간호학 박사학위 논문
한국 중환자 섬망 선별도구 개발
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
한국 중환자 섬망 선별도구 개발
지도 교수 박 지 원
이 논문을 간호학 박사학위 논문으로 제출함.
2015년
2월
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
남 애 리 나
감사의 글
박사학위 과정을 시작하는데 큰 용기가 필요했습니다. 논문을 준비하는 과정 에서 많은 어려움이 있었지만, 문제를 해결하고 이겨내는 과정에서 제 자신이 성숙 했음을 느낄 수 있었습니다. 많은 분들의 격려와 도움으로 박사학위 과정을 무사히 마칠 수 있게 되어, 도움 주신 분들께 깊은 감사의 인사를 전하고 싶습니다. 석사학위 과정에서부터 박사학위 과정까지 서투른 제자를 위해 소중한 가르침 을 주시고 함께 해주신 박지원 지도 교수님께 진심으로 감사드립니다. 오랜 기간 동안 곁에서 격려와 조언을 아껴 주시지 않았던 교수님의 따뜻한 배려로 지금의 저 로 성장 할 수 있었습니다. 그리고 심사 위원장으로서 논문 계획부터 마무리까지 세세히 지도해 주시고 핵심을 알려주셨던 박진희 교수님, 처음 시행해 본 도구 개 발 연구에서 해결되지 않은 문제와 고민에 대해 많은 조언을 주시고 항상 격려 해 주신 송주은 교수님께도 깊은 감사를 드립니다. 그리고 논문 지도를 부탁드림에 흔 쾌히 승낙 해주시고 의학적 조언을 아끼지 않으신 노재성 교수님과 학업과 목회 일 에 전념하시면서 바쁘신 와중에도 지도에 힘써 주신 김주형 교수님께도 머리 숙여 감사드립니다. 박사학위 과정을 시작할 때, 해낼 수 있다는 희망을 주시고, 간호사로서의 사 명감을 일깨워 주신 조혜정 선생님, 항상 격려해 주신 이윤정 선생님, 무엇보다 현 진이의 조력에 깊은 감사를 드립니다. 항상 끊임없는 격려를 주시던 김화순 선생님, 오랫동안 함께 해 온 친구 경숙이, 힘들 때 곁에서 마음의 위로를 주었던 선영이, 빠듯한 업무 속에서도 도움을 준 민영이와 제문희 간호사, CCU 동료들에게도 감사 의 인사를 전합니다. 바쁜 업무 가운데서도 큰 도움을 주었던 수정이 그리고 사랑 스러운 효진이와 든든한 중환자 간호사로 성장한 창환이에게도 고마웠다는 말을 해 주고 싶습니다. 우여곡절 많던 박사과정을 함께 하는 시간 동안 서로에 대한 격려의 말을 잊 지 않았고 힘이 되어 준 도영이와 함께 학위 과정을 하면서 더 큰 산을 볼 수 있게어 긴 학위 과정을 지치지 않고 무사히 끝낼 수 있었습니다. 마지막으로 박사학위 과정 시작을 결심하는데 큰 용기를 주시고 항상 뒤에서 아낌없는 사랑과 지지를 보내 주시는 세상에 한 분 뿐인 사랑하는 부모님과 남동생 에게 말로는 다 표현할 수 없는 감사와 사랑을 전합니다. 2014년 12월 남애리나 올림
국문 요약
-한국 중환자 섬망 선별도구 개발
섬망은 병원에서 일반적으로 발견되는 광범위한 신경 정신학적 증후군이며, 급성 으로 발현하는 가역적인 증상이다. 중환자의 섬망 발생은 비계획적 튜브 및 카테터 제거가 증가되고, 재원 일수 증가, 사망률의 증가, 의료비용의 증가 등 많은 부정적 문제를 야기하므로, 섬망 발생 후 치료를 하는 것보다 발생을 예방하거나 조기 발 견이 중요하다. 환자의 변화를 조기에 확인할 수 있는 간호사는 섬망을 조기 발견 하기에 가장 적합한 인력으로, 섬망을 빠르게 인식하고 쉽게 선별할 수 있도록 하 는 섬망 선별도구가 요구된다. 이에 본 연구는 한국 중환자 섬망 선별도구를 개발 하고, 개발된 선별도구의 신뢰도와 타당도를 검증하고자 시행되었다. 본 연구의 결 과는 다음과 같다. 1. 문헌 분석과 임상 전문가 집단 면담을 통해 의식 상태의 변화, 지남력 장애, 기 억력 장애, 집중력 장애, 지각 장애, 정서 장애, 사고 과정 장애, 의사소통 장애, 부 적절한 행동, 정신 운동 지연, 수면-각성 주기 장애, 급작스런 발생과 변동의 총 12 개의 중환자 섬망 특성을 확인하고, 한국 중환자 섬망 선별도구의 개념틀을 도출하 였다. 2. 도구의 신뢰도 검증에서 평가자 간 일치도는 0.8∼1.0으로 나타나 거의 완벽한 일치를 보였으며, 내적 일관성은 K-R 20=0.840로 나타났다. 3. 도구의 내용 타당도 검증에서 문항별 전문가 타당도는 CVI 0.6∼1.0이었으며, CVI=0.6으로 나타난 활력 징후 및 생리적 변화 문항은 제외한, 12개의 문항으로 예비 섬망 선별도구를 구성하였다. 4. ROC 분석에서 AUC 값은 0.987이었으며, 절단 점수 3.5에서 민감도 100%, 특이 도 89.9%로 나타나, 한국 중환자 섬망 선별도구의 선별 점수는 4점으로 정하였다. 선별 점수를 기준으로 했을 때, 선별도구의 민감도 95.0%, 특이도 93.7%, 정분류율 94.4%, 양성 예측도 95.0%, 음성 예측도 93.7%로 나타났다. 5. 본 연구에서 섬망 발생률은 55.6%였으며, CAM-ICU와 한국 중환자 섬망 선별도 구의 상관관계는 Phi(r)=0.838로 나타나 준거 타당도가 검증되었다(p<.001). 6. 구성 타당도 검증을 위한 집단 비교법에서 섬망 비발생군의 평균 중환자 섬망 선별도구 점수는 1.25±0.99이었으며, 섬망 발생군의 평균 중환자 섬망 선별도구 점 수는 5.07±1.89로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(t=-16.33, p<.001). 7. 중환자 섬망의 요인을 규명하기 위한 요인분석 결과, 3개의 요인으로 분류되었고 전체 변량의 67.4%를 설명하였다. 요인 1은 인지 변화 영역으로 사고 과정 장애, 기 억력 장애, 의사소통 장애, 집중력 장애, 지각 장애, 부적절한 행동, 지남력 장애, 의 식 상태의 변화 문항으로 설명력은 38.2%이었다. 요인 2는 증상 변동 영역으로 급 작스런 발생과 변동, 수면-각성 주기 장애, 정서장애 문항으로 설명력은 18.3%이었 다. 요인 3은 정신 운동 지연 영역으로 정신 운동 지연 문항이며 설명력은 11.0%이 었다. 본 도구는 중환자 섬망을 선별할 수 있는 민감도와 특이도가 높은 도구이며, 내 적 일관성과 평가자 간 일치도가 높아 임상 적용이 용이하다. 따라서 섬망 발생 위 험이 높은 중환자들에게 섬망을 조기에 선별하고 적절한 처치를 받을 수 있도록, 적극 사용할 것을 제언한다. 핵심어: 중환자, 섬망, 선별도구, 신뢰도, 타당도, 민감도, 특이도
차
례
국문 요약 ··· ⅰ 차례 ···ⅲ 표 차례 ···ⅳ 그림 차례 ··· ⅴ 부록 차례 ···ⅴ I. 서 론 ···1 A. 연구의 필요성 ···1 B. 연구의 목적 ···4 C. 용어 정의 ···4 II. 문헌 고찰 ···6 A. 중환자 섬망 ···6 B. 중환자 섬망 측정 도구 ···9 III. 연구방법 ···17 A. 연구 설계 ···17 B. 연구 절차 ···17 C. 윤리적 고려 ···32 D. 자료 분석 방법 ···33 IV. 연구 결과 ···35 A. 1단계: 도구의 개념틀 구성 ···35 B. 2단계: 예비 도구 개발 ···43 C. 3단계: 사전 조사 ···51 D. 4단계: 도구의 신뢰도와 타당도 검증 ···53V. 논 의 ···65 A. 도구 개발의 방법론적 논의 ···65 B. 한국 중환자 섬망 선별도구의 활용 ···74 C. 연구의 의의 ···75 VI. 결론 및 제언 ···77 A. 결론 ···77 B. 제언 ···77 참고 문헌 ··· 79 부록 ··· 93 영문 초록 ···120
표 차 례
표 1. 중환자 섬망 측정 도구 ···14표 2. Richmond Agitation Sedation Scale과 중환자 섬망 선별도구의 의식 상태 평가 ·· 26
표 3. 국내외 섬망 문헌 분석 결과 ···36 표 5. 예비 도구의 문항과 측정 기준 ···44 표 6. 전문가 집단의 내용 타당도 및 측정 방법의 타당도 검증 ···45 표 7. 예비 도구에 대한 전문가 의견 및 보완 ···46 표 8. 중환자 섬망 선별 예비 도구 ···48 표 9. CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 평가자 간 일치도 ···52 표 10. 연구 대상자의 인구사회학적 및 질병 관련 특성 ···54 표 11. 중환자 섬망 선별도구의 내적 일관성 ···55 표 12. 도구의 절단점에 따른 민감도와 특이도 ···57 표 13. 도구의 민감도와 특이도 및 정분류율과 예측도 ···57 표 14. CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 상관관계 ···58
표 15. 섬망 발생 유무와 중환자 섬망 선별도구 점수 비교 ···59 표 16. 중환자 섬망 선별도구 문항의 요인분석 ···60 표 17. 중환자 섬망 선별도구의 요인 ···61 표 18. 한국 중환자 섬망 선별도구 ···63
그 림 차 례
그림 1. 한국 중환자 섬망 선별도구 개발 단계 ···18 그림 2. 중환자 섬망 특성 분석을 위한 문헌 선택 과정 ···22 그림 3. 도구의 신뢰도와 타당도 검증을 위한 대상자 ···29 그림 4. 도구의 검증 방법 ···30 그림 5. 중환자 섬망 선별도구의 개념틀 ···38 그림 6. 중환자 섬망 선별도구의 ROC 곡선 ···56부 록 차 례
부록 1. 기관 윤리 심의위원회 승인서 ···93 부록 2. 중환자 섬망 특성 고찰을 위한 문헌 분석에 사용된 문헌 ···95 부록 3. 임상 전문가 설문지 ···98 부록 4. 임상 전문가 면담 결과 ···102 부록 5. 전문가 내용 타당도 설문지 ···105 부록 6. 한국 중환자 섬망 선별도구(KICDST) ···110 부록 7. 연구 대상자 동의서 ···112 부록 8. 자료 수집 조사서 ···114Ⅰ. 서 론
A. 연구의 필요성
섬망은 병원에서 일반적으로 발견되는 광범위한 정신학적 증후군이다. 섬망은 급성으로 발현하는 가역적인 신경학적 증상으로, 질병이나 투약, 약물 남용 및 중독 으로 인해 발생할 수 있고, 의식 장애와 주의․집중력 장애를 포함한 전반적인 인 지 기능 장애 및 행동 장애를 보이며, 증상의 변동이 심한 것이 특징이다(American Psychiatric Association[APA], 1994; Maldonado, 2008).중환자 섬망 발생은 질환의 중증도와 섬망 진단 방법에 따라 16∼80%로 다양 하게 보고되며(Ely et al., 2001a, 2001b; Heo et al., 2011; Valde´s et al., 2000; van Eijk et al., 2009), 중환자실에 입원한 노인의 경우 70∼87% 정도로, 더 높은 발생 률을 보인다(Ely et al., 2004). 섬망으로 인한 인지 기능 손상과 주의력 장애는 환자 에 의한 비계획된 기관내 삽관 튜브의 발관 및 카테터 제거를 야기하고(Dubois, Bergeron, Dumont, Dial, & Skrobik, 2001), 재원일과 중환자실 입실일 증가, 인공 호흡기 이탈 지연 및 합병증 발생과 간호 업무량을 증가시킨다(서희정, 유양숙, 2007; Ely, Siegel, & Inouye, 2001c; Ely et al., 2004; Marshall & Soucy, 2003). 또 한, 섬망은 요양 병원으로의 전원, 치매 발생 위험성 증가(Witlox, Eurelings, de Jonghe, Kalisvaart, Eikelenboom, & van Gool, 2010), 의료비의 증가(Milbrandt et al., 2004), 장기적인 인지 장애(Jackson, Gordon, Har, Hopkins, & Ely, 2004), ADL(Activities of Daily Living)의 소실과 및 기능 저하가 퇴원 후 6개월까지도 지 속될 수 있으며(Murray et al., 1993), 섬망 환자의 사망률은 11∼65%로 높게 나타 난다(McNicoll, Pisani, & Inouye, 2004).
