제 28 장
다태임신
다태임신
보조생식술의 발달로 증가 추세 조산 , 저체중출생아 , 전자간증 , 산후출혈 , 모성사망과 같은 임신 중 합병증이 증가할 수 있음 . 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000Total number of multiple birth deliveries in Korea (2000-2012)
다 태 임 신 분 만 건 수
• Dizygotic or fraternal twin: 2 개의 난자
• Monozygotic or identical twin: 1 개의 난자 , 1/250 birt hs
접합성 (Zygosity) 의 결정
① 태아의 성별 : 다르면 dizygotic twin ② 초음파 검사로 chorionicity 확인
③ ( 출산 후 ) 태반 , 신생아 혈액형 등 검사 ④ 확진 : DNA 검사
Lamda sign, Twin-peak sign Dichorionicity
T sign
Vanishing twin: 제일삼분기에 한 태아가 유산되는 것 . (10-40%). 유산된 태아는 저절로 흡수되며 9 주 이전에 유산되는 경우 PAPP-A, b-hCG 의 제일삼분기 검사에 영향을 주지 않지만 9 주 이후 유산되는 경우는 수치가 높게 나올 수 있어 정확성이 감소 . Superfetation Superfecundation
쌍둥이 임신에 영향을 주는 인자 ① 인종 : 흑인이 백인에 비해 흔함 . ② 임신부 연령 : 연령이 증가할 수록 높아지는데 고령에서 A RT 도 일부분 기여함 . ③ 출산력 : 4-5 회의 다분만부가 미분만부에 비해 증가 . ④ 가족력 ⑤ 영양 요인 : 크고 체격이 좋은 여성에서 증가 . ⑥ 뇌하수체 gonadotrophin: FSH 의 증가 ⑦ ART: 과배란 유도 , IVF
다태임신 진단
① 신체진찰 시 자궁저높이 , 태아의 머리 , 심박동 확인 ② 초음파
다태임신부의 변화 ① 구역 , 구토가 더 심함 . ② 혈장량 증가로 빈혈 발생 . ③ 정상적인 혈압 변화폭이 큼 . ④ 혈관저항이 감소하고 cardiac output 이 증가함 . ⑤ 큰 자궁으로 폐와 내장기관 압박 ⑥ 양수과다증이 심하면 요관폐쇄를 유발할 수 있음 .
다태임신의 합병증 ① 자연유산 ② 선천성 기형 ③ 저체중아 ④ 고혈압 ⑤ 조산 ⑥ 지연 임신 , 쌍둥이에서는 40 주를 postterm 으로 간주함 . ⑦ 신생아 발달 장애 위험성
Monozygotic twin 의 고유 합병증 (unique complication) ① Monomanionic twin: 탯줄사고로 자궁내태아 사망 위험
③ Monochorionic twin 에서 혈관 연결
- Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
- Twin anemia polycythemia sequence (TAPS) - Twin reversed arterial perfusion (TRAP)
TTTS ( 쌍태아간 수혈 증후군 )
Poly-oli, polyhydramnios-oligohydramnios syndrome
1-3/10,000 출생의 빈도 .
Donor twin 에서 recipient twin 으로 수혈 (unidirectional blood flo w) 이 발생 .
• Donor twin: anemic, growth restriction, pale color, oligohydra mnios, stuck twin, pulmonary hypoplasia
• Recipient twin: polycythemic, hydrops, hyperbilirubinemia, kernicterus, polyhydramnios, heart failure, PPROM
임신 중기부터 나타남
TTTS 의 진단 ① MCDA twin
② Hydramnios (SVDP>8cm)-oligohydramnios (<2cm) Quintero staging system
TTTS 의 치료와 예후
Quintero stage 와 발생 주수에 따라 예후가 결정됨 .
① Stage I : ¾ 에서 특별한 치료가 필요 없음 .
② Stage III 이상 : 치료하지 않으면 70-100% 의 perinatal l
oss 발생 치료
Amnioreduction
Laser ablation (fetoscope) Seletive fetocide
TRAP sequence
Acardiac twin
쌍둥이 태아의 성장 불균형 (discordant twin) 약 15% 에서 발생 MC twin; 태반의 혈관 연결 DC twin; 유전적 요인 , 자궁공간의 협소로 태반의 저성숙 및 태반 병변이 작용 진단 ( 초음파 ); AC 차이≥ 20 mm 또는 EFW 차이 ≥ 2 0% 치료 ; 주기적인 초음파 추적관찰 태아안녕검사 (NST, BPP, Doppler 등 ) 성장 불균형 만으로 분만을 서두르지는 않음 .
