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이학 박사학위 논문
구급대원에 의한 현장 심폐소생술
시행의 장애요인
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
응급의학전공
이 슬 기
구급대원에 의한 현장 심폐소생술
시행의 장애요인
지도교수
정 윤 석
이 논문을 이학 박사학위 논문으로 제출함.
2014년
8월
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
응급의학전공
이 슬 기
이슬기의 이학 박사학위 논문을 인준함.
심사위원장
조
준
필
인
심 사 위 원
정
윤
석
인
심 사 위 원
민
영
기
인
심 사 위 원
임
용
수
인
심 사 위 원
김
기
운
인
아 주 대 학 교
대 학 원
2014년
6월
20일
감사의 글
본 논문이 완성되기까지 지도와 격려를 베풀어 주신 주위의 모든 분들께 감사를 드립니다. 석사과정 2 년과 박사과정 4 년을 직장생활과 병행하다 보니 주위에 많은 분들의 배려와 도움을 받아야 했으며, 감사의 말씀을 드려야 할 분들도 많습니다. 먼저, 부족한 저를 제자로 받아들여서 자상하게 가르쳐 주시고, 논문주제 선정에서부터 많은 어려움이 있었지만 논문이 완성될 수 있도록 끝까지 지도해주시고 학위를 받을 수 있도록 격려해 주신 지도교수 정윤석 교수님께 깊은 감사를 드립니다. 또한 바쁘신 중에도 저의 논문심사를 맡아 주신 조준필 교수님, 민영기 교수님, 임용수 교수님 그리고 논문을 세밀하게 검토해 주셔서 미흡한 부분을 보완하고 완성할 수 있도록 지도해 주신 김기운 교수님, 김주현 교수님께 감사드립니다. 직장과 학업 생활을 병행하며 힘들어하던 제게 항상 힘이 되어주고, 격려를 해주던 아내, 몸은 멀리 떨어져있지만 항상 저를 위해 걱정해주고, 기도해주시는 부모님과 누나, 매형께도 깊은 감사를 전합니다. 그리고 늘 제 건강을 걱정해주시고, 챙겨주시는 장인∙장모님, 이천 이모부∙이모님, 처형∙형님께도 이 글을 빌어서 감사의 인사를 전합니다. 그리고 아빠가 학업과 직장생활을 병행하여, 잘 놀아주지 못해 항상 미안했던 우리 아들 하랑이에게도 고마운 마음을 전한다. 논문이 완성이 될 때까지 관심있게 지켜봐주시고 조언을 아낌없이 해주신 고종현 교수님, 이창희 교수님, 노상균 교수님, 함순예 교수님, 모든 응급구조학과 교수님들께 감사의 마음을 전합니다. 이제 박사 졸업이라는 영광을 얻게 되었지만, 이것이 끝이 아닌 시작이란 것을 알고, 아직도 제가 올라갈 많은 계단이 남아있다는 것을 압니다. 저를 아껴주시고 격려해주신 모든 분들께 감사를 드리며, 이제 또 하나의 계단을 오를 수 있도록 노력하겠습니다. 감사합니다. 2014 년 6 월 이 슬 기 올림i - 국문요약 -
구급대원에
의한 현장 심폐소생술 시행의 장애요인
한국에서 병원 전 심정지 환자의 생존율과 응급실 도착 전 자발순환회복률 은 극히 낮은 수준이다. 심폐소생술 제공 시간과 응급실 도착 전 자발순환회복은 시간에 따라 비례하며, 약 15~25분 사이에 발생한다고 하는데, 최근 한국에서의 병원 전 심정지 환자 연구에 따르면 응급실 도착 전 자발순환회복률이 1%에 불 과하였으며, 이는 국내 구급대원에 의한 적극적인 현장 심폐소생술이 시행되지 않는 것이 하나의 원인으로 작용한다. 이에 본 연구의 목적은 구급대원들이 현장 에서 심폐소생술을 시행하는 것을 방해하는 장애 요인들을 조사하고, 이에 대한 개선방안을 알아보고자 하는 것이다. 전국 16개 시도의 구급대원 중, 1급 응급구조사와 간호사 1,308명을 대상으로 월 평균 심폐소생술 시행 건수, 기본소생술및 전문소생술 숙련도, 현장에서 시행 하는 심폐소생술 시간(구급차 소생술 제외), 의료지도 및 현장 지침의 효과성, 현 장 심폐소생술의 장애요인, 장애 해소에 도움이 되는 방안 등 총 28문항을 설문 조사 하였다. 구급대원들의 평균 근무 연수는 6.8 ± 4.5 년이었으며, 월평균 1.9 ± 1.7 회의 심폐소생술 경험을 가지고 있었다. 현장에서 시행하는 심폐소생술 시간은 4.2 ± 2.4 분이며, 약 2주기(30:2 Ⅹ 5 cycles)의 심폐소생술을 시행한다고 하였다. 현장ii 심폐소생술의 장애요인으로는 ‘보호자의 불만과 민원’ 791명(62.1%), ‘인력 부족에 의한 피로도 증가’ 536명(40.8%)으로 높은 응답률을 보여주었으며, 대상자의 49.3%(627명)가 현장 심폐소생술 시행으로 인해 보호자로부터 지적 및 민원을 받 은 적이 있다고 하였다. 국내 병원 전 심폐소생술은 매우 짧은 시간 동안 이뤄지고 있으며, 심정지환 자의 응급실 도착 전 자발순환회복율을 높이기 위해서는 119구급대원이 현재보 다 긴 시간 동안의 현장 심폐소생술을 시행하는 것이 필요하다. 이를 위해서는 민원의 예방을 위한 교육, 법적, 체계적 개선, 인원 충원 등 다각도에서 문제를 해결해야 한다. 핵심어 : 병원 전 심정지, 심폐소생술, 자발순환회복, 응급구조사, 장애요인
iii
차
례
국문 요약 ··· i 차례 ··· iii 그림차례 ··· v 표차례 ··· vi . Ⅰ 서론 ··· 1 A. 연구의 필요성··· 1 B. 연구 목적 ··· 5 . Ⅱ 연구대상 및 방법 ··· 7 A. 연구 대상 ··· 7 B. 연구 방법 ··· 7 . Ⅲ 결과 ··· 11 A. 연구대상자의 일반적 특성 ··· 11 B. 현장에서 구급대원이 시행하는 CPR 시간과 구급대원이 생각하는 적정한 현장 CPR 시간 ··· 15 C. 지속적인 현장 심폐소생술 시행의 장애요인 ··· 18 D. 이송 중 심폐소생술의 시행 ··· 20 E. 현장 심폐소생술에 대한 보호자의 동의 ··· 21 F. 장애 해소에 도움이 되는 방안 ··· 22 G. 시간경과에 따른 심폐소생술 수행도의 변화 ··· 23 . Ⅳ 고찰 ··· 31iv . Ⅴ 결론 ··· 39 참고문헌 ··· 41 Appendix ··· 50 ABSTRACT ……… 58
v
그림
차례
Fig. 1. Six components of high-quality CPR with the CPR duration, the seventh
component of on-the-scene CPR ··· 2
Fig. 2. Obstacles to performing long time and high quality CPR in OHCA ··· 15
Fig. 3. The reason that immediately transported without on-scene CPR ··· 16
Fig. 4-1. Performance of CPR from steo 1 to step 16(1) ··· 24
Fig. 4-2. Performance of CPR from steo 1 to step 16(2) ··· 25
vi
표
차례
Table 1. General characteristics of the subjects(1) ··· 10
Table 2. General characteristics of the subjects(2) ··· 14
Table 3. Surveyed on-scene CPR time and suggested Adequate CPR time ··· 16
Table 4. Differences in CPR time by working experiences ··· 16
Table 5. Differences in on-scene CPR time by working areas ··· 17
Table 6. Stress due to complaints for continued on-scene CPR ··· 19
Table 7. The agreement of family members about on-scene CPR ··· 21
Table 8. The participation of passengers(2nd-grade EMTs or Ambulance drivers) during on-scene CPR ··· 23
