopsy, lumbar puncture) 2. Acute postoperative pain or postsurgical syndromes (i.e., postmastectomy,

postthoracotomy, postamputation syndromes)

3. Postradiation (i.e., injury to plexus or spinal cord, mucositis, enteritis)

4. Postchemotherapy (i.e., mucositis, peripheral neuropathy, aseptic necrosis)

Classification of Cancer Pain

CHARACTERISTICS EXAMPLES THERAPIESPRIMARY

Somatic Constant, aching, gnawing,

often well localized

Bone

metastases Treatment of tumor, anti-inflammatory

agents, analgesics Visceral Constant,

aching,

often associated with nausea

Pancreatic

cancer Treatment of tumor, analgesics,

nerve blocks

Neuropathic Paroxysmal shock-like pain on top of a burning, constricting sensation Plexopathy, postherpetic neuralgia Treatment of tumor, analgesics, TENS, nerve blocks

통증 평가

• 의료인은

모든 암환자에게

통증이 있는지 질

문해야 한다

.

• 환자의

자가보고

는 통증 평가의 가장 중요한

기준

.

• 암환자에게서 통증은

_{제 5 의 활력증후}

• 심한 통증은 응급상황

• 통증의 강도나 양상이 변하거나 새로운 통증

이 발생된 경우는 검사를 시행하고 치료계획

을 수정해야 한다

.

초기 통증평가 항목

• 통증 병력

• 심리사회적 고려

• 병력

• 검사

– 진찰과 검사

– 검사실검사 및 영상의학적 검사

• 통증진단 (Pain diagnosis)

I. 통증 병력

• 부위 (

P

osition)

– 환자가 그림으로 표시하도록 한다

• 성격 (

Q

uality)

– 환자 자신의 말로 표현하도록 한다 .

– 환자의 표현이 통증의 원인을 찾는데 중요한 단서

가 될 수 있다

• 요인 (

R

elieving or aggravatng factor)

• 강도 (

S

everity)

– 치료 결정 ( 긴급정도 , 진통제종류 , 투여방법 ,

용량조절속도 ) 에 중요

Numeric Rating Scale (NRS)

• 직선을 0~10 까지 단계로 나누어 환자가 자신의 통증 정 도를 숫자로 표현 . • 통증의 정도 – 경도 (1-3) – 중등도 (4-6) – 중증 (7-10) • 신뢰성과 타당성 • 전화로도 통증을 평가 • 의료진 상호간 및 환자 - 의료 진간 의사소통

I. 통증 병력 (continued)

• 통증으로 인한 불편감 : – 일상생활 , 감정 , 타인과의 관계 수면 , 식욕 등 • 통증에 수반된 특별한 문제 점 : – 환자와 가족에게 있어 통증의 의미 , 환자와 가족에게 있어 통증 / 통증 치료제에 대한 지 식과 믿음 , 통증에 대한 문 화적인 믿음 , 영적 / 종교적 고려 , 환자의 통증조절의 목 표 및 기대치 • 현재의 통증조절 ( 약물 및 비약물치료 ). – 약의 이름 , 복용량 , 복용 횟 수 , 처방한 병원 • 현재의 치료에 대한 반응 : – 통증경감 여부 , 부작용 발생 여부 • 과거의 통증치료 병력 : – 약제사용 이유 , 치료반응 , 치료종료의 이유

II. 심리사회적 고려

• 환자의 압박감 .

• 가족 지지

• 약물남용을 포함한 정신과적 과거력 .

• 통증 약물의 유용이나 부적절한 사용의 위험

도 평가

: 환자 , 주변환경 , 사회적 요인

• 통증의 부적절한 치료 : 소아 , 고령 , 소수민

족 , 여자 , 소통장애 , 약물남용의 과거력 ,

신경장애에 의한 통증

, 문화적인 요인들

III. 병력

• 암치료

• 다른 중요 질환

• 기존의 만성통증

IV. 검사

• 진찰과 검사

– 통증의 원인을 결정하고 적절한 치료를 시작하기

위해서는 자세한 병력과 주의 깊은 신체검진이 반

드시 필요하다

. 적절한 진단검사는 통증의 원인

과 질병의 범위를 밝혀내기 위해서 시행한다

.

• 검사실검사 및 영상의학적 검사

Pain killers provides excellent

palliation for nearly all

• 85% of patients can be well palliated using

oral analgesics

• Pain killers provides excellent palliation for

nearly all patients with cancer pain

• Order an as-needed (PRN) opioid to treat

breakthrough or incident pain.

