고령 환자에서 관상동맥 우회술의 성적
연세대학교 대학원
의 과 학 사 업 단
고령 환자에서 관상동맥 우회술의 성적
지 도 교 수
안
영
수
이 논 문 을 석 사 학 위 논 문 으 로 제 출 함
2001년
12월
일
연 세 대 학 교 대 학 원
의 과 학 사 업 단
강
정
한
강정한의 석사 학위논문을 인준함
심 사 위 원
인
심 사 위 원
인
심 사 위 원
인
연 세 대 학 교 대 학 원
2001년
12월
일
감 사 의 글
본 논문이 완성되기까지 세심한 지도와 격려를 아끼지
않으신 안영수 지도 교수님께 진심으로 감사드리고, 부족
한 논문을 지도하여 주시고 많은 조언을 해 주신 장병철
교수님, 정남식 교수님께 깊은 감사를 드립니다.
또한 통계 분석을 도와 주신 김시호 선생님, 환자 추적
조사를 도와 주신 박한기, 임상현 선생님, 환자 진료기록부
자료 분석을 도와 준 최성실 선생님, 기꺼이 전화 면담에
응해 주신 환자 분과 보호자들, 저의 논문에 관심을 가지
고 도움을 준 여러 선생님과 동료, 후배들 모두에게 감사
드립니다.
마지막으로 오늘의 제가 있기까지 한결같은 신뢰와 지
지로 지켜보아 주신 부모님께 감사드리며 항상 학업에 정
진할 수 있도록 저를 배려해 준 제 아내와 민재에게 고마
운 마음을 전합니다.
저 자 씀
차
례
국문 요약 1 Ⅰ . 서 론 3 Ⅱ . 재 료 및 방 법 6 1. 연구 대상 6 2. 연구 방법 6 3. 통계 분석 7 Ⅲ . 결 과 8 1. 수술 전 위험 요인의 분석 8 2. 수술 및 수술 후 결과 분석 10 3. 추적 조사 결과 13 Ⅳ . 고 찰 17 1. 수술 술기에 대한 고려 18 2. 단기 성적 18 3. 장기 성적 19 Ⅴ . 결 론 21 참고 문헌 22 Ab str act 26그 림
차 례
F igur e 1. Number of patient s and hospit al m ort ality accor ding t o
oper ation y ear in patient s of age ≥ 70 y ear s old 12
F igur e 2. Long - t erm surviv al curv e, con struct ed by the Kaplan - Meier
m et hod 14
F igur e 3. Long - t erm m ajor car diac adv er se ev ent - fr ee surviv al curv e,
표
차 례
T able 1. Preoperat iv e risk fact or s 9
T able 2. Operativ e and post operative dat a 11
T able 3. Number of patient s and hospit al m ort ality accor ding t o
operat ion year in patient s of age ≥ 70 year s old 12
국 문 요 약
고 령 환 자 에 서 관 상 동 맥 우 회 술 의 성 적
최근 관상동맥 우회술의 수술적 술기와 수술 전후 치료의 발달로 사망 률과 이환률이 뚜렷하게 감소하고 있다. 이러한 의학적 발달과 더불어 최 근 20년간 우리 나라 사람들의 평균수명이 길어짐에 따라 인구 고령화 추 세도 가속화되고 있다. 따라서 최근에는 고령 환자들에서의 관상동맥 우회 술도 점차 증가하고 있다. 본 연구에서는 관상동맥 우회술 후 단기 성적과 장기 생존률을, 특히 70세 이상의 환자에 초점을 맞추어 분석해 보았다. 1995년 1월부터 2000년 12월까지 연세 의료원에서 시행한 관상동맥 우 회술 환자 중 70세 이상인 환자들(129명)과 60세에서 65세 까지 환자들 (286명)의 수술 전 위험 요인을 분석하였고, 두 연령 군의 수술 후 생존률 및 수술 후 발생하는 유병률과 주요 심장 혈관계 사건(cardiac ev ent ) 발생 을 관찰하였다. 연구 결과 응급 관상동맥 우회술, 수술 전 대동맥 내 풍선 삽입, 수술 전 만성 폐쇄성 폐질환의 병력이 고령 환자군에서 의미 있게 많았다 (p< 0.05). 