Table 9. Overall performance of CPR during 16 steps ··· 26
vii
- 1 -
I. 서 론
A. 연구의 필요성
병원 전 응급의료는 일반인(목격자) 단계, 일차 반응자 단계, 기본 응급의료 제공 단계 그리고 전문 응급의료 제공 단계로 구분되는데, 초기의 적절한 응급의 료 서비스는 환자의 예후와 밀접한 관계가 있는 것으로 알려져 있다(Brice 등,2001). 병원 전 심정지(Out-of-hospital cardiac arrest, 이하OHCA) 환자는 목격자 및
구급대원에게 심폐소생술(Cardiopulmonary Resuscitation, 이하 CPR)을 제공받는데, 여러 연구에서 목격자에 의해 CPR이 시행되는 경우, 가슴압박의 질을 더욱 강조 한다(Spaite 등, 1990; Van Hoeyweghen 등, 1993; Herlitz 등 2005; Drager, 2012). 또한
구급대원은 목격자와 다르게 일정시간 동안 현장에서 효과적인 CPR을 수행해야 하며, 자발순환회복(Return of spontaneous circulation, 이하 ROSC)을 발생시키기 위 해 현장에서 지속적으로 시행해야 한다. 효과적인 CPR의 6가지 요소로는 적절한 압박 깊이, 압박 속도, 정확한 위치, 충분한 가슴이완, 압박 중단의 최소화 및 적 절한 환기가 있으며, 이전의 연구들에서 심정지 환자의 예후와 CPR의 품질은 시 간이 지남에 따라 감소하기 때문에 효과적인 CPR의 중요성을 강조하였다 (Hightower 등, 1995; Stiell 등, 1999; Arshid 등, 2009; Berg 등, 2010; Hamrick 등, 2010;
- 2 -
Fig. 1. Six components of high-quality CPR with the CPR duration, the seventh component of on-the-scene CPR. Although high-quality CPR may be provided at the scene,
adequate time for the CPR should be guaranteed to restore the spontaneous circulation in
different environments, such as the initial arrest rhythm and the time of initiation of the CPR
국내 97,291명의 OHCA 환자를 대상으로 한 조사(2006~2010년)에서 생존율은
3.3%이며, 좋은 신경학적 예후를 가진 경우는 0.9%로 전세계 평균보다 낮은
수준이다(Ro 등, 2013). 또한 응급실 도착 전 자발순환회복(Pre-hospital Return of
Spontaneous Circulation, 이하 preROSC)률은 1%에 불과하였으며(Ro 등, 2013),
비슷한 시기에 조사된 미국 Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES)
- 3 - 심정지 발생 후 4분 이내에 기본소생술을 시작하고 8분 이내에 전문소생술이 시행되어야 환자의 소생률을 증가시킬 수 있다는 것은 잘 알려져 있다(Eisenberg 등, 1979). 심정지 환자의 소생률에는 목격자에 의한 CPR, 응급의료체계 반응시간 등 많은 요소들이 관여하고 있겠으나, Ro 등의 연구에서 국내 OHCA 환자 중 심정지 현장이 목격된 경우는 38.2%, 목격자에 의해 CPR을 시행 받은 경우는 2.1%로 보고하였으며(Ro 등, 2013), 또한 Ahn 등의 연구에서도 목격자에 의해 CPR을 받은 환자는 심정지 환자의 1.4%에 불과하다고 한 반면, 처음 출동한 119 구급대원에 의해서 CPR을 받는 비율은 73.4%에 달하고 있어(Ahn 등, 2011), 목격자에 의한 CPR 시행률이 낮은 국내의 상황에서는 119 구급대원에 의한 현장처치는 매우 중요하다고 할 수 있다. 또한 Ro 등의 연구에서 심인성 심정지 환자 중 구급대원이 초기 심전도 모니터를 한 경우는 8.1%라고 하였으며, 심인성 심정지 환자 중 병원 도착 전 심전도에서 심실세동이 확인된 1,222명 중 83.9%(1,205명)만이 구급대원에 의해 제세동이 시행되었다고 하였다(Ro 등, 2013). 구급대원은 초기 심실세동을 인지하여 빠른 제세동을 하여야 함에도 불구하고, 현장에서 적용하지 못한다는 것은 아주 큰 문제점으로 보이며, 국내의 경우 구급대원이 현장에서 효과적인 CPR을 지속하지 못하기 때문에 preROSC율이 낮고, 이는 생존율에도 영향을 미칠 것으로 생각된다. preROSC 시간에 대한 자세한 기술을 한 연구는 많지가 않았으나, CPR 제공 시간과 preROSC율은 시간에 따라 비례하며, 일반적으로 ROSC을 위한 최소 시간 또는 평균 시간이 존재하고, 약 15~25분 사이에 발생한다고 한다(Soga 등, 2012;
- 4 - 심실세동 및 무맥성 심실빈맥 일 경우 평균 22분, 무수축 및 무맥성 전기활동 인 경우 30분(20~40분)이라고 하였으며, 1개월 간 신경학적으로 양호한 그룹은 preROSC가 16분 이내에 발생한다고 하였다. 또한 Lukas 등(2012)은 19~23분, Komatsu 등(2013)은 평균 25분에서 preROSC가 발생한다고 하였다. 하지만 국내에서는 현장에서 지속적인 CPR을 시행하지 못하며, 구급대원에 의한 CPR은 현장에서 보통 10분 이내의 시간을 시행한 후, 구급차 안에서 이송 중에 시행하고 있다. 미국심장협회에서는 현장에서 자동제세동기를 사용하는 경우 5~10분 정도의 CPR을 시행한 후 가까운 병원으로 이송하는 것을 권장하고 있으며, 또한 3번의 전기적 shock을 주어도 반응이 없으면 이송하는 것을
권장한다(American Heart Association, 2010). 또한 전문소생술 중단의 기준을 ‘1)
목격되지 않은 심정지인 경우, 2) 목격자에 의한 CPR이 시행되지 않은 경우, 3)
적절한 전문소생술 시행 후에도 ROSC가 발생하지 않을 때, 4) 자동제세동기에
의해 shock이 전달되지 않을 때’의 4가지 기준을 모두 만족시키는 경우로
지정하여, 현장에서 구급차로 이송하기 전에 소생술을 중단할 것을 권고하고
있다(Morrison 등, 2010). 이는 여러 연구(Stone & Thomas, 1999; Kim 등, 2006;
Olasveengena 등, 2008; Ødegaard 등, 2009; Kurz 등, 2012)에서 이송 중 CPR의
효과성이 떨어지기 때문으로, 특히 Kurz 등(2012)의 연구에서 OHCA 환자의 총 이송 시간 8분 53초 중, 4분 5초간 Hands-off time이 발생하였으며, 총 이송 시간의 62%에서 관상동맥 관류압이 15mmHg 이하로 떨어짐으로 OHCA 환자의 소생률이 이송 시 감소한다고 하였다. 질병관리본부(2013)의 자료에 의하면 국내 OHCA 환자의 목격자 신고에서 병원 도착까지의 시간이 평균 24.5분이 소요된다고 한다. 심정지 환자의 치료 및
- 5 - 이송 과정을 [현장 도착]—[현장 CPR]—[병원 이송]으로 간단히 설정할 때 효과적인 CPR은 현장에서 시행하는 10분 이내의 CPR이 대부분을 차지하며, 이후 현장에서 병원까지 이송하는 과정에서는 효과적인 CPR을 기대하기 힘들다. 결과적으로 효과적인 CPR을 제공할 수 있는 현장에서의 CPR은 너무 짧고, 이송 중에 CPR은 효과성이 떨어져서 ‘잠재적으로 소생의 가능성’이 있었던 상태를 소생시킬 수 없다고 할 수 있다. 즉, 다른 방법이 고안되지 않는 한 고품질의 CPR은 현장에서만 가능하다고 볼 수 있다. 이에 본 연구에서는 국내 119 구급대원들에 의한 현장에서의 지속적인 CPR 시행을 방해하는 장애 요인들을 조사하고, 구급대원의 피로도와 관련하여 현장에서 얼마만큼의 시간 동안 효과적인 CPR을 지속할 수 있는 지 연구하였다.
