발간등록번호 G000K39-2018-127
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치매 환자의 의료 이용 분석
연 구 진 연구책임자 이성우 부연구위원 공동연구자 한승진 주임연구원 안보령 주임연구원 박진관 주임연구원 진다빈 주임연구원대표적인 노인성 질환인 치매는 인구 고령화와 함께 그 환자 수 또한 증가 추세 를 보이고 있으며, 고령 인구 및 치매 환자의 증가의 위험성은 이전의 여러 연구들 에서 예측·보고되었던 바 있다. 치매는 후기 고령자 입원 다빈도 질환 중에서도 내원 일수와 진료비가 가장 높은 질환으로, 질환의 특성상 환자와 그 가족에게 커다란 경 제적·사회적·정신적 부담을 주기 때문에 국가적 차원에서의 관리대책이 필요하다. 우리나라에서는 2008년부터 ‘치매와의 전쟁’을 선포하고 3차에 걸친 치매종합관 리대책을 수립하여 치매 환자의 예방·조기진단, 인프라 구축, 사회적 인식 개선 등과 같은 사업을 시행하는 한편, 2011년 치매관리법 제정을 통해 치매 관련 사업의 법적 근거를 마련하였다. 또한, 2017년에는 맞춤형 사례관리, 치매 친화적 환경 조성 등을 주요 내용으로 하는 ‘치매국가책임제’ 추진계획을 발표하며 현재에 이르기까지 치매 에 대해 적극적으로 대응하고 있다. 이 시점에서, 우리나라 치매 환자의 의료이용 전 반에 대한 파악과 환자의 건강결과에 영향을 미치는 특성 및 정책적 요인 등에 대한 진단이 필요할 것이다. 이 연구에서는 환자 단위의 이환 단계를 정의하여 질병 진행기간이라는 시간의 틀 안에서 치매 환자의 의료 이용에 대한 전반적인 분석을 실시하였다. 또한 치매 환자에게 제공되는 국가의 지원책에 대한 실적을 환자 단위로 병합하여 치매 의료 이용과 환자 건강결과와의 관계, 환자의 건강결과에 영향을 미치는 요인을 확인하였 다. 이 연구의 결과는 치매 국가책임제에서 제시한 맞춤형 돌봄체계 구축을 위한 기 초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 심사평가연구소 소장 허 윤 정
머리말
목 차 www.hira.or.kr
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요 약
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제1장 서론
1
1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구 목적 12 3. 연구 내용 및 방법 13제2장 치매 돌봄에 대한 이해
25
1. 치매 질환의 특성 25 2. 치매 돌봄을 위한 국가적 관리 대책 30 3. 치매 돌봄 경로에 대한 국외 사례 38제3장 치매 환자의 의료 이용 연도별 현황
53
1. 치매 환자의 연도별 진료 현황 53 2. 치매 초발 수진자의 진단 경로 73 3. 치매 수진자의 치매치료제 처방 현황 79제4장 치매 진단 후 의료 이용 경로 및 요인 분석
92
1. 분석 대상 92 2. 자료 수집 93 2. 분석 결과 97제5장 결론 및 제언
121
1. 연구 결과 요약 121 2. 연구의 제한점 124참고문헌
127
치매 환자의 의료 이용 분석
표 목 차
<요약 표 1> 연구 수행체계 3 <요약 표 2> 산출 기준에 따른 치매 환자 규모 차이 5 <요약 표 3> 분석대상의 치매 진행 기간 분포 7 <요약 표 4> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 의료이용 비율 8 <요약 표 5> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 COC 지표 기술통계량 8 <요약 표 6> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 COC 지표와 의료이용 비율과의 상관관계 8 <요약 표 7> 의료이용 경로상 특성과 초기 기간 회귀분석 결과: 유의 10 <요약 표 8> 의료이용 구성과 치매 초기 기간 차이 10 <표 1> 고령 인구 변화 및 진료비 지출 변화 1 <표 2> 고령 인구 변화 및 치매환자 유병 현황 3 <표 3> 연구 수행체계 13 <표 4> 치매 선별검사 관련 특정내역코드 목록 및 작성양식 15 <표 5> 연도별 치매 선별검사 관련 특정내역 포함 청구건 현황 15 <표 6> 연도별 치매 선별검사 관련 특정내역 포함 청구건 현황 17 <표 7> 선별 검사 종류별 치매 중증도 구분 18 <표 8> 치매의 원인질환 26 <표 9> 치매의 위험인자 및 보호인자 27 <표 10> CDR 점수에 따른 각 영역별 평가 결과 29 <표 11> 제1차 치매 종합관리 대책 추진내용 및 주요 성과 31 <표 12> 제2차 치매 종합관리 대책 추진내용 및 주요 성과 32 <표 13> 2014년 치매 관련 대책 34 <표 14> 제3차 치매 종합관리 대책 추진내용 35 <표 15> 치매유병률 조사 기반 65세 이상 치매 추정환자수 53 <표 16> 치매상담센터 환자등록자료 기준 치매환자수 54 <표 17> 국민건강보험공단에서 산출한 치매상병자수 54 <표 18> 희귀난치성 질환 산정특례 대상 치매 진단 코드 55목 차 www.hira.or.kr
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<표 19> 중증치매 본인부담률 산정특례 치매 진단 코드를 적용한 치매환자수 55 <표 20> 선행연구에서 산출한 치매환자수의 연도별 차이 56 <표 21> 치매 수진자수 산출을 위한 상병코드 재정의 57 <표 22> 산출 기준에 따른 치매 환자 규모 차이 58 <표 23> 연도별 환자특성별 치매 수진자수 분포 변화 59 <표 24> 연도별 요양기관 소재지역별 치매 수진자수 분포 변화 60 <표 25> 연도별 입원‧외래별 의료보장 유형별 치매 수진자수 분포 변화 61 <표 26> 연도별 이환단계 구분 완료된 환자 현황 62 <표 27> 치매 환자의 이환단계에 따른 진료유형별 이용 경로 변화 63 <표 28> 연도별 이환단계별 진료유형별 내원일수 비율 변화 65 <표 29> 연도별 이환단계별 진료유형별 내원일수 비율 변화(상급종합) 66 <표 30> 연도별 이환단계별 진료유형별 내원일수 비율 변화(종합병원) 67 <표 31> 연도별 이환단계별 진료유형별 내원일수 비율 변화(병원) 68 <표 32> 연도별 이환단계별 진료유형별 내원일수 비율 변화(요양병원) 69 <표 33> 연도별 이환단계별 진료유형별 내원일수 비율 변화(의원) 70 <표 34> 이환단계별 진료유형별 진료비용, 본인부담금 변화 71 <표 35> 이환단계별 진료유형별 환자 1인당 의료이용일수, 진료비용, 본인부담금 변화 72 <표 36> 연도별 치매수진자의 동반상병 분포 변화 73 <표 37> 연도별 치매수진자의 동반상병 분포 변화 74 <표 38> 연도별 치매수진자의 동반상병 분포 변화(의료기관 종별) 75 <표 39> 연도별 치매수진자의 동반상병 분포 변화(입원만) 76 <표 40> 연도별 치매수진자의 동반상병 분포 변화(외래만) 77 <표 41> 연도별 치매수진자의 동반상병 분포 변화(입원, 외래 모두) 78 <표 42> 연도별 치매 초발수진자수 및 이환단계별 분포 79 <표 43> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 의료기관 종별 분포 80 <표 44> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 진료과목 분포 81 <표 45> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 진료과목 분포(상급종합) 82 <표 46> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 진료과목 분포(종합병원) 82치매 환자의 의료 이용 분석 <표 47> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 진료과목 분포(병원) 83 <표 48> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 진료과목 분포(요양병원) 83 <표 49> 연도별 치매 초발수진자의 최초 의료이용시 진료과목 분포(의원) 84 <표 50> 치매 진단 검사 관련 행위 목록 85 <표 