수술 사망률은 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 수술 후 기 관 삽관 기간, 중환자실 입원 기간, 재원 기간은 두 군 사이에 유의한 차이 는 없었다. 그러나 고령 환자군에서 수술 합병증 발생 빈도가 유의하게 높 았다(p=0.046). 퇴원 환자 393명 중 387례에서 추적이 가능하였고(98.5%, 1,122 patient - year s ) 평균 2.9년(최저 0.8년, 최고 6.7년)의 추적 조사 기간 동안 5년 생존률은 고령 환자군이 88.0%, 대조군이 88.1%로 차이가 없었으며, 5년 간 주요 심장 혈관계 사건이 없이 생활할 확률도 각각 78.4%, 78.1%로 차이가 없었다. 고령 환자군에서 관상동맥 우회술은 수술 전 위험 요인이 많아 수술 후 합병증의 발생 빈도가 높으나, 수술 사망률에는 차이가 없었다. 수술 후 생 존률과 주요 심장 혈관계 사건이 없는 생존률도 대조군과 차이가 없었다. 결론적으로 70대의 고령 환자에서도 관상동맥 우회술은 안전하게 시행 될 수 있으며, 장기 생존도 매우 양호한 것으로 생각되었다. 핵심단어: 고령 환자, 관상동맥 우회술
고 령 환 자 에 서 관 상 동 맥 우 회 술 의 성 적
<지도교수 안 영 수 > 연세대학교 대학원 의과학사업단강 정 한
Ⅰ. 서 론
통계청 자료에 의하면, 2001년 7월 1일 현재, 한국의 인구는 4천 7백 3 십 4만명이며 그중 70세 이상이 2백만명을 넘는다. 또한 2000년의 65세 이 상 노인 인구는 총인구의 7.1%로, 한국은 이미 고령화 사회(aging society ) 로 접어 들었다. 이러한 추세라면, 2021년 경에는 65세 이상 인구가 총인구 의 14%를 초과하는 고령 사회(aged society )에 진입하게 될 것이다.1 고령 인구가 꾸준히 늘고 있음에 따라 그와 더불어 관상동맥 우회술을 받는 고령 환자들의 수도 점점 증가하고 있다.2 미국 Society of T horacic Sur geon s (ST S )의 통계 자료에 의하면, 관상동맥 우회술을 받는 환자들의 평균 연령이 90년 64.0세에서 97년 64.8세로 점차 증가하고 있다.3 70세 이상의 환자들에서 관상동맥 우회술의 결과를 발표한 보고들을 살 펴 보면, 1998년 Ivanov 등이 1987년에서 1991년까지 관상동맥 우회술을 받은 70세 이상의 환자 3330명을 수술 받은 연대 별로 나누어 비교한 결과 수술 사망률이 최근 의미 있게 감소했다고 보고하였다.4 또한, 1994년 He 등은 1986년 1월에서 1993년 6월까지 관상동맥 우회술을 받은 70세 이상의 환자 1399명들에서 좌측 내유 동맥 이식을 한 경우 수술 사망률과 수술 합 병증 발생률이 낮았다고 보고하였다.5 2000년 일본에서도 Hirose 등이 1991년부터 1998년까지 관상동맥 우회술을 받은 75세 이상인 190명의 환자들과 75세 미만인 1380명의 환자들을 비교하여, 주요 심장 혈관계 사건이 없을 생존률이 두 군에서 비슷하며 고령 환자군에서 후기 사망이 많은 것은 생 물학적인 노화 때문이라고 발표하였다.6 80세 이상 환자에서의 관상동맥 우회술의 결과도 여러 논문을 통해 보 고되었는데, 1990년 Mullany 등은 1977년 1월부터 1989년 6월까지 관상동 맥 우회술을 받은 80세 이상인 159명의 환자들을 대상으로 한 연구에서 비 록 고령 환자들이 수술 위험도는 높지만 수술 후 증상이 많이 호전되었고 5년 생존률은 80%라고 보고하였다.7 같은 해에 Utley 등도 관상동맥 우회 술을 받은 80세 이상인 25명의 환자들에서 협심증의 재발이 없었으며 5년 생존률이 88%로 양호하였음을 보고하였다.8 또한, 1991년 Ko 등도 1985년 에서 1989년까지 관상동맥 우회술을 받은 80세 이상인 100명의 환자들을 대상으로 한 연구에서 응급 혹은 긴급 수술이 아닌, 선택적인 수술을 받고, 좌심실 구출 계수가 30% 이상인 환자들에서 좋은 결과를 얻었다고 발표하 였다.9 1995년 