B. 연구 목적
국내 구급대원에 의한 지속적인 현장 CPR 시행의 장애요인을 조사하여 이에 대한 제언을 하고, 병원 전 CPR의 지침을 정하는 기초자료를 제공하는 데 목적이 있다. 본 연구의 목적을 수행하기 위한 구체적인 연구 목적은 다음과 같다. 첫째, 현재 119 구급대원들이 시행하는 CPR의 현황을 알아보고, 그에 대한 개선점을 도출한다. 둘째, 현장 CPR의 장애요인을 파악하고, 그에 따른 행정적, 법적 보호제도를 제언하여 현장 심폐소생술의 의지 및 효과를 높인다.- 6 -
셋째, 현장 CPR 수행 능력개선 및 장애요인 제거로, 현장 심폐소생술의
- 7 -
II. 연구 대상 및 방법
A. 연구 대상
전국 16개 시도에 근무하고 있는 7,593명의 구급대원 중에서 기본소생술 외 에 정맥로 확보, 전문 기도기 삽관 등이 가능한 1급 응급구조사와 간호사를 합친 2,728명에게 설문지를 배포하였으며, 총 1,308명(48%)이 응답하였다. 1,308명 중 간호사의 비율이 35명(2.7%)으로 극히 적어, 간호사를 제외한 1급 응급구조사 1,273명을 대상으로 자료를 분석하였다. 또한 심폐소생술 지속 시간에 대한 시뮬레이션 연구를 진행하여, 경기소방학교 구급교육센터(Emergency Medical Education
Academy)의 심폐소생술 교육과정에 참석한 44명의 구급대원을 대상으로 하였고, 44명의 대상자 중 데이터 저장에 오류가 있는 1명을 제외한 43명을 대상으로 분 석하였다.
B. 연구 방법
설문지는 구급대원의 기본정보인 성별, 나이, 경력, 소속과 월 평균 CPR 시 행 건수, 기본소생술 및 전문소생술 숙련도(10점 척도, 10점 = 매우 높음), 현장에 서 시행하는 CPR 시간(구급차 내에서 시행하는 CPR 시간 제외), 의료지도 및 현 장 지침의 효과성(10점 척도, 10점 = 매우 도움), 현장 CPR의 장애요인, 장애 해- 8 - 소에 도움이 되는 방안 등으로 구성되었으며, 개인정보는 일체 포함되지 않았다. 현장 CPR의 장애요인에 포함된 항목은 설문지 배포 전, 경기도 소방 소속의 1급 응급구조사 30명을 대상으로 조사하여 가장 많은 빈도를 차지한 ‘보호자의 불만 및 민원’, ‘인력부족에 따른 피로도 증가’, ‘현장 CPR 경험 부족’, ‘동료대원의 빠 른 이송 재촉’의 4가지 항목으로 구성되었으며, 복수 응답을 할 수 있도록 진행 하였다. 심폐소생술 지속시간에 대한 연구는 마네킨을 사용한 시뮬레이션 연구로, CPR의 수행도를 평가하기 위해 자료의 저장 및 인쇄가 가능한 Laerdal사의
Resucusci anne skillreporter를 사용하여 각 단계별 가슴압박 깊이, 총 압박회수, 압
박 속도/min, 잘못된 손 위치와 불완전한 가슴 이완의 비율을 평가하였다. 또한 연구 대상자들의 업무 경험, 나이, 신장, 체중을 조사하여 CPR의 수행에 미치는 영향을 조사하였다. 2명의 구급대원을 하나의 팀으로 만들어 총 22팀으로 구성하였고, 각각의 구 급대원마다 8cycle(2minｘ8회)의 CPR 시뮬레이션에 참여하였다. 마네킨 간의 장 비 편견을 제거하기 위해 저자가 직접 가슴압박을 시행하여 마네킨의 상태를 검 사하였고, 너무 딱딱하거나 부드러운 마네킨을 제외시켰다. 시나리오는 연구 전에 미리 준비가 되었으며, 심실세동(Mega Ventricular fibrillation, VF) 시나리오 임을 대상자들에게 충분히 설명하였다. 시나리오는 아파 트 18층에 거주하며, 당뇨와 고혈압을 가진 62세 남환으로 흉통으로 인해 구급차 를 요청하였으며, 구급대원 도착 당시 환자는 의식이 없이 쓰러진 채로 발견되는 것을 시작으로 하였다. 시나리오는 총 16단계로 구성하였으며, 1단계는 환자의 반 응, 호흡, 맥박 확인 후 심정지를 인지하여 자동제세동기를 통한 제세동 후 2분
- 9 -
간 가슴압박 실시하고, 지속적인 심실세동이 있어 가슴압박 중단 없이 후두 마스 크(LMA)의 삽입 하는 것으로 구성하였다. 2단계는 2차 제세동 후 2분간 가슴압 박을 중단 없이 하는 것으로 구성하였다. 1명의 구급대원이 마네킨에게 가슴압박 을 시행하는 동안, 같은 팀의 다른 구급대원은 BVM(Bag Valve Mask) 양압 환기를 시행하였다. 이 과정을 8번을 교대하여 시행하였으며, 구급대원 1명당 2분씩 8번 을 수행하여, 2명의 구급대원이 총 32 분을 시행하였다. 연구가 진행되는 동안, 강사는 타이머를 사용하여 시간을 측정해 대상자들을 교대하게 하였고, 대상자가 초기 가슴압박을 시작할 때, 연구자들은 측정 모니터 와 저장 장치의 로그 버튼을 눌러서 기록을 시작하였다. 가슴 압박하는 동안 모 니터는 대상자의 얼굴 맞은 편에 위치하여, 대상자들이 모니터를 보며 참고할 수 없게 하였다. 병원 전 심정지의 현장 상황을 고려하여, 연구를 진행하는 동안 현장 상황을 재현하였으며, 강사가 심정지 환자의 보호자로 행동하여 구급대원들에게 짜증나 는 목소리로 질문과 불만을 얘기하였다. 또한 연구에 참여한 구급대원들에게 보 호자의 불만 및 질문에 준비된 대답을 하게 하였다. 대상의 연령, 성별, 응급구조사 자격 수준 및 신체 질량 지수(BMI)를 조정하 고, 시간 경과에 따라 압박 깊이, 총 압축 회수, 압박 속도/min, 잘못된 손 위치와 불완전한 가슴 이완의 비율을 통계적으로 차이가 있는 지 분석하였다. 수집된 자료의 분석은 SPSS WIN 15.0 프로그램을 사용하여, 범주형 변수는 빈도로, 연속형 변수는 정규성을 만족하는 경우에는 평균과 표준편차(Standard Deviation, SD)로 표시하고, 정규성을 만족하지 못하는 경우에는 중위수와 사분위
- 10 -
T-검정(Paired sample t-test), 일원분산분석(One way ANOVA)을 실시하였고, 시뮬레이
션 연구에서 시간에 따라 차이가 있는 경우, 일반화 추정 방정식(Generalized
Estimated Equation, GEE)을 통해 분석하였다. 본 연구에서 유의수준은 0.05이하로
- 11 -
III. 결 과
A. 연구대상자의 일반적인 특성
1. 현장 심폐소생술의 장애요인 설문조사 전체 1,273명 중 지역별로는 경기도가 270명(21.2%), 서울시가 196명 (15.4%), 전라남도가 103명(8.1%) 순으로 많은 빈도를 차지하였다. 성별로는 남성 이 874명(68.7%)으로 여성보다 많았으며, 연령별로는 30대가 739명(58.1%), 20대 358명(28.1%), 40대 170명(13.4%) 순이었고, 평균 연령은 33 ± 5세이었다. 대상자들 의 평균 근무 경력은 6.8 ± 4.5년이었고, 월 평균 CPR 경험 횟수는 1.9 ± 1.7회이 었다. 또한 CPR 중 보조 흉부압박 장치(X-CPR, Autopulse 등)를 사용하는 구급대 원은 전체의 26.8% 밖에는 되지 않았다. CPR에 대한 교육 경험(복수응답)은 미국심장협회 과정의 기본소생술(BasicLife Support, 이하 BLS) 및 전문소생술(Advanced Life Support, 이하 ALS) 교육을
382명(30.0%), 시뮬레이션이 포함된 CPR 교육을 393명(30.9%)이 이수했다고 하였
으며, CPR 교육이 일부 포함된 병원 임상실습(보건복지부-중앙소방학교) 과정
551명(43.3%), 응급구조사를 위한 병원 전 전문술기 과정(중앙소방학교)을 160명
- 12 - Table 1. General characteristics of the subjects(1)
variable n % Working area Seoul 196 15.4 Gyeonggi 270 21.2 Incheon 102 8.0 Daejeon 61 4.8 Chungcheongbuk 52 4.1 Chungcheongnam 55 4.3 Jeollabuk 47 3.7 Jeollanam 103 8.1 Gwangju 66 5.2 Gyeongsangbuk 55 4.3 Gyeongsangnam 61 4.8 Daegu 59 4.6 Busan 32 2.5 Ulsan 16 1.3 Gangwon 41 3.2 Jeju 57 4.5 Gender Male 874 68.7 Female 399 31.3 Age 20~29 358 28.1 30~39 739 58.1 40~49 170 13.4 50~60 6 0.5
Working experiences (years) Mean : 6.8 ± 4.5
Monthly average number
of CPR experiences Mean : 1.9 ± 1.7 Assistance CPR device use
Use 341 26.8 Not use 932 73.2
- 13 -
Table 1. General characteristics of the subjects(1)(continued)
variable n % CPR training experiences(Multiple responses)
BLS & ALS training course(AHA) 382 30.0 CPR training(included simulation) 393 30.9 Hospital clinical practice(included CPR training) 551 43.3 Prehospital advanced procedure education
(National fire service academy) 160 12.6
2. CPR 지속 시간에 대한 시뮬레이션 연구 데이터 저장이 되지 않은 1 명은 제외한 대상자는 총 43 명이었으며, 성별로는 남성이 27 명(62.8%), 여성이 16 명(37.2%)이었고, 자격별로는 1 급 응급구조사가 32 명(74.4%), 2 급 응급구조사가 11 명(25.6%)이었다. 22 개의 팀(2 명의 구급대원이 1 팀)은 남성으로만 이루어진 팀(이하 남성 그룹)이 12 팀(55.8%), 여성으로만 이루어진 팀(이하 여성 그룹)이 6 팀(30.2%), 혼성으로 이루어진 팀(이하 혼성 그룹)이 4 팀(14.0%)으로 구성되었으며, 대상자의 평균 연령, 신장, 체중은 각각 33(24-47)년, 170.6(153-185)cm, 65.3(41-92)kg 이었다(표 2).
