서론
사람은 두 눈으로 각각 들어오는 시각정보를 하나로 융합 하여 인식하는 시기능을 가지며, 이러한 시기능을 양안시라 고 한다. 이때 고도의 양안시를 갖기 위해서는 두 눈에 맺히 는 상의 크기나 선명도가 비슷해야 하는데, 사시는 두 눈의 정렬이 일치하지 않아 두 눈의 대응망막점에 서로 다른 상이 맺히는 병적 상태를 말한다[1]. 사시의 원인은 명확하지 않 지만, 두 눈으로 들어오는 시각정보를 하나로 통합하는 과정 을 방해하는 굴절이상이나 약시, 중추신경계 이상, 외안근이 나 신경의 구조적 이상, 유전질환, 자궁내태아성장지연, 저 출생체중, 조산 등과 관련이 있는 것으로 알려져 있다[1,2]. 사시의 유병률은 0.3-5%로 나라와 인종에 따라 다양하게 보고된다[3,4]. 출생 후 시력과 양안시는 생후 3개월 내에 가 장 빠른 속도로 발달하기 때문에 어려서 발생한 사시는 시력 과 양안시 발달을 심각하게 저해할 수 있다. 한편 어린이에 서 사시를 조기에 진단하여 적절히 치료할 경우 시력 발달의 민감기에 정상적인 시력과 양안시 발달에 도움이 될 수 있 다. 시력 및 사시 검사는 영유아검진의 필수항목 중 하나이 지만 어린이는 어른과 달라 검사에 대한 협조가 잘 되지 않 아 정확한 검사가 어려운 경우가 많다. 본문에서는 소아 사 시의 진단과 분류, 어린이에서 사시 검사방법과 치료에 대해 개괄적으로 알아보고자 한다.소아 사시의 진단과 치료
양 희 경1·정 재 호2 | 서울대학교 의과대학 1 분당서울대학교병원, 2 서울대학교병원 안과Diagnosis and treatment of childhood strabismus
Hee Kyung Yang, MD1 · Jae Ho Jung, MD2Department of Ophthalmology, 1Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, 2Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul , Korea
Received: May 7, 2019 Accepted: June 7, 2019 Corresponding author: Jae Ho Jung
E-mail: jaeho.jung@snu.ac.kr © Korean Medical Association
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Strabismus is a pathologic condition in which the eyes do not properly align with each other forming different images on the corresponding retinal points. Early diagnosis and appropriate management of strabismus in the sensitive period of visual maturation is critical for the development of normal binocular vision in children. Therefore, it is important to perform ophthalmologic examinations including cycloplegic refraction and ocular alignment as early as possible to detect risk factors for amblyopia and strabismus. Strabismus could also be a sign of intraocular pathology, brain diseases or myasthenia gravis which may require urgent treatment. Strabismus can be treated by surgical and non-surgical methods. The first step in the management of strabismus is to correct amblyogenic refractive errors and prescribe glasses if necessary. Bifocal lenses, prism glasses, occlusion therapy, and botulinum toxin injection could also be considered. Surgery is usually performed if non-surgical treatments are unsuccessful. Making an accurate diagnosis and setting practical goals and limitations of treatment is the key to success in the treatment of strabismus.