William s 등도 1989년 7월에서 1994년 2월까지 관상동맥 우 회술을 받은 80세 이상인 300명의 환자들을 대상으로 한 연구에서 심한 협 심증의 고령 환자들이 수술 후 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.1 0 그러나, 고령 환자들의 관상동맥 우회술 후 사망률이 높다는 보고도 있 는데, Weintraub 등은 1981년부터 1989년까지 관상동맥 우회술을 받은 13,625명을 대상으로 수술 결과를 비교한 결과 나이가 사망률과 유병률에 영향을 미치는 중요한 요인이라고 발표하였다.1 1 1995년 P et er son 등도 1987년부터 1990년까지 관상동맥 우회술을 받은 80세 이상의 24,461명의 결과를 65세에서 70세까지의 환자들의 결과와 비교한 결과, 고령 환자의 관상동맥 우회술은 수술 위험도가 높고 진료 비용도 상대적으로 많다고 보 고하였다.1 2
특히, 고령 환자들에서 장기 생존률이 감소한다는 여러 보고가 있는데, Cane 등은 1982년 1월부터 1991년 4월까지 관상동맥 우회술을 받은 80세 이상인 121명의 환자들에서 폐질환이나 동맥경화증이 후기 사망률에 영향 을 미친다고 발표하였다.1 3 1997년 Akin s 등은 1985년부터 1995년까지 심 장 수술 받은 80세 이상인 환자 600명을 대상으로 조사한 결과, 수술 사망 률, 뇌혈관 질환 발생률의 빈도가 높고, 병원 입원 기간이 길지만 대부분의 환자에서 성공적이었고 장기 생존률은 동반된 질병과 관련있다고 발표하였 다.1 4 1999년 Crav er 등은 1976년부터 1994년까지 심장 수술을 받은 80세 이 상인 환자 601명의 결과를, 같은 시기에 수술 받은 상대적으로 젊은 환자 들의 결과와 비교하면서 수술 후 생존 곡선이 5년까지는 상대적으로 젊은 환자들의 곡선과 기울기가 비슷하나 5년 이후 급격히 감소한다고 발표하였 다.1 5 우리나라에서도 점차 고령 환자들의 관상동맥 우회술이 증가하고 있는 추세이나 그 결과를 연구 발표한 논문은 아직 없는 실정이다. 본 연구에서 는 1995년부터 2000년까지 연세대학교 세브란스병원 심장혈관병원에서 관 상동맥 우회술을 받은 70세 이상인 환자들의 수술 결과를, 대조군 환자들 의 결과와 비교하여, 수술 전 위험 요인이 두 연령 군에서 차이가 있는지, 수술 후 생존률 및 주요 심장 혈관계 사건 발생률의 차이가 있는지 알아 보고, 고령 환자군에서의 관상동맥 우회술의 필요성을 분석하고자 한다.
Ⅱ. 재료 및 방법
1. 연구 대상
1995년 1월 1일에서 2000년 12월 31일까지 연세대학교 심장혈관병원에 서 관상동맥 우회술을 받은 70세 이상인 고령 환자 129명과 대조군으로 같 은 기간 동안에 관상동맥 우회술을 받은 60세부터 65세까지의 환자 286명 을 대상으로 하였다. 심장 판막 수술이나 대동맥 수술을 관상동맥 우회술 과 함께 시행한 환자는 제외하여 관상동맥 우회술만 시행한 환자들을 대상 으로 하였다. 단, 관상동맥 질환이 진행되어 생긴 심근경색으로 심실중격파 열이나 좌심실류 등 합병증이 동반된 경우는 포함시켰다.2 . 연구 방법
수술 전 위험 요인을 분석하여 두 연령군 간의 차이를 비교하였으며, 수술 후 생존 및 수술 후 발생하는 유병률과 주요 심장 혈관계 사건 발생 을 비교하였다. 수술 전 위험 요인으로는 나이, 성별, 고혈압, 당뇨, 뇌혈관 질환, 만성폐쇄성 폐질환, 신장 질환, 울혈성 심부전, New York Heart
A s sociation (NYHA ) 분류, 협심증의 Can a dian 분류, 안정성 혹은 불안정성
협심증의 여부, 좌심실 구출계수, 수술 전 대동맥 내 풍선 삽입술 여부, 좌 주동맥의 협착, 병변이 있는 관상동맥의 개수 등을 조사하였다.
수술 중 요인으로는 긴급(urgent ) 혹은 응급(em ergent ) 수술 여부, 체외 순환 시간, 관상동맥 이식편의 개수, 내유동맥 이식 여부, 수술 중 대동맥 내 풍선 삽입술 등을 조사하였다.