51> 연도별 치매 초발환자의 최초 상병코드 발생 전‧후 6개월 검사 현황 86 <표 52> 연도별 치매치료제 처방수진자수 및 이환단계별 분포 87 <표 53> 연도별 외래 치매수진자의 의료기관 종별 이용에 따른 치매치료제 평균 처방주기 88 <표 54> 연도별 치매치료제 처방시 재평가 간격 분포 변화 89 <표 55> 분석대상의 일반 현황 96 <표 56> 분석대상의 치매 이환단계별 환자수 분포 97 <표 57> 분석대상의 치매 진행 기간 분포 97 <표 58> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 의료 이용 현황 99 <표 59> 분석대상의 치매 초기 기간 동안 의료 이용 유형 분포 101 <표 60> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 의료이용 비율 103 <표 61> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 COC 지표 기술통계량 104 <표 62> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 COC 지표와 의료이용 비율과의 상관관계 105 <표 63> 분석대상의 일반적 특성과 치매 초기 기간 차이 106 <표 64> 분석대상의 진단경로상 특징과 치매 초기 기간 차이 109 <표 65> 분석대상의 치매상담센터 사업실적과 치매 초기 기간 차이 110 <표 66> 의료이용 양상과 치매 초기 기간 차이 111 <표 67> 의료이용 경로유형별 치매 초기 기간 차이 112 <표 68> 분석대상의 COC, 치매치료제 처방일수와 치매 초기 기간 차이 114 <표 69> 치매 상담실적과 치매 상담 이후 조치 유형 교차 검정 115 <표 70> 치매 외래 이용양상과 치매치료제 처방일수 교차 검정 116 <표 71> 치매 입원 이용양상과 치매치료제 처방일수 교차 검정 116 <표 72> 치매 환자의 동반상병 지수와 치매치료제 처방일수 교차 검정 116 <표 73> 치매치료제 처방일수와 처방 간격 교차 검정 117 <표 74> 치매 환자의 의료이용 경로상 특성과 초기 기간 회귀분석 결과 118
목 차 www.hira.or.kr
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<표 75> 치매 환자의 의료이용 경로상 특성과 초기 기간 회귀분석 결과: 유의 119 <표 76> 치매 환자의 의료이용 구성과 치매 초기 기간 차이 120 <부록 표 1> 치매 환자의 이환단계에 따른 진료유형별 이용 경로 변화 134 <부록 표 2> 치매 환자의 이환단계에 따른 진료유형별 이용 경로 변화 135 <부록 표 3> 이환단계별 진료유형별 진료비용, 본인부담금 변화 138 <부록 표 4> 이환단계별 진료유형별 진료비용, 본인부담금 변화 140 <부록 표 5> 이환단계별 진료유형별 환자 1인당 의료이용일수, 진료비용, 본인부담금 변화 142 <부록 표 6> 이환단계별 진료유형별 환자 1인당 의료이용일수, 진료비용, 본인부담금 변화 143 <부록 표 7> 의료이용 세부 경로유형별 치매 초기기간 비교: 외래 144 <부록 표 8> 의료이용 세부 경로유형별 치매 초기기간 비교: 입원 150 <부록 표 9> 의료이용 세부 경로유형별 치매 초기기간 비교: 혼합 154 <부록 표 10> 의료이용 세부 경로유형별 치매초기기간 차이: 외래 160 <부록 표 11> 의료이용 세부 경로유형별 치매초기기간 차이: 입원 164 <부록 표 12> 의료이용 세부 경로유형별 치매초기기간 차이: 혼합 167 <부록 표 13> 동반상병 유형별 질병코드 171 <부록 표 14> 치매치료제 주성분 코드 분류 172 <부록 표 15> MRI 검사 수가 코드 173 <부록 표 16> CT, PET 검사 수가 코드 173 <부록 표 17> 일반화학검사-간기능검사 수가 코드 174 <부록 표 18> 신장기능 및 요검사(일반화학검사-신장요로) 수가 코드 174 <부록 표 19> 지질검사(일반화학검사-지질) 수가 코드 175 <부록 표 20 > 비타민검사(대사검사-비타민) 수가 코드 176 <부록 표 21 > 갑상선검사(내분비진단검사-갑상선) 수가 코드 176 <부록 표 22 > 당뇨병검사(내분비진단검사-당뇨병) 수가 코드 177 <부록 표 23 > 빈혈검사(혈액질환검사-빈혈‧혈구이상) 수가 코드 177 <부록 표 24 > 심전도 검사 수가 코드 178 <부록 표 25 > 흉부 X-ray 검사 수가 코드 178치매 환자의 의료 이용 분석
그림 목차
[요약 그림 1] 치매에 대한 국가적 관리 및 대책 연도별 시행 현황 i [그림 1] 75∼84세 입원 다빈도 질병 ‘1인당 내원일수’ 및 ‘1인당 진료비’ 2 [그림 2] 제3차 치매관리 종합계획 한국형 치매대응경로 7 [그림 3] 우리나라의 치매 관련 사업별 행정자료 분포 10 [그림 4] 국가 치매관리서비스 사각지대 치매환자 분포 모식도 11 [그림 5] 치매 환자 단위의 종적 분석을 위한 환자 정의 모식도 20 [그림 6] 치매 환자 단위의 돌봄경로 분석을 위한 자료원 및 연구에서 사용된 자료 21 [그림 7] 치매 의료이용의 연속성 지표 산출 모식도 22 [그림 8] 치매 치료 목표 23 [그림 9] 치매에 대한 국가적 관리 및 대책 연도별 시행 현황 30[그림 10] 영국의 Dementia Pathway Overview 39
[그림 11] 영국의 Dementia Diagnosis and assessment 순서도 41
[그림 12] 일본 치매의 시기 적절한 의료‧간호 제공 모형 45 [그림 13] 일본 교토 지역의 치매관리 경로 개요 46 [그림 14] 일본 교토지역의 환자와 간병인 지원을 위한 치매관리 경로 프레임워크 49 [그림 15] 일본 교토 지역의 치매관리 경로 연계 시트 작성 예시 50 [그림 16] 치매 환자 단위의 종적 분석을 위한 환자 정의 모식도 94 [그림 17] 분석 대상자의 치매 이환단계별 기간 분포 98 [그림 18] 분석대상자의 치매 초기 기간 동안 의료이용 경로 유형 102
요 약
요 약
1. 연구배경 및 목적
가. 연구배경
○ 치매 환자수의 증가와 위험에 대해서는 여러 연구에서 예측한 바 있음. - 2012년을 기점으로 치매환자수는 2018년 현재 약 1.4배 증가하였고, 2025년에는 백만명을 넘어서 2040년에는 2백만명에 달할 것으로 예측됨(중앙치매센터, 2018). - 치매환자 1인당 관리비용은 2015년 기준 약 2천만원, 연간 총 13조 2천억원 소요 되며, 2050년에는 1인당 3천9백만원, 연간 약 106조 5천억원으로 추계됨(보건복 지부, 2017). - 치매 환자는 대부분 집에서 케어를 받기 때문에 주보호자인 가족의 노동시간 축소 는 국가 경제에 큰 영향을 미칠 수 있음(보건복지부, 2011). ○ 2008년부터 시작된 제1~3차 치매관리종합계획, 2011년 치매관리법 제정, 2017년 치 매국가책임제와 같이 과거부터 지금까지 우리나라의 국가적 치매 대응 경로의 계획 은 비교적 조밀하게 수립되었음. [요약 그림 1] 치매에 대한 국가적 관리 및 대책 연도별 시행 현황치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 ○ 치매 국가책임제에서 제시한 맞춤형 돌봄체계 구축을 위해선 현 시점에서 치매 환자 의 어떤 특성과 국가정책의 개입 요인들이 환자의 건강결과에 영향을 미치는지에 대 한 진단이 필요함.나. 연구목적
○ 본 연구의 목적은 우선 선행연구에서 시도한 단면 연구에서 한걸음 더 들어가 환자 단위의 이환 단계 정의를 통해, 질병 진행기간이라는 시간의 틀 안에서 치매 환자의 의료 이용의 집합과 윤곽을 확인함으로써 우리나라의 치매 환자의 의료이용 전반을 파악하는 것임. ○ 또한 치매 환자에게 제공되는 국가의 지원책에 대한 실적을 환자 단위로 병합하여 치매 의료 이용과 환자 건강결과와의 관계, 환자의 건강결과에 영향을 미치는 요인 을 확인하여, 이를 높일 수 있는 전략 수립의 기초자료를 제시하는 것임.2. 연구내용 및 방법