- 14 - Table 2. General characteristics of the subjects(2)
variable n % Gender Male 27 62.8 Female 16 37.2 Total 43 100.0 Medical background 1st grade EMT* 32 74.4 2nd grade EMT 11 25.6 Total 43 100.0
Group Configuration(One group per two paramedics)
Men's Group(male-male team) 12 55.8 Women's Group(female-female team) 6 30.2 Mixed Group(female-male team) 4 14.0 Total 22 100.0
Median Quartile Age(years) 33 24-47
Height(cm) 170.6 153.0-185.0
Weight(kg) 65.3 41.0-92.0
- 15 -
B. 현장에서 구급대원이 시행하는 CPR 시간과 구급대원이
생각하는
적정한 현장 CPR 시간
현재 현장에서 시행하고 있는 CPR 시간은 평균 4.2 ± 2.4분으로 CPR 2주기 (1주기 = 30:2Ⅹ5 cycle) 정도에 해당되었다. 구급대원이 생각하는 적정한 현장 CPR 시간 (4.9 ± 2.9분)과 통계적으로 유의한 차이는 있었으나(p<0.001), 실제 시간상 큰 차이는 보이지 않았다(표 3). 또한 경력 차이에 의한 현장 CPR 시간 파악을 위해 6년 미만의 경력군과 6년 이상의 경력군을 비교하였으며, 6년 미만 군의 실제 CPR 시간과 적정하다고 생각되는 현장 CPR 시간은 각각 3.9 ± 2.1분, 4.6 ± 2.8분으로, 6년 이상 군의 4.5 ± 2.6분, 5.2 ± 3.1분보다 통계적으로 유의하게 낮게 나타났으나(p<0.001), 시간의 차이는 크지 않았다(표 4). 지역간 차이는 크지 않았으며, 현재 현장에서 시행하고 있는 CPR 시간은 경북 지역이 5.4 ± 3.6분으로 대구(3.6 ± 1.6분), 인천(3.6 ± 1.7분), 부산(3.3 ± 2.0분) 지역보다 통계적으로 유의하게 높았다(P=0.001)(표 5).- 16 -
Table 3. Surveyed on-scene CPR* time and suggested Adequate CPR time variable Surveyed on-scene
CPR time† (minutes)
Suggested Adequate
CPR time‡ (minutes) p-value CPR time(min) 4.2 ± 2.4 4.9 ± 2.9 < 0.001
* CPR: cardiopulmonary resuscitation
† Surveyed on-scene CPR time: currently, performing CPR times at the scene by EMT§s
‡ Adequate CPR time: suggests adequate CPR times at the scene by EMTs
§EMT: emergency medical technician
Table 4. Differences in CPR* time by working experiences
variable Under than 6yrs More than 6yrs p-value Surveyed on-scene CPR time† (min) 3.9 ± 2.1 4.5 ± 2.6 < 0.001
Suggested Adequate CPR time‡ (min) 4.6 ± 2.8 5.2 ± 3.1 < 0.001
* CPR: cardiopulmonary resuscitation
† Surveyed on-scene CPR time: currently, performing CPR times at the scene by EMT§s
‡ Adequate CPR time: suggests adequate CPR times at the scene by EMTs
- 17 -
Table 5. Differences in on-scene CPR time* by working areas
variable N Mean(min) SD F p-value
Seoul 196 4.4 2.0 2.530 < 0.001 Gyeonggi 270 4.2 2.6 Incheon† 102 3.6 1.7 Daejeon 61 4.1 2.1 Chungcheongbuk 52 4.3 2.2 Chungcheongnam 55 4.6 2.9 Jeollabuk 47 4.4 2.8 Jeollanam 103 3.9 2.1 Gwangju 66 4.1 2.3 Gyeongsangbuk† 55 5.4 3.6 Gyeongsangnam 61 4.7 3.2 Daegu† 59 3.6 1.6 Busan† 32 3.3 2.0 Ulsan 16 4.1 2.1 Gangwon 41 4.0 2.3 Jeju 57 3.9 2.2
* On-scene CPR time: currently, performing CPR times at the scene by EMT§s
- 18 -
C. 지속적인 현장 심폐소생술 시행의 장애요인
지속적인 현장 심폐소생술 시행에 장애가 되는 요인(복수응답)으로 ‘보호자 의 불만 및 민원발생’이 791명(62.1%), ‘인력부족에 따른 피로도 증가’가 536명 (40.8%)으로 높은 응답률을 보였다(그림 2). 장애요인 중 경력 차이에 의해 통계 적으로 의미가 있는 것은 ‘보호자의 불만 및 민원발생’ 항목이었으며 6년 미만 군(58.8%)보다 6년 이상 군(65.7%)에서 높게 나타났다(p=0.011). 대상자 중 627명(49.3%)이 현장 처치 시간이 길어지는 것에 대하여 지적을 받거나 민원을 받은 적이 있다고 하였고, 이러한 지적 및 민원이 발생할 때 받는 스트레스(복수응답)는 ‘업무에 장애가 될 정도로 심하다’가 315명(24.7%), ‘불편하 지만 참을 만 하다’가 319명(25.1%)으로 응답하였고, 이러한 민원에 대한 ‘법적 문제에 대해 의지할 곳이 없다’가 405명(31.8%), ‘의학적인 관점에서 지지해 줄 조직, 단체, 의사가 없어 아쉽다’가 418명(32.8%)으로 응답하였다(표 6). 현장 처 치의 품질을 떨어트리는 데, 시간적 압박이 주는 스트레스 정도(10점 척도, 10점 = 매우 높음)는 6.57 ± 1.75점으로 나타났으며, 경력별 차이는 없었다.- 19 -
Fig. 2. Obstacles to performing long time and high quality CPR* in OHCA†. * CPR:
cardiopulmonary resuscitation, † OHCA: out-of-hospital cardiac arrest
Table 6. Stress due to complaints for continued on-scene CPR
variable n %
Severe enough to interfere with work 315 24.7
Be uncomfortable, but tolerable 319 25.1
No organizations to leaned against the legal
problem 405 31.8
Be disappointed, because organizations and doctors that supported against the medical opinion are not existed
- 20 -
D. 이송 중 심폐소생술의 시행
현장의 평평한 바닥에서 CPR의 효과성을 100% 로 하여 비교할 때 구급차 이 송 중의 CPR 효과성은 평균 51.0 ± 22.4% 로 응답하여, 구급대원들 역시 이송 중 CPR이 효과가 떨어짐을 인지하고 있는 것으로 조사되었으며, 경력별 · 지역별 차이는 없었다. 이송 중 CPR이 불편하고 효과가 없다고 생각하지만, 현장 CPR 을 지속하지 않고 구급차로 이송하는 이유(복수응답)로 ‘보호자의 불만/ 민원 발 생’이 대부분을 차지(1,005명/78.9%)하였다(그림 3).- 21 -
E. 현장 심폐소생술에 대한 보호자의 동의
현장에서 CPR 시행의 중요성에 대한 보호자 동의를 구하는 시점에 대하여 ‘처음부터 적극적으로 설명한다’가 280명(22.0%), ‘가슴압박이나 다른 처치를 하면 서 간단히 설명한다’가 760명(59.7%), ‘거의 설명할 시간이 없어 간단히 알리는 정도’가 233명(18.3%)으로 응답하였다. 보호자에게 동의를 구할 때, 그 보호자의 동의 정도는 ‘매우 동의’ 131명(10.3%), ‘동의’ 917명(72.0%), ‘부정적(무응답)’ 207명 (16.3%), ‘매우 부정적’ 18명(1.4%)으로 응답하였으며(표 7), 대상자 중 982명(77.1%) 이 상황에 따라 다르지만 적극적으로 설명하면 보호자들이 동의하고 따를 수 있 을 것이라고 응답하였다.Table 7. The agreement of family members about on-scene CPR
variable n %
The timing to obtained the agreement for importance of on-scene CPR
Explained actively from the beginning 280 22.0 Explained briefly during chest compression and other intervention 760 59.7 Notify simply because do not have enough time to explain 233 18.3