이와 같이 섬망 발생은 장기적 관리가 요구되고, 여러 건강 문제를 야기하므 로 섬망을 예방하거나 적절한 시기에 조기 발견하고, 고위험군을 선별하는 등의 적 극적 관리가 중요하다(Bergeron et al., 2001, Justic, 2000). 이를 위해서라도 입원과
동시에 섬망에 대한 포괄적인 사정이 시작되어야 한다(Justic, 2000).
간호사는 환자들과 주기적으로 접촉하면서 환자의 상태를 사정하고, 환자의 변화를 조기에 확인 할 수 있으므로 섬망 조기 발견하기에 가장 적합한 인력이다 (Gaudreau, Gagnon, Harel, Tremblay, & Roy, 2005; Inouye, Foreman, Mion, Katz, & Cooney, 2001; Justic, 2000; Roberts et al., 2005). 그러나 임상에서 간호사들의 일상적 섬망 선별 수행은 드물며(Roberts et al., 2005), 섬망을 발견하고 보고한 비 율은 14∼26%에 불과하다(Inouye et al., 2005; Young & George, 2003, Lemiengre et al., 2006). 의료진의 섬망에 대한 인지 부족은 섬망을 간과하거나 오진하게 하여 환자 예후에 부정적인 영향을 끼치게 되며, 실제 섬망 환자 중 46∼66%에서는 섬 망으로 진단받지 못하고 있어(Neufeld, 2011), 간호사가 섬망 선별도구를 일상적 간 호에 적용하는 것은 섬망 진단과 처치에 도움을 줄 수 있다. 중환자에게 적용하는 섬망 선별도구는 의식 상태, 주의력 부족, 비체계적 사 고, 변동 등의 섬망 주요 특성에 대해 측정이 가능하여야 하고, 중환자에 대한 타당 도와 신뢰도가 검증되어야 하며, 쉽고 빠르게 수행 가능해야 하고, 정신과 전문 인 력이 요구되어지지 않아야 한다(Pandharipande, Jackson, & Ely, 2005). 특히, 중환 자는 혈역동학적으로 불안정한 상태이며, 중환자실에는 정신과적으로 훈련받은 의 료진마저 드문 상황이므로, 이를 고려한 섬망 선별도구가 필요하다(Devlin, Fong, Fraser, & Riker, 2007).
중환자 대상으로 개발된 섬망 진단 도구로는 Confusion Assessment Method for the ICU(CAM-ICU)가 있으며, 섬망 선별도구로는 Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC)가 신뢰도와 타당도가 높은 것으로 제시되고 있다(Barr et al., 2013; Plaschke et al., 2008). 그러나 섬망 진단 도구인 CAM- ICU는 전문적 인 훈련을 받은 사람만이 적용할 수 있으며(Gaudreau et al., 2005), CAM-ICU를 이용하여 환자의 섬망을 진단하려면 면담이 요구되어, 개방된 공간, 중환자실 환경 및 바쁜 업무로 적용이 어렵고, 환자와의 상호작용에 많은 영향을 받아 환자의 중 증도가 증가할수록 도구 적용에 어려움이 있다(Fagundes et al., 2012). 또한 진정
2008), 검사 시점에서 섬망의 유무만을 측정할 수 있어 지속적인 변화에 대한 감시 가 어렵다는 한계점 때문에 선별도구로 활용되기가 어렵다(Plaschke et al., 2008). 국외에서 개발된 섬망 선별도구인 ICDSC는 개발 시 특이도가 64%로 낮게 제 시되었으며(Plaschke et al., 2008), 한국형으로 검증되지 않은 상태이다. 그리고 선 별도구의 문항별 측정 방법이 객관적으로 제시되지 않아, 개별 간호사들의 경험과 교육 정도에 따라 결과가 달라질 수 있으며(Devlin et al., 2008), 관찰로만 섬망 증 상을 확인하기 때문에, 환자와의 면담으로 확인할 수 있는 섬망 증상에 대한 선별 력이 떨어 질수 있는 문제점이 제시되고 있다(van Eijik et al., 2009).
더욱이 섬망 환자의 증상에도 국내외적 차이가 있을 수 있는데(김경남 등, 2012), 국외 간호사가 지각한 섬망 증상은 지남력 장애가 81%, 다음은 지각 장애 41%로 나타났으며(Morency, Levkoff, & Dick, 1994), 이와 다르게 국내에서 간호사 가 지각하는 섬망 증상으로는 지리멸렬한 대화가 가장 많았으며, 환청이나 환시와 같은 지각 장애, 공격적 행동, 지남력 장애 증상이 많았다(양영희, 2010). 따라서 국 내 환자를 대상으로 중환자 섬망 증상에 대해 알아보고 섬망 선별도구에 반영하는 것이 필요하다. 국내에서 검증된 섬망 선별도구로는 Gaudreau 등(2005)이 일반 병동 입원 환 자들의 섬망을 선별할 수 있도록 개발한, 지남력 저하, 부적절한 행동, 부적절한 대 화, 환각, 정신 운동성 지연 문항 등 총 5문항으로 구성된 Nursing Delirium Screening Scale(Nu-DESC)를 김경남 등(2012)이 한국어판으로 번안하고, 국내 입 원 노인을 대상으로 타당도를 검증한 연구가 있다. 그러나 이는 중환자를 대상으로 개발된 것은 아니며, 섬망의 주요 특성으로 나타난 주의력 결핍 장애와 인지 기능 장애를 포함하고 있지 않아 중환자 섬망 선별도구로 적용하기 어렵다. 또한 이현심 (2013)이 개발한 섬망 선별모형은 진정제 지속 주입, 수면 장애, Benzodiazepine계 신경 안정제의 간헐적 투여, 욕창, APACHE II score의 5가지 요인으로, 섬망 고위 험군을 선별하도록 되어 있으나, 이 선별 모형은 환자에게 관찰되는 섬망 증상을 평가하여 섬망을 선별하는데 적용하기에는 어려움이 있다. 이와 같이 중환자 섬망을 측정할 수 있는 섬망 진단과 선별도구들이 개발되었
으나 한국 중환자를 대상으로 개발된 것은 없었다. 중환자 섬망 선별에서 간호사의 역할이 중요하므로, 본 연구에서는 중환자 섬망의 특성을 확인하고, 한국 중환자에 적합한 중환자 섬망 선별도구를 개발하고자 한다. 이를 통해 간호사가 중환자 섬망 을 신속하게 선별하여 섬망의 조기 진단을 가능하게 하고, 섬망에 대한 적절한 처 치를 받을 수 있도록 도와 환자의 회복에 기여할 수 있으며, 섬망 간호 중재 및 프 로토콜 개발에 기초자료로 활용 방안을 제시하고자 한다.
