서론
컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)의 비약적 인 기술발전과 저삼투압성, 비이온성 요오드화 조영제의 도 입으로, 조영증강 CT 검사의 건수는 매우 빠른 속도로 증 가하고 있다. 국내에서도 CT 촬영 건수뿐만 아니라, 요오 드화 조영제 사용 청구액이 매년 빠르게 증가하는 추세이 며, 이에 따라 조영제 관련 이상반응 보고 빈도도 증가하고 있다. 실제 식품의약품안전처의 의약품 안정성 정보 보고 에 따르면 국내 조영제 관련 유해반응 신고건수는 2009년 1,688건에서 2014년 14,572건으로 5년 사이 8배 가까이 늘어났다[1]. 조영제 과민반응은 조영제 용량에 관계없이 발생하는 예 측 불가능한 반응으로, 알레르기 반응을 통해서 과민반응을 일으킨다는 설도 있고 호염기구와 비만세포를 직접 자극하요오드화 조영제 과민반응 재발방지를 위한
조영제 변경
차 민 재1·이 활2 1중앙대학교병원 영상의학과 2서울대학교병원 영상의학과Change of culprit agent prevents recurrent
hypersensitivity reactions to iodinated contrast media
Min Jae Cha, MD1 · Whal Lee, MD2
1Department of Radiology, Chung-Ang University Hospital, Seoul, Korea 2Department of Radiology, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
Received: January 23, 2020 Accepted: February 9, 2020 Corresponding author: Whal Lee
E-mail: whallee@snu.ac.kr © Korean Medical Association
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With technical advances in computed tomography and the introduction of non-ionic low- or iso-osmolar iodinated contrast media (ICM), the use of ICM and the occurrence of ICM-related hypersensitivity reactions (HSRs) has rapidly increased. Although ICM-related HSRs are known to be mild, they still represent life-threatening events in rare instances. It is therefore important to prevent recurrent HSRs in high-risk patients. Changing the culprit contrast agent is a powerful known tool for reducing the recurrence rate of HSRs. Based on the large body of evidence, the American College of Radiology manual on contrast media (latest version 10.3) suggests that changing the ICM within the same class may help reduce the likelihood of a subsequent contrast reaction. Furthermore, the European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast agents (latest version 10) also recommends using a different contrast agent with previous contrast agent reactors to reduce the risk of an acute reaction. In this article, we review the necessity and clinical efficacy of changing the culprit ICM for high-risk patients at the time of re-exposure to prevent ICM-related HSRs and minimize the risk of fatality.
여 과민반응을 일으킨다는 설도 있으나 정확한 발생기전은 밝혀지지 않았다. 조영제 과민반응은 대부분 증상이 경미하 거나 치료 없이 회복되지만, 드물게 입원이 필요하거나 생 명을 위협하는 중증반응이 발생할 수 있다[2]. 조영제 종류 에 따라 차이가 있으나 보통 조영제 투여 10만 건당 1-2건 의 사망이 발생하는 것으로 보고된 바 있다[3,4]. 이처럼 요 오드화 조영제 사용이 대중화되고 환자사망 등 안전성 이슈 가 수차례 제기되면서, 조영제 과민반응의 예방 및 대책 마 련에 대한 의학적, 사회적 관심이 높아지고 있다. 이에 본 특 집 원고에서는 조영제 과민반응의 재발을 유의하게 낮추는 것으로 알려진 조영제 변경에 대해 소개하여, 여러 병원에서 조영제 과민반응 발생위험을 예방할 수 있는 대책을 마련할 수 있도록 돕고자 한다.