The agreement of family members
Strongly Agree 131 10.3 Agree 917 72.0 Negative (non-response included) 207 16.3 Very negative 18 1.4
- 22 -
F. 장애 해소에 도움이 되는 방안
(A) 동승자(운전자 또는 2급 구급대원)의 참여: 855명(67.2%)이 팀 운영 기반 CPR이 수행된다면 효과가 커질 것이라고 응답하였으며, 동승자의 역할로 ‘정맥 로 확보나 전문기도기를 삽관 할 때 가슴압박을 보조해주면 좋겠다’, ‘보호자에게 상황을 설명하고 설득해줬으면 좋겠다’ 등이 있었다. 현재 동승자의 CPR 참여 정도는 ‘적극적으로 참여한다’가 629명(49.4%), ‘수동적이지만 도움을 요청하면 참 여한다’가 423명(33.2%), ‘환자 이송 외에는 관여하지 않는다’가 173명(13.6%), ‘빠 른 이송을 재촉한다’가 48명(3.8%)의 순으로 응답하여, 적극적으로 CPR에 참여하 는 비율이 50%가 되지 않았다(표 8). 동승자의 적극적인 참여도가 높은 지역은 서울(82.1%), 대전(79.0%), 광주(66.7%) 순이었으며, 참여도가 낮은 지역은 충남 (25.5%), 인천(27.5%), 전북(31.1%)의 순으로 나타났고(p<0.01), 함께 탑승하는 동 승자의 수(1인 혹은 2인)에 의한 참여도의 차이는 없었다(P=0.108). 심폐소생술 중 2급 구급대원(팀원)의 업무를 규정하고 문서화 하는 것의 효과성(10점 척도, 10점= 매우 도움)은 평균 6.5 ± 2.6점으로 응답하여 2급 구급대원의 업무를 공식 화하여 팀 운영 기반 CPR에 참여를 원하는 것으로 나타났다.- 23 -
Table 8. The participation of passengers(2nd-grade EMTs or Ambulance drivers) during on-scene CPR
variable n %
Be actively involved 629 49.4 As passive participation(when asking for help) 423 33.2 Did not participate except transfer 173 13.6 Urging rapid transfer 48 3.8
(B) 효과적인 의료지도와 지침: 현재 현장 처치 중 의료지도의 효과성은 평 균 3.4 ± 2.2점(10점 척도, 10점= 매우 도움)으로 낮은 수치를 보였다. 구급지 도의사가 소방과 협력하여 지침서를 만들어 배포하는 것과 구급대의 규정에 구 체적으로 ‘현장 심폐소생술을 00분 이상 지속한다’라는 지침을 명시하는 것의 효과성은 각각 6.3 ± 2.7점, 6.3 ± 2.2점으로 응답하여, 지침에 의하여 공식적 으로 현장에서 심폐소생술을 시행하는 것이 효과적이라고 생각하는 것으로 나타 났다.
G. 시간경과에 따른 심폐소생술 수행도의 변화
22개 모든 팀이 1단계에서 16단계까지(총 32분) 진행하는 동안 고품질의 CPR을 시행하였다(그림 4-1, 4-2). 압박속도/min는 시간의 지남에 따라 함께 증가 하지만, 다른 요인(가슴압박 깊이, 총 압박회수, 잘못된 손 위치와 불완전한 가슴 이완의 비율)은 유의한 차이를 보이지 않았다(표 9).- 24 -
- 25 -
- 26 - Table 9. Overall performance of CPR§ during 16 steps
16 step
1st step 2nd step 3rd step 4th step 5th step 6th step 7th step 8th step 9th step (0 - 2 min) (2 - 4min) (4 - 6 min) (6 - 8 min) (8 - 10min) (10 - 12 min) (12 - 14 min) (14 - 16 min) (16 - 18 min)
Average compression depth (mm)* 51.6 ± .3 53.9 ± 5.2 52.8 ± 4.8 52.9 ± 5.4 52.3 ± 5.3 52.8 ± 5.1 53.0 ± 5.7 53.2 ± 4.9 52.8 ± 5.8
48.8 – 54.4 51.5 – 56.2 50.7 – 54.9 50.4 – 55.3 49.9 – 54.6 50.5 – 55.1 50.4 – 55.5 51.0 – 55.4 50.2 – 55.3
Total No of the chest compression (times)* 241.2 ± 36.2 235.9 ± 20.5 231.8 ± 21.8 236.2 ± 13.5 231.2 ± 23.3 235.4 ± 13.8 236.0 ± 23.8 233.4 ± 38.9 240.5 ± 19.0
225.2 – 257.2 226.5 – 245.2 222.1 – 241.4 230.0 – 242.3 220.8 – 241.5 229.1 – 241.7 225.4 – 246.5 215.7 – 251.2 232.1 – 249.0
Average rate of the chest compression (times/min)*
116.6 ± 12.8 118.0 ± 9.7 116.4 ± 9.6 118.1 ± 8.1 117.0 ± 8.9 118.8 ± 8.5 118.1 ± 8.2 119.1 ± 9.6 119.0 ± 9.1 110.9 – 110.9 113.5 – 122.4 112.1 – 120.6 114.4 – 121.8 113.1 – 121.0 115.0 – 122.7 114.5 – 121.8 114.7 – 123.5 114.9 - 123.0
Fraction of incorrect hand position (%)+ 6.3 3.8 7.4 7.6 2.5 2.0 2.4 0.5
0.0 – 0.0 – 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 - 0.0 0.0 – 0.0
Fraction of incomplete chest recoil (%)+ 7.8 5.2 4.5 6.4 3.5 5.7 5.2 3.4
- 27 - Table 9. Overall performance of CPR§ during 16 steps(continued)
16 steps
10th step 11th step 12th step 13th step 14th step 15th step 16 step overall P value (18 - 20 min) (20 - 22 min) (22 - 24 min) (24 - 26 min) (26 - 28 min) (28 - 30 min) (30 - 32 min)
Average compression depth (mm)* 52.8 ± 4.7 52.6 ± 5.9 52.6 ± 4.7 52.7 ± 5.8 53.2 ± 4.8 54.6 ± 10.6 53.4 ± 5.1 52.9 ± 5.7 0.165 50.7 – 54.9 50.0 – 55.2 50.5 – 54.8 50.2 – 55.3 51.0 – 55.4 49.9 – 59.3 51.1 – 55.7 52.3 – 53.5
Total No of the chest compression (times)* 237.8 ± 15.9 237.4 ± 20.1 238.6 ± 18.1 241.8 ± 20.0 235.6 ± 17.5 236.0 ± 27.9 235.1 ± 23.2 236.5 ± 22.9 0.513 230.6 – 245.1 228.5 – 246.3 230.3 – 246.8 232.9 – 250.7 227.6 – 243.6 223.7 – 248.4 224.6 – 245.7 234.1 – 239.0
Average rate of the chest compression
(times/min)* 120.2 ± 9.1 117.9 ± 9.7 120.8 ± 8.6 119.4 ± 9.7 118.8 ± 9.2 118.6 ± 10.6 120.3 ± 9.8 118.5 ± 9.4 0.000
116.0 – 124.3 113.6 – 122.2 116.8 – 124.7 115.1 – 123.7 114.6 – 123.0 113.9 – 123.3 115.8 – 124.8 117.6 – 120.0
Fraction of incorrect hand position (%)+ 7.4 7.2 5.7 5.7 4.5 6.2 7.3 4.9 0.620
0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 –
Fraction of incomplete chest recoil (%)+ 5.7 4.0 5.6 4.6 5.4 3.7 3.5 4.8 0.628
0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 –
§ : Cardiopulmonary resuscitation
* : Data shown as Mean ± Standard Deviation (and Confidence Internal of Mean) + : Data shown as Mean (and 25% interquartile to 75% interquartile)
- 28 - 대상자의 연령, 성별, EMT 수준 및 BMI를 조정하고 일반화 추정방정식을 통 해 시간에 따라 분석한 결과 성별을 제외하고는 유의한 차이가 보이지 않았다(p = 0.035). 남성이 여성에 비해 더 깊이 압박하였으며, 가슴압박 시 잘못된 손 위 치의 비율이 남성의 4.3%에 비해 여성의 경우 5.9%로 높았고, 불완전한 가슴 이 완은 여성의 1.0%에 비해 남성이 7.0%로 높게 나타났다(표 10).