소아 사시의 진단
1. 소아 사시의 진단과 분류 사시는 임상양상에 따라 분류하며 크게 일치사시와 비일 치사시로 나눌 수 있다. 일치사시는 보는 방향에 따라 사시 각이 변하지 않는 경우를 말하고, 두 눈의 운동범위에 제한 이 없다. 어린이에서 발생하는 대부분의 사시는 일치사시로 외사시, 내사시 및 수직사시 등으로 나타난다(Table 1). 사 시의 빈도와 유병률은 인종에 따라 다양한 것으로 보고되 며, 서양에서는 내사시의 빈도가 높은 반면 우리나라를 비 롯한 동양, 중동, 아프리카 등지에서는 외사시의 빈도가 가 장 높은 것으로 알려져 있다[3,5]. 간헐외사시는 한눈을 가 려서 융합을 방해할 때, 피로할 때, 아침에 일어날 때, 공상 을 할 때 등 융합이 약해지는 경우에 간헐적으로 나타난다. 생후 6개월 이내 발생하는 큰 각의 사시는 영아내사시 혹은 영아외사시라고 하며 양안시 발달에 영구적인 장애를 초래 하며 약시도 발생할 수 있어 조기 진단과 치료가 중요하다. 내사시는 심한 원시로 인해 조절과 연관되어 눈모음이 발생 하는 조절내사시와, 굴절이상과 관계없이 눈모음이 발생하 는 비조절내사시로 나눌 수 있다. 어린이에서 후천적으로 발 생한 비조절내사시의 경우, 드물게 뇌종양이나 아놀드키아 리 기형, 뇌압상승 등 중추신경계이상 등이 동반되어 나타 날 수 있다[1,6]. 비일치사시는 주시방향에 따라 사시각이 달라지는 경우로 외안근의 기능저하나 마비가 있으면 그 근육의 작용 방향으로 볼 때 사시각이 커진다. 비일치사시는 대부분 신경지배 나 외안근의 구조적인 이상으로 발생하 며 기저 질환 및 원인을 찾는 것이 중요 하다. 비일치사시는 중증근무력증, 제3, 4, 6번 뇌신경마비, 핵상계이상에 의한 핵간안근마비, 1과 1/2 증후군 등으로 나타날 수 있으며, 뇌종양이나 염증성 뇌질환 등에 동반될 수 있으므로 비일치 사시가 있는 경우 뇌 및 안와의 영상검 사를 시행하는 것이 필수적이다. 선천뇌신경이상지배질환은 뇌신경의 선천적인 발달이상 으로 인해 눈을 움직이는 근육의 이차적인 변화를 보이는 경우를 뜻한다. 듀안안구후퇴증후군은 선천뇌신경이상지배 질환의 대표적인 질환으로, 여러 유형이 있지만 제I형은 외 전 제한이 있고 6번 뇌신경핵의 부재가 원인이다[7-9]. 일 부에서 염색체이상, Goldenhar 증후군이나 Klippel-Feil 증 후군 등이 동반될 수 있다. 대개 시력은 좋고 융합하기 위해 보상적으로 얼굴을 돌리는 머리위치이상이 특징이다. 선천 상사근마비는 선천적인 4번 뇌신경과 상사근의 기능저하로 발생하며, 상사시가 내전할 때 심해지고 마비안 쪽으로 머 리를 기울일 때 심해지므로 환자가 병변의 반대쪽으로 머리 를 기울이는 머리위치이상이 특징이다[10,11]. 이외에도 선 천섬유증증후군, 선천동안신경마비, 브라운증후군, Möbius 증후군 등 다양한 뇌신경의 발달이상에 의해 사시가 나타날 수 있다. 2. 사시 검사 신생아는 출생 직후 첫 몇 주간 눈의 위치가 약간의 외편 위를 보이는 경우가 많으나 시간이 지나면서 외편위의 대부 분은 사라지고 생후 백일 이후가 되면 정위가 되므로, 사시 여부에 대한 판단은 생후 백일 이후에 평가하는 것이 정확 하다[1]. 사시 검사는 환자가 진료실에 들어오는 순간부터 시진을 통해 이뤄진다. 눈꺼풀처짐이 동반되는지 관찰하고, 펜라이Table 1. Types of childhood strabismus
Classification Type Diagnosis