기간, 수술 후 대동맥 내 풍선 삽입술, 수술 후 합병증 등을 조사하였다. 불안정성 협심증은 다음 중 하나 이상에 해당하는 것으로 정의하였다. 협심증 증상의 빈도나 강도가 점점 증가하는 경우, 2개월 이내에 발생한 경우, 증상이 심하거나 증상의 빈도가 하루 3번 이상인 경우, 안정 상태에 서의 협심증인 경우이다. 긴급수술은 증상이 심하여 긴급한 입원적 치료가 필요하며 수술적 치료 없이 퇴원하기에는 불안정한 상태로 판단되는 환자 의 수술로 정의하였다. 응급 수술은 심장 혈관계의 불안정성으로 즉시 수 술해야 하는 것으로 정의하였다. 수술 후 합병증은 출혈로 인한 재수술, 심근 경색, 투석이 필요한 신장 기능 장애, 흉골 상처 감염, 폐렴, 기관 삽관술, 뇌혈관 질환 등이 포함되었 다. 수술 사망률은 수술 후 재원기간 동안의 사망과 퇴원을 했더라도 수술 후 30일 이내의 사망을 포함하였다. 추적 조사 관리는 2001년 3월부터 10월까지 외래 내원 기록 또는 전화 면담을 통하여 시행하였다. 이를 통해 사망 여부, 협심증 등과 같은 관상동 맥 협착성 증상이나 뇌혈관 질환 여부를 조사하였다.
3 . 통계 분석
두 군간의 비교는 t - test와 Chi- square test를 이용하였다. 장기 생존률 과 주요 심장 혈관계 사건이 없는 생존률은 Kaplan - Meier 방법을 이용하 였으며 log rank test로 두 군간의 생존률을 비교하였다. 통계학적 유의성 은 p값이 0.05보다 작을 때로 규정하였다.
통계 프로그램은 SPSS 9.0 statistical softw are (St atistical Product and S ervice Solut ion s : SP S S Inc)를 사용하였다.
Ⅲ . 결 과
연구 대상 환자들은 모두 415명으로 고령 환자군은 129명, 대조군은 286명이었다. 고령 환자군은 남자 85명, 여자 44명, 대조군은 남자 200명, 여자 86명이었으며 각 군의 평균 연령은 각각 72.8 ± 2.34세, 62.3 ± 1.7 세였다. 추적 조사 기간은 평균 2.9 ± 1.6년이고 최저 0.8년, 최고 6.7년이었다. 퇴원 환자 393명 중 387례에서 추적이 가능하였다(98.5%, 1,122 patient - year s ).1
.수술 전 위험 요인의 분석
수술 전 위험 요인들 중, 수술 전 만성 폐쇄성 폐질환의 병력이 고령 환자군에서 의미 있게 많았으며(12.4% ver su s 1.7%, p< 0.001) 심한 협심증 (Canadian cla ssificat ion IV )이 고령 환자군에서 많았다(9.3% v er su s 3.1%,p=0.015). 고령 환자군에서 고혈압 병력이 많았으나 통계적 유의성은 없었 다(p=0.057). 수술 전 대동맥 내 풍선 삽입술이 고령 환자군에서 많았으며 (6.2% v er sus 1.8% , p=0.017), 따라서 응급 또는 긴급 수술도 고령 환자군 에서 많았다(19.4% v er su s 11.0%, p=0.022)(T able 1).
Tab l e 1. Pr e oper a t i ve r i s k f a c t or s Gr oup A g e ≥ 70 (N =129) A g e 60- 65 (N =286) p V alu e Gen der N S M ale 85 200 F em ale 44 86 Hy p er t en sion 88 (68.2% ) 167 (58.4% ) 0.057 Diab et e s 48 (37.2% ) 96 (35.3% ) N S H ist or y of CV A 13 (10.1% ) 17 (5.9% ) N S COP D 16 (12.4% ) 5 (1.7% ) < 0.001 R en al in su fficien cy 4 (3.1% ) 10 (3.5% ) N S H ist or y of CH F 12 (9.4% ) 16 (5.6% ) N S N Y H A cla s s N S I 2 3 II 64 156 III 52 112 IV 11 11
A n g in a cla s s (Can a dian ) 0.015
I 2 4
II 55 158
III 60 112
IV 12 9
U n s t ab le an gin a 106 (82.2% ) 218 (76.2% ) N S LV Ej ect ion fr a ct ion 54.2 ± 14.5 55.2 ± 16.4 N S N o. of v es s els dis ea s e d
S in g le 8 15 D ouble 24 57
T r iple 90 207 N S
Left m ain st en osis 35/ 126 (27.8% ) 71/ 286 (24.8% ) N S P r eop er ativ e IA B P 8/ 129 (6.2% ) 5/ 283 (1.8% ) 0.017
CVA; ce r ebr ova s cu l a r a c c i den t , COPD; chr on i c obs t r uc t i ve pu l mona r y d i s e a s e , CHF ; conge s t i ve hea r t f a i l ur e , NYHA; New Yor k Hea r t As s oc i a t i on , LV; l e f t ven t r i cu l a r , I ABP ; i n t r a a or t i c ba l l oon pump
2 .