B. 연구의 목적
본 연구의 목적은 한국 중환자 섬망 선별도구를 개발하고, 개발된 선별도구의 신뢰도와 타당도를 검증하고자 하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다. 1) 한국 중환자 섬망 선별도구를 개발한다. 2) 한국 중환자 섬망 선별도구의 신뢰도를 검증한다. 3) 한국 중환자 섬망 선별도구의 타당도를 검증한다.C. 용어의 정의
1. 섬망 (A) 이론적 정의미국 정신과학회의 DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-IV)에 의하면 섬망은 주의력 결핍을 동반한 인식 장애, 인지 변화 또는 지 각 장애가 수 시간에서 수일의 짧은 시간 동안 발생하며 하루에도 몇 번씩 변화를
(B) 조작적 정의
본 연구에서 섬망을 진단하기 위해 Ely 등(2001a)이 개발한 CAM-ICU를 Heo 등(2011)이 번역하여 타당도를 검증한 한국어판 CAM-ICU를 사용하였으며, 한국어 판 CAM-ICU로 섬망으로 진단된 경우를 말한다.
Ⅱ. 문헌 고찰
A. 중환자 섬망
섬망이 관심의 대상이 되기 시작한 것은 1950년대부터로 미국에서 외과적 수 술을 받거나 소아마비, 결핵 등으로 중환자실에서 치료를 받는 환자에게 급성 정신 이상이 보고되기 시작하면서 부터이다. 이러한 환자들의 공통점은 중환자실에서 치 료를 받고 호흡기를 사용하는 경우가 많다는 것에서 중환자실과 환자들의 정신적인 상태 변화에 대한 연구가 시작되었다(조소영, 2012). 이런 급성 정신 이상 증상은 1966년 McKegney에 의해 ‘중환자실 증후군(Intensive Care Syndrome)’으로 처음 사용되었으며, 그 후 여러 학자들에 의해, 이에 대한 다양한 연구가 이루어져 왔다.중환자실에서 섬망을 의미하는 다양한 용어로는 ‘중환자실 증후군(Intensive care unit syndrome)’, ‘중환자실 정신증(ICU psychosis)’, ‘급성 뇌부전(Acute brain failure)’, ‘급성 혼동 상태(Acute confusional state)’ 등 25가지가 넘는 다양한 용어 로 사용되고 있다. 섬망에 ‘중환자실(Intensive care unit, ICU)’ 라는 용어와 함께 사용하는 것은 신체 내부의 문제가 아니라 중환자실 환경에서만 발생하는 문제로 인식할 수 있어, 최근 여러 전문가들 사이에 섬망에 대한 이해를 높이고, 치료에 관 한 의사소통을 위해 단일 용어인 ‘섬망(Delirium)’으로 통일하고 있다(Arend & Christensen, 2009). 섬망은 의식 장애와 인지 변화를 주 특징으로 하는 급성 의학적 상황으로 질 병이나 투약, 약물 남용 및 중독으로 인해 발생할 수 있으며, 원인적 요소가 제거되 면 빠른 시일 내에 회복될 수 있는 가역적 장애로, 치매, 기억장애 및 기타 인격 장 애, 일반적, 의학적 상태에 의한 정신장애, 약물 관련 장애와 함께 기질성 정신장애 로 분류된다(APA, 1994). 섬망의 주된 특징은 주의력 결핍, 비체계적인 사고, 의식 상태의 변화, 급성
다(APA, 1994). Inouye(1994)는 섬망은 의식, 주의력, 인지, 지각 장애 특징을 가지 는 흔한 정신 신경학적 질환이며, 단기간에 발생되고 하루 동안에도 많은 변동이 나타난다고 설명하였다. 또한 Brown과 Boyle(2002)은 섬망은 광범위한 인지 기능의 장애와 정신병증, 수면 각성 주기의 붕괴, 지각 장애, 사고 장애, 언어 장애, 기분 불안정성 등의 다양한 증상을 동반하는 신경정신과적 증후군으로 증상의 발현이 갑 작스럽고 하루에도 몇 번씩 호전과 악화를 반복하는 경과가 특징이라 하였다. Sörensen Duppils와 Wikblad(2007)는 섬망의 경험을 낮과 밤의 과정으로 설명하였 으며, 환자들은 갑자기 현실이 변하고, 병원에 있으면서 동시에 다른 곳에 있는 듯 한 경험을 하거나, 동시에 다른 시기에 있는 것 같이 느끼고, 자고 있으면서 악몽을 경험하는 것처럼 보이나 실제로 깨어 있는 등의 경험을 하다가 어느 순간 섬망에서 벗어나는 것을 느끼며, 섬망의 경험에 대해 후회하거나, 불안해하는 반응을 보인다 고 하였다. 섬망은 의식과 정신 활동의 수준에 따라 과활동형(Hyperactive), 저활동형 (Hypoactive), 혼합형(Mixed)의 하부 유형으로 구분된다. 먼저 과활동형은 과다한 각성 상태를 나타내므로 가장 쉽게 인지되는 유형으로, 활동이 항진되거나 흥분한 형태를 보이고 대부분 격앙되거나 흥분되어 있어, 여러 튜브와 도관을 제거하려고 하거나 침대 밖으로 나오려는 행동을 보인다. 둘째는 저활동형으로, 조용한 섬망으 로 불리며, 기면, 조용함, 무관심, 수동성, 무감동, 무기력 등과 같이 정신 활동 수준 이 감소되는 형태로 나타나기 때문에, 섬망 징후를 발견하지 못하는 경우가 많아 섬망을 인지하는데 큰 기술이 필요하다. 혼합형은 2가지 형태의 결합이며 기면과 같은 정신 활동 수준의 감소에서 과다한 각성까지 혼합되어 나타나며 비교적 갑작 스럽게 발병하는 특징이 있어 예측하기 어렵다(Marshall & Soucy, 2003; McNicoll et al., 2003).
질환의 중증도와 섬망 진단 방법에 따라 중환자실에서 섬망 발생은 20∼80% 로 광범위하게 보고되고 있다(Ely et al., 2001a, 2001b). 정상적인 인지 기능은 환자 자신의 문제를 인식하고 치료에 대한 필요를 느껴 협조적으로 치료에 참여하는데 필요한 중요한 기능으로 작용한다. 그러나 인지 기능 손상과 주의력 장애로 인해
섬망 환자에 의한 비계획된 기관내 삽관 튜브의 발관 및 카테터 제거가 증가되고 (Dubois et al., 2001), 재원일과 중환자실 입실일 증가, 인공호흡기 이탈 지연 및 합 병증 발생과 간호 업무량을 증가시킨다(서희정, 유양숙, 2007; Ely et al., 2001c; Ely et al., 2004; Marshall & Soucy, 2003). 또한 요양 병원으로 전원, 치매 발생 위험성 의 증가(Witlox et al., 2010), 의료비용 증가(Milbrandt et al., 2004), 잠재적 장기 인지 장애(Jackson et al., 2004) 등의 결과를 초래한다. 섬망을 경험한 입원 환자의 사망률은 22-76%로 보고되고 있으며, 이는 심근경색증이나 패혈증으로 인한 사망 률과 비슷하다(Inouye, 2006). 재원 기간이 늘수록 사망률도 높아지고(Ely et al., 2004), 연령이 증가할수록, 중증도가 높은 환자 일수록 발생률이 더 높으며, 퇴원 후 3∼6개월까지도 증상이 남을 수 있는 것으로 보고되고 있다(Inouye 2006; Levkoff et al., 1992; Murray et al., 1993; McNicoll et al.,; 2003, Witlox, et al., 2010). 특히 개심술 환자, 화상 환자, 인지 기능 장애를 동반한 환자, 금단, 후천성 면역 결핍증 환자 등에서는 섬망 발생률이 더욱 높게 나타났다(Bourgeois, Seaman, & Servis, 2003). 중환자의 섬망 발생 소인 요인으로는 연령, 노인, 알코올, 흡연, 인지 장애, 우 울, 시각․청각 장애, APO E4 polymorphism이 있으며, 촉진 요인으로는 억제대 사 용과 카테터, 통증, 정신성 약물, 수면 박탈, 감염, 발열, 빈혈, 질환의 중증도, 호흡 기 질환, 저산소혈증, 중증 패혈증, 의인성 사건, 탈수, 고혈압, 저혈압, 저칼슘 혈증, 저나트륨 혈증, 질소 혈증, 간효소 증가, 과아밀레이스 혈증, 고빌리루빈 혈증, 대사 성 산증 등으로 알려져 있다(Aldemir, Ozen, Kara, Sir, & Baç, 2001; Ouimet, Kavanagh, Gottfried, & Skrobik, 2007a). 또한 중환자의 경우 많은 모니터 라인과 도관, 튜브들의 부착, 빈번한 처치와 응급 상황 등으로 섬망이 초래되기 쉽고, 중환 자실에서 의료 기계 소리, 알람 소리 등의 소음에 노출되고, 수면 장애와 불안을 경 험함으로써, 섬망 발생 위험성이 커질 수 있다(남애리나, 2009; 유미영, 2006; Granberg et al., 1996, 1998, 1999).
호사는 환자들과 주기적으로 접촉하면서 환자의 변화를 조기에 확인 할 수 있으므 로 섬망을 조기 발견하기에 가장 적합한 인력이다(Gaudreau et al., 2005; Inouye et al. 2001; Lemiengre et al., 2006). 섬망 발견에서 환자의 상태 변화를 직접 확인 할 수 있는 간호사의 역할이 중요하나, 간호사가 섬망을 발견하고 보고한 비율은 14∼ 26%에 불과하다(Inouye et al., 2005; Young & George, 2003, Lemiengre et al., 2006). 또한 섬망 환자의 간호 시, 간호사는 다른 업무의 지연, 간호 인력의 부족과 업무량 과중으로 인한 스트레스를 경험하는 것으로 나타났다(서희정, 유양숙, 2007). 위에서 고찰한 것과 같이 중환자실에서 섬망의 경험은 사망률과 치료 기간의 연장 등의 합병증을 증가시키고, 간호사의 업무량 증가, 스트레스 증가 등의 문제를 발생시키므로 조기에 섬망을 선별하고 발견하는 것은 중환자 간호에서 중요한 부분 이라고 할 수 있다.