Comitant strabismus Exotropia Infantile exotropia Intermittent exotropia Esotropia Infantile esotropia
Accommodative esotropia Nonaccommodative esotropia Vertical strabismus Dissociated vertical deviation Incomitant strabismus Supranuclear Internuclear ophthalmoplegia
One and a half syndrome
Nerve Congenital cranial dysinnervation disorder Acquired cranial nerve palsy
Neuromuscular junction Ocular myasthenia gravis Muscle Muscular dystrophy
트를 사용하여 각막에 맺히는 반사점을 이용하여 두 눈에 대 칭적으로 가운데 맺히는지 확인한다. 영유아에서 눈몰림이 의심될 경우 가장 흔한 경우가 거짓내사시인데, 눈 사이의 거리가 먼 동양인에서 많고 몽고주림이 눈 안쪽 결막을 덮어 사시가 없는데도 사시처럼 보일 수 있다. 이 경우에는 정면 에서 불빛을 비추면 각막반사점이 두 눈의 가운데 맺히는 것 을 확인할 수 있다. 머리위치를 관찰하여, 시표를 주시할 때 한쪽으로 고개를 돌리거나 기울이지 않는지 관찰하여, 머리 위치에 이상이 있을 경우 눈떨림, 사시, 심한 굴절이상이나 약시 등을 의심할 수 있다. 한눈운동과 동향운동의 범위를 확인한다. 한눈운동은 한 쪽 눈씩 가리고 9개의 기본주시방향으로 움직일 수 있는 데 까지 안구를 이동시켜 눈운동의 제한이 있는지 확인한다. 동 향운동검사는 두 눈의 움직임을 보는 검사로 협조가 어려 운 영유아의 경우에는 장난감 등 관심을 가지고 주시를 유 지할 수 있는 시표를 보여주면서 두 눈이 각각 모든 방향에 서 조화롭게 같이 움직이는지 판단하고, 특정 방향으로 외안 근의 기능항진 혹은 기능저하가 있는지 확인한다. 동향운동 검사가 경미한 마비에서 외안근의 기능이상을 찾는데 더 유 용하다. 사시 검사는 두 눈의 정렬이 바른지 알아보는 검사로, 두 눈이 같은 사물을 보고 있는지 확인하기 위해 가림검사를 시 행한다. 이때 피검자에게 보여주는 사물을 시표라고 하는데, 시표에 충분히 집중하면서 주시해야 정확한 검사가 가능하 다. 가림검사는 눈가리개로 3초간 한 눈씩 가려 보고 가리지 않은 눈이 움직이면 현성사시가 있는 것으로 판단한다. 한 눈에 사시가 있어 다른 곳을 보고 있었다면, 주시하던 반대 쪽 눈을 가리는 순간 주시를 위해 편위 되어 있던 반대방향 으로 움직인다. 이때 안쪽으로 움직이면 외사시, 바깥쪽으로 움직이면 내사시, 아래로 움직이면 상사시, 위로 움직이면 하사시가 있는 것으로 판단할 수 있다. 프리즘가림검사는 편 위 된 눈 앞에 다양한 도수의 프리즘을 대고 양안을 교대로 가리면서 시행하고, 더 이상 주시를 위한 눈의 움직임이 일 어나지 않는 프리즘의 양이 사시각에 해당한다. 한 눈 시력이 나쁘거나 말 못하는 어린이에서처럼 목표 물을 계속 주시하기 어려운 경우에는 각막반사점을 이용한 검사로 허쉬버그검사와 크림스키검사 등을 시행한다. 얼굴 정면에서 33 cm 정도 떨어진 위치에서 두 눈에 펜라이트 를 사용하여 불빛을 비추었을 때, 두 눈의 정렬이 바른 경 우 각막의 한가운데 각막반사점이 맺히는 원리를 이용한 검사이다. 