수술 및 수술 후 결과 분석
수술 사망은 고령 환자군에서 8명(6.2%), 대조군에서 14명(4.9%)으로 두 군간의 통계적 차이는 없었다. 체외순환 시간은 고령 환자군이 평균 119.6분, 대조군이 평균 123.4분으 로 두 군 사이에 통계적 유의성은 없었다. 기관 삽관 기간은 고령 환자군 이 2.7일, 대조군이 2.2일, 중환자실 재원 기간은 고령 환자군이 7.4일, 대조 군이 4.2일(p=0.088), 수술 후 입원 기간은 고령 환자군이 17.0일, 대조군이 15.3일로 통계적인 유의성은 없었다. 그러나, 중환자실 재원 기간은 두 군 간에 통계적 유의성은 없었으나 고령 환자군에서 약간 긴 경향을 나타내었 다. 수술 후 합병증이 고령 환자군에서 26.4%로 젊은 환자군의 합병증 발생 빈도 17.8%에 비해 많았다(p=0.046)(T able 2.). 수술 사망률은 고령 환자군이 6.2%로 젊은 환자군의 4.9%에 비해 높았 으나 통계적 유의성은 없었다. 수술한 연도 별로 나누어 고령 환자군의 수술 환자 수와 수술 사망률을 비교하여 보면(T able 3, Fig 1), 연도 별로 차이는 있지만, 1995년 전체 고 령 환자 수는 36명이었던 반면, 2000년에는 80명으로 증가하였다. 수술 사 망률은 1995년에는 8.3%였으나. 2000년에는 1.3%로 감소하였다.Tab l e 2 . Oper a t i ve and pos t oper a t i ve da t a Gr oup A g e ≥ 70 (N =129 ) A g e 60- 65 (N =286 ) p V alu e E m er g en cy op er ation 0.022 E lect iv e 104 252 Ur g en cy 16 25 E m er g en cy 9 6 OP CA B 5 (3.9% ) 9 (3.1% ) N S CP B tim e (m in ) 119.3 ± 44.3 123.4 ± 48.6 N S IM A gr aftin g 103/ 129 (79.8% ) 238/ 284 (83.8% ) N S Int r aop er ativ e IA BP 1/ 129 (0.8% ) 4/ 282 (1.4% ) N S Int ub ation (day ) 2.7 ± 0.6 2.2 ± 0.4 N S ICU st ay (day ) 7.4 ± 2.6 4.2 ± 6.8 0.088 H ospit al st ay (day ) 17.0 ± 16.2 15.3 ± 10.5 N S P ost oper at iv e IA BP 1/ 129 (0.8% ) 2/ 283 (0.7% ) N S P ost oper at iv e Cx 34 (26.4% ) 51 (17.8% ) 0.046 P ost oper at iv e death 8 (6.2% ) 14 (4.9% ) N S OPCAB; Of f pump cor onar y ar t er y bypa s s , CPB; car d i opu l monar y bypas s , I MA; i nt er na l mammar y ar t er y , I ABP ; i n t r aaor t i c ba l l oon pump , I CU; i n t ens i ve car e un i t , Cx ; comp l i ca t i on
Tab l e 3 . Number o f pa t i en t s and hosp i t a l mor t a l i t y accor di ng t o oper a t i on year i n pa t i en t s o f age ≥ 70 year s o l d
Oper ation Y ear 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Num b er of p atien t s H ospit al m or t alit y (% ) 36 8.3 44 6.8 80 3.8 74 9.5 101 5.0 80 1.3
Fi g 1. Number o f pa t i en t s and hosp i t a l mor t a l i t y accor d i ng t o oper a t i on year i n pa t i en t s o f age ≥ 70 year s o l d
3 . 추적 조사 결과