B. 중환자 섬망 측정 도구
섬망에 대한 선별, 진단, 증상의 심각도 등을 평가하기 위한 많은 검사 도구들 이 개발된 상태이다. Confusion Assessment Method(CAM, Inouye et al., 1990), Delirium Rating Scale-revised-98(DRS-98, Trzepacz et al., 2001), Memorial Delirium Assessment Scale(MDAS, Breitbar et al., 1997), Nursing Delirium Screening Scale(Nu-DESC, Gaudreau et al., 2005) 등은 일반 환자 대상으로 타당 도와 신뢰도가 검증되었다. 그러나 중환자실에 입원 중인 환자들의 경우 기관 내 삽관 등으로 인해 의사소통이 불가능하고, 수술 후 치료 혹은 인공호흡기 치료로 인해 진정 상태가 유지되고 있는 경우가 많다. 위의 측정 도구는 인공 기도를 가진 환자들이 할 수 없는 구두 반응이 포함되어 있어, 중환자에 대한 사용하기에 제약 이 있다. 또한 중환자는 전반적인 상태가 저하된 상태로 혈역동학적으로 불안정한 상태이며, 중환자실 내에는 정신과적으로 훈련받은 의료진마저 드문 상황으로 중환 자 특성을 고려한 섬망 측정 도구가 필요하다(Devil et al., 2007).중환자의 섬망 측정 도구는 의식, 주의력 부족, 비체계적 사고, 변동 등의 섬 망의 중요 특성에 대해 측정이 가능하여야 하고, 중환자에 대한 타당도와 신뢰도가 검증되어야 하며, 쉽고 빠르게 수행 가능해야 하고, 정신과 전문 인력이 아니라도 적용 가능해야 한다(Pandharipande et al., 2005).
중환자 대상으로 검증된 도구는 Cognitive Test for Delirium (CTD) “abbreviated CTD, CAM-ICU, ICDSC, NEECHAM confusion scale, Delirium Detection Score (DDS)등이 있다<표 1>.
CTD는 중환자 대상으로 처음 개발된 것으로, ‘지남력(Orientation)’, ‘주의지속 시간(Attention span)’, ‘기억력(Memory)’, ‘이해력(Comprehension)’, ‘각성 상태 (vigilance)’의 5개 영역으로 나누어 각 영역을 6점으로 나누어 평가하였고, 최고 30 점으로 계산하였다(Hart et al., 1996). ‘Abbreviated CTD’는 5개 영역에 대한 검사 로 이루어져 있는 CTD를 주의력 지속 시간 및 그림에 대한 재인 기억의 2개 영역 으로 단축시킨 것으로 좋은 신뢰도를 보여주고 있으며, 치매, 정신분열증 등 다른 인지 기능 장애를 가진 질환과 섬망의 구별이 가능하게 하였다(Hart, Best, Sessler, & Levenson, 1997). 이는 검사 개발 단계부터 의사소통이 어려운 중환자실 환자를 평가하기 위한 목적으로 개발된 검사로서, 환자에게 먼저 일련의 그림들을 보여주 고 나서 이후 다시 여러 장의 그림들 중 자신이 본 그림이 맞는 경우 고개를 끄덕 이게 하는 방식으로 진행하게 되며, 기관 내 삽관 등으로 인해 의사소통이 불가능 환자에게도 사용할 수 있다는 장점이 있다(천영훈, 이상열, 2011). 그러나 중환자의 인지 기능 평가에 중점을 두고 있어 중환자 섬망의 다른 특성을 반영하고 있지는 못하였다. 중환자실에서 기도 삽관이나 기계 환기를 하고 있어 말하기가 힘든 환자들에 게도 사용할 수 있도록 Ely 등(2001b)이 개발한 CAM-ICU는, Inouye 등(1990)이 개발한 CAM(Confusion Assessment Method)을 바탕으로 하고 있으며, CAM은 MMSE(Mini–mental state examination)를 포함하고 있다. 환자가 구두로 대답하여 야 평가가 가능한 MMSE를 ASE(Attention Screening Examination)로 대체하고,
test)를 적용하여 CAM-ICU를 개발하고 검증하였다. CAM-ICU는 사용하기에 간편 하며 평가자 간 신뢰도가 높고, 민감도는 81∼95%, 특이도는 96∼100%로 보고되고 있으며, 섬망 진단 도구로도 사용되어 지고 있다(Ely et al., 2001; McNicoll et al., 2003). CAM-ICU에 의해 정의된 섬망은 4가지 특징을 가지고 있고, 각 특징의 사 정을 거쳐 섬망 유무를 파악할 수 있다. 각각의 4가지 특징은 (1) 정신 상태의 갑작 스런 변동 및 변화, (2) 주의력 부족, (3) 조직화되지 않은 사고, 그리고 (4) 의식 단 계의 변화이다. (1), (2)의 특징을 가지고 있으면서, (3) 또는 (4)의 특징을 보이면 섬망으로 판단한다. ICDSC는 섬망 선별도구로 DSM-IV의 핵심 증상들을 기반으로 8가지 문항에 대해 1점 척도로 평가하도록 되어 있다. ICDSC는 (1) 의식 상태의 변화, (2) 집중력 장애, (3) 지남력 장애, (4) 환각․망상․정신증, (5) 정신 운동 흥분․지연 (6) 부적 절한 말 혹은 정서, (7) 수면-각성 주기 장애, (8) 증상 변동의 8개 문항으로 구성되 어 있으며, 침상 곁에서 증상들을 체크하면서 섬망을 선별할 수 있도록 개발된 것 으로 8시간마다 교대 근무하는 간호사가 충분히 수행할 수 있도록 고안되었다. 총 점 4점 이상에서 섬망을 선별할 수 있으며, 개발 당시 민감도는 99%로 높지만, 특 이도는 64%로 다소 떨어지는 것으로 보고되었다(Bergeron et al., 2001). George 등 (2011)은 ICDSC로 요인분석을 시행하였으며, 두 개의 요인으로 분석되었다. 의식 상태의 변화와 집중력 장애, 지남력 장애, 환각․망상․정신증, 정신 운동 흥분, 부 적절한 말 혹은 정서 항목이 한 요인으로 구성되어 정신 병리/감각 중추의 변화 영 역으로 명명하고, 증상의 변동과 수면-각성 주기 장애 항목이 다른 한 요인으로 구 성되어 수면-각성 주기 변화 영역으로 명명하여 설명하였다.
Neelon, Champagne, Carlson과 Funk(1996)는 급성기 질환을 지닌 입원 환자 의 평가를 위해 NEECHAM을 고안하였다가 중환자에게 적용하여 검증하였다. NEECHAM은 3가지 영역(인지 기능, 행동, 생리적 상태)에 각각 3가지 항목들로 구 성되어 있으며 다른 검사 척도들과는 달리, 생리적 상태 영역에서 활력 징후와 산 소 포화도, 요실금 여부에 대한 평가를 추가한 특징이 있다. 인지 기능 영역에 높은 점수를 부여하고 있고, 총점은 30점으로 구성되어 있다. 점수가 0∼19점이면 급성
혼동, 20∼24점이면 경미한 장애, 25∼26점이면 혼란이 없으나 위험성이 있는 상태, 27∼30점이면 혼란 없음으로 평가하며, 섬망의 중증도를 함께 평가 할 수 있으며, 민감도 97.2%, 특이도 82.8%로 보고하였다(Immers et al., 2005).
DDS 도구는 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA-Ar)을 변형하여 중환자에게 적용한 것으로 흥분, 불안, 환각, 지남력, 경련, 진전, 발한, 수면-각성 주기의 변화의 9개 영역으로 이루어져 있으며, 중환자를 대 상으로 시행한 연구에서 민감도 69%, 특이도 75%로 보고되고 있다(Otter et al., 2005).
기계 환기를 하고 있는 환자에게 CAM-ICU를 적용한 결과, 민감도 93∼ 100%, 특이도 98∼100%, 관찰자 간 신뢰도 κ=0.96으로 나타났다(Ely et al., 2001a). 그러나 추후 연구들에서 CAM-ICU는 64∼81%의 중정도의 민감도를 보였으나, 특 이도는 88∼98%로 높게 나타났다(Luetz et al., 2010; van Eijk et al., 2009). 156명 의 중환자를 대상으로 CAM-ICU, Nu-DESC, DDS의 세 도구를 비교한 결과, CAM-ICU의 민감도 81%, 특이도 96%였으며 Nu-DESC의 민감도 83%, 특이도 81%로 나타났고, DDS의 민감도는 30%, 특이도는 91%로 나타났다(Luetz et al., 2010). 또한 126명의 신경과 환자를 포함한 내․외과 중환자를 대상으로 CAM-ICU 와 ICDSC를 비교한 연구에서 CAM-ICU의 민감도는 64%, 특이도 88%, ICDSC의 민감도 46%, 특이도 95%로 나타났다(van Eijk et al., 2009).
이상의 문헌에서 보이는 것과 같이, CAM-ICU의 특이도가 높게 보고되고 있 어 중환자 섬망 진단 도구로 사용되고 있다. 그러나 섬망 선별도구로 사용하는 ICDSC는 국내에서 신뢰도와 타당도가 검증되지 않았으며, 일상적인 처치 동안 환 자 관찰에 기초로 하기 때문에 환자의 협력이 요구되어지지 않아, 환자 면담으로 확인할 수 있는 섬망 특성에 대한 선별력이 떨어질 수 있다(van Eijk et al., 2009). 국내에서 검증된 섬망 선별도구로는 Gaudreau 등(2005)이 개발한 일반 병동 입원 환자들의 섬망을 선별할 수 있도록 지남력 저하, 부적절한 행동, 부적절한 대화, 환 각, 정신 운동성 지연 항목 등 총 5문항으로 구성된 Nu-DESC를 김경남 등(2012)
으나, 이는 중환자 환자를 대상으로 개발된 것은 아니었다. 또한 이현심(2013)이 개 발한 섬망 선별 모형은 진정제 지속 주입, 수면 장애, Benzodiazepine계 신경 안정 제의 간헐적 투여, 욕창, APACHE II score의 5가지 요인으로 구성되어 있고, 민감 도 83%, 특이도 89%이며 정분류율은 84%로 나타났다. 이 선별 모형은 섬망 위험 요인을 확인하여 섬망 고위험군을 선별하도록 되어 있으나, 중환자 섬망 측정 도구 는 섬망의 주요 특성에 대해 측정이 가능하여야 하므로(Pandharipande et al., 2005), 환자에게 관찰되는 섬망 증상을 평가하여 섬망을 선별하는데 적용하기에는 어려움이 있다. 또한 Van Eijk 등(2009)의 연구에서 의료진들이 섬망 선별도구를 사용하지 않고 섬망으로 선별할 때, 실제 섬망 환자 수의 1/3 이하를 보고하게 된다 는 연구가 있어, 한국 중환자 실정에 맞는 섬망 선별도구의 개발이 요구된다.