각막반사점의 위치가 각막 중심을 기준으로 바 깥쪽에 위치하면 내사시, 안쪽에 맺히면 외사시, 위에 맺히 면 하사시, 아래 맺히면 상사시가 있는 것으로 대략적으로 판단할 수 있으며, 이 방법은 간편하고 쉽게 시행할 수 있 으나 정확도가 떨어진다. 또한, 각막반사점을 사용할 때 염 두에 둬야하는 것은 카파각이다. 대부분의 사람에서 주시 점과 망막중심오목을 연결한 시축과 동공 중심을 연결하 는 동공축이 일치하지 않는데, 이 두 축 사이의 각을 카파 각이라고 하며 두 축이 일치하면 각도가 ‘0’, 각막반사점이 약간 코쪽에 있으면 양성 카파각이라 하고 대개 5도 이내이 면 정상으로 간주한다. 미숙아망막병증 등으로 망막에 끌 림이나 구조적 변형이 있는 경우에는 정면을 주시하고 있 는데도 양성카파각이 커서 마치 외사시가 있는 것처럼 오 진할 수 있다. 이 경우에는 교대가림검사를 통해 사시가 없 는 것을 확인한다. 브루크너검사는 1962년 Brückner가 고안한 방법으로 협 조가 되지 않는 어린이에서 일차적으로 시행할 수 있는 가장 기본적인 검사이다. 미국안과학회에서는 신생아 및 영유아 의 시각 선별검사에 반드시 포함하도록 하고 있다[12]. 각막 반사와 안저에서 반사되는 빛의 밝기로 사시 유무를 판정한 다. 어두운 방에서 피검자와 약 50 cm에서 1 m 떨어진 거리 에서 두 눈을 동시에 비출 만한 크기의 빛으로 직접 검안경 을 통해 두 눈의 적색 반사를 관찰한다. 각막반사의 위치와 안저에서 반사되는 빛의 밝기와 색을 비교한다. 두 눈이 같 은 밝기와 색으로 보여야하는데, 한 눈이 많이 어두운 경우 굴절부등, 망막이상, 백내장 등 매체혼탁이 있을 수 있으며, 반대로 한 눈이 지나치게 밝거나 노란 경우에는 그 눈에 사 시를 의심할 수 있다. 영유아에서 굴절이상과 사시 등 약시위험인자를 조기에 발견하기 위해 상용화된 시각 선별검사용 의료기기 들이 대 규모 선별검사에 활용된 예들이 있다[13-16]. 협조가 안되 는 영유아에서 비전문가가 검사하여 약시 위험인자를 발견
할 수 있다는 장점이 있으나, 사시 진단의 민감도가 낮아 한 계가 있다[13-16]. 특히, 약시를 유발하는 가장 강력한 위험 인자인 부등시 등의 굴절 이상은 조절마비굴절검사를 시행 하지 않으면 어린이에서 정확한 진단이 어렵기 때문에 늦어 도 만 3-4세에는 조절마비굴절검사를 포함한 전반적인 안 과 검진을 받는 것이 중요하다. 3. 사시의 영상진단 안와나 외안근, 뇌신경의 구조적인 이상에 의해 발생하 는 사시를 진단할 수 있으며, 최근 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사의 해상도가 높아지면서 과거에는 보이지 않았던 병변을 진단하는 경우가 늘어나고 있다. 특히 고해상도 뇌신경 MRI는 제3, 4, 6번 뇌신경의 저형성 또는 무형성 등을 확인할 수 있어 선천뇌신경이상 지배질환의 병태생리를 밝히는데 유용하다[1]. 듀안안구후 퇴증후군은 I형은 외전장애, II형은 내전장애, III형은 내전 및 외전 장애가 모두 있는 경우로 분류하는데, I형은 외향 신경이 없고, II형은 외향신경이 있으며 III형은 대부분 외 향신경이 없으나 약 10%에서 외향신경이 관찰된다[7-9]. 선천상사근마비는 약 70%에서 4번 뇌신경 저형성과 상사 근 부피감소가 관찰된다[17]. 선천섬유증증후군도 선천뇌 신경이상지배질환의 하나로 유전자이상이 밝혀져 있으며 동안신경 또는 외향신경 저형성이 고해상도 MRI에서 확 인된다[18].