• Maximize the doses of one opioid before

changing to another agent or route

WHO Step

• WHO 삼단계 진통제 사다리 따라 진통제를 선택 / 추가

– 비마약성 진통제를 우선적으로 사용하고 , 다음에 마약성 진통제를 사 용한다 .

Analgesics on a scheduled, around

the clock basis

• Prescribe analgesics

on a scheduled, around

the clock basis

rather than on an "as

needed" or "pro re nata" (p.r.n.) basis.

• Patients require

less medication

when it is

prescribed on a

scheduled basis

rather than

on a p.r.n. basis.

Breakthrough pain

• 돌발성 통증에 대비

하여 새로 결정된 약

제 1 일 용량의

10~15%

를 필요

한 경우에 복용할 수

있도록 처방

Route of Administration

• Oral

• Rectal

• Transdermal

• Oral transmucosal

• Parenteral

– IV – IM – SC

Always administer analgesic

medications orally if available

• Always

administer analgesic

medications

orally

unless this route is

unavailable or unreliable (vomiting,

dysphagia, intestinal obstruction,

malabsorption)

• Equal

efficiency

can be achieved with

oral medications (equianalgesic

Oral administration is

convenient

• The

benefits

of oral administration

– Convenience

– Lower costs

– Elimination of necessity of IV-IM-SQ

injections

– Enhanced patient participation in pain

control

Fentanyl

Morphine

Patient-controlled analgesia

(PCA)

• The patient triggers

a

microprocessor-controlled infusion

pump

.

• Patient initiates

additional

doses

within confines of

prescribed dosage

• Minimal dosing

interval

(lockout

interval)

Specific treatment

• Opioids

• Management of opioid side effect

• NSAIDs

• Analgesics adjuvants

• Radiotherapy

• Nerve block/NS approach

• Other therapy

Classification of opioids (according

to intrinsic activity)

Characteristics Pure agonist Tramadol, Codeine, Dihydrocodeine, Hydromorphone, Fentanyl, Pethidine, Oxycodone, Morphine, Buprenorphine, Methadone Partial

agonist Buprenorphine Less effectreceptor than full agonist at the opioid Mixed

Agonist/ antagonist

Nalbuphine,

Pentazocine Block one typea different opioid receptor. of opioid receptor while binding Precipitate a withdrawal syndrome.

Contraindicated in patients receiving an opioid agonist

Antagonist Naloxone, Naltrexone

Classification of opioids (according

to efficacy)

Weak opioid • Codeine, • Dihydrocodeine, • Tramadol Strong opioid • Morphine, • Pethidine, • Oxycodone, • Fentanyl

Ceiling effect

• The ceiling effect is the pharmacological term to describe the level of drug in the body above which no additional

therapeutic effect is seen as the dose is increased

• Only additional drug side effects are seen

Morphine is the most commonly

used opioid agent

• Morphine

– The full agonist

– The most commonly used opioid agent.

– It is available in immediate released and

sustained action preparations.

– Is not limited by a "ceiling effect" with

increasing doses.

Meperidine in Cancer pain

• Is not preferred for use in the cancer pain

• Metabolized into compound

(

nor

meperidine) that are relatively toxic,

and a/w

delirium and seizures

.

• Accumulation of the metabolite

is most

likely to occur during

– Repeated administration – Dose escalation

When changing opioids, consider

incomplete cross-tolerance

• 새약제의 초회용량은 불완전한 교차내성

(incomplete cross-tolerance) 을 고려하여 동

등진통용량의

50-75%

를 투여한다

.

• 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던

경우에는 새약제의 초회용량은 동등진통용량의

75-100%

를 투여

Management of opioid side

effect

Constipation • 모르핀이 장관의 연동운동 을 억제하고 항문 괄약근의 긴장을 증가 • 예방적으로 완하제 – 자극성 완하제 : castor oil, sennoids, bisacodyl, dulcolax – 침투압성 완하제 : lactulose, magnesium sulfate Nausea/vomiting • 모르핀 투여 시작 초기 또는 증량시에 나타난다 . • 내성이 생기기 쉽고 , 통상 1-2 주 정도 소실 • 심한 경우에는 약제변경 또 는 항구토제 사용 • Metoclopramide, prochlorperazine, chlorpromazine, haloperidol, scopolamine