측정 도구 문헌 영역/내용 대상자 타당도 신뢰도 특이도(%)민감도,
진 단
CTD Hart et al.(1996a)
§ orientation § attention span § memory § comprehension, vigilance 각 영역은 6점으로 최대: 30점 § DSM-Ⅲ-R로 섬망 진단 받은 22명 내과계 중환자실 환자 MMSE와 상관관계 r =0.82 (p<0.001) 평가자 간 상관관계r =0.87 (p<0.001), §§ 민감도: 100특이도: 95 Abbrev - i a t e d CTD Hart et al. (1996b)
§ visual attention span § recognition memory for pictures § DSM-III-R로 섬망 진단받은 19명의 내과 병동과 내과 중환자실 환자 CTD와 상관관계 r =0.91 (p<0.001) 평가자 간 상관관계r =0.79 (p<0.001) §§ 민감도: 94.7특이도: 98.8 CAM-I CU Ely et al. (2001a) § 정신 상태의 갑작스런 변동 및 변화 § 주의력 부족 § 조직화되지 않은 사고 § 의식 단계의 변화 § 38명의 내과계 중환자실 환자(인공호흡기 58%) DSM-IV 섬망 진단과의 정확도 평가 § 중환자 전문의 96% § 간호사1 95% § 간호사2 96% § 중환자 전문의와 간호사1 κ = 0.84 § 중환자 전문의와 간호사2 κ = 0.79 § 간호사1과 간호사2 κ = 0.95 Ely et al. (2001b) § 96명의 내과계 중환자실과 심혈관계 중환자실 환자(인공호흡기 100%) DSM-IV 섬망 진단과의 정확도 평가 § 간호사1과 간호사2의 합 98.4% § 간호사1과 간호사2 κ = 0.96 § 민감도: 93-100 § 특이도: 98-100 McNicoll et al. (2003) § 22명의 의식 명료한 내과계 중환자 § 평가자 간 신뢰도 κ = 0.64 § 민감도: 73 § 특이도: 100 van Eijik et al.(2009) § 126명의 내, 외과 중환자 § 민감도: 64 § 특이도: 88 § PPV: 75 표 1. 중환자 섬망 측정 도구
측정 도구 문헌 영역/내용 대상자 타당도 신뢰도 특이도(%)민감도, 진 단 Heo et al.(2011) § 22명의 중환자실 환자 § 간호사1과 간호사2 κ = 0.81 § 민감도: 77.4∼89.8 § 특이도: 72.4∼75.8 NEECH AM Csokasy (1999) 3개 영역에 9개 아이템 § 최대:30점 § [acute confusion 0-19; mild disturbance 20-24; not confused, but at risk 25-26; not confused 27-30] § Subscale 1(max 14점) ability to process information(attention, command, orientation), § Subscale 2 (max 10점): behavior (appearance, motor, verbal) § Subscale 3(max 6점): physiological condition (vital function, oxygen saturation, § incontinence. § 19명의 내, 외과 중환자 DSM-III와의 정확도 비교 r =0.68 § 연구자와 담당 간호사 κ = 0.81 Immers, Schuurmans, & van de Bijl et al.(2005) § 105명의 내, 외과 중환자 § 연구자와 담당 간호사κ = 0.60 §§ 민감도: 97.2특이도: 82.8 DDS Otter etal.(2005) § agitation § anxiety § hallucination § orientation, § myoclonus/convulsion, § tremor § paroxysmal sweating, § altered sleep-wake rhythm § 1,073명의 외과계 중환자 §§ 민감도: 69특이도: 75
측정 도구 문헌 영역/내용 대상자 타당도 신뢰도 특이도(%)민감도, 선 별 ICDSC Bergeron et al.(2001) § consciousness § inattention § disorientation § presence of hallucinations delusions or psychosis § psychomotor agitation or retardation § inappropriate speech or mood § sleep/wake cycle disturbances § overall symptom fluctuation § 93명의 내,외과 중환자 § 간호사 대 간호사 상관관계 r >0.94 § 간호사와 중환자 전문의 r >0.94 § 민감도: 99 § 특이도: 64 van Eijik et al.(2009) § 126명의 내,외과 중환자 § 민감도: 43 § 특이도: 95 § PPV: 82 § NPV: 74 한 국 어 판 간호 섬망 선 별도구 김경남 등(2012) § 지남력 저하 § 부적절한 행동 § 부적절한 대화 § 환각 § 정신 운동성 지연 § Nu-DESC를 사용하여 한국형으로 개발 § 중환자실을 제외한 일반 병동에 입원한 노인 환자 731명 § 민감도: 76∼81 § 특이도: 73∼94 내 과 계 중 환 자 섬망 발 생 선별 모형 이현심(2013) § 진정제 지속 주입 § 수면 장애 § 벤조다이아제핀계 신경 안정제의 간헐적 투여 § 욕창 § APACHE II score 총점 24점 중 10점 이상 시 섬망 발생 고위험군 선별 § 내과계 중환자 98명 § 민감도: 83 § 특이도: 89 § 정분류율: 84 CTD: Cognitive Test for Delirium, CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, ICDSC: Intensive Care Unit Delirium Screening Checklist, Nu-DESC: Nursing Delirium Screening Scale, DDS: Delirium Detection Score MMSE: Mini-Mental State Examination, DSM-III-R: Diagnostic and
Ⅲ. 연구 방법
A. 연구 설계
본 연구는 한국 중환자 섬망 선별도구를 개발하고, 신뢰도와 타당도를 검증하 는 방법론적 연구이다B. 연구 절차
Devellis(2011)가 제시한 도구 개발 가이드라인을 근거로 하여 본 연구의 도구 계발 단계를 수립하였다. 절차 1은 측정하고자 하는 개념의 명확화, 절차 2는 문항 구성, 절차 3은 도구 형식 결정, 절차 4는 도구 검토, 절차 5는 사전 검사, 절차 6은 대상자 적용, 절차 7은 문항 평가, 절차 8은 최적화된 척도이다. 본 연구에서는 절차 2, 3, 4와 절차 6, 7을 함께 진행하는 것이 효율적이라 생 각되어, 5단계로 연구를 진행하였다<그림 1>.Devellis의 도구 개발 절차 한국 중환자 섬망 선별도구 개발 단계 절차 1 개념의 명확화 1단계: 도구의 개념틀 구성 § 국내외 검색 엔진을 사용한 문헌 고찰 § 문헌 분석을 통한 중환자 섬망의 특성 규명 § 섬망 특성 확인을 위한 임상 전문가 면담 절차 2 문항 구성 절차 3 도구 형식 결정 절차 4 도구 검토 2단계: 예비 도구 개발 § 도구의 예비 문항 작성 § 도구의 예비 문항에 대한 전문가 타당도 검증 3단계: 사전 조사 § CAM-ICU와 예비도구에 대한 연구 보조자 교육 § 연구자와 연구 보조자의 평가자 간 일치도 확인 § 예비 도구의 임상 적용에 대한 문제점 확인 § 예비 도구의 최종 문항 구성 § 예비 도구의 검사 방법, 점수 산정 방법 결정 절차 5 사전 검사 절차 6 대상자 적용 절차 7 문항 평가 4단계: 도구의 신뢰도와 타당도 검증 § 도구의 신뢰도 검증 § 도구의 타당도 검증 절차 8 최적화된 척도 5단계: 최종 한국 중환자 섬망 선별도구(KICDST) 개발 그림 1. 한국 중환자 섬망 선별도구 개발 단계
1. 1단계: 도구의 개념틀 구성
(A) 중환자 섬망 특성 도출을 위한 문헌 선정과 분석
섬망 진단 기준인 DSM-Ⅳ와 ICD-10 및 문헌 분석을 통한 중환자 섬망 특성 을 도출하였다.
중환자 섬망에 대한 광범위한 문헌 고찰을 시행하고, 문헌 분석을 위해 국내 외 문헌 검색 엔진을 사용하여 핵심어(Key word)로 ‘성인(Adult)’, ‘섬망(Delirium)’, ‘중환자실 정신증(ICU psychosis)’, ‘중환자실(Intensive care unit)’을 사용하여 검색 을 시행하고, 검색된 문헌을 바탕으로 문헌 분석을 시행하였다.
국외 문헌 검색 엔진은 PubMed와 CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)을 사용하였고, 국내 문헌 검색은 RISS(Research Information Service System, 학술 연구 정보 서비스 시스템), 국회 도서관, DBpia 를 사용하였다.
대표적인 국외 검색엔진인 PubMed는 1971년부터 사용되었으며, 의학 분야에 서 높은 사용 빈도를 보이고 미국 NIH(National Institutes of Health) 산하의 NCBI(National Center for Biotechnology Information)에서 운영되는 대표적인 생의 학 분야 서지 데이터베이스 검색이며(김상준, 2004), CINAHL은 1981년부터 현재까 지의 간호학 및 보건 의학의 검색 엔진으로 사용되고 있으며, 교육, 행동과학 등을 포함하고 단행본, 학위논문, 회의록, 실험/실습 사례 및 규정, 교육용 자료, 약물 정 보, 관련 법률 사례 등 광범위한 관련 문헌에 대한 검색이 가능하다(Subirana, Solá, Garcia, Gich, & Urrútia, 2005).