퇴원 환자 393명 중 387례에서 추적이 가능하였다(98.5%, 1122.3 patient - year s ). 추적 기간은 평균 2.9 ± 1.6년(최저 0.8년, 최고 6.7년)으로 추적 조사 기간 동안의 두 군의 생존곡선을 Fig 2.에 나타내었다. 고령 환 자군에서 1년, 3년, 그리고 5년 생존률은 각각 98.3 ± 1.2%, 91.0 ± 3.5%, 그리고 88.0 ± 4.5%였다. 대조군의 1년, 3년, 그리고 5년 생존률은 각각 97.4 ± 1.0%, 95.4 ± 1.4% , 그리고 88.1 ± 3.3%으로 두 군간의 통계적 차이는 없었다(p=0.6388). 두 군에서 5년 간 주요 심장 혈관계 사건이 없이 생존할 확률을 비교한 결과(Fig . 3.), 고령 환자군에서 1년, 3년, 그리고 5년 간의 주요 심장 혈관 계 사건이 없이 생존할 확률은 각각 94.7 ± 2.1%, 86.9 ± 4.0%, 그리고 78.4 ± 6.0%으로 나타났으며 대조군은 각각 94.0 ± 1.5%, 89.9 ± 2.0%, 그리고 78.1 ± 4.2%로 나타나 두 군간의 통계적 차이는 없었다(p=0.8429). 퇴원 후 사망한 환자는 고령 환자군에서 8명, 대조군에서 18명이었 다.(T able 4.) 사망 원인에 따라 구분하여 보면, 심장 질환과 관련되지 않 은 사망률은 두 군간에 차이가 없었다. 그러나 사망 원인을 모르는 경우가 두 군에서 각각 4명씩 있었다.Fi gur e 2. Long - t er m sur v i va l cur ve , cons t r uc t ed by t he Kap l an- Me i er me t hod . The dot t ed l i ne i nd i ca t e s pa t i ent s o f age 60- 65 year s o l d, and t he s ol i d l i ne i ndi ca t e s pa t i en t s o f age ≥ 70 year s o l d . Ther e wer e no s i gn i f i can t d i f f er ence s be t ween t he t wo gr oups . (p=0. 6388 )
Fi gur e 3 . Long - t er m maj or car d i ac adver s e even t - f r ee sur v i va l cur ve , cons t r uc t ed wi t h Kap l an - Me i er me t hod . The dot t ed l i ne i nd i ca t e s pa t i en t s o f age 60- 65 year s o l d , and s o l i d l i ne i nd i ca t es pa t i en t s o f age ≥ 70 year s o l d. Ther e wer e no s i gn i f i can t d i f f er ence s be t ween t he t wo gr oups .
Tab l e 4 . Caus e s o f l ong - t er m mor t a l i t y and mor b i d i t y
V ar iable s A g e ≥ 70 (N =121) A g e 60- 65 (N =272) p v alu e Lat e deat h 8 (6.6% ) 18 (6.6% ) N S
Car dia c death 2 (1.7% ) 8 (2.9% ) N S N on - car diac deat h 2 (1.7% ) 6 (2.2% ) N S U nkn ow n 4 (3.3% ) 4 (1.5% )
Car diov a s cular ev en t s 7 (5.8% ) 19 (7.0% ) N S A n g in a 5 (4.1% ) 8 (2.9% )
P T CA 1 (0.8% ) 5 (1.8% ) A M I 1 (0.8% ) 1 (0.4% ) CH F 0 (0.0% ) 1 (0.4% ) CV A 0 (0.0% ) 4 (1.5% )
PTCA;pe r c u t ane o u s t r an s l umi na l c o r o na r y ang i o pl a s t y , AMI ;a c u t e
my o c a r d i a l i nf a r c t i o n , CHF ;c o ng e s t i v e he a r t f a i l ur e ,
Ⅳ . 고 찰
동맥경화증은 유전적인 요인, 염증 반응 등 여러 발생 요인이 있으나 노화 현상도 그 중의 하나로 생각되고 있다. 관상동맥 질환, 고혈압, 뇌혈 관 질환, 대동맥의 석회화, 그리고 말초 혈관 질환 등이 모두 동맥경화증과 연관되어 있고 또한 이 모든 것이 고령 환자들에서 많이 나타난다. 심한 관상동맥 질환, 특히 세 혈관 질환, 좌주 관상동맥 질환, 또는 석 회화된 관상동맥 등은 경피적 경혈관 관상동맥 확장술의 합병증이 높고 장 기 결과 재발 가능성이 매우 높은 것으로 알려져 있다. Kaul 등은 고령 환 자들에서의 경피적 경혈관 관상동맥 확장술은 실패율이 매우 높아서 시술 후 사망률이 관상동맥 우회술 후의 사망률과 비슷하다고 보고하였다.1 6 최근 심한 관상동맥 질환에서 중재술이 적용되기 시작하여 많은 고령 환자들에서 중재 시술을 하고 있다. 그러나 고령 환자들의 관상동맥 질환 양상은, 혈관 병변의 석회화가 심하고 병변의 범위가 넓기 때문에 중재술 후 합병증이 많이 발생될 수 있음을 짐작할 수 있다. 고령 환자들에서 상 대적으로 응급 수술이 많은 이유가 젊은 연령군에 비해 동맥경화증의 병변 이 심하여 중재술 후 합병증이 많은 것으로 생각되며 본 연구에서도 응급 수술이 고령 환자군에서 많았다. 또한 고령 환자에서는 전반적인 심장 기 능이 감소하기 때문에, 울혈성 심부전의 병력도 흔하고 수술 후 합병증의 위험도 높은 것으로 예상된다. 관상동맥 우회술을 받는 고령 환자들 중 여성 환자가 많다는 것은 과거 의 보고에서도 찾아 볼 수 있다.2 이는 단순히 여성 환자의 평균 수명이 길다는 것 이외에도, 폐경 이후에 가속화되는 동맥경화증이 중요한 원인으 로 생각된다. 게다가 여성에서의 관상동맥 질환이 남성의 관상동맥 질환보 다 예후가 좋지 않다고 알려져 있다.1 7 ,1 81. 수술 술기에 대한 고려