소아 사시의 치료
사시에 대한 치료방법은 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 서로 다른 원인으로 발생하는 눈 위치 이상에서 치료 방침을 결정하는데 어려움을 느낄 수 있지만, 먼전 정확한 진단을 바 탕으로 사시를 분류하고, 치료의 목적과 결과 및 한계까지 고려한 다면 성공적인 사시 치료 결과를 얻을 수 있다(Figure 1). 1. 비수술적 치료 1) 안경 사시에서 가장 기본이 되는 치료는 굴절이상이 있는 경우 정상 시력을 갖도록 굴절이상을 적절하게 교정하는 안경을 처방하는 것이다. 특히 소아에서 굴절이상을 교정하는 것은 크게 두 가지 목적이 있는데, 첫째는 망막에 선명한 상을 맺 도록 하여 두 눈을 사용하여 융합을 자극하며, 둘째는 조절 과 눈모음 사이의 적절한 균형을 유지하는데 도움을 얻기 위 함이다[19]. 안경처방은 환자의 연령이나 필요에 따라 다르 며, 특히 사시 등의 눈운동이상이 동반되면 일반적인 안경처 방 지침과는 다른 기준과 목적이 적용된다. 일반적으로 사시 가 있는 취학 전 아동에서의 굴절이상은 조절마비굴절검사 후 완전 교정을 원칙으로 하며, 취학 아동에서는 최대 원거 리 시력이 나오는 도수로 안경을 처방한다[1]. 이때는 사시 교정보다는 최대 시력을 얻을 수 있는 도수로 처방하는 것이 도움이 된다. 한편, 원시교정을 하지 않아도 좋은 원거리 시 력을 보이는 조절내사시에서는 안경 착용의 목적이 시력 호 전보다는 내사시 교정에 있다는 사실을 보호자에게 잘 이해 시켜야 한다. 외사시 치료 목적으로 안경을 착용할 경우 원 시는 부족교정, 근시는 과교정을 하여 조절 눈모음을 유도 하여 외사시 각도를 줄여준다고 알려져 있지만, 최근 연구 에서는 융합을 위한 눈모음이 조절을 자극하여 오히려 과도 한 조절상태가 된다고 알려지면서, 근시에서 과교정 안경은 Comitant strabismus Treat refractive errorsand amblyopia Infantile ET : surgery Accommodative ET : hyperopic glasses bifocal lens Nonaccommodative ET : surgery XT ET Intermittent XT : patching surgery Constant XT : surgery
Incomitant (paralytic) strabismus : botulinum toxin prism glasses surgery Strabismus
선명한 상을 제공하여 융합을 도와주는 기전으로 작용한다 는 주장도 있다[20]. 반면, 조절내사시에서 원시의 과교정을 통해 사시각을 줄일 수 있지만 원거리 시력 저하로 잘 시행 하지 않고, 이때는 조절마비굴절검사 결과를 바탕으로 원시 의 전교정을 원칙으로 한다. 또한, 해리성눈운동의 경우 안 경을 과교정하거나 부족교정하여 이미지의 선명도를 조절하 여 주시안을 바꾸어 줌으로써 눈 위치 이상을 줄여 교정효과 를 얻기도 한다. 2) 이중초점렌즈 이중초점렌즈는 조절 눈모음이 과도한 비조절내사시에 사 용되는 특수한 안경치료방법이다. 조절마비굴절검사 후 원 거리 교정 안경의 아래쪽에 +1.00에서 +3.00 diopter를 추 가하여, 조절이 많이 발생하여 눈 몰림이 더 심해지는 근거 리 작업 때 조절을 완화하기 위해 처방한다. 이중초점렌즈가 효과를 보기 위해서는 정확한 도수 처방과 함께 올바른 제작 과 착용도 중요한데, 근거리와 원거리렌즈 경계 부위가 동공 을 가로지르게 하거나 혹은 먼 곳을 볼 때 동공하단부를 지 나가도록 제작해야 한다. 3) 프리즘안경 프리즘은 사시 진단뿐만 아니라 치료를 위해 사용하는 광학장치이다. 