국내 검색 엔진인 RISS는 통합 검색 서비스로서, 전국 505개 도서관이 참여하 고 있어 733만 책의 정보를 확인할 수 있으며, 전자 저널과 국내외 석․박사학위 논문을 검색할 수 있다(이성숙, 2006). 국회도서관의 전자도서관은 도서관이 소장하 고 있는 인쇄 자료 및 전자 파일 자료, 인터넷 자료와 학위 논문, 학술지, 정기 간 행물, 연구 개발 보고서, 입법 활동 자료 등의 전자 정보를 검색할 수 있으며(강민 서, 2010), DBpia는 1687종 간행물의 약 140만개의 논문을 보유하고 있으며, 국내외
검색 사이트와 계약을 통한 검색이 가능하며(이효설, 김종수, 이제호, 2012), 국내 학술 정보 검색으로 많이 사용되는 검색 엔진 중 하나이다. 본 연구에서 사용한 검색 엔진들을 통해 간호학뿐 아니라 의학, 보건 의학 저 널과 학위논문, 정책, 관련 법률, 교육용 자료 등 광범위한 범위에서 중환자 섬망에 대한 문헌 고찰을 시행할 수 있었다. 키워드로 검색된 문헌의 초록과 본문을 확인하여 섬망 특성에 관련된 문헌들 을 선택하고 분석을 시행하였다<그림 2>. PubMed에서 총 318개의 국외 문헌이 검색되었으며, 초록과 본문 내용을 확인 하여 섬망의 발생률, 위험 요인, 결과에 관한 연구 111개, 섬망 약물 중재 연구 57 개, 생리적 지표 관련 연구 40개, 이미 완성된 도구의 검증 및 비교 연구 38개, 섬 망 관련 중재 및 가이드라인 연구 34개, 약물 또는 알코올 중단으로 발생한 섬망 관련 연구 18개를 제외한 20개의 문헌을 참고하였다. 선정된 20개의 국외 문헌은 섬망의 특성을 중심으로 섬망 관련 도구를 개발하거나 섬망에 대한 리뷰, 또는 섬 망을 경험한 환자들을 대상으로 한 질적 연구였다. CINAHL에서는 총 108개의 국외 문헌이 검색되었으며, 초록과 본문 내용을 확인하여 섬망의 발생률, 위험 요인, 발생 결과에 관한 연구 41개, 섬망 약물 중재 연구 12개, 생리적 지표 관련 연구 11개, 섬망 관련 간호 중재 및 가이드라인 연구 20개, 이미 완성된 도구의 검증 및 비교 연구 18개, 약물 또는 알코올 중단으로 발 생한 섬망 관련 연구 1개를 제외한 5개의 문헌이 검색되었으며, 이는 PubMed와 동 일한 문헌이었다. RISS에서 31개의 문헌이 검색되었으며, 초록과 본문 내용을 확인하여 섬망의 발생률, 위험 요인, 섬망 발생 결과 관련 연구 17개, 간호사의 섬망 지식 관련 연구 7개, 섬망 관련 간호 중재 연구 6개를 제외하고, 간호사의 중환자실 정신증 경험에 대한 1개의 문헌을 참고하였다. 국회도서관에서 검색된 16개는 RISS 검색과 모두 중복이었으며, 간호사의 섬망 지식 관련 연구 7개, 섬망 관련 간호 중재 연구 3개, 섬망의 발생률, 위험 요인, 결과에 관한 연구 6개로 섬망 특성과 관련성이 낮아 모
번안 검증 연구 2개, 섬망 관련 간호 지식 연구 5개, 섬망의 발생률, 위험 요인, 결 과 관련 연구 9개, 약물 중재 연구 7개, 가이드라인 연구 1개, 알코올 중단 섬망 관 련 연구 1개로, 총 26개를 제외하고 도구 개발 관련 연구 1개를 참고하였다. 섬망 관련 문헌 분석에 사용된 최종 문헌은 국외 20개와 국내 2개, DSM -IV, ICD-10의 섬망 진단 기준 2개로 총 24개였으며<부록 2>, 문헌 분석을 통해 섬망의 특성을 확인하였다.
국외 문헌 제외 PubMed 제외(n=298) § 발생률, 위험 요인, 결과(n=111) § 약물 중재(n=57) § 생리적 지표(n=40) § 도구의 검증 및 비교(n=38) § 중재 및 가이드라인(n=34) § 약물, 알코올 중단 섬망(n=18) CINAHL 제외(n=103) § 발생률, 위험 요인, 결과(n=41) § 약물 중재(n=12) § 생리적 지표(n=11) § 도구의 검증 및 비교(n=18) § 중재 및 가이드라인(n=20) § 약물, 알코올 중단 섬망(n=1) 국내 문헌 제외 RISS 제외(n=30) § 발생률, 위험 요인, 결과 (n=17) § 섬망 지식(n=7) § 중재 연구(n=6) 국회도서관 제외(n=16) § 발생률, 위험 요인, 결과 (n=6) § 섬망 지식(n=7) § 중재 연구(n=3) DBpia 제외(n=26) § 소아 섬망(n=1) § 도구 검증(n=2) § 섬망 지식(n=5) § 발생률, 위험 요인, 결과 (n=9) § 약물 중재(n=7) § 가이드라인(n=1) § 알코올 중단 섬망 (n=1) 국외 문헌 검색 § PupMed(n=318) § CINHAL(n=108) 국내 문헌 검색 § RISS(n=31) § 국회도서관(n=16) § DBpia(n=27) 국외 문헌 § PubMed(n=20) § CINAHL(n=5) 국내 문헌 § RISS(n=1) § 국회도서관(n=0) § DBpia(n=1) 최종 국외 문헌(n=20) 최종 국내 문헌(n=2) 진단기준(n=2) § DSM-IV § ICD-10 문헌 분석에 최종 선정된 문헌 (N=24) § CINAHL 중복 문헌 제외(n=5) 그림 2. 중환자 섬망 특성 분석을 위한 문헌 선택 과정
(B) 섬망 특성 확인을 위한 임상 전문가 면담 문헌 분석에서 나타난 섬망의 개념들이 임상에서도 나타나는지를 확인하기 위 해 임상 전문가 5인과 면담을 시행하였다. 전문가 5인은 10년 이상의 중환자 간호 경험이 있으며, 중환자 전문 간호사 자격증이 있는 2인과 중환자 간호 경력 8년 이 상인 3인으로 구성되었다. 문헌에서 관찰된 섬망의 특성을 서술하고 문헌에서 나타 난 섬망 특성이 임상에서도 관찰되는 특성인가, 한국 중환자실에서 나타나는 차이 점은 없는가에 대한 답변을 적을 수 있는 설문지를 제작하여 임상 전문가에게 배부 하고, 각 전문가들에게 개별 면담을 시행하였다. 개별 면담은 20분 정도였으며, 미 리 배부한 설문지를 바탕으로 면담을 시행하였다. 2. 2단계: 예비 도구 개발 (A) 도구의 예비 문항 작성 문헌 분석과 전문가 면담에서 도출된 중환자 섬망 특성을 기반으로 중환자 섬 망 선별 도구의 예비 문항을 작성하였다. 예비 문항은 섬망 증상의 ‘유’, ‘무’를 판별 할 수 있는 평가 기준을 설정하여 총 13개의 문항으로 구성하였다. 증상 확인은 환 자와의 직접적인 면담이나 의무 기록을 통해 확인 가능하며, 증상이 ‘있다=1점’, ‘없 다=0점’을 부여하는 이분형 척도로 구성하였고 문항들의 총합을 산출할 수 있도록 하였다. (B) 예비 문항에 대한 전문가 타당도 내용 타당도는 도구가 측정하고자 하는 개념과 연관이 있고, 측정하고자 하는 개념의 중요한 내용 혹은 영역을 포함하고 있는지 평가하는 것으로(박현애, 2005), Lynn(1986)이 제시한 내용 타당도(Content Validity Index, CVI) 검증 방법을 사용 하였다.
위한 전문가 집단은 교수 전문가뿐 아니라, 임상 전문가 집단을 구성하여 내용 타 당도를 검증 받았다. 교수 전문가로는 정신 건강 의학과 교수 1인, 섬망에 대한 연 구 경험이 있거나 중환자실 근무 경험이 있는 성인 간호학 교수 4인으로 총 5인으 로 구성되었다. 임상 전문가 집단은 10년 이상 성인 중환자 간호 경험이 있으며 중 환자 전문 간호사 자격증을 가진 4인, 성인 중환자실 간호 경험이 8∼10년 있는 간 호사 2인으로 총 6인으로 구성되었다. 연구자가 전문가들을 개별적으로 방문하여 연구의 목적과 취지를 설명하고 협 조를 구한 후, 2014년 5월 20일∼2014년 6월 7일까지 선정된 전문가들에게 각 문항 에 대한 적절성과 측정 방법의 타당성을 판정하도록 설문지를 배부하였다. 문항과 측정 방법에 대한 점수는 ‘매우 타당하다’ 4점, ‘타당하다’ 3점, ‘타당하지 않다’ 2점, ‘매우 타당하지 않다’ 1점으로 구분하고 3, 4점을 선택한 수의 비율 산출하여 CVI를 산정하였다.
Lynn(1986)은 전문가 집단이 5명 이하 일 때 CVI는 1.0, 6명 이상일 때 CVI 는 0.78 이상이어야 내용 타당도를 검증할 수 있다고 하였다. 이에 5인으로 구성된 교수 전문가 집단에서 CVI 1.0인 문항과 6인으로 구성된 임상 전문가 집단에서 CVI 0.78 이상으로 검증된 문항을 선택하였다. 또한 내용 타당도 검증을 하는 동안 전문가들이 제시한 문제점을 수정, 보완하여 최종 예비 도구를 개발하였다. 3. 3단계: 사전 조사 (A) 연구 보조자 교육 2014년 7월 15일∼2014년 7월 22일까지 성인 중환자 환자 간호 경력 8년인 연 구 보조자 1인에게 예비 도구의 사용법에 대해 교육을 시행하였다. CAM-ICU의 사 용법은 http://www.icudelirium.org에 게시된 CAM-ICU 측정법 동영상을 참조하여 교육을 시행하였다.