○ 우선 치매 환자의 질환의 특성을 살펴보고, 우리나라의 국가 치매 대응 정책의 연도 별 변화를 확인한 후 돌봄 경로의 관점에서 국가 정책을 시행하고 있는 국외 사례를 문헌고찰을 통해 살펴보았음. ○ 분석 내용은 크게 두 가지로 구분할 수 있음. - 횡단면적 현황 분석: 2008~2017년 약 10년 동안, 치매 환자의 일반 현황, 진단, 치료 부문을 구분하여 연도별, 진료구분(입원‧외래), 지역별, 보험자 유형별, 의료 기관 종별, 이환단계별로 분석관점을 나누어 현황의 변화를 살펴보았음. - 환자단위의 종적 관찰: 치매 초발 환자 중 초기 환자를 선별하여 2009~2017년 약 9년의 대상 기간 동안 사회보장정보원의 치매 등록 정보와 심평원의 의료이용 정보를 사용하여 경로데이터셋을 구축, 이환단계별 등록정보, 진단, 의료이용 경로 의 변화를 살펴보았음.요 약 - 치매환자의 건강결과 종속변수로서 환자별 초기 기간으로 삼고, 환자 특성, 치매등 록정보, 의료이용 연속성 등과의 지표와의 관련성을 살펴보았음. 연구 내용 연구 방법 • 치매 돌봄에 대한 이해 - 치매 질환 특성 파악 - 국가 치매 대응 정책의 연도별 변화 - 치매 돌봄 전략 수립에 대한 국외 사례(영국, 일본) • 문헌고찰 - 국내 선행 연구 - 국외 학술지, 정책보고서, 정책수행기관 홈페이지 등 탐색 • 치매 환자의 의료이용에 대한 연도별 횡단면적 분석 - 일반 현황: 치매 상병 수진자수, 입원일수, 외래방문횟수, 진료비용 - 진단: 초발 시점의 의료기관 종별, 진료과목, 진단경로 이수 환자 비율의 연도별 변화 - 치료: 치매치료제 처방일수, 처방 주기, 처방 간격, 치매치료제 처방을 위한 재평가 간격 • 자료원: - 치매상병자 진료비 명세서 및 진료내역(`08~`17) - 치매치료제 특정내역(`08~`17) • 기술통계량 산출(빈도, 합계, 평균) • 환자집단, 요양기관 종별 등 집단 간 차이 검증(분산분석, 상관관계분석, 교차분석 등) • 치매 환자 단위의 의료이용 경로 종적 관찰 - 치매 환자 일반 정보, 사회경제학적 특성 - 치매 환자별 이환단계 기간: 초기‧중기‧말기 - 환자 임상적 상태: 보유 동반질환, 동반질환 지수 - 치매 이환단계별 등록정보, 진단, 의료이용 경로의 변화 - 이환단계별 의료이용 연속성, 지역친화도 파악 • 자료원: - 치매상병자 진료비 명세서 및 진료내역(`07~`17) - 치매치료제 특정내역(`08~`17) - 사회보장정보원 치매등록정보 (`09~`17) • 기술통계량 산출(빈도, 합계, 평균) • 환자집단, 요양기관 종별 등 집단 간 차이 검증(분산분석, 상관관계분석, 교차분석 등) • 치매 환자의 건강결과에 미치는 영향 요인 분석 - 종속변수: 치매 환자의 초기 기간 - 설명변수: 환자 특성, 치매등록정보, 의료이용 경로 등 • 독립변수간 상호작용 검증, 설명변수 선택 • 다중회귀분석 실시 ê 기대 효과 ê • 치매 환자에게 제공되는 국가의 지원 정책의 환자단위 확인 • 치매 환자의 건강결과에 영향을 미치는 요인 탐색 • 치매 국가책임제의 안착을 위한 정책 보완 방향 수립의 근거자료 제시 • 치매 환자와 가족들의 발병 이후 불안감을 줄이고, 남은 삶의 질을 높일 수 있도록 기여 <요약 표 1> 연구 수행체계
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원3. 주요 연구 결과
가. 치매 돌봄에 대한 이해
○ 치매 질환은 특징은 크게 세 가지로 첫째, 인지 기능의 장애(cognitive disability), 둘 째 후천적 장애, 셋째 여러 원인 질병들로 인한 증상의 무리를 통칭하는 증후군 (syndrome)적 특성을 갖고 있음. ○ 따라서 국가적 관리 대책의 접근은 치매 환자의 예방과 조기발견, 그리고 도움이 필 요한 환자와 환자에게 제공되는 서비스 간의 간극을 줄이는 방향으로 발전해 왔음 (OECD, 2017). ○ 치매는 긴 시간 진행되는 질환으로 환자와 가족의 불확실성과 혼란을 줄여주고, 국 가의 다양한 서비스를 이용하도록 유도하며, 의료진을 포함한 종사자들에게 유용한 매카니즘이 될 수 있도록 돌봄경로 확립이 필요함. ○ OECD의 10대 치매관리 핵심 정책 중 초기~말기 전반에 걸쳐서 강조하고 있는 부분 은 살던 곳에서 여러 돌봄 서비스를 이용할 수 있는 연계와 조정이며, 이를 위해 돌 봄 경로의 확립을 강조하고 있음(OECD, 2015). ○ 영국에서는 NICE Pathway 라는 이름으로 환자의 진단 및 치료, 복지서비스에 대한 선택사항에 대해서 일련의 지도를 제시하고 있으며, 각 부문별 기준(standard), 지역 단위의 조정과 연계를 담당하고 있는 커미셔닝 그룹과 GP(General Practitioner)에 대 해서는 평가와 모니터링도 이뤄지고 있음. ○ 일본은 신오랜지플랜의 일환으로 도도부현별 치매관리 경로를 확립하여, 환자와 가 족, 의료와 개호 관계자들 사이에 정보 공유를 통해 서비스가 빈틈없이 제공되는 걸 목표로 하고 있음. 해당 지역의 지역포괄지원센터와 주택개호지원사업소의 케어매니 저가 연계의 중심축이며, 예시로 살펴본 교토지역은 이용할 수 있는 개호서비스(가 정방문, 통소, 입소)와 의료서비스(외래, 입원)를 폭넓게 제시하고 있으며, 가족과 간 병인이 모여 서로 지지할 수 있는 치매카페 서비스가 제공되고 있음. ○ 우리나라도 치매안심센터를 중심으로 조기검진과 진단 단계에서는 지역내 자원의 연 계가 이뤄지고 있지만, 진단 후 의료서비스와 요양서비스에 대해서는 소수의 문의자 들에게 가용 시설의 안내에 그치고 있어 연계 활동이 아직 미미한 상태임. 관련 예산 과 인력 확충을 통해서 돌봄 경로의 연계‧조정 역할 모색이 필요한 상황임.요 약
나. 치매환자의 의료이용 연도별 현황
○ 우리나라의 치매 질환을 보유하고, 진료를 받은 수진자의 전체 규모를 확인하기 위 해 치매상병코드를 재정의하고 건강보험심사평가원의 청구자료를 바탕으로 확인한 결과, 2017년 최근 치매 상병코드를 보유한 수진자가 107만명 존재하고 있으며, 65 세 이상 노인의 치매유병률 조사 기반의 추정 환자수인 약 72만명과 34만명의 차이 가 있었음. - 주상병만 적용하였을 경우 2017년 기준 64만명으로 치매 유병률 기반의 추정 환 자수의 범위를 넘지 않지만, 주‧부상병 모두 적용할 경우 2010년부터 약 1만명 이 상의 차이가 발생하여 매년 계속해서 큰폭으로 증가하고 있음. 연도 구분 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 치매유병률 조사 기반(A) 421,387 445,278 469,478 495,263 540,755 576,176 612,047 648,223 685,739 724,857 산출조건 재정의(B)* 202,319 244,557 270,764 323,253 366,229 415,811 448,620 487,047 537,414 647,638 산출조건 재정의(C)** 369,219 435,136 481,568 557,750 636,300 717,150 768,328 821,411 891,984 1,070,572 차이(A-B) 52,168 10,142 ▾12,090 ▾62,487 ▾95,545 ▾140,974 ▾156,281 ▾173,188 ▾206,245 ▾345,715 <요약 표 2> 산출 기준에 따른 치매 환자 규모 차이 단위: 명 * 주상병 기준 ** 주‧부상병 모두 포함한 경우 - 다만, 치매 초발 수진자의 최초 상병 코드 발생 전‧후 6개월 동안 검사 실적이 없는 수진자가 다수 발생하는 것으로 봤을 때, 치매수진자 모두가 확진 환자가 아닐 수 있음. ○ 치매수진자의 의료이용 양상은 외래만 이용하는 수진자의 경우 2008년에 비해 2017 년에 큰폭으로 증가하였으며, 종합병원 이상 종별에서 의원급으로 이용 비율이 변화 하였음. 다만, 입원 서비스 이용 수진자는 요양병원 위주로 초‧중‧말기 모두에서 증가 하였음. ○ 우리나라의 경우 1차 의료의 기능 정립이 미흡하고, 치매 진단 후 의료이용 경로의 진입이 특정종별로 정해지지 않은 상황이기 때문에 모든 종별에서 초기에 해당하는 수진자가 분포되어 있었음.