프리즘은 사시각을 줄여 복시를 치료하거 나 사시로 인한 눈피로를 감소시키고, 한편으로는 일치 사 시에서 융합력을 훈련시키거나, 마비사시와 같은 비일치 사시에서는 복시를 치료하거나 마비안의 대항근에 발생할 수 있는 근 제한을 감소시켜 사시 치료에 보조적인 역할을 한다. 프리즘은 재질에 따라 일반 안경 렌즈형과 막 형태 로 나뉘어 진다. 렌즈형태의 프리즘은 안경 렌즈 형태이며 도수가 올라갈수록 두께가 두꺼워져 수차 변화 등의 제한 점이 있다. 한편, 막 형태의 프리즘인 프레넬 프리즘은 이 런 점을 보완하여 얇은 막을 안경 뒤에 쉽게 부착하여 사 용할 수 있어 두께가 증가하거나 높은 도수에서 발생할 수 있는 부작용이 없다. 또한, 높은 도수의 프리즘까지 사용할 수 있어 선택의 폭이 넓지만 도수가 올라갈수록 뿌옇게 보 이는 현상이 발생하여 시력이 떨어지는 단점도 있다. 프리 즘은 환자의 증상완화를 위해 사용할 경우 사시 방향(눈이 편위된 방향)의 반대로 프리즘 바닥이 가도록 하며, 눈모음 혹은 눈벌림 부족을 훈련하기 위해 사용할 경우 사시 방향 으로 프리즘 바닥을 위치시킨다. 또한, 눈떨림이 있는 경우 눈모음을 유도하여 떨림을 줄이기 위해 프리즘 바닥을 두 눈 모두 바깥 방향으로 처방하며, 눈떨림을 보상하기 위해 고개 돌림이 있는 경우 두 눈에 프리즘바닥을 머리회전과 같은 방향으로 향하게 하면 고개 돌림을 교정하는데 도움 을 얻을 수 있다[21]. 4) 가림 치료 가림 치료는 양안시 기능을 향상시키거나 외안근의 구축 을 예방하기 위해 이용하는 치료방법이다. 사시로 인해 비 주시안 혹은 양안에 교대로 억제가 발생할 경우 억제를 감소 시켜 전반적인 융합력을 향상시키는 목적으로 시행한다[22]. 또한, 영아내사시에서 내직근 구축과 편위안에 억제를 조절 하기 위해 시행하며, 마비사시에서 복시가 심한 경우 복시를 완화하기 위해 시행하기도 한다. 한편, 약시가 동반된 경우 라면 약시 치료 효과를 같이 얻을 수 있어 보다 적극적인 가 림 치료를 시행하는 것이 중요하다. 5) 점안약 치료 축동제를 사용하면 눈모음 없이 조절을 일으킴으로써 내 사시를 치료할 수 있다는 가설로 조절내사시에 이용하려는 시도가 있었으나[23], 축동제를 장기간 사용할 때 발생할 수 있는 여러 합병증으로 더 이상 사용하지 않는다. 한편, 내사 시 수술 후 아트로핀을 사용하면 조절 눈모음을 억제하고 간 접적으로 눈벌림을 자극할 수 있다는 주장이 있었지만[24], 이 또한 거의 사용되지 않는다. 현재까지 사시 치료를 위한 점안약 치료는 뚜렷한 성과를 얻지 못하고 있다. 6) 보툴리눔 독소 주사치료 1980년 Scott 등[25]은 보툴리눔(botulinum) 독소를 이용 한 사시치료가 안전하고 효과적이라고 보고하였으며, 이후 보툴리눔 독소를 외안근에 주사하는 화학 신경지배제거술 은 초창기에 급성마비사시에서 주로 사용되었다. 이후 보툴 리눔 독소가 외안근의 일부를 영구적으로 위축시킨다는 것 이 밝혀지면서 급성마비사시 뿐만 아니라 일반적인 사시치 료에서도 보조적인 혹은 대체요법으로 고려된다[26]. 보툴리 눔 독소를 이용한 사시치료는 마비가 발생한 근육에 길항 작 용을 하는 정상 근육에 주사하여 정상 근육의 기능을 감소시