한 태아의 사망 (fetal demise)
Vanishing twin, fetus compressus, fetus papyraceus
MC twin 에서 더 많이 발생함 . 또한 MC twin 에서 일측 태 아가 사망한 경우 다른 태아 사망가능성이 더 높음 . 34 주 이전에 한 태아가 사망하면 MC twin 에서 생존 태아의 신경학적 이상이 발생할 확률이 더 높음 (DC~only 1%). 모체에 혈액응고 장애 유발 가능 ; 대부분 일시적이며 저절로 회복되는 경우가 많음 .
쌍둥이 임신에서 한 태아 사망의 처치 치료 ; 주수에 따라 판단함 . 제일삼분기 vanishing twin 은 경과관찰 , MC twin 에서 일삼분기를 지나고 생존가능성이 없는 주수에 는 혈관 연결이 의심되면 임신종결도 고려함 . DC twin 에서 기형이 있는 일측 태아의 사망은 다른 태아의 생존에 거의 영향을 주지 않음 .
Early third trimester 에는 태아 폐성숙 위해 steroid 투여함 . DC twin 의 경우 만삭까지 유지 , MC twin 의 경우 논란이
산전관리 조산을 방지하고 쌍둥이에서 발생할 수 있는 고유 합병증을 조 기에 진단하고 처치하는 것이 목적 . 단태아 임신부에 비해 자주 병원을 방문하고 초음파 검사를 포함한 태아 안녕검사 를 정기적으로 시행하게 됨 . 영양 : 정상 BMI 여성의 경우 17-24.5kg 체중증가 . 하루 4 0-45kcal/kg 를 더 섭취하게 함 . 태아 성장 확인과 안녕검사 : 초음파검사로 태아체중과 양수량 확인 , NST 또는 BPP 로 태아안녕검사를 시행함 .
조산
조기진통은 쌍둥이임신의 50% 에서 발생할 정도로 흔함 . ① 예측 : 초음파를 이용한 자궁목길이 측정
② 예방 : 대부분 효과적이지 않음
bed rest, prophylactic tocolytics, progesterone,
cervical cerclage, pessary 등 . Beta agonist 의 경우 특 히 pulmonary edema 가 잘 발생함 .
진통과 분만
자궁수축 장애 , 비정상 선진부 , cord prolapse, placenta pre via, placental abruption, operative delivery, uterine ato ny 등의 위험성으로 숙련된 산부인과 의사과 분만을 감시하 여야 하고 응급수술 할 수 있는 마취팀과 신생아 심폐소생에 능숙한 의사가 필요 . 태아 선진부가 cephalic 인 (71 %) 경우가 많음 . 임신부가 진통으로 오면 V/D 할 것인지 C/S 할 것인지 판단하여야 함 . 보통 첫 태아가 cephalic 이면 V/D 시도할 수 있지만 최근 전반적으로 twin 에서 C/S 이 증가추세임 .
분만 방법 진통 시작시 태아의 선진부와 무관하게 진통 중 쉽게 선진부가 변할 수 있음 . 첫 태아의 선진부가 cephalic 이 아닌 경우 보통 C/S 을 시행함 . ① Cephalic-cephalic: V/D 를 시도하는 경우가 많음 . C/S 이 신생아의 예후를 향상시키지 못함 . ② Cephalic-noncephlic: 분만 방법은 논란이 있음 . 첫 태아 V/D 후 cord prolapse, abruption, contracting cervix, f etal distress 등으로 둘째 태아는 C/S 하는 경우도 있음 .
둘째 태아의 분만 첫 태아의 분만 후 둘째 태아의 선진부가 쉽게 바뀔 수 있어 초 음파검사가 도움이 됨 . 첫 아이 출생 후 10 분까지 진통이 없으면 옥시토신 투여 . 지속적 태아감시장치를 사용하므로 둘째 태아의 분만이 30 분 이상 지연되어도 예후에는 차이 가 없는 것으로 보고되기도 하나 시간이 지연될 수록 cord gas value 가 나빠짐 .
세쌍둥이 (triplet pregnancy)
태아의 malposition 으로 인한 cord prolapse 가능성이 높고 분만 시 출혈이나 태반의 관류 부전이 발생하기 쉬움 . 따라서 대부분 C/S 으로 분만함 .
선택적 유산 (selective reduction or termination)
Higher-order multifetal gestation 의 경우 twin 으로 selective r eduction 을 시행하는 것이 조산 , 신생아 사망 , 모성 합병증을 감소시켰다는 연구 결과가 있음 . 제일삼분기에 시행함 . 태아 기형이 심각하거나 정상 태아의 생존을 위협하는 경우 제이삼분 기에 selective termination 을 하기도 함 . 윤리적 고려 사항 및 위험성이 있어 충분한 informed consent 를 받아야 함 .