(B) 연구 도구
(1) 중환자 섬망 진단 도구
중환자 섬망 선별도구의 타당도 검증을 위해 중환자 섬망을 진단하였다. 중환 자 섬망 진단 도구는 Ely 등(2001a)이 개발한 CAM-ICU를 이용하였다. CAM-ICU 에 의해 정의된 섬망은 4가지 특징을 가지고 있고, 각 특징의 사정을 거쳐 섬망 유 무를 진단할 수 있다. 각각의 4가지 특징은 (1) 정신 상태의 갑작스런 변동 및 변 화, (2) 주의력 부족, (3) 조직화되지 않은 사고, 그리고 (4) 의식 단계의 변화이다. (1), (2)의 특징을 가지고 있으면서, (3) 또는 (4)의 특징을 보이면 섬망으로 판단한 다. CAM-ICU의 민감도는 93∼100%, 특이도는 98∼100%였으며(Ely et al., 2001b), 본 연구에서는 Heo 등(2011)이 번역하여 타당도를 검증한 한국어판 CAM-ICU를 사용하였다. (2) 의식 상태 평가 도구 예비 도구의 문항 중 의식 상태의 변화를 평가하기 위해 Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)을 사용하였다. Sessler 등(2002)은 중환자실에서 불안/진정 상태를 알아 볼 수 있는 도구인 RASS를 개발하였다. RASS는 10개의 범위를 가지고 있으며 –5(Unarousable): 깨 어날 수 없는 상태, 자극에 반응 없음, -4(Deep Sedation) 신체적 자극에 눈뜸, -3(Moderate Sedation): 소리, 신체적 자극에 눈뜨나 눈 맞춤 안 됨, -2(Light sedation): 소리에 눈뜨고 잠깐씩 깸(10초미만), -1(Drowsy): 완전히 명료하지 못하 지만 10초 이상 깨어 있는 상태 지속, 목소리에 눈뜨고 눈 맞춤 가능, 0: 정상, 안정 된 상태, +1(Restless): 공격적인 모습 없는 불안 상태, +2(Agitated): 목적 없는 움 직임, 호흡기 저항이 있는 상태, +3(Very agitated): 튜브를 당기거나 빼려 함, 공격 적임, +4(Combative): 폭력적이며 의료진에게 위협적임의 10단계로 환자의 상태를 행동 및 불안 정도로 측정하고 있다. Sessler 등(2002)의 연구에서 평가자 간 신뢰 도(r)는 0.922∼0.983, 평가자 간 일치도(k)는 0.66∼0.89로 나타났으며, Sedation-Agitation Score(r=0.78, p<0.001), Glasgows Coma Scale(r=0.79, p<0.001),
Ramsay Sedation Scale(r=-0.78, p<0.001)과 상관성이 높게 나타났다. Ely 등(2003) 의 연구에서 RASS가 중환자실에서 안정제와 진통제의 주입을 고려하여 중환자실 에서 환자의 의식 상태 변화를 모니터할 수 있는 타당성 있는 도구라고 하였다. 본 연구의 중환자 섬망 선별도구에서 RASS 점수 -5, -4, 0점은 의식 상태에 변화가 없는 안정적인 것으로, 0, -3∼-1, +1∼+4점은 의식 상태에 변화가 있고 불안정한 것으로 1점으로 평가하였다<표 2>. 범위 반응 의식 상태평가 -5 Unarousable 깨어날 수 없는 상태, 자극에 반응 없음 안정적 (Stable) =0점 -4 Deep Sedation 신체적 자극에 눈뜸 -3 ModerateSedation 소리, 신체적 자극에 눈뜨나 눈 맞춤 안 됨 불안정 (Unstable) =1점 -2 Light sedation 소리에 눈뜨고 잠깐씩 깸(10초미만) -1 Drowsy 완전히 명료하지 못하지만 10초 이상 깨어 있는 상태 지속, 목소리에 눈뜨고 눈 맞춤 가능 0 정상, 안정된 상태 안정적(Stable) =0점 +1 Restless 공격적인 모습 없는 불안 상태 불안정 (Unstable) =1점 +2 Agitated 목적 없는 움직임, 호흡기 저항이 있는 상태 +3 Very agitated 튜브를 당기거나 빼려 함, 공격적임 +4 Combative 폭력적이며 의료진에게 위협적임
(3) 평가자 간 일치도 검증 연구자 1인과 연구 보조자 1인이 2014년 7월 23일∼2014년 7월 30일까지 중환 자실에 입실한 환자 10명(내과계 5명, 외과계 5명)을 대상으로 중환자실 입실 1일 에 연구자 1인과 연구 보조자 1인이 저녁에 방문하여, 예비 도구와 CAM-ICU를 사 용하여 섬망을 평가하고, 평가자 간 일치도를 Cohen's kappa(κ)로 확인하였다. Cohen's kappa는 명목형 자료에서 평가자 간 일치도를 정량적으로 평가해 주는 지 표로 0.41∼0.60이면 중등도의 일치(Moderate agreement), 0.61∼0.80이면 우수한 일 치(Substantial agreement), 그리고 0.81∼0.99이면 거의 완벽한 일치(Almost perfect agreement)라고 해석한다(Landis & Koch, 1977).
4. 4단계: 도구의 신뢰도와 타당도 검증 (A) 연구 대상자 중환자 섬망 선별도구의 신뢰도와 타당도 검증을 위해 경기도 수원시 소재의 A 대학병원 중환자실에 2014년 8월 1일∼2014년 10월 15일까지 입실한 환자 중 대 상자 선정 기준에 부합된 대상자에게 자료 수집을 시행하고, 중환자 섬망 선별도구 의 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 구체적인 대상자 선정 및 제외 기준은 다음과 같다. (1) 대상자 선정 기준 ① 한국인이며 만 19세 이상인 자 ② 연구 참여에 동의한 환자 ③ 언어적․비언어적 의사 표현이 가능한 자 ④ 시․청각 장애가 없는 환자 (2) 대상자 제외 기준
① 섬망과 감별 진단이 요구되는 치매, 정신과 병력이 있는 환자 ② 인지능력 장애에 영향을 주는 다음 진단명을 가진 환자 -Acute stroke -Brain hemorrhage -Hepatic encephalopathy -Mental retardation ③ 완전 진정 요법 중인 자 조사 기간 동안 중환자실에 입원한 환자는 685명이었으며, 대상자 선정 기준 에 부합하고 연구 참여에 동의한 자는 총 188명이었다. 그중 연구 참여에 동의하였 으나 자료 수집 동안 연구 참여 거부한 자 2명, 연구 참여에 동의하였으나 완전 진 정 치료 종료 후 의식 회복 없이 사망한 자 3명, 연구 참여에 동의하였으나 중환자 실 입실 24시간 이내에 진정 치료를 시작하고 사망한 자 3명의 총 8명을 제외한 180명을 대상으로 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다<그림 3>.
대상자 기준에 부합하며 연구에 동의 한 환자 188명 총 8명 제외 § 자료 수집 동안 연구 참여 거부한 자 2명 § 완전 진정 치료 종료 후 의식 회복 없이 사망 한 자 3명 § 중환자실 입실 24시간 이내에 진정 치료 시작 후 사망한 자 3명 최종 연구 대상자 180명 중환자실에 입원한 환자 685명 그림 3. 도구의 신뢰도와 타당도 검증을 위한 대상자 (B) 자료 수집 방법 연구자와 연구 보조자 1인이 대상자들이 중환자실에 입실한 날부터, 진정 요 법 중인 대상자는 약물 중단 일부터 최대 7일까지 하루 한번 방문하여, CAM-ICU 사용하여 섬망 발생을 진단하고, 중환자 섬망 선별도구를 사용하여 점수를 산정하 였다. (C) 도구 검증 방법 본 연구에서 사용한 도구 검증 방법은 <그림 4>와 같다.
신뢰도 검증 타당도 검증 § 평가자 간 일치도 § 내적 일관성 § 내용 타당도 § 민감도, 특이도 § 준거 타당도 § 구성 타당도 ①집단 비교법 ②탐색적 요인분석 그림 4. 도구의 검증 방법 (1) 신뢰도 검증 신뢰도는 동일 대상에게 같은 도구를 사용하여 반복 측정한 후, 같은 결과가 나오는지 평가하는 것으로(이은옥, 임난영, 박현애, 1998), 본 연구에서는 내적 일관 성으로 신뢰도를 측정하였다. 내적 일관성은 하나의 척도 내에서의 각 문항 간의 평균 상관계수를 기초로 신뢰도를 측정하는 방법으로, 이분형 문항으로 구성된 척 도에서 K-R 20 계수(Kuder-Richardson Formula 20)를 이용하여 내적 일관성을 검 증할 수 있으며, 충분한 내적 일관성을 가지려면 알파 계수가 0.7이상 되어야 한다 (Polit & Beck, 2012). 연구 대상자인 180명을 대상으로 K-R 20 계수로 도구의 신 뢰도 검증을 시행하였다.