켜 마비안과 균형을 이루게 하여 눈 위치를 교정하는 방법 으로 사용된다. 현재 보툴리눔 독소 주사 치료는 급성마비 사시, 10-15 prism diopter 이내로 사시각이 작은 경우, 자 각증상이 있는 사위, 전신상태가 좋지 않아 전신마취가 힘든 환자, 사시 수술효과를 증량시키는 보조치료 및 눈떨림 감소 를 치료하는 목적으로 점차 사용범위가 확대되고 있다. 한 편, 안와구조가 기형적으로 생긴 경우, 만성마비사시로 인해 근육의 위축과 섬유화가 진행된 경우, 안과수술로 인해 공막 이 얇아진 경우에는 치료효과가 적거나 시술 중 안구천공이 발생할 수 있어 금기이다. 보툴리눔 독소 주사 후 일주일 정 도에 약효가 발생하기 시작하며, 초기에는 과교정, 눈운동마 비, 혹은 눈꺼풀처짐이 발생할 수 있지만 대부분의 경우 자 연 호전된다. 2. 수술치료 사시 수술은 안구의 공막에 부착된 외안근을 조작하는 수 술법을 기본으로 하며, 개별질환에 따라 각각의 외안근에 수술을 시행한다. 사시 수술은 크게 각 외안근의 주 작동 방 향으로 기능을 약화시키는 수술법과 기능을 강화시키는 수 술법으로 분류할 수 있다. 약화시키는 수술법으로는 안구에 부착된 외안근을 분리한 후 부착부에서 근육 기시점이 있는 방향으로 이동시키는 후전술이 있으며, 안구에 부착된 근육 전체 혹은 일부를 제거하여 근육을 약화시키는 근육 절개 술, 근육 절제술 혹은 근연절단술과 같은 수술방법이 있다. 또한, 근육이나 힘줄의 길이를 인위적으로 연장시켜 기능 을 약하게 하는 힘줄연장술도 있다. 대부분의 사시 수술에 서는 새로운 부착부위를 만들 수 있어 수술 정확도가 높고 부작용이 적은 후전술을 기본 수술로 선택한다. 한편, 강화 술로는 근 절제술 혹은 접치기 수술방법이 있다. 절제술은 공막에 부착된 안구 부착부의 근육 일부를 절제하고 근육을 당겨서 다시 원래 부착부로 당겨오는 수술방법이며, 접치 기 수술은 근육 일부를 접쳐서 근육의 작동 길이를 줄임으 로써 근육을 강화시키는 방법이다. 강화술은 수술 후 예측 도가 비교적 정확하고 결과가 양호한 절제술을 기본 수술방 법으로 선택한다. 따라서, 외사시에서는 외직근 후전술 혹 은 내직근 절제술을 기본수술로 선택한다. 모든 수술은 먼 저 결막을 절개한 후 결막과 테논 낭 아래에서 공막에 부착 된 외안근을 찾고, 외안근과 연결된 결체조직을 제거한 후 외안근에 봉합사를 통과시킨다. 이후 외안근을 공막에서 분 리한 후 원하는 위치로 이동하거나 근육 일부를 제거한 후 원래 위치에 재고정하는 방법으로 수술을 한다. 심한 마비 사시의 경우에는 정상적으로 작동하는 주변 외안근을 마비 가 발생한 외안근의 방향으로 이동시켜 마비 근육을 대신하 는 근 전위술을 시행하며, 사시가 주시 방향에 따라 불일치 하는 경우에는 후봉합술을 사용하기도 한다. 사시 수술은 국소마취가 가능하나 환자의 협조도가 떨어지는 경우, 재 수술, 갑상샘눈병증 및 여러 근육의 수술이 필요한 경우 전 신마취 하에서 수술을 시행한다. 전신마취 하에서는 술자가 자유롭게 근육의 경직도를 검사하거나 근육을 조작할 수 있 는 장점이 있다. 국소마취는 보통 점안 마취로 눈 표면을 마 취한 후 시행하며, 필요한 경우 1% 리도카인을 수술할 근 육 주변의 테논낭 아래로 주사하거나, 구후마취 혹은 눈둘 레근 마취 등을 추가로 시행하기도 한다. 국소마취 상태에 서 수술할 경우 조정술을 시행할 수 있어 보다 정확한 수술 이 가능하다는 장점이 있다. 전신마취 혹은 국소마취로 사 시 수술을 할 경우 외안근을 당길 때 발생하는 눈심장 반사 로 서맥이 발생할 수 있으므로 활력징후 모니터링을 반드시 시행해야 하며 서맥이 발생할 경우 심장박동수가 정상으로 돌아올 때까지 외안근에 대한 조작을 멈추어야 한다. 