치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 ○ (진료유형) 초‧중‧말기 환자의 의료이용 양상을 살펴보기 위해 우선 진료유형별 내원 일수 비중을 연도별로 살펴본 결과 외래‧입원의 진료유형별 치매수진자수의 연도별 비율 변화는 크게 없었던 반면에, 초‧중‧말기 모두 전체 내원일수 중 입원의 비중이 증가하여, 치매환자의 의료이용이 입원 위주로 변화하였음을 확인함. ○ (이용일수, 진료비용) 환자 수와 내원일수의 연도별 증가를 감안하여 환자 1인당 의 료이용일수 및 진료비용, 본인부담금의 변화를 살펴본 결과 초‧중‧말기의 외래 이용 보다는 입원 이용의 증가세가 관찰됨. - 초‧중‧말기 모두에서 2008년 대비 2017년의 1인당 외래 내원일수, 총진료비용, 본 인부담금이 감소하는 반면, 입원은 모두 증가하고 있음. 환자 1인당 입원일수의 증 가 원인은 요양병원 입원일수 증가가 원인으로 파악됨. ○ (진단) 2008~2017년 사이에 치매 초발 수진자수는 계속 증가하지만, 연도별 전체 수 진자 중 초발수진자의 비율은 감소하는 것으로 확인되었음. 초발 수진자 중 초기에 해당하는 수진자 비율이 매년 증가하고 있는 점은 조기 탐지 비율이 높아진 것을 의 미하므로, 그간 치매관리종합계획에서 강조했던 조기 진단 정책의 효과가 나타난 것 으로 보임. - 2008년에는 주로 종합병원과 의원 종별에서 최초 내원이 이뤄졌다면, 2017년에는 종합병원, 요양병원, 의원 위주로 변화되었음. 특정 종별이 아닌 여러 종별에서 치 매 초발환자가 발생하고, 요양병원에서 초발환자가 다수 관찰되는 점은 아직 우리 나라의 진단경로 체계가 완비되지 못하였다고 볼 수 있음. ○ (치료) 연도별 치매 환자 중 치매치료제 처방받은 환자 비율은 2008년 약 20%에서 2017년 40%로 증가하였음. 치매치료제 처방 환자수 비율은 2008~2015년에는 큰 변 화가 없었지만, 2016년과 2017년에 크게 증가하였음. 이 시기에 치매 진단검사 항목 이 급여화 되었고, 본인부담 경감대상자 확대 정책이 시행된 결과로 여겨짐. 특히 2016에서 2017년 치매치료제 처방 환자수는 23%에서 40%로 증가하였음. - 다만 치매치료제를 처방받지 않는 환자는 아직도 반 이상이며, 치매치료제 처방 이 후 재평가를 받지 않고, 후속 관리되고 있지 않은 환자도 전체의 70% 이상인 것으 로 확인되었음.요 약
다. 치매 진단 후 의료이용 경로 및 요인 분석
○ (분석 대상 선정) 치매 이환기간이 비교적 길기 때문에 약 10년의 관찰기간을 대상 으로 2008.7~2009.6월 1년동안 치매 수진자를 선별한 후, 전 1년의 wash out period 동안 치매관련 의료이용 실적이 없는 환자 중, 치매 초기에 해당하는 환자로 선별하 였음. ○ (자료 연계) 사회보장정보원의 지역사회보건의료정보시스템(PHIS)상 치매등록정보 자료와 주민번호를 기준으로 연계하여 최종 분석대상은 6,959명으로 선정되었음. ○ (이환단계별 진행 기간) 분석대상의 이환단계별 소요 기간은 초기의 경우 평균 3.6년 에서 최대 9.5년까지 존재하였으며, 중기는 평균 2.1년에서 최대 8.8년까지, 말기는 평균 1.7년에서 최대 8.6년까지 분포하였음. 구분 환자수 평균값 최소값 중위수 최대값 표준편차 초기 6,959 1,345.94 1.00 1,162 3,469 959.97 중기 3,033 783.16 1.00 625 3,219 661.65 말기 1,284 623.98 1.00 421 3,130 612.48 <요약 표 3> 분석대상의 치매 진행 기간 분포 단위: 명, 일 ○ (의료이용 양상) 외래의 경우 의원, 병원보다 종합병원 이상을 이용한 경우가 많았으 며, 입원의 경우 초‧중‧말기 모두 요양병원을 이용한 환자가 가장 많았음. 내원일수, 진료비용, 본인부담금 모두 요양병원 이용한 환자들이 가장 높았음. ○ (초기 기간 의료이용 양상) 치매환자의 예후에 가장 영향을 미치는 것은 초기 기간 동안의 의료적 개입임. 초기 기간 동안 외래와 입원 모두 이용하면서 2개 종별 이상 을 이동하는, 상대적으로 적극적인 의료이용 양상을 보인 환자는 45% 였으며, 외래 만 이용하는 환자는 전체의 47%, 입원만 이용하는 환자는 약 8%였음. ○ (초기 기간 의료이용 비율) 치매 진행 기간 동안 의료이용 비율을 두 가지 방식으로 최소와 최대값을 산출해 보았음. 최소값은 초기 기간동안 외래방문일수와 입원일수 의 합산값이며, 최대값은 외래 방문일수와 치매치료제 처방일수를 모두 고려하여 입 원일수와 합산한 값임. 그 결과 초기 기간 동안 의료 서비스를 이용하는 기간의 비율 은 평균적으로 최소 17%에서 최대 62%로 산출되었음.
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 주 1) 치매치료제 처방이 있는 경우 치매치료제 처방일수와 외래 방문일수, 그리고 입원일수의 중복기간을 제외하여 산출 2) 외래방문일수와 입원일수의 중복기간을 제외하여 산출 ○ (진료 지속성) 치매환자의 진료지속성 확인을 위해 COC(Continuity of Care) 지표를 통해 측정해 보았음. COC 지표는 환자가 하나의 공급자에 집중하여 의료를 이용한 경우 1이 되며, 모두 다른 공급자에게 동일한 이용일수를 이용한 경우 0이 됨. 분석 대상의 COC 지표 평균값은 초기 0.65, 중기 0.71, 말기 0.76으로 이환단계가 진행될 수록 소수의 공급자에게 의료이용일수가 몰리는 것으로 확인됨. 구분 환자수* 평균값 최소값 중위수 최대값 표준편차 COC 초기 6,793 0.65 0 0.63 1 0.28 중기 2,971 0.71 0 0.74 1 0.28 말기 1,252 0.76 0 0.92 1 0.27 <요약 표 5> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 COC 지표 기술통계량 * 지표 산출을 위해선 최소 4건 이상의 의료이용 에피소드가 필요하므로, 각 이환단계별 4건 미만의 환자는 제외되었음. ○ (진료 지속성과 의료이용과의 관계) COC 지표와 환자의 의료이용비율과의 상관관계 를 살펴보면, 진료지속성 지표가 높아 소수의 공급자에게 진료를 지속적으로 이용할 수록, 환자의 이환단계별 기간 동안 의료이용 비율이 높은 양의 상관관계를 확인할 수 있었음. 구분 환자수 평균값 중위수 최대값 표준편차 의료이용 비율 (외래 + 입원) 초기 최대 1) 6,959 62.21 73.45 100 34.65 최소2) 17.75 3.53 100 30.56 중기 최대 3,033 84.86 98.33 100 25.38 최소 33.02 6.48 100 41.10 말기 최대 1,284 89.58 100 100 21.96 최소 45.89 15.81 100 44.77 <요약 표 4> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 의료이용 비율 단위: 명, % 구분 의료이용 비율 초기 중기 말기 COC 초기 0.28646(<0.0001) - -중기 - 0.35589(<0.0001) -말기 - - 0.38253(<0.0001) <요약 표 6> 분석대상의 치매 진행 기간 동안 COC 지표와 의료이용 비율과의 상관관계요 약 ○ (치매 환자 특성별 초기 기간 차이) 치매 환자가 고유하게 보유한 특성인 성별, 연령 그룹, 거주지역, 주거상황, 의료보장 유형, 동반상병지수를 통제하여 이용 경로상 특 성과 치매 초기 기간의 차이에 대하여 다요인 분산분석을 실시하였음. - 초기 기간에 유의한 차이를 보인 이용 경로상 특성은 아래와 같음. ① 보건소 치매 검진경험 여부 ② 종합병원 이상 종별에서 진단 ③ 치매 상담센터 상담 실적 ④ 치매 상담 후 조치 유형 ⑤ 인지재활프로그램 경험 여부 ⑥ 치매치료비 지원사업 경험 여부 ⑦ 치매 의료이용 양상(외래 단독, 입원 단독, 외래와 입원 모두, 단일종별, 2개종별 이상 등) ⑧ 치매 초기 기간 동안의 진료 지속성 ⑨ 치매치료제 처방일수 ⑩ 치매 치료제 처방간격 ○ (치매 환자 초기 기간에 영향 미치는 요인 확인) 각 변수는 치매 상담센터의 사업 영 역과 치매 관련 의료 영역으로 나뉘며, 서로 영향을 미칠 경우 다중공선성 문제가 발 생하기 때문에 변수간의 독립성 검정을 통해 다중회귀분석에 포함할 독립변수를 선 택하였음. - 그 결과 보건소의 치매검진 경험이 있는 환자의 경우 없는 환자에 비해초기 기간이 약 400일 길었으며, - 치매상담센터의 상담 실적이 있는 환자는 없는 환자에 비해 약 200일 이상 초기 기간이 길었음. - 치매치료제 처방일수가 평균 이상인 환자집단은 초기 기간이 평균 미만인 집단 보 다 약 633일 이상 길었음.