관상동맥 우회술 후 장기적인 추적 관찰을 해 보면, 내유 동맥으로 우 회술을 시행한 환자들이 복재 정맥으로만 우회술을 시행한 환자들보다 장 기 성적이 좋은 것을 알 수 있다.1 9 ,2 0 내유 동맥은, 대동맥의 석회화가 심하 여 이식편을 대동맥에 문합하기가 힘들거나 대동맥에 동맥관을 삽관하여 체외순환을 할 수 없을 때 특히 유용하지만, 응급 수술 같이 아주 급한 경 우는 박리하는데 시간이 소요되어 이용하기 어려운 단점도 있다. 그러나 환자 상태가 아주 나쁘지 않다면, 오랜 기간 잘 막히지 않는 동맥 이식편 을 이용하여 관상동맥 우회술을 시행하며, 특히 중요한 관상동맥일수록 혈 류가 충분한 내유 동맥이나 요골 동맥 이식편 등을 사용하는 것이 최근의 경향이다. 1996년 후반부터 체외순환을 하지 않는 관상동맥 우회술이 우리 병원에 도입되어 적응증이 되는 환자들에게 시행되고 있는데, 심정지를 시키지 않 으므로 심근에 허혈성 손상을 주지 않고 회복 기간이 빠르다는 장점이 있 다.2 1 - 2 3 이번 연구 기간 동안 70세 이상에서는 5례, 60세에서 65세까지에 서는 9례에서 실시하여 이 연구에 포함되었다. 체외순환을 하지 않는 관상 동맥 우회술은 그 자체의 장단점이 있으나 이 연구에서는 대상 환자 수가 많지 않아 통계 분석을 하지 않았다.2 . 단기 성적
여러 저자들의 연구를 참조하면 고령 환자군에서, 수술 시 체외순환 시 간이 더 길지는 않았으나, 수술 후 입원 기간이 대조군에 비하여 긴 것으 로 되어 있다6 ,1 2 . 그러나, 본 연구에서는 고령 환자군의 기관 삽관 기간, 중 환자실 재원 기간, 수술 후 입원 기간 모두가 대조군과 통계적으로 유의한 차이가 없었다.반면, 수술 후 합병증은 다른 연구들에서와 마찬가지로6 ,1 5 고령 환자군 에서 많았다.(p =0.046) 이는 고령 환자군에서 수술 전 만성 폐쇄성 폐질환, 심한 협심증의 빈도가 높았고, 응급 수술도 젊은 환자군에 비해 많았기 때 문으로 생각된다. 근래 보고된 고령 환자에서의 관상동맥 우회술 후 수술 사망률은 3.2% 에서 12.0% 사이였다6 ,7 ,9 . 본 연구의 수술 사망률은 6.2%로 다른 연구들의 결과와 비슷한 수준이다. 또한 연도 별로 비교한 결과, 수술 환자 수는 매 년 증가하는 추세이나 수술 사망률은 1995년 8.3%였던 것이 2000년에는 1.3%로 점차 감소하고 있다. 위와 같이 수술 술기의 발달과 수술 전후 처 치의 발전으로 수술 사망률은 점차 감소하고 있다. 근래 체외순환을 하지 않는 관상동맥 우회술의 도입으로 수술 사망률 및 합병증을 줄이려는 시도를 하고 있다. 향후 기존 체외순환 하에 시행하 는 관상동맥 우회술과 체외순환 없이 시행하는 관상동맥 우회술의 수술 결 과를 비교하여 서로의 장단점을 연구하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
3 . 장기 성적
살아서 퇴원한 환자들의 장기 결과를 추적 조사한 결과, 고령 환자군과 에서 대조군의 장기 생존률에 차이가 없었다(p =0.6388). 과거 발표된 논문들에 따르면, 관상동맥 우회술 후 고령 환자군의 5년 생존률은 79.7% - 84.3%이었다.2 ,6 그러나 위의 결과는 각각 80세 이상, 75 세 이상 환자군을 대상으로 한 것이므로 이 보고들과 직접적인 비교는 어 려우나, 본 연구 대상 환자인 70세 이상 환자의 5년 생존률이 88.0%라는 것은 매우 양호한 결과이다. 퇴원 후 사망한 환자는 고령 환자군에서 8명, 젊은 환자군에서 18명이 었다. Hirose 등은 후기 사망 원인을 분석해 보면 심장 질환과 관련된 사망률은 두 군간에 차이가 없으나 심장 질환과 관련되지 않은 사망률은 고 령 환자군에서 통계적으로 유의하게 높다고 보고하였다6 . 그 이유는 고령 환자들의 전반적인 건강 상태가 젊은 환자들에 비해 떨어지기 때문으로 생 각된다. 그러나 우리 연구에서는 심장 질환과 관련되지 않은 사망률도 두 군간에 차이가 없었다. 아마도 상대적으로 우리 연구의 고령 환자들의 연 령이 Hirose 등의 연구 대상 환자들보다 더 낮기 때문이라 생각된다. 5년간 주요 심장 혈관계 사건 발생이 없는 생존률을 고령 환자군에서 78.4%로 젊은 환자군과 비교해 보았을 때 차이가 없었다. 이와 같은 결과 는 이전 연구들의 결과와 비슷한 수준이었다. 5년간 주요 심장 혈관계 사 건 발생이 없이 생존할 확률은 Dalrymple- IIay 등은 80세 이상 환자에서 79.9%, Akin s 등은 80세 이상 환자에서 65%로 보고하여 관상동맥 우회술 의 장기 결과가 우수함을 보고하였다.2 ,1 4 우리 나라 사람들의 평균 생존기 간이 길어짐에 따라 관상동맥 우회술을 시행받는 환자들의 나이도 많아져 수술의 위험도는 높아질 수 있으나, 수술 후 장기 결과가 매우 우수하여 수술 적응증이 되는 경우 관상동맥 우회술을 적극적으로 시행하는 것이 필 요할 것으로 생각된다.