수술 중 발생할 수 있는 합병증으로는 근육 미끄러짐, 근육 부착 부 파열, 근육 놓침 등이 있을 수 있다[27]. 이런 합병증을 예방하기 위해서는 봉합사가 근육 전층을 통과하도록 해야 한다. 또 다른 합병증으로 봉합 바늘이 공막을 너무 깊이 통 과하여 천공되거나 외직근 수술 시 외직근 주변에 위치한 하사근 봉입이 발생하는 경우가 드물게 있다. 따라서, 수술 중 항상 시야를 적절하게 확보하는 것이 필요하며 이상 소 견이 의심되는 경우 반드시 확인하고 수술을 종료해야 한 다. 수술 후에는 감염, 봉합사 주변 농양 및 염증반응 등이 발생할 수 있고, 대부분의 경우 적절한 약물치료로 치료가 가능하다. 한편, 안구의 앞쪽으로 혈액을 공급하는 앞섬모 체동맥이 외안근을 따라 주행하므로 사시 수술 중 외안근을 조작하면서 앞섬모체동맥이 손상되면 안구 앞쪽의 허혈로
인해 전안부허혈증후군이 발생할 수 있다[28]. 전안부허혈 증후군은 사시 수술의 심각한 합병증으로 초기에는 허혈로 인해 안구의 앞부분에 부종, 통증, 전방 흐림 등이 발생할 수 있으며, 이후 조직 위축이 발생하며 정도에 따라 시기능 손상이 남는 경우가 있다. 특히 여러 외안근을 동시에 수술 해야 하는 경우, 심혈관질환, 백혈병, 갑상샘눈병증 혹은 고 도근시 환자에서는 전안부허혈증후군의 발생 위험이 높으 므로 이를 염두에 두고 수술을 시행해야 하며, 수술 직후 의 심되는 징후가 보이는 경우 즉시 스테로이드 치료 또는 고 압산소 치료를 시행해야 한다.
결론
사시는 시력발달의 민감기에 주로 발생하여 시기능 발달 이상을 초래할 뿐만 아니라 대인관계에서 오는 스트레스로 인한 삶의 질 저하도 유발할 수 있다. 현재까지 사시의 발병 원인은 명확하게 밝혀져 있지 않지만 축적된 임상경험과 연 구를 바탕으로 사시의 유형별로 적절한 치료 방법들이 알려 져 있다. 따라서, 사시를 조기에 진단하여 적절히 치료할 경 우 시력발달의 민감기에 정상적인 시력과 양안시 발달에 도 움이 될 수 있다. 한편, 어린이는 어른과 달리 정확한 시력검 사나 사시검사가 어려운 경우가 많아 진단이 늦어질 수 있으 므로, 적어도 만 3세경에는 조절마비굴절검사를 포함한 전 문적이면서 전반적인 안과검사를 통해 사시를 비롯한 시기 능 발달이상의 위험인자를 조기에 진단하는 것이 중요하다. 찾아보기말: 사시; 진단; 치료 ORCIDHee Kyung Yang, https://orcid.org/0000-0002-1140-6036 Jae Ho Jung, https://orcid.org/0000-0003-4742-4903
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 소아 사시의 진단과 분류, 사시 검사 방법, 유형별 치 료 방침에 대해 체계적이고 쉽게 정리한 논문이다. 시력이 발달 하는 민감기인 어린이에서 사시를 조기에 진단하고 적절히 치료 하는 것은 정상적인 양안단일시 획득에 매우 중요하다. 또한 두 눈의 위치를 바로 정렬하여 정상 얼굴 모양을 되찾음으로써 삶 의 질 회복에도 기여하게 된다. 이 논문에서는 사시의 정의와 유 병률, 진단과 분류, 사시 환자의 검사 방법과 영상 진단과 사시와 의 관계 등을 소개하고 있으며, 소아 사시의 진단과 치료에 대한 교과서적인 기본 정보에서부터 비교적 최신 지견까지 체계적으 로 소개하고 있어서 안과가 전공이 아닌 의사뿐 아니라 안과의 사에게도 많은 도움이 될 것이며 소아 사시의 올바른 진단과 치 료를 시행하는데 좋은 지침이 될 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