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 ○ 위 회귀분석에서 유의한 요인으로 확인된 보건소의 치매검진 경험 여부, 치매상담센 터 상담 여부, 치매치료제 처방일수의 평균 이상과 미만을 변수화 하여 치매환자의 의료이용 경로를 구분하고, 치매 초기 기간이 가장 길었던 집단을 확인한 결과 통계 적으로 유의한 차이가 있었으며, 치매 의료이용 경로상 모두 해당하는 환자들의 초 기 기간은 약 2,074일로 모두 해당하지 않은 환자들(약 794일)에 비해 길었던 것을 확인할 수 있었음. 변수 구분 추정값 SE t Value 성별 여자 161.87 19.48 8.3*** 남자 ref ‧ ‧ 연령그룹 60세 미만 490.93 81.13 6.1*** 60~64세 593.42 71.20 8.3*** 65~69세 504.90 49.36 10.2*** 70~79세 380.84 37.43 10.2*** 80~89세 213.33 36.73 5.8*** 90세 이상 ref ‧ ‧ 주거상황 시설 보호 67.71 25.99 2.6* 가족 동거 -38.66 21.51 -1.8 기타 21.04 36.67 0.6 주거상황 변화 246.36 45.47 5.4*** 노인단독 ref ‧ ‧ 동반상병 지수 (CCI) 1 258.13 27.23 9.5*** 2 196.24 34.52 5.7*** 3 135.09 28.86 4.7*** 없음 ref ‧ ‧ 보건소 치매검진 경험 있음 403.01 19.65 20.5*** 없음 ref ‧ ‧ 치매상담센터 상담실적 있음(1회) 217.47 27.41 7.9*** 있음(2회 이상) 172.77 23.93 7.2*** 없음 ref ‧ ‧ 인지재활프로그램 경험 있음(1회) 245.03 102.14 2.4* 있음(2회 이상) 108.12 97.98 1.1 없음 ref ‧ ‧ 치매치료제 처방일수 평균 이상 633.78 19.27 32.9*** 평균 미만 ref ‧ ‧model F value=149.32(<.0001). Intercept=369.45 Adj R-Sq=0.31 <요약 표 7> 치매 환자의 의료이용 경로상 특성과 초기 기간 회귀분석 결과: 유의
요 약 주: * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 1) 치매 초기 기간 동안 대상자가 각각 보건소 치매검진 경험, 치매상담센터 상담경험, 치매치료제 처방일수 평균이상에 해당되는 경우 Y/N으로 구분 2) 해당 그룹별 평균 3) 그룹별 N수의 차이를 보정한 평균 4) 독립변수와 통제변수(성별, 연령구간, 거주지역, 보호자 유무, 주거상황, 의료보장 유형) 모두를 고려한 모델의 유의성 검증 치매환자 의료이용 경로1) 환자수 (%) 치매 초기 기간 model t/F4) 보건소 치매검진 치매상담 센터 상담 치매치료제 처방일수 평균값 2) 보정평균3) 표준편차 Y Y Ya 640 2,074.65 2,291.35 64.16 304.73*** (10.2) Y Y Nf 709 1,312.89 1,610.98 63.57 (11.3) Y N Yb 368 1,894.75 2,112.84 68.44 (5.9) Y N Ne 639 1,394.73 1,651.61 64.14 (10.2) N Y Yc 496 1,797.45 2,018.42 65.63 (7.9) N Y Ng 439 1,134.57 1,409.82 65.54 (7.0) N N Yd 872 1,514.18 1,730.48 62.43 (13.9) N N Nh 2,107 794.32 1,058.43 60.09 (33.6) <요약 표 8> 치매 환자의 의료이용 구성과 치매 초기 기간 차이 단위: 명, 일
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원4. 결론 및 제언
○ 치매 질환을 보유하고, 진료를 받은 수진자의 규모를 건강보험심사평가원의 청구자 료를 바탕으로 확인한 결과 2017년 기준 약 107만명으로 과거 65세 이상 노인의 치 매유병률 조사 기반의 추정 환자수인 약 72만명과 34만명의 차이가 있었음. - 치매 초발 이전과 이후 6개월 동안 검사 내역을 확인한 결과, 검사실적이 전무한 치매 수진자가 2016년 약 38%에 달하는 것으로 보아 다수의 수진자에게서 정확한 진단이 내려지지 않았다고 볼 수 있음. ○ 치매 수진자의 의료이용 양상을 확인해 본 결과 외래보다는 입원 증가세가 두드러졌 음. 입원의 경우 타 종별 입원 수진자는 감소하는 반면 요양병원에 입원하는 수진자 가 매해 증가하고 있었음. 초‧중‧말기 환자 모두 요양병원 단일종별에서 입원하는 환 자가 다수를 차지하고 있으며, 초발 환자가 의원급 보다는 종합병원 이상에서 다수 발생하는 것으로 봤을 때 우리나라의 치매 진단 경로와 의료이용 체계가 환자와 가 족 등 보호자 단위까지 확산되지 못한 측면으로 여겨짐. ○ 진단시 1차 의료에 해당하는 의원과 병원의 비율은 여전히 낮은 상황임. 또한 최초 의료이용 진료과목이 신경과와 정신건강의학과 외에 이뤄지는 비율이 약 50%에 달 하고 있는 점을 봤을 때, 환자와 가족단위의 치매 진단경로에 대한 교육과 확산이 필 요함. ○ 또한 치매치료제 역시 전체 수진자 대비 60%에 달하는 치매치료제 비처방환자수에 대해 주목할 필요가 있으며, 치매치료제 처방 이후 재평가 실적이 없는 환자가 약 71% 달하는 점은 문제가 있음. ○ 본 연구에서는 치매등록정보가 한건이라도 있는 환자만을 대상으로 치매상담센터의 활동을 포함한 치매 의료이용 경로상 초기 기간에 영향을 미친 요인에 대하여 탐구 하였음. 그 결과 치매 환자의 초기 기간에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 치매치료제 처방일수였음. 치매치료제 처방일수가 평균 이상인 집단은 평균 미만인 집단에 비해 약 633일 이상 초기 기간이 길었으며, 그 이유는 초기 기간 동안 의료이용 비율이 높았고, 여러 기관에 걸쳐 입원과 외래서비스를 이용하는 적극 의료이용 집단이었기 때문으로 보임.요 약 ○ 치매 완치방법이 아직 없는 상황에서 치매국가책임제의 맞춤형 돌봄사업의 방향은 치매 진단 경로를 체계화 하여, 진단의 정확성을 높이고, 원인 확진 후 비가역적인 치매 환자에 대하여 초기 기간 동안 가급적 환자의 진료지속성과 의료이용 비율을 높여 치매치료제를 지속적으로 투약받을 수 있게 하는 방향으로 수립될 필요가 있 음. 또한 치매치료제 투약 이후 선별검사와 같은 후속관리를 주기적으로 실시하여 환자의 투약 순응도를 높이고, 이상행동증상과 동반질환 관리를 꾸준히 받을 수 있 도록 해야 함. ○ 또한 치매상담센터의 조기 검진 사업, 상담 사업, 상담 후 인지재활프로그램, 치매치 료비 지원사업 등의 연계는 환자의 초기기간 연장에 영향을 끼치는 요인으로 확인되 었기 때문에 각 사업의 대상자를 확대할 수 있도록 해야 하며, 노인 단독 가구 및 의 료급여 대상자와 같은 초기 기간이 비교적 짧았던 집단도 의료이용 비율과 치매치료 제 처방일수를 높일 수 있도록 원인파악과 맞춤형 접근이 필요할 것임. ○ 본 연구에는 치매 환자에게 발생한 다양한 행정자료를 병합하여 환자 단위의 돌봄 경로와 환자의 건강결과에 영향을 미치는 요인을 폭넓게 탐색하고자 하였으나, 행정 자료를 보유한 기관 간 협조가 원활치 못해 일부 요인만 분석되었으며, 분석 대상에 서도 우리나라 전체 치매환자가 아닌 치매상담센터의 등록정보가 존재하는 환자에 대해서만 분석된 한계가 있음. 향후 행정자료의 정확성을 기하고, 기관 간 원활한 자 료 협조를 통해 우리나라의 국가단위 치매 환자의 이용 경로와 건강결과에 영향을 미치는 요인 분석의 완결성을 추구할 필요가 있음. ○ 치매 환자의 이환단계 구분을 위해서는 치매치료제 특정내역상 선별검사 3종의 검사 결과가 현재 유일한 대안임. 다만, 특정내역은 평문으로 기입되기 때문에 오기입 사 례가 다수 발생하여 치매환자 전체의 이환단계 분류는 하지 못하였음. 향후 이를 보 완하기 위해 심사 전 명세서 전산 점검 단계에서 기입 오류 수정이 가능한 방법을 모색해야 함. 뿐만 아니라 치매 상병코드의 업코딩 가능성이 간접적으로 의심되는바 일선 의료기관 종사자 및 의사들에 대한 교육을 통해 치매관련 상병코드 기입의 정 확성을 기할 필요가 있음.