Table 10. Overall performance of CPR§ by sex
Male Female P value
Average depth (mm)* 54.3 ± 5.6 50.6 ± 5.1 <0.001
Total No of the chest compression (time)* 235.2 ± 25.7 238.6 ± 16.8 0.172
Average rate of the chest compression (time/min)*
119.0 ± 9.8 117.8 ± 8.6
0.220
Fraction of incorrect hand position (%)+ 4.3
(0.0 – 0.0)
5.9
(0.0 – 0.0) <0.001
Fraction of incomplete relaxation (%)+ 7.0
(0.0 – 0.0)
1.0
(0.0 – 0.0) <0.001
§ : Cardiopulmonary resuscitation
* : Data shown as Mean ± Standard Deviation
P value by T test
+: Data shown as Mean (and 25% interquartile to 75% interquartile)
- 29 - 팀 구성의 하위 그룹(여성, 남성, 혼성)에서, 여성 그룹은 각 단계에서 높은 품질의 CPR을 시행하였고, 시간경과에 따라 큰 증가나 감소를 보이지 않았다. 또한 연령, EMT 수준, BMI에 따라 큰 증가 또는 감소를 보이지 않았다. 남성 그 룹 또한 각 단계에서 고품질의 CPR을 시행하였으며, 시간이 지남에 따라 가습압 박 깊이가 증가하였고(p = 0.005), BMI의 증가에 따라 총 압박횟수 및 압박 속도 / min 가 증가하는 것으로 나타났다(p = 0.034, 0.041). 혼성 그룹도 각 단계에서 고 품질의 CPR을 시행하였고, 압박 깊이는 48.9-51.9mm (95 % 신뢰 구간)였고, 시간 이 지남에 따라 총 압박 회수 및 압박 속도 / min 가 유의하게 증가하는 것으로 나타났다(p <0.001, 0.002) (표 11). 또한 혼성 그룹에서 대상자의 나이가 어릴수록 압박 깊이가 증가하는 것으로 나타났지만(p = 0.01), 데이터가 단 4 개 팀에서 수 집되었기 때문에 임상적으로 무의미한 것으로 보인다.
- 30 -
Table 11. Overall performance of CPR§ during 16 steps based on team teams male - male team female - female team female - male team Average compression depth (mm)* 54.9 ± 5.4 50.5 ± 4.9 50.4 ± 5.5
54.1 – 55.7 49.5 – 51.5 48.9 – 51.9
Total No of the chest compression (times)*
235.1 ± 26.0 238.0 ± 16.9 238.6 ± 20.2 231.4 – 238.8 234.6 – 241.4 233.2 – 244.0
Average rate of the chest compression (times/min)*
118.9 ± 9.6 115.4 ± 4.8 122.7 ± 12.4 117.5 – 120.3 114.5 – 116.4 119.3 – 126.0
Fraction of incorrect hand position (%)+
4.7 7.3 1.8 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0
Fraction of incomplete chest recoil (%)+
7.9 0.5 1.8
0.0 – 0.0 0.0 – 0.0 0.0 – 0.0
§ : Cardiopulmonary resuscitation
* : Data shown as Mean ± Standard Deviation (and Confidence Internal of Mean)
- 31 -
IV. 고 찰
병원 전 심정지 환자를 소생시키는 첫 시작은 ROSC를 현장에서 이루고 심정지 후 통합치료를 진행하는 것으로 요약할 수 있다. 국내에서 구급대원에 의한 병원 전 심정지 환자의 ROSC율은 1%로써, 같은 기간 미국의 33.4%와 매우 큰 차이를 보인다(Ro 등, 2013; McNally 등, 2011). 이러한 차이는 목격자 심폐소생술, 응급의료체계 반응시간 등 여러 원인이 있으나, 국내 일반인에 의한 CPR 시행률은 1.4~11%로 외국의 사례 22~30%에 비해 현저히 낮아 대부분 119구급대원이 도착해서야 CPR이 시작되므로(Kuisma & Ma¨a¨tta¨, 1996; Bo¨ttiger 등,
1999; 조범규 등, 2009; McNally 등 2011; Ahn 등 2011; Ro 등, 2013; 질병관리본부, 2013), 구급대원에 의한 CPR의 지속시간 및 품질이 ROSC율에 적지 않은 영향을 미치고 있다고 할 수 있다. 기존의 연구들을 살펴보면, 일본의 OHCA 환자를 대상으로 한 연구에서 preROSC 발생 시간이 초기 심정지 리듬이 심실세동 및 무맥성 심실빈맥 인 경우 평균 22분(16~35분), 무수축 및 무맥성 전기활동 인 경우 30분(20~40분)이며,
이들 중 1개월 간 신경학적으로 양호한 경우(Cerebral Performance Categories, CPC 1,
2)는 두 그룹 모두에서 preROSC까지 16분 이내인 군에서 발생했다고
하였다(Soga 등, 2012). 또 다른 연구에서도 preROSC가 발생하는 시간은 평균
27.2분 정도이며, 신경학적으로 양호한 그룹(CPC 1, 2)은 preROSC가 평균 18.3 ±
15.1분에 발생한다고 하였으며(Komatsu 등, 2013), 또한 초기 리듬이 심실세동 및
- 32 -
인 경우에도 효과적인 가슴압박을 진행한다면 17.2~24.2% 정도 된다고
하였다(Grasner 등, 2009; Hayakawa 등, 2011; Vaillancourt 등, 2011). 대만의 병원 내