Management of opioid side

effect

Sedation/somnolence • 치료시작 초기나 증량시에 나타난다 . • 내성이 빠른 시일 내에 생긴 다 . • 증세가 심한 경우 – 진통제 변경 – 각성 효과를 기대해서 methylphenidate, dextroamphetamine, caffeine 등을 투여할 수 있 다 . Respiratory suppression • 경구용 투여로 호흡이 억제 되는 경우는 드물고 , 정맥 주사를 급속하게 하는 경우 에 올 수 있다 . • 모르핀을 중지하고 기도를 확보한 후 저산소혈증이 의 심되면 산소를 흡입시킨다 . • Naloxone ( 길항제 )

Analgesic adjuvants

Examples • Antidepressants • Anticonvulsants • Local anesthetics • Bisphosphonate and calcitonin • Corticosteroids • Capsaicin • Clonidine Use

• Rarely adequate when used alone

• Opioid-sparing effect

– Lessen opioid side effects

– Slow the development of opioid tolerance.

• Treating neuropathic pain, which is often difficult to treat with opioids alone

Radiotherapy

• 종양을 직접적으로 치료하면서 통증을 제거

• 비교적 비침습적

• 약물 치료나 물리 치료 , 행동치료 등의 치료로 통증

이

조절되지 않을 때

• 신경압박

이나

골절

의 예방 목적

.

Radiotherapy for

Bone Metastases • Effective – 국소적인 뼈전이의 경우 80-90% 에서 통증 조절 • Cost effective – A brief course of treatment vs. continued need for analgesics

• An important

consideration for the treatment of hospice patients. Nerve infiltration • 방사선치료는 종양의 크기 를 줄여 압박을 풀어줌으로 써 통증을 줄일 수 있다 . • 척수신경압박 , 뇌전이 , 악성뇌수막염 , 뇌신경마비

Radiotherapy for Bone

Metastases

광역조사면 방사선치료 • 뼈전이가 전신적이고 통증 이 전체적일 때 효과적 • 뼈전이 이외의 많은 장기의 전이로 인한 암성통증 방사선동위원소치료 • 전신적인 통증을 동반한 osteoblastic 골전이 • Strontium-89, Rhenium-186, Samarium-153 phosphonate chelates 등

Celiac plexus block

• Reduces pain from abdominal organs.

• Can be performed by three different approaches.

– The passage of a needle through the skin into the celiac plexus. This procedure is low risk

– Injection of the celiac plexus during surgery.

– Endoscopic ultrasound guidance to insert the needle into the celiac plexus.

Lumbar sympathetic plexus

block

Somatic N. block

• 체성 신경블록은 지각신 경과 운동신경을 포함 • 상하지 및 하복부 신경 을 지배하는 신경을 블 록하면 근력저하나 운동 마비 , 배뇨장애 초래 • 개흉술 후 지속되는 통 증에 늑간 신경블록 등 이 자주 시행된다 .

Spinal analgesia

• 경막외강이나 지주막하강에 약물을 투여하는 방법 • 얼굴과 머리를 제외하고 경 부에서 요천부까지 어떤 분 절의 통증에도 적응 • 모르핀의 전신투여로는 제 통이 되지 않으면서 신경파 괴제에 의한 블록의 적응이 되지 않는 환자에게 적용된 다 .

Spinal analgesia

Epidural block

• Local anaesthetics

– injected into the epidural space

– spread in cranial and caudal directions – are influenced by gravity – 소량으로 강력한 진통효 과

• 척수 후각의 오피오이드

수용체에

직접 작용

Subarachnoid block • 난치성 암성통증에 유효한 진통방법이다 • 경막외강진통법으로 통증 조절 되지 않는 경우에도 효 과를 기대할 수 있다 .

중재적시술이 부적절한 경우

• 기술적인 전문성의 결여

• 감염

• 응고장애

• 여명이 너무 짧거나 긴 경우

• 해부학적인 구조의 변형

• 출혈의 위험을 증가시키는 투약 (eg,

bevacizumab)

물리적 통증조절

• 약물이나 다른 치료법과 함께

통증관리를 위해 사용

• 방법으로는 열치료 , 냉치료 ,

마사지

, 운동 , 부동화 ,

transcutaneous

electrical nerve

stimulation (TENS).

• 약물과 함께 쓰이지만 약물을

대치할 수는 없다

.

심리사회적 중재

• 통증 환자 치료 시에는 심리 사회적 측면에 대한 고려와 적극적인 중재가 필요 . • 생각이나 , 정서 , 사회적 관계를 변화시켜 통증에 대 한 민감성을 낮추고 통증 반 응을 경감 . • 일반적인 심리사회적 지지 간호 , 이완훈련 , 상상요 법 , 주의전환하기 , 환자모 임 , 신앙상담 등 .

Reference

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