제1장 서론
제1장 서론
1. 연구배경 및 필요성
가. 연구 배경
○ 우리나라 인구 중 65세 이상 인구를 고령 인구라 정의할 때1), 고령 인구수와 이들의 진료비 지출 증가세는 우리나라 전체 인구수 및 건강보험 진료비 지출 증가세를 넘 어선 것으로 보임. 연도 건강보험 전체인구 (천명)* 증가 지수1) 65세이상 인구 (천명)* 증가 지수1) 건강보험 진료비 (억원)** 증가 지수1) 65세이상 진료비 (억원)** 증가 지수1) 65세이상 진료비 점유율2) (%) 2005 47,392 1.00 3,919 1.00 247,968 1.00 60,556 1.00 24.42 2010 48,907 1.03 4,979 1.27 436,570 1.76 137,847 2.28 31.58 2015 50,490 1.07 6,223 1.59 580,170 2.34 213,615 3.53 36.82 2018 51,635 1.09 7,381 1.88 712,237 2.87 284,037 4.69 39.88 2020 51,974 1.10 8,134 2.08 744,880 3.00 313,044 5.17 42.03 2030 52,941 1.12 12,955 3.31 912,084 3.68 499,777 8.25 54.80 2040 52,198 1.10 17,120 4.37 1,050,215 4.24 688,172 11.36 65.53 <표 1> 고령 인구 변화 및 진료비 지출 변화 * 통계청, 장래인구추계. 2016년 12월 공표 자료 ** 건강보험심사평가원 내부자료. 인구고령화에 따른 진료비 변화. 2018년 주 1) 증가지수: 2005년 기준 해당 연도의 인구 및 진료비 증감수준 2) 노인진료비 점유율(%): 건강보험 노인진료비 ÷ 건강보험 진료비 × 100 - 2005년을 기점으로 2018년 현재 고령 인구는 약 1.8배 증가한 반면, 이들의 진료비 지출은 약 4.7배 증가하였음. 이 기간 동안의 건강보험 전체 진료비 증가지수가 약 2.9배인 점을 비춰볼 때 고령인구의 진료비 증가속도는 우리나라 전체 건강보험 진 료비지출 증가속도를 상회하는 것으로 보임. 1) 현재 노인연령을 65세 이상으로 정의하고 있으나, 기대수명의 증가로 노인 연령에 대한 기준의 상향 등 인식변화 가 일어나고 있으며, 보건복지부의 2017년 노인실태조사에 따르면 노인의 86.2%가 노인의 연령기준을 “70세 이상”으로 생각하고 있다는 결과가 있음.치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 - 또한 고령 인구의 건강보험 진료비 점유율은 2005년을 기점으로 24%에서 2010년에 30%를 넘어 2018년 현재 약 40%에 달하는 것으로 나타남. 건강보험심사평가원에서 는 인구 증가 및 인구 고령화, 현재의 의료이용 행태가 계속된다는 가정 하에 향후 전망을 실시한 결과, 건강보험 진료비 지출 중 고령 인구의 진료비가 차지하는 비 율은 2020년 42%를 넘어서 2030년에는 절반을 초과한 55%, 2040년은 전체의 2/3에 해당하는 65%에 달할 것으로 예측됨. ○ 건강보험심사평가원의 연령대별 입원 다빈도 질병 분석 결과 75~84세의 후기 고령 자에서 알츠하이머병에서의 치매(F00)가 전체 내원일수(783만일), 전체 진료비 (5,792억원), 1인당 내원일수(161.9일), 1인당 진료비(1천198만원) 부문에서 가장 높 았음. 1인당 내원일수 1인당 진료비 [그림 1] 75∼84세 입원 다빈도 질병 ‘1인당 내원일수’ 및 ‘1인당 진료비’ 자료: 건강보험심사평가원 의료정보융합실 보도자료. 노인진료비(65세 이상), 연령별로 얼마나 다를까. ○ 고령 인구의 증가와 치매 환자수의 증가의 위험에 대해서는 과거 여러 연구를 통해 예측되고, 보고된 바 있음. 우리나라의 경우 5년 주기로 지역 단위의 치매유병률 조 사를 통해 치매환자수를 추계하고 있음. - 치매 유병률 조사는 전국의 65세 이상 노인 인구 중 지역단위의 무작위 계통 표본추출을 통하여 1차 선별검사 및 2차 정밀검사를 실시하여 치매 환자수를 확인하는 조사임.제1장 서론 - 과거 치매 유병률 조사를 통해 확인한 우리나라 치매환자수의 현황은 중앙치매센 터 홈페이지를 통해 확인할 수 있으며, 현재 2012년에 실시한 치매유병률 조사 결 과를 바탕으로 통계청의 광역시‧도 단위의 연령별, 성별 장래인구추계를 이용하여 산출한 추정치를 보여주고 있음. ○ 치매 유병률 조사 결과를 바탕으로 한 치매환자수 추정치에 따르면 65세 이상 고령 인구 중 약 76만명이 현재 치매 환자이며, 65세 이상 인구 1,000명당 10명은 치매 환자임. 치매 중증도별 유병 현황을 비율로 산출하면 2018년 현재 치매 초기 단계에 해당하는 최경도, 경도 치매 환자는 전체 치매의 56%, 인지 장애와 신체기능장애가 심해지는 중기 이상의 환자는 27%, 신체기능이 극도로 저하되어 와상 상태를 보이 는 중증 말기 환자는 16%임. ○ 치매 환자수는 2012년을 기점으로 봤을 때 현재 약 1.4배 증가하였으며, 2025년에는 치매 환자수가 백만명이상에 증가지수 약 2배로 예측되고, 2040년에는 치매환자수 2백만명에 증가지수는 3.6배에 달할 것으로 보임. 연도 65세 이상 인구(명) 치매환자수 (명) 증가지수 1) 치매유병률* 중증도별 유병현황(%) 최경도 경도 중등도 중증 2012 5,889,675 540,755 1.00 9.18 17.41 41.39 25.70 15.50 2017 7,118,704 724,857 1.34 10.18 16.80 40.30 26.86 16.05 2018 7,395,969 763,616 1.41 10.32 16.63 40.11 27.09 16.18 2019 7,715,543 801,519 1.48 10.39 16.47 39.92 27.30 16.31 2020 8,084,096 840,010 1.55 10.39 16.33 39.73 27.50 16.44 2025 10,331,075 1,048,761 1.94 10.15 15.52 39.59 28.06 16.83 2030 12,691,446 1,272,444 2.35 10.03 15.41 40.11 27.85 16.63 2040 16,501,324 1,964,056 3.63 11.90 15.78 39.39 28.65 16.18 <표 2> 고령 인구 변화 및 치매환자 유병 현황 * 노인인구 1,000명당 치매환자수 비율 주 1) 증가지수: 2012년 기준 해당 연도의 치매환자수 증감수준 자료원: 중앙치매센터. 치매오늘은. www.nid.or.kr. 2018.8.31 접속. 2012년 치매 유병률 조사 이후 추계 자료
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 ○ 치매 환자수의 증가 뿐만 아니라 환자 1인당 관리비용과 우리나라 전체 치매 연간 관리비용의 증가 문제도 대두되었음. - 치매노인실태조사(20`11)에서는 치매 환자 1인당 치매관리비용은 직접의료비, 직접 비의료비, 장기요양비용 및 간접비를 포함하여 평균 1,851만원 이었으며, 2010년 연간 약 8조 7천억원에서, 물가상승률을 반영한 경상가로 계산했을 경우 10년 마다 2배씩 증가하여 2050년에는 약 134조6천억원에 이를 것으로 전망한 바 있으며, - 김상우(2013)의 연구에 따르면 치매로 인한 사회적 비용은 2013년 기준 11조 7,000억원(GDP의 약 1.0%)에서 2050년에는 43조 2,000억원(GDP의 약 1.5%) 까지 증가할 것으로 예측되었음. - 보건복지부(2017)의 보도자료에 따르면 치매 환자 1인당 관리비용은 2015년 기준 1인당 약 2천만원, 연간 약 13조 2천억원이 소요되며, 비용 증가세와 치매환자수 의 증가세를 반영하면 2050년에는 1인당 약 3천9백만원, 연간 약 106조 5천억원 까지 추산될 것으로 예측하였음. - 한은정(2017)의 연구에 따르면 치매환자에게 투입되는 비용을 추계하기 위해 투입 되는 의료비 및 장기요양비, 교통비, 식재료비, 보조물품, 간병비 뿐만 아니라 가 족들의 부양부담을 모두 포함한 사회경제적 비용을 추산한 결과 2016년 기준 약 45만7천명의 대상자가 연간 9조6천억원의 비용을 발생시킨다고 발표한 바 있음. ○ 치매 환자 및 가족 등 보호자의 돌봄부담은 비용 이상의 무게를 가지고 있음. 한은정 (2017)의 연구에 따르면 2016년 기준 45만명 중에서 2/3(66.7%)는 집에서 케어를 받 고 있으며, 이들 중 가족이 직접 수발하거나, 독거인 환자의 비율은 46.3%, 장기요양 보험의 재가급여를 이용하고 있는 환자는 20.4% 였음. 그 외 요양시설에서 장기요양 급여를 이용하고 있는 환자는 15.3%, 요양병원 입원 환자는 4.5%, 복합급여(요양시 설+재가급여)를 이용하고 있는 환자는 3.5% 였음. ○ 치매노인실태조사(2011)와 변선정(2017)에 따르면 치매환자의 주 보호자는 가족 (90.1%)으로써 하루 평균 4.8시간 이상을 환자의 케어에 투입하고 있으며, 치매 발 병 후 보호자의 27%가 직장 퇴사를 경험하거나, 51%는 노동시간을 축소하고 있음.제1장 서론 - 대한치매학회(2011)에 따르면 치매 질환 특성상 망상, 환각, 분노, 배회 등 문제 행동을 동반하기 때문에 가족 등 부양자의 신체적‧정신적 부양 부담이 가중되며, 가족 간 갈등의 사회문제로 확장될 수 있다고 언급하였음. - 김기웅(2015)의 제3차 치매관리종합계획(2016~2020) 수립 연구에서는 치매환자 대부분은 일상생활에 도움이 필요하며, 질병이 진행될수록 신체기능이 저하되어 와상상태에 이르게 되기에 도움이 점차 필요하게 됨. 치매 환자에 대한 서비스, 원 조행위를 조호(助護)2)라는 단어로 통칭할 때, 우리나라는 아직까지 가족, 친척, 친 구 및 이웃 등이 무상으로 제공하는 비공식 조호(informal care) 영역이 공식 조 호(formal care)영역보다 높은 상황이며, 치매 환자를 개인적으로 돌보는 것은 매 우 노동집약적인 것이라 밝힌바 있으며, - 비공식 조호는 가족들이 노동시간을 축소하게 되어 노동시장 참여에도 부정적 영 향을 미쳐 국가 경쟁력 악화 요인으로 작용할 수 있으며, 조호자에게서 정신건강 문제가 발생할 가능성이 높음. ○ 우리나라는 2008년부터 ‘치매와의 전쟁’을 선포하여, 제1차(`08~`12), 제2차 (`12~`15), 제3차(`16~`20)의 치매종합관리대책을 수립하고 치매 환자의 예방, 조기 진단, 치매 치료 및 관리를 위한 인프라 구축, 치매 가족 지원 강화 및 사회적 인식 개선과 같은 사업을 시행하였음. 또한 2011년 치매관리법 제정(발효 2012년)하여 치 매 관련 사업의 법적 근거 마련을 통해 각종 사업의 예산을 지원하고 있음. ○ 2017년 보건복지부에서는 “치매국가책임제” 추진계획을 발표함으로써 치매 환자와 가족이 국가의 각종 혜택을 보다 쉽게 접근하도록 치매 조기 진단, 예방부터 상담‧사 례관리, 의료지원을 포함한 종합적 치매지원체계를 구축한다는 내용을 발표하였음. 치매 국가책임제는 크게 4가지의 줄기로 요약할 수 있음. - (맞춤형 사례관리) 과거부터 치매상담센터 명목으로 설치된 보건소 산하의 치매 창 구를 “치매안심센터”라는 새로운 이름으로 하여 전국 252개 보건소에 설치, 치 2) 치매 환자에 대한 부양, 요양, 돌봄, 보살핌, 케어(care), 개호(介護)를 통칭하여 한국치매예방협회와 중앙치매센터 는 조호(助護, care)라는 단어로 통일하고 있음.