Ⅴ . 결 론
우리 나라 사람들의 평균 수명이 길어짐에 따라 고령 환자들에서 관상 동맥 우회술이 점차 증가하고 있다. 고령 환자들의 수술 후 결과를 젊은 환자들과 비교한 결과, 고령 환자군에서 관상동맥 우회술은 수술의 위험도 가 높고 수술 후 합병증이 생길 가능성도 높으나, 수술 후 생존률과 주요 심장 혈관계 사건 발생이 없을 생존률은 젊은 환자군과 차이가 없었다. 결론적으로 나이 자체가 관상동맥 우회술의 제한이 될 수는 없으며 관 상동맥 질환으로 수술 적응이 된다면 고령 환자들에서도 적극적인 수술이 필요하다고 생각한다.참 고 문 헌
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The Gr aduat e School , Yons e i Uni v er s i t y
(Di r ec t ed by Pr o f e s s or Young Soo Ahn )
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and m orbidit y w ere decr eased significant ly . With the m edical
dev elopm ent , aging t endency w as acceler at ed.
W e ret rospectively analyzed the r esult s of CABG ov er seventies
perform ed at Yon sei Medical Cent er bet w een January 1, 1995, and
December 31, 2000. Preoperat iv e, perioperative, and follow - up dat a of
patient s ≥ 70 year s old (gr oup A , n =129) w ere collect ed, and compared
with those of patient s bet w een 60 and 65 year s old (group B, n =286).
Em ergent or ur gent CABG, pr eoper ativ e intr a - aortic balloon pumping
u se, preoperat iv e sever e angina, and pr eoper ativ e chronic ob structive
pulm onary disease w ere significantly m or e fr equent in group A (p< 0.05).
T he post oper ativ e complications w er e m or e frequent in gr oup
A (p =0.046), but t her e w er e no significant differ ence bet w een t w o groups
in intubat ion period, Int en sive Car e Unit st ay , and post operativ e hospit al
the m ean follow - up of 2.9 year s (bet w een 0.8 and 6.7 year s ), the
act uarial 5- year surviv al of groups A and B w er e 88.0 ± 4.5% and
88.1 ± 3.3%, respect iv ely , ex cluding in - hospit al m ort ality , w ith no
significant difference (p=0.6388). T he actuarial 5- year m ajor adv er se
car diac ev ent - fr ee survival r at es w er e 78.4 ± 6.0% in group A and
78.1 ± 4.2% in gr oup B , w ith no significant differ ence (p =0.8429).
In conclu sion , the long - t erm surviv al and m ajor adver se car diac
ev ent - fr ee surviv al aft er CABG in the elderly w as alm ost sam e as
those of y ounger pat ient s .