심정지 환자를 연구한 결과에서 ROSC 시간은 평균 26 ± 28분, 중앙값은 13분(5~30)이었고, 생존퇴원군인 경우는 평균 14 ± 16분, 중앙값 5분(0.8~15)이었다. 이 중 54% 이상은 소생술 시작 후 10분 이후에 발생하고, ROSC가 발생한 환자의 70%, 생존 퇴원환자의 90%는 소생술 시작 후 30분 이내에 ROSC가 되었다고 하였다(Shih 등, 2007). 국내에서 preROSC가 발생하는 시간에 대한 보고는 찾을 수 없었으며, 2006년 서울시 9개 대학병원의 OHCA 환자를 조사한 연구에서 심정지 상태로 응급실 도착 후 CPR 시행에서 ROSC 발생까지의 시간은 평균 15.1분이었고(조범규 등, 2009), 또 다른 OHCA 환자를 대상으로 한 연구에서도 응급실 도착 후 ROSC 시간은 15.7 ± 17.3분이었다(김종근 등, 2002). 국내 병원 내 심정지 환자의 ROSC 발생시간에 대한 자료는 경기도의 일개 병원 24.6 ± 15.2분, 전남의 일개 병원 23 ± 26.2분, 서울시 일개 병원 24.4 ± 32.1분 등으로 보통 25분 정도의 시간이 소요되었다(최영란 등, 1998; 류진호 등, 2001; 김인병 등, 2007). OHCA 환자의 응급의료 시스템은 국가별로, 같은 국가에서도 지역에 따라 다르다. 따라서 OHCA 환자의 처치 및 관리는 국가 및 지역에 따라 다를 수 있다(Nichol 등, 2008). 심정지 환자에서 현장에서의 CPR 시간에 대한 명확한 기준은 설정되지 않았으며, 미국에서는 Paramedic이 환자가 ROSC가 발생할 때까지 간접 의료지도 지침에 따라 현장에서 CPR을 수행하며 ROSC가 발생하지 않는 경우, 소생중단기준에 따라 사망 선언을 할 수 있다(Morrison 등, 2007; Garza 등, 2009; Millin 등, 2011). 또한 유럽에서는 의사가 구급차를 타고 현장에서
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자신의 판단에 따라 필요한 시간만큼 심정지 환자를 치료한다(Sherbino 등, 2010;
Sandroni & Nolan, 2011). 반면, 국내에서는 유럽과 같이 의사가 구급차에 탑승하지
않으며, 미국과 같이 구급대원이 현장에서 사망을 선언할 권리가 없다. 따라서 현장 CPR을 유럽이나 미국과 같이 장시간 지속적으로 실시하지 못하고, 다양한 장애요인으로 인해 현장에서 병원 전 ROSC를 달성하기 위한 CPR을 시행할 충분한 시간이 없으며, 대부분 병원으로 이송하면서 시행하고 있다. 기존의 다른 연구 결과들을 보면 ROSC는 보통 CPR 시행 후 15~25분에서 발생하는데, 본 연구의 설문에서 국내 구급대원이 현장에서 시행하는 CPR 시간은 평균 4.2 ± 2.4분이라고 하였고, 이 시간은 미국, 유럽은 물론이고, 같은 아시아 국가인 말레이시아, 일본, 싱가포르, 대만 등에서 측정 한 것보다 짧다(Ma 등, 2007; Ong 등, 2008; Shin 등, 2012; Kitamura 등, 2012). 이러한 현장에서의 짧은 CPR 시간은 preROSC율 및 좋은 신경학적 예후(CPC), 생존퇴원율에 큰 영향을 미칠 가능성이 있다(Wampler 등, 2012). 환자가 현장에서 충분한 고품질의 CPR을 제공받지 못하고 병원에 이송되는 경우, 환자가 ROSC에 필요한 CPR을 받기 전에 이송되므로, 구급차 이송 시의 잦은 가슴압박 중단으로 인해 고품질의 CPR을
제공받을 수 없기 때문이다(Stone & Thomas, 1999; Handley & Handley, 2004; Kim 등,
2006; Olasveengen 등, 2008; Ødegaard 등, 2009).
또한 구급대가 현장에 4분 이내에 도착하는 비율이 국가와 지역마다 다른
것도 고려해야 하며, 구급차가 현장에 도착한 시점에서 심실세동을 가진 것으로
간주되는 많은 심정지 환자가 circulatory phase일 수도 있다. 이러한 상황에서는
현장에서 고품질의 CPR을 실시하여 관상동맥 관류압을 일정 수준으로 유지해야,
- 34 - phase로 전환될 수 있다. 본 연구에서 지속적인 현장 CPR을 방해하는 장애요인으로 ‘보호자의 불만과 민원’, ‘인원부족’등이 가장 많은 빈도를 차지하였고, 이러한 이유들로 인하여 구급대원들이 이송 중 CPR의 효과가 떨어지는 것을 인지하고 있으나, 현장에서 CPR을 적용시키지 못하고 있다고 답하였다. 대상자 중 62.1%가 민원에 대한 두려움으로 현장 CPR을 지속하지 못한다고 응답하였는데, CPR의 현장처치에 관한 민원과 관련된 외국의 사례 등을 찾아볼 수 없었으며, 국내에만 있는 “빨리 병원으로 가야 환자를 살릴 수 있다”는 문화적으로 고착된 생각과 구급대원의 역할 및 능력에 대한 낮은 인지도 등이 원인으로 생각된다. 실제 설문지를 통한 구급대원들이 응답 중, 현장 처치에 대한 민원이 발생하여 민원인의 집을 찾아가 사죄를 하는 경우, 진급이나 처우에 영향을 미쳤다는 경우들이 있어, 민원에 대한 두려움을 간접적으로 느낄 수가 있었다. 또한 소방방재 주요 통계(소방방재청, 2013)에 따르면 전체 구급대원 7,593명 중, 1급 응급구조사와 간호사의 수는 2,728명으로 전체의 36%밖에 되지 않으며, 이중 강원도의 경우는 1급 응급구조사와 간호사의 수가 12.6%인 상태로 병원 전 응급의료를 담당하는 전문인력의 수가 적고 지역적으로 불균등한 실정이다. 우리나라와 지역별 인구분포가 비슷한 일본에서도 각 구급차마다 반드시 3명의 구급대원이 탑승하도록 하고 있으며, 이중 최소 1명은 응급구급구명사(Emergency
Life-Saving Technicians; ELST)가 탑승하여, 의료지도 하에 정맥로 확보 및
약물투여, 기관 내 삽관 등이 가능하도록 규정하고 있다(Hayakawa 등, 2011).
따라서 OHCA 환자에게 효과적인 팀 운영 기반 CPR을 제공하기 위해서는
- 35 - 또한 구급대원들은 4~5분 정도의 매우 짧은 현장 소생술을 시행하는 것이 적절하다고 응답을 하였는데, 이는 국내/외에 있는 잘못된 업무 지침을 근거로 판단하고 있는 것 같다. 2007년 응급구조사 업무지침에 의하면 병원 전 심정지 환자들에 대한 응급구조사들의 처치를 “제세동기를 사용할 수 없거나 제세동의 적응이 되지 않는 경우, 최단거리의 응급의료기관으로 즉시 이송을 개시하고 이송 중에 CPR을 지속한다”, “자동제세동기를 사용하는 경우 5~10분간 현장에서 CPR을 실시”하라고 명시되어 있다(중앙응급의료센터, 2007). 이는 2007 현장 지침의 중요 참고 문헌이라고 할 수 있는 미국심장협회의 기본소생술
중단기준(Termination of Basic Life Support)에 기술된 것으로(AHA, 2005),
우리나라의 구급대원들이 현장에서 시행하는 CPR을 미국심장협회의 지침에서 말하는 일반인(Layperson)이 시행하는 기본소생술과 동일하게 생각했기 때문인 것으로 보인다. 현재 국내 구급대원들이 수행하는 것은 가슴압박, 인공호흡, 자동제세동기 사용으로 구성된 기본소생술에 정맥로 확보와 전문기도기 삽입은 가능하지만 약물투여는 불가능하다. 즉 전문소생술 요소들의 일부를 활용하기 때문에, 현재 구급대원들이 현장에서 시행하는 것이 기본소생술 인지, 전문소생술 인지를 결정하기 힘들다. 게다가 약물투여, 즉 epinephrine의 적용에 대한 영향을 조사한 연구들에서 epinephrine은 단기적인 ROSC율은 증가시키지만, 1개월에서 1년 생존율에는 영향을 미치지 못한다고 한다(Hagihara 등, 2012; Koscik 등, 2013). 따라서 이러한 약물 투입에 관한 요소들을 제외하고 국내 병원 전 환경에서 ROSC율을 높이기 위한 최선은 구급대원에 의한 지속적인 현장 CPR이라고 할 수 있다.