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 매 환자와 가족 뿐만 아니라 치매 확진 전단계의 경도인지장애 환자를 대상으로 1:1 맞춤형 상담, 검진, 관리, 치매 환자에 대한 보건‧복지 서비스 연계를 담당하 도록 하였음. 또한 치매 단기쉼터와 치매카페를 치매안심센터에 설치하여 초기 치 매 환자의 안정과 가족의 정서적 지지기반을 확립할 예정임. 그리고 치매노인등록 관리시스템을 정비하여 전국 어디서든 유기적으로 치매등록환자의 정보를 관리할 수 있도록 체계화 하였으며, 이 계획의 일환으로 중앙치매센터 산하의 새로운 등록 DB(ANSYS)로 등록정보 채널을 2018년 1월부터 일원화 하였음. - (장기요양 서비스 확대) 경증 치매환자들을 위해 장기요양 등급판정 기준을 개선하 고, 새로운 등급 대상자들에게 증상악화 방지를 위한 인지활동프로그램, 간호사들 의 가정방문을 통한 복약지도, 돌봄 정보 제공을 확대할 예정임. 또한 공급 측면에 서는 요양보호사가 추가 배치되는 치매안심형 시설을 확충하고, 주야간보호시설, 치매안심형 입소시설도 2022년까지 확충할 예정임. - (의료지원 강화) 이상행동증상(환각, 폭력, 망상 등)을 보이는 중증 환자를 위한 치 매안심요양병원의 단기집중치료책을 마련하고, 기존의 수가체계 이외에 내‧외과적 질환이나 치과 질환 등이 동반된 경우를 고려한 치매통합진료 수가 도입 계획을 세 웠음. - 위의 장기요양, 의료지원 강화의 일환으로 중증치매 환자의 경우 본인부담률을 10%로 인하하였으며, 치매 환자의 정밀 검사에 해당하는 SNSB, CERAD-K, 치 매 환자 확진을 위한 자기공명영상 검사(MRI)도 급여화 하였음. 장기요양보험의 경우 중위소득 50% 이하 수급자에게 적용되던 본인부담 경감혜택을 늘리고, 복지 용구 중 가장 비용 부담이 큰 기저귀도 지원하는 방안을 검토할 예정임. - (치매 예방 및 치매친화적 환경 조성) 전국 350개 노인복지관에서 치매 예방을 위 한 프로그램을 제공하고, 국가건강검진의 인지기능검사 주기를 단축하고, 검사항 목을 늘리며, 치매 가족을 위한 치매가족 휴가제, 치매어르신 실종 예방사업, 치매 안심마을 조성과 치매 파트너즈 양상 사업과 같은 치매친화적 환경 조성 사업을 계 획하고 있음. ○ 김기웅 외(2015)의 제3차 치매관리종합계획 수립 연구에서 정리한 우리나라에서 현 재 시행중이거나 시행 예정일 정책들을 치매환자의 질병 진행에 따라 나열하면 아래제1장 서론 그림과 같음. 가운데 질병 진행을 축으로 위쪽은 인프라, 아래쪽은 제공되고 있는 서 비스를 의미함. 우측의 축은 위쪽에서부터 복지와 의료의 구분이며, 아래쪽으로는 치매 가족과 환자, 그리고 일반인들이 이용할 수 있는 서비스를 총 망라하였음. - 과거부터 지금까지 우리나라의 국가적 치매 대응 경로의 계획은 비교적 조밀하게 수립되었으나, 환자들이 치매 발병 후 국가의 지원책을 얼마나 이용하였는지, 이용 한 환자들의 건강결과는 어떠하였는지, 이용하지 못한 환자들의 경우 어떤 요인이 작용했는지 확인할 필요가 있음. [그림 2] 제3차 치매관리 종합계획 한국형 치매대응경로 자료: 김기웅외. 제3차 치매관리종합계획 수립연구. 분당서울대학교병원, 보건복지부. 2015 그림 28 재인용
나. 연구 필요성
○ 대한치매학회(2011)에 따르면 치매 질환의 작용 기전은 뇌기능의 기질성 손상으로 지적 능력이 감퇴하거나 소실되는 것으로 환자의 사회적 또는 직업적 기능에 장애를 가져오게 되는 경우로써, 다양한 원인으로 인해 다발성 인지장애(multiple cognitive치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 deficits)가 발생하여, 환자의 정상적인 일상생활 수행에 지장이 나타나는 질환임. 원 인에 따라 치료 가능한 경우도 있으나, 대부분의 치매 질환은 진행성, 퇴행성, 비가 역성 특성을 지니며, 치매 발병의 위험인자로써 연령이 상당부분 차지하여 노인성 질환으로 알려져 있음. ○ 따라서 치매 질환은 급성기 질환과 달리 단기간 집중적인 치료를 실시하여 환자의 상태를 정상으로 회복시키기 보다는, 예방과 조기 진단, 그리고 발병 후 초기에서 중 기로 넘어가는 진행 속도를 늦추는 쪽으로 치료와 돌봄 접근을 실시하고 있음. ○ 치매 환자 분석을 위해서는 환자의 질병 진행에 따라 돌봄 경로의 관점으로 바라볼 필요가 있음. 그 이유는 원인질환에 따라 다르지만, 치매는 평균 약 10년 이상의 긴 이환기간을 가지는 질환이며, 환자의 기억력과 인지기능이 서서히 감퇴하기 때문에 환자의 질병이 진행될수록 조호부담이 높아지는 양상을 보임. 따라서 관찰기간을 급 성기 질환과 달리 비교적 길게 설정하고, 환자 중심적으로 현황을 살펴볼 필요가 있 음. - 돌봄 경로는 다양한 의미로 쓰이며, 목적에 따라 영문으로 care pathway, critical care pathway, clinical pathway, integrated care pathway 등의 다 양한 표현이 존재한다. 유럽돌봄경로연합회(European Pathway Association)에 서는 돌봄 경로에 대해서 “특정 조건 또는 증상을 보인 환자들에 대하여 임상적 으로 긍정적인 결과를 이끌어 내기 위해 적절한 시간의 틀(time frame) 안에서 예 상되는 케어의 집합 및 다학제적인 케어의 윤곽(outline)을 정의해 놓은 것”이라 정의할 수 있음. 돌봄경로는 각 단계별로 분절된 것이 아니라 연속적이고, 통합된 개념으로써 환자의 진단부터 치료, 요양, 말기 완화의료까지 포함하게 됨 (Schrijvers, 2012). ○ 최근 만성 질환과 노인성 질환, 퇴행성 질환의 비중이 높아짐에 따라 통합된 돌봄 경 로(integrated care pathway)가 강조되고 있으며, 이 돌봄 경로에는 다양한 행위자들 이 포함되고, 행위자 상호간의 의사소통을 기반으로 한 복합적인 중재(intervention) 가 이뤄지게 됨. 이 돌봄 경로의 개념에는 환자의 특성(characteristics), 환자의 기대제1장 서론