(2) 타당도 검증
① 민감도와 특이도 검증(Sensitivity and Specificity)
도구의 민감도와 특이도는 전체 연구 대상자 180명을 대상으로 시행하였으며, CAM-ICU에 의해 섬망으로 진단된 것을 기준으로, ROC(Receiver Operating Characteristics) 분석을 시행하여 곡선하 면적(Area Under the ROC Curve, AUC) 값을 산출하였다. ROC 곡선 측정은 각각 다른 가능한 절단점에 대한 위양성율(1-특이도 X축)과 그에 대한 실제 양성률(민감도 또는 1-위음성률 Y축)을 그래프로
이 0.5 이하인 경우 의미가 없는 결과이며, 1에 가까울수록 완벽한 검사로 평가할 수 있다(송상욱, 2009). 또한 선별도구나 진단도구에서 민감도와 특이도는 평가기준 을 제시할 수 있는 방법으로 사용될 수 있다(Polit & Beck, 2012). ROC 분석을 기 준으로 중환자 섬망 선별도구의 선별 기준 점수를 결정하고 민감도, 특이도, 정분류 율, 양성 예측도, 음성 예측도를 확인하였다. ② 준거 타당도 (Criterion-related validity) 준거 타당도는 측정 도구와 다른 측정 도구와의 관계를 보는 것으로, 동시 타 당도는 두 도구를 동시에 측정하게 하여 상관관계를 확인하여 준거 타당도를 검증 하는 방법이다(이은현, 2005). 준거 타당도 검증을 위해 CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 Phi 상관계수를 산출하였다. ③ 구성 타당도(Construct Validity) 구성 타당도는 측정 도구를 이루고 있는 속성의 구성을 확인하는 것으로, 중 환자 섬망 선별도구의 구성 타당도를 검증하기 위해 집단 비교법을 시행하고, 중환 자 섬망의 요인을 알아보기 위한 탐색적 요인분석을 시행하였다.
a. 집단 비교법(Known group technique)
집단 비교법은 측정하고자 하는 개념의 특성을 확실하게 다르게 나타내는 두 집단에 측정 도구를 적용하여 결과를 비교하는 것이다(유일영, 2005). 본 연구에서 는 CAM-ICU에 의해 진단된 섬망 발생군과 비발생군의 중환자 섬망 선별도구로 측정된 점수 차이를 t-test로 확인하였다.
b. 탐색적 요인분석(Exploratory factor analysis)
본 연구에서는 중환자 섬망의 요인을 알아보기 위해 중환자 섬망 선별도구의 요인분석(Factor analysis)을 시행하였다.
variable)를 발견해 내거나 만들어 내는 통계적 과정이라고 할 수 있다(강현철, 2013). 요인분석 적합성 검증을 위해 바틀렛의 구형성 검증(Bartlett’s test of sphericity)과 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) 측정을 실시하였다. KMO의 표본 적합 성 측도(measure of sampling adequacy)는 관측된 상관계수들의 값과 편상관계수 들의 값을 비교하는 지수로서, 이 값이 클수록 공통적인 잠재 요인이 존재함을 나 타낸다. Kaiser(1974)에 의하면 KMO 측도의 값이 0.90보다 큰 경우를 훌륭한 (Marvelous), 0.80∼0.89인 경우를 가치 있는(Meritorious), 0.70∼0.79인 경우를 중급 의(Middling), 0.60∼0.69인 경우를 평범한(Mediocre), 0.50∼0.59인 경우를 빈약한 (Miserable), 0.5이하는 받아들이기 힘든(Unacceptable)으로 분류하였다. Tabachnick 과 Fidell (2007)은 KMO가 0.5 이상인 경우 요인분석에 적절하다고 하였다. 요인 추출 방법은 요인 수와 정보 손실을 최소화하기 위해, 주성분 분석(Principle component analysis)을 시행하였으며, 고유값(Eigen value)이 1.0 이상인 요인을 추 출하였다. 요인 회전은 각 변수들이 한 요인에만 적재되도록 요인들의 축을 회전시 키는 것으로, 직교 회전 방식 중 베리멕스 회전(Varimax rotation)을 사용하였다. 5. 5단계: 최종 한국 중환자 섬망 선별도구 개발 도구의 신뢰도와 타당도를 검증한 후 최종 한국 중환자 섬망 선별도구 (KICDST)를 개발하였다.
C. 윤리적 고려
본 연구는 경기도 소재의 A 대학병원의 기관 연구 윤리 심의위원회 (Institutional Review Board, IRB)의 승인(승인 번호: MED-OBS-13-352)을 얻었으며, 2014년 8월 1일∼2014년 10월 15일까지 A 대학병원 중환자실에 입원한 환자를 대상으로, 선정 기준에 맞는 대상자에게, 본인 혹은 법정 대리인의 서면 동의를 얻 어 시행하였다. 연구 동의서에는 연구 참여 중 언제든지 원치 않으면 참여를 취소 할 수 있으며, 연구에 동의하지 않거나 중도에 거부하여도 치료 과정에 전혀 영향 이 없음과 수집된 자료는 연구 목적 이외에 다른 목적으로 사용되지 않으며, 익명 으로 처리되어 비밀을 보장받을 수 있음을 포함하였다<부록 7>.
D. 자료 분석 방법
수집된 자료는 SPSS 21.0을 이용하여 분석하였다. 1. 대상자의 인구 사회학적 특성과 질병 관련 특성은 기술 통계로 분석하였다. 2. 도구의 신뢰도 검증을 위하여 다음과 같이 분석하였다. 1) 평가자 간 일치도는 Cohen's kappa를 산출하였다. 2) 내적 일관성은 K-R 20 계수로 산출하였다. 3. 도구의 타당도 검증을 위하여 내용 타당도, 민감도와 특이도, 준거 타당도, 구성 타당도를 다음과 같이 분석하였다. 1) 중환자 섬망 선별도구의 내용 타당도 검증을 위해 전문가 집단의 CVI를 산출하였다. 2) 중환자 섬망 선별도구의 ROC 분석으로 AUC 값을 산출하고, 절단점의 민감도와 특이도를 확인하고, 도구의 선별 점수를 결정하였다. 선별 점수를 적용하여 도구의 민감도, 특이도, 정분류율, 양성 예측도, 음성 예측도를 확 인하였다. 3) 준거 타당도를 검증하기 위해 CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구로 섬 망으로 선별된 군의 Phi 상관계수를 산출하여 동시 타당도를 검증하였다. 4) 구성 타당도를 검증하기 위해 집단 비교법을 사용하여 섬망 발생군과 비발생군 간에 중환자 섬망 선별도구로 측정된 점수 차이를 t-test를 통하여 확인하였다.
Ⅳ. 연구 결과
A. 1단계: 도구의 개념틀 구성
1. 문헌 분석을 통해 제시된 중환자 섬망의 특성 섬망 관련 문헌 분석에 사용된 문헌은 24개였으며, 문헌 분석을 통해 섬망의 특성을 확인하였다<표 3>. 총 24개의 문헌을 분석한 결과, 중환자 섬망의 특성은 의식 상태의 변화, 지남 력 장애, 기억력 장애, 집중력 장애, 지각 장애, 공감각 장애, 정서 장애, 사고 과정 장애, 의사소통 장애, 부적절한 행동, 정신 운동 지연, 수면-각성 주기 장애, 활력 징후 및 생리적 변화, 갑작스런 발생과 변동으로 나타났다. 본 연구에서 개발하려는 선별도구는 높은 민감도를 가지는 것이 중요하므로, 선별도구 개발을 위해 선택한 24개의 문헌에서 과반수 이상에서 공통적으로 언급된 의식 상태의 변화, 지남력 장애, 기억력 장애, 집중력 장애, 지각 장애, 정서 장애, 사고 과정 장애, 의사소통 장애, 부적절한 행동, 정신 운동 지연, 수면-각성 주기 장 애, 급작스런 발생과 변동의 12개 특성을 바탕으로 중환자 섬망 선별도구의 개념틀 을 구성하였으며<그림 5>, 각 특성을 설명하면 다음과 같다.특성 문헌 의식 상태 변화 지 남 력 장 애 기 억 력 장 애 집 중 력 장 애 지 각 장 애 공감 각 장애 정 서 장 애 사고 과정 장애 의사소 통 장애 부적절한행동 정신 운동 지연 수면-각성 주기 장애 활력 징후 및 생리적 변화 급작스런 발생과 변동 1 김경남 등 (2012) ○ ○ ○ ○ ○ 2 김영하 (2006) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3 APA (1994) ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 Bergeron et al. (2001) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 5 Brown & Boyle (2002) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 Breitbart et al. (1997) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 Cerejeira &Mukaetova-Ladinska(2011) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 8 Ely et al. (2001) ○ ○ ○ ○ 9 Granberg, Engberg, &Lundberg (1998) ○ ○ ○ ○
10 Granberg, Engberg, &Lundberg (1999) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 11 Gupta, de Jonghe,Schieveld, Leonard, &
Meagher (2008) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
특성 문헌 의식 상태 변화 지 남 력 장 애 기 억 력 장 애 집 중 력 장 애 지 각 장 애 공감 각 장애 정 서 장 애 사고 과정 장애 의사소 통 장애 부적절한행동 정신 운동 지연 수면-각성 주기 장애 활력 징후 및 생리적 변화 급작스런 발생과 변동 13 Herbst & Drenth (2012) ○ ○ ○ ○
14 Inouye et al. (1990) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 15 Laitinen (1996) ○ ○ ○ ○ ○ 16 Lindesay (1999) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 17 Lipowski (1987) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 18 Marshall & Soucy (2003) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
19 McCurren & Cronin(2003) ○ ○ ○ ○ ○ ○
20 Meagher et al. (2007) ○ ○ ○ ○
21 Neelon et al. (1996) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 22 Otter et al. (2005) ○ ○ ○ ○ ○ ○
23 Trzepacz et al. (2001) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 24 World HealthOrganization,
ICD–10.(1992) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 합 15 20 13 14 18 2 13 16 13 16 14 17 4 13
중환자 섬망 집중력 장애 지남력 장애 의식 상태 변화 기억력 장애 지각 장애 사고 과정 장애 의사소통 장애 부적절한 행동 정신 운동 지연 수면-각성 주기 장애 갑작스러운 발생과 변동 정서 장애 그림 5. 중환자 섬망 선별도구의 개념틀 (1) 의식 상태의 변화 섬망 환자는 현실이 갑자기 변하는 혼돈, 혼란, 의식의 혼탁 등의 상태를 경험 하게 되고, 섬망은 혼수와 완전 각성 상태의 연속선의 한 시점이라고 하였다(Brown & Boyle, 2002; Lindesay, 1999; Sörensen Duppils & Wikblad, 2007). 환자들은 혼 란스럽게 되어감을 경험하고(Laitinene, 1996), 혼돈을 실제라고 생각하기도 하고, 의 식이 희미해지고, 꿈같은 경험을 하게 된다(McCurren & Cronin, 2003). 또한 섬망 환자의 의식 상태는 하루에도 여러 차례 변동하는 특징이 있다(Ely et al., 2001a; Inouye et al., 1990). DSM-Ⅳ와 ICD-10에서도 의식 상태의 변화를 섬망 진단 기준 으로 하고 있으며, 여러 섬망 측정 도구에서도 의식 상태 변화가 섬망의 평가 기준 이 되고 있다(Bergeron et al., 2001; Ely et al., 2001a).