요오드화 조영제의 종류
요오드화 조영제의 종류는 이온성(ionic)에 따라 이온성과 비이온성으로, 삼투압 농도에 따라 고삼투압, 저삼투압 및 혈장유사삼투압 조영제로 구분할 수 있다. 요오드화 조영제 의 과민반응은 각각의 화학적 특성인 이온성과 삼투압성에 따라 나타나는 양상이 다를 수 있는데, 비이온성 저삼투압 및 혈장유사삼투압 조영제의 사용이 증가함에 따라 조영제 관련 유해반응의 빈도는 많이 감소하였다[5]. Katayama 등 [6]이 조영증강 CT를 시행한 337,647명의 환자(이온성 고 삼투압성 조영제 169,284예, 비이온성 저삼투압성 조영제 168,363예)를 대상으로 조영제 유해반응을 분석한 결과에 따르면, 이온성 고삼투압 조영제의 경우 12.7%, 비이온성 저삼투압 조영제의 경우 3.1%로 보고하였으며, 이 중 아나 필락시스와 같은 중증 과민반응은 이온성 고삼투압 조영제 를 사용한 경우 0.22%에서, 비이온성 저삼투압 조영제를 투 여한 경우 0.04%로 보고하였다. 국내에서 주로 시판되고 있 는 비이온성 저삼투압 조영제는 그 화학적 성분에 따라 아 이오헥솔(iohexol), 아이오프로마이드(iopromide), 아이오 파미돌(iopamidol), 아이오메프롤(iomeprol), 아이오베르솔 (ioversol), 아이오비트리돌(iobitridol) 등이 있으며, 비이온 성 혈장유사삼투압 조영제로는 아이오딕사놀(iodixanol)이 있다.조영제 과민반응의 국내 현황과 고위험군
2019년 10월 Radiology에 요오드화 조영제 과민반응에 대한 국내 연구결과가 게재되었다. 해당 연구에서 국내 7개 지역거점 대학병원에서 요오드화 CT 조영제를 사용한 환자 19만 6,081명을 대상으로 분석을 시행한 결과, 조영제 과민 반응의 총 발생빈도는 0.73% (1,433건)이었으며, 이 중 호흡 곤란을 동반한 심한 부종, 경련, 저혈압 등 중증도 과민반응 은 0.01% (17건)로 조사되었다[7]. 조영제 과민반응 발생의 고위험군으로는 과거 조영제 과 민반응을 경험한 환자, 천식 및 약물알레르기를 포함한 알레 르기질환이 있는 환자, 만성적으로 전신 스테로이드를 사용 하는 환자, 갑상선기능항진증이 있는 환자 등으로 알려져 있 다[8,9]. Cha 등[7]의 연구결과에서도 과거 조영제 과민반응 을 경험한 경우 그렇지 않았던 경우에 비해 과민반응 발생이 198.8배, 조영제 과민반응 경험 가족력이 있는 경우 14배, 약물 알레르기가 있는 경우 3.5배, 그 외 알레르기 질환이 있 는 경우 6.8배, 갑상선 항진증이 있는 경우 3.6배 과민반응 발생율이 높은 것으로 나타났다. 각 병원에서는 조영제 과민 반응력이 있는 환자를 미리 선별하여, 조영제 투입 전 과민 반응 재발의 예방을 위한 적절한 조치 및 준비를 위한 노력 을 기울여야 한다.조영제 과민반응 재발 예방을 위한 증상 유발
조영제 변경
과거 조영제 과민반응이 발생한 경우는 고위험군으로 과 민반응 재발 가능성이 매우 높기 때문에 이후 조영제 재사 용은 가급적 피하도록 권고되고 있다. 하지만, 조영 증강 CT 검사의 임상적 필요성에 따라 조영제 재사용이 불가피한 경 우들이 있으며, 이러한 경우 조영제 과민반응 재발 예방을위하여 조영제 선택이 중요하다. 2016년 Abe 등[10]은 이전 조영제 과민반응을 경험한 환 자에서 조영제를 변경해주는 것이 스테로이드나 항히스타민 제 전처치보다 과민반응을 예방하는데 더 효과적이라는 분석 결과를 발표하였다. 이는 2017년 Park 등[11]이 European Radiology에 게재한 다기관 연구 결과와도 일맥상통하는데, 조영제를 변경할 경우 동일한 조영제를 쓰는 것에 비해 중등 도 및 중증 과민반응의 재발률을 절반 이하로 줄일 수 있음 을 확인한 바 있다(13.4% vs. 27.6%, P=0.002) (Figure 1). 또한 2017년 Lee 등[12]이 발표한 연구에서도 조영제 과민 반응을 보인 고위험 환자에서 조영제에 재노출된 850건의 사례를 분석한 결과, 조영제를 변경한 경우 변경하지 않은 경우에 비해 조영제 과민반응 재발이 현저하게 낮음을 보고 하였다(14.9% vs. 32.2%, P=0.001). 과민반응 중증도에 따 라 나누어보면, 경증 과민반응 환자에서는 조영제 변경 여 부에 따라 과민반응 재발율이 15.6% vs. 32.5% (P=0.002) 100 80 60 40 20 0 Recurrence rate of HSR (%)
Same ICM Different ICM
P=0.002 100 80 60 40 20 0 Recurrence rate of HSR (%) Steroid (-) Steroid (+) P=0.250 100 80 60 40 20 0 Recurrence rate of HSR (%)
Same ICM Different ICM
Steroid (+) Steroid (-) P=0.037 100 80 60 40 20 0 Recurrence rate of HSR (%)
Same ICM Different ICM
P=0.100 100 80 60 40 20 0 Recurrence rate of HSR (%)
Same ICM Different ICM
Steroid (+) Steroid (-) P=0.632 100 80 60 40 20 0 Recurrence rate of HSR (%)
Same ICM Different ICM
P=0.005
A
B
C
Figure 1. Recurrence rates of hypersensitivity reactions (HSRs) according to iodinated contrast medium (ICM) changes and steroid premedication in the total patients
(A), in patients with a moderate initial HSR (B). and in patients with a severe initial HSR (C). Reproduced from Park HJ et al. Eur Radiol 2017;27:2886-2893, with permission from Springer Nature [11].