(expectations), 명시적인 치료 목표(goal), 근거에 기반한 치료 핵심요소(key elements), 모범 사례(best practice), 다학제적 팀의 연속적인 활동에 대한 역할조정, 문서화된 기록과 모니터링, 환자상태의 변화와 결과에 대한 평가 등이 포함될 수 있 음(Vanhaecht, 2010). ○ Samsi(2014)의 연구에 따르면 치매 질환을 진단받게 되면 환자와 가족을 포함한 조 호자들은 향후 진행에 대해 정보가 부족하고, 긴 기간 견뎌야 하기에 불확실성과 불 안감에 직면하게 됨. 환자는 후천적인 기억력의 감퇴를 시작으로 규칙적이지 않고, 불명확한 신체적, 인지적, 행동적 장애의 경과를 보이게 되며, 중기를 넘어선 시점부 터 일상생활 영위를 위해 타인의 돌봄이 전적으로 필요하게 됨. 또한 환자가 일상생 활의 영위하기 위해서는 연속적인 돌봄이 필수적이기 때문에 국가가 제공하는 각종 보건복지 서비스에 대한 가이드라인 또는 치매와 함께 살아가는 자들을 위한 매뉴얼 이 제시될 필요성이 매우 높은 질환임. ○ 연구 배경에서 언급한 한국형 치매대응경로 그림에 따르면, 다른 노인성, 만성, 퇴행 성 질환에 비해 이환단계별 국가의 지원책이 보건의료와 복지영역에 걸쳐 다양하게 망라되어 있음. 국가의 지원책이 다양하고 조밀한 만큼 우리나라에서는 치매 환자의 발병부터 진단, 치료, 장기요양, 복지 서비스의 이용에 대한 다양한 행정자료가 발생 되고 있는 상황임. - 현재 우리나라에서 발생한 치매 환자 관련 행정 자료는 예방, 진단, 등록, 치료, 장 기요양 영역에 걸쳐서 발생되고 있음. ① 보건소 단위의 치매상담센터(現 치매안심센터)에서 이뤄지는 치매 등록, 치매상담 센터의 검진실적, 치매치료비 지원사업, 치매 환자의 상담 후 관리 사업 등의 치 매환자 등록정보가 있으며, 자료는 사회보장정보원의 지역사회보건의료정보시스 템(Public Health Information System, PHIS)과 보건소 직영이 아닌 위탁운영 치매상담센터의 경우 광역치매센터3)에 적재되어 있음.
3) 서울시의 경우 국가단위의 치매상담센터 설립 이전부터 자치구별 치매안심센터를 운영해 왔으며, 자치구의 치매 안심센터의 경우 서울시 직영이 아닌 구별 종합병원에 위탁 운영을 실시하는 형태가 대부분이기 때문에, 지역사 회보건의료정보시스템(PHIS)에 입력권한이 없는 상황임. 따라서 자료 적재는 사회보장정보원과 서울시광역치매센
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 ② 치매환자의 진료비 청구명세서, 진료내역, 상병내역, 치매치료제 특정내역 등 진 료 정보는 정보는 건강보험심사평가원에 적재되어 있으며, ③ 치매환자의 가입자 자격정보, 장기요양 인정평가 정보, 장기요양 급여유형별 청구 자료 등의 정보는 국민건강보험공단에 적재되어 있음. [그림 3] 우리나라의 치매 관련 사업별 행정자료 분포 ○ 본 연구에 앞서, 중앙치매센터에서는 우리나라 치매 환자에게서 발생한 행정자료를 각각 접근하여 치매환자 관리 누락 방지를 위한 국가치매관리체계 개선방안 연구를 2017년에 발표한 바 있음. 이 연구에서는 치매유병률조사(2012)에서 산출한 지역별 치매 추정환자수를 분모로 하여 조기검진, 등록관리, 치료지원, 돌봄지원의 4가지 영 역의 공백률을 2012~2016년 연도별 횡단면적(cross-sectional) 분석을 실시하여 우리 나라의 치매 예방, 진단, 치료 장기요양 서비스 각 부문에서 상당한 공백이 존재한다 터로 이원화되어 있음.제1장 서론 고 밝힌바 있음. - 조기검진, 등록관리: 보건복지부의 치매노인등록관리 사업 실적, 사회보장정보원의 치매등록관리, 노인돌봄서비스 실적 정보, 국민건강보험공단의 국민건강검진사업 중 치매선별검사 실적 - 치료지원: 국민건강보험공단의 치매 환자 의료서비스 수진내역 및 치매치료제 처방 내역, 국민건강보험공단의 치매치료관리비 지급 내역, - 돌봄지원: 국민건강보험공단 노인장기요양보험 치매환자 급여 이용 내역, 보건복지부 치매상담센터 치매노인등록관리 사업 실적, 사회보장정보원의 독거노인현황 조사 결과 [그림 4] 국가 치매관리서비스 사각지대 치매환자 분포 모식도 자료: 김기웅외. 치매환자 관리 누락 방지를 위한 국가 치매 관리체계 개선방안 연구. 중앙치매센터, 감사원. 2017. 그림 17 국가 치매관리서비스 사각지대 치매환자 분포 재구성 ○ 선행연구의 분석은 다양한 기관의 행정자료를 바탕으로 자료를 산출하였고, 이를 각 각 분모, 분자로 삼아 공백률, 미지원율을 계산하여 우리나라의 현실을 간접적으로 나마 확인할 수 있었지만, 산출하는 과정에서 아래와 같은 한계를 제시하였음. - 치매 상병자수 산출을 위해서 주상병 또는 부상병 까지 분석 범위를 넓혀서 치매 상병자수와 치매환자의 치매치료제 처방내역 분석을 시도하였으나, 건강보험심사 평가원과 국민건강보험공단의 산출결과가 상이하였으며, - 치매 상병코드가 청구명세서에 입력되는 것이 곧 치매 환자의 확진이라 보기에는 치매 상병자의 약 40%가 치매관련 약제 투여 등 치료 실적이 존재하지 않아 진단 코드의 정확성이 의심되었음. - 또한 치매 환자의 사각지대의 발생이 치매의 진행 단계 중 어느 지점에서 주로 발 생되어 정책 개입의 지점을 의사결정하기에는 한계가 있었음.
치매 환자의 의료 이용 분석
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건강보험심사평가원 ○ 우리나라는 주민등록번호가 국민 개개인 마다 부여되어 있고, 기관 간 행정자료의 연결고리로 사용할 수 있기 때문에 환자 단위의 특성과 의료, 장기요양, 복지서비스 이용 실적을 확인할 수 있는 기반이 마련된 환경임. 그러나 이러한 행정자료를 하나 의 주체가 관리하지 않고, 환자단위로 자료를 병합하고 있지 않으며, 보유한 각 기관 에서 각각 관리되고 있기 때문에 치매 환자의 발병 전‧후 통합적인 관찰연구가 이뤄 지기 어려운 상황임. 따라서 환자단위의 대규모 행정자료 병합하여, 돌봄의 사각지 대에 대한 정확한 현황 파악과 원인 진단, 실제 환자의 건강결과와 정책개입 사이의 인과관계를 규명한 선행연구가 없는 이유이기도 함. ○ 치매국가책임제라는 정책이 시작되는 현 시점에서 그동안 국가에서 제시한 돌봄 경 로를 환자가 질병 진행기간 동안 어떻게 경험하였는지, 돌봄 경로 상 사각 지대는 없었는지, 환자의 건강결과에 미친 영향은 어떠하였는지에 대한 진단을 통해 현재 제시된 정책 대안의 보완 및 발전방향을 조망하는 연구가 필요함.2. 연구 목적
○ 본 연구의 목적은 선행연구에서 시도한 지역단위 단면 연구에서 한걸음 더 들어가 기 위해 환자 단위의 이환 단계 정의를 실시하고자 함. 이는 질병 진행기간이라는 시간의 틀 안에서 치매 환자의 의료 이용을 상세하게 확인함으로써 우리나라의 치 매 관련 현황을 보다 심도있게 관찰하기 위함임. ○ 또한 치매 환자에게 제공되는 국가의 지원책에 대한 실적을 환자 단위로 병합하여 치매 의료 이용의 공백 지점과 요인을 확인하여, 환자의 건강결과를 높일 수 있는 전략 수립의 기초자료를 제시하는 것임. ○ 이러한 연구를 통해 환자의 건강결과를 향상시킬 수 있는 요인을 표준 돌봄 경로 수 립에 반영하여, 치매 환자와 가족들의 발병 이후 불확실성을 줄여 남은 삶의 질을 높이는 정책 방향에 이바지 할 수 있을 것이라 여겨짐.제1장 서론