- 36 - 또한 본 연구에서 현재 진행되는 의료지도와 지침의 효과성이 3.4점(10점 만 점)으로 아주 낮게 나타났는데, 이는 팀 운영 기반 CPR을 하지 못하기 때문에 의료지도를 전담하는 인원이 없고 의료지도를 요청할 적절한 시기를 몰라 그 효 과성을 저평가하고 있는 것으로 생각된다. 현장 CPR이 장기화될 가능성에 대한 설명에서 77.3%의 구급대원들이 현장 CPR에 대해서 보호자에게 적극적으로 설 명하면 잘 따를 수 있을 것 같다고 답하여, 현장에서의 CPR에 대한 간접 프로토 콜의 활성화 및 지속적인 현장처치를 위한 지침이 마련되어야 할 것으로 보이며, 더불어 본 연구에서 전문소생술 및 시뮬레이션 교육 등의 참여도가 떨어지는 것 으로 나타나 구급대원에 대한 교육적인 측면이 강화되어야 할 것으로 생각된다. 또한 대상자 중 67.4%가 동승자와 팀워크를 이룬 CPR이 수행된다면 CPR의 효과 가 커질 것이라고 응답한 반면에, 현실적으로 팀원이 CPR의 보조를 적극적으로 시행한다는 응답이 50%도 되지 않았으며, 팀 운영 기반 CPR이 잘 시행되지 않 는 것으로 판단되며, 이는 현장 CPR 품질의 질적 하락으로 이어질 수 있다. 적 극성이 떨어지는 지역(인천, 충남, 전북 등)은 서울을 제외하면 구급차 1대당 배 속되는 구급대원의 수와 1급 응급구조사 및 간호사의 비율이 다른 지역과 차이 가 없어(소방방재청, 2013), 인력에 의한 차이라기 보기가 어렵다. 미국심장협회에 서는 전문소생술 뿐만 아니라, 기본소생술 교육 시에도 팀 접근법을 강조하고 있 어(Bhanji등, 2010), 119구급대원의 교육 시 팀원, 즉 동승자와 함께 전문 교육을 받을 수 있도록 하여 CPR 시행 시 팀으로서의 기능을 할 수 있도록 하여야 한 다. 따라서 구급대원에 의한 지속적인 현장 CPR이 시행되기 위해서는 민원의 예 방, 적절한 인력의 충원, 지침 및 제도의 개선 등 다각도에서 문제를 해결할 필
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요성이 있다(그림 5).
Fig. 5. Strategies to increase prehospital Return of Spontaneous Circulation rates
* On scene CPR§ time interval: CPR time on scene by EMT∥
s
† Suggested adequate CPR time interval: suggests adequate CPR times at the scene by EMTs.
‡ ROSC: return of spontaneous circulation
§ CPR: cardiopulmonary resuscitation
EMT: emergency medical technician ∥
이러한 현장 CPR을 지속하는 데 장애요인 중 하나인 구조자의 피로도와
- 38 - 구조자의 피로가 CPR의 품질에 영향을 많이 미친다고 하였는데, 본 연구에서 약 30분 동안 2명의 구급대원으로 이루어진 팀에 의해 CPR이 수행되는 경우 CPR의 품질이 저하되지 않음을 증명하였다. 이러한 연구결과는 구급대원에 의한 장시간의 현장 CPR이 가능함을 보여주는 것으로 생각된다. 또한 이전의 연구들에서 여성 또는 저체중의 구조자들의 가슴압박의 품질이 저조하다고
하였는데(Sayee & McCluskey, 2012; Krikscionaitiene 등, 2013; Roh & Lim, 2013), 본
연구에서는 대상자의 연령, EMT 수준, BMI를 고려한 경우에도 2명의 구급대원에 의한 CPR의 수행도, 즉 가슴압박 깊이, 총 압박횟수, 잘못된 손의 위치 및 불완전한 가슴이완의 비율은 전체 32분간의 모든 단계에서 고품질의 CPR을 시행하였다. 특히 여성 그룹에서도 전체 압박 깊이 및 전체 압박회수는 각각 50.5 ± 4.9mm(95 % CI: 49.5-51.5), 238.0 ± 16.9 회/min(95 % CI : 234.6-241.4)으로 나타나 국내의 여성 구급대원들도 장시간의 현장 CPR이 가능함을 보여주었다.
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V. 결 론
본 연구는 국내 119 구급대원에 의한 현장 심폐소생술의 장애요인을 조사하 고 효과적인 병원 전 심폐소생술에 대하여 제언하고자, 전국 16개 시도의 119 구 급대원 1,273명을 대상으로 설문조사를 시행하고, 구급대원에 의한 고품질의 심 폐소생술 유지 시간을 조사하였으며, 주요 연구결과는 다음과 같다. 국내 병원 전 심폐소생술은 매우 짧은 시간 동안 이뤄지고 있으며, 이러한 짧은 병원 전 심폐소생술은 ‘보호자의 민원 및 불만’ 발생에 대한 두려움과 ‘인 원 부족’으로 인한 피로도의 증가 등이 가장 큰 이유가 되는 것으로 나타났다. 현재의 의료지도 지침 또는 업무 규정 등은 이러한 민원에 대한 두려움을 감소 시키거나 방지하기 어렵다고 응답하였으나, 77%의 구급대원들은 적극적으로 현장 심폐소생술의 중요성을 설명하면 보호자를 설득하고 동의를 얻을 수 있다고 하 여, 적절한 지침 또는 규정을 확립한다면 현장에서의 지속적인 심폐소생술이 가 능하다고 생각된다. 그리고 국내 119 구급대원들은 2인 1조로 팀을 이루어 심폐 소생술을 하는 경우, 총 32분(2분ｘ16회, 1명의 구급대원이 16분의 가슴압박 시행) 간 고품질의 심폐소생술을 시행하였으며, 응급구조사 자격, 성별, BMI의 차이로 인한 수행도의 차이는 보이지 않았다. 이는 두 명이라는 매우 소수의 구급대원이 라도 시뮬레이션 환경과 같이 민원에 대한 두려움이 없고, ROSC까지 20여분이란 장시간의 심폐소생술의 필요성을 잘 이해하는 구급대원이 시행한다면 고품질의 심폐소생술을 유지할 수 있다는 자료로 활용될 수 있을 것이다. 또한 현장 심폐 소생술 시간의 규정이 아직까지 없거나 매우 짧은 한국, 일본, 말레이시아, 홍콩,- 40 - 싱가포르등 아시아 국가에서 심정지 환자에 대한 현장 심폐소생술 시간을 결정 하는 데 유용하게 사용될 수 있다. 병원 전 심정지 환자의 생존율을 높이기 위해서는 119 구급대원에 의한 현 재보다 긴 시간 동안의 현장 심폐소생술을 시행하는 것이 필요하며, 이를 위해서 는 민원의 예방을 위한 교육, 법적, 체계적 개선, 인원 충원 등 다각도에서 문제 를 해결해야 한다. 마지막으로 국내 소방의 심폐소생술 지침을 정하는데 본 연구 가 기초 자료로 활용되길 바란다. 본 연구는 구급대원들의 설문 조사 및 시뮬레이션 연구로, 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 목격자(일반인) 심폐소생술에 대한 연구를 병용하지 못하였다. 심정지 환자에서 빠른 심폐소생술의 적용이 중요하여, 이에 따라 목격자 심폐소생술에 대한 중요성이 점점 증가하고 있으나, 본 연구에서는 구급대원에 의한 심폐소생 술에 초점을 맞추었다. 둘째, 현재 국내 구급대원의 업무범위에서 제외되어 있기 때문에, 생존율 및 자발순환회복률을 증가시킬 수 있는 약물(epinephrine, amiodarone 등)에 대한 조사 가 결여되어 있다는 점이다. 셋째, 본 연구에서 진행한 시뮬레이션은 실제 구급대에서 함께 활동하는 팀 원이 아니기 때문에, 교육이 충분치 않은 인력과 함께 장시간 심폐소생술을 진행 하는 경우에는 본 연구의 결과에 차이가 있을 수 있다는 점이다.
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