로 유의한 감소를 보였고, 중등도와 중증 과민반응 경우 에 제한된 숫자로 유의한 통계적인 차이를 보이지는 않았 으나 조영제를 변경한 경우 과민반응 재발율이 더 낮았다. 뿐만 아니라, 2018년 Park 등[13]이 Radiology에 발표한 연 구에서도 조영 증강 CT를 시행한 사람들 중 과거 경증 조영 제 과민반응을 경험한 사람들에 대하여 추적 검사하였는데, 총 3,896회의 조영제 재노출건 중 조영제를 변경하지 않은 경우 과민반응 재발률은 31.1%였던 것에 반해 조영제를 변 경한 경우 재발률이 12%로 유의하게 감소하였다 (P<0.001). 2019년 Cha 등[7]이 Radiology에 게재한 다기관 연구결과 에서도 과거 과민반응을 유발하였던 조영제를 변경하는 것 이 유의하게 조영제 과민반응의 재발률을 낮춘다고 보고한 바 있다. 이러한 다수의 연구결과를 바탕으로, 조영제 과민반응 의 재발방지를 위한 조영제 변경의 예방적 효과는 인정받 고 있으며, 2019년 업데이트되어 출판된 European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines on contrast agents (version 10)[14]과 2018년 American College of Radiology (ACR) manual on contrast media (version 10.3) [8]에서도 조영제 과민반응 예방을 위한 조영제 변경 을 권고하고 있다. 우리나라에서 2016년 출간한 조영제 유 해반응에 관한 한국 임상진료지침에서 또한 조영제 변경을 권고하고 있다[15].
조영제 변경 조합
그러나 어떠한 기준으로 조영제를 변경하는 것이 최선일 지에 대하여는 아직 연구된 바가 부족하며, 권고안 등에서 구 체적인 조영제 변경 조합을 제시한 바도 아직 없다. 2018년 Park 등[13]의 연구결과에 따르면 이전에 과민반응을 보인 조영제와 이후 재 투여된 조영제의 조합에 따라서도 과민 반응 재발률에 차이를 보였는데, 조영제 조합이 iohexol-iopamidol(재발률 21.8%), iopamidol-iopromide(재발률 19.0%), iohexol-iopromide(재발률 13.8%), iobitridol-iohexol(재발률 12.3%), iobitridol-iopromide(재발률 10.7%)인 경우 유의하게 낮은 과민반응 재발률을 보였다. 하지만 iobitridol-iopamidol, iobitridol-ioversol인 경우 과 민반응 재발률이 각각 41.2%와 33.32%로 조영제를 변경하 지 않았을 때와 비교하여 유의하게 과민반응 재발률을 낮추Table 1. Recurrence rates of iodinated contrast media-related hypersensitivity reaction according to the combination of contrast media in absence of premedication
Combination of
contrast media Recurrence Odds ratio
a) 95% confidence
interval P-value Odds ratio
b) 95% confidence interval P-value Iopamidol/iopromide 24/110 (21.8) 0.470 0.247–0.892 0.021 1.863 0.995–3.487 0.052 Iopamidol/iopromide 11/58 (19.0) 0.366 0.163–0.820 0.015 1.466 0.654–3.289 0.353 Iohexol/iopromide 37/268 (13.8) 0.402 0.227–0.712 0.002 1.353 0.788–2.321 0.273 Iobitridol/iohexol 32/261 (12.3) 0.245 0.127–0.474 <0.001 0.877 0.468–1.680 0.713 Iobitridol/iopromide 18/169 (10.7) 0.296 0.129–0.682 0.001 1.048 0.462–2.374 0.911 Iobitridol/iopamidol 7/17 (41.2) 0.942 0.340–2.608 0.909 4.175 1.545–11.281 0.005 Iobitridol/ioversol 7/21 (33.3) 0.890 0.321–2.466 0.823 3.310 1.210–9.056 0.020 Iopromide/ioversol 1/2 (50.0) 1.344 0.083–21.898 0.835 5.961 0.369–96.259 0.208 Iohexol/ioversol 5/12 (41.7) 0.876 0.237–3.232 0.842 3.585 0.978–13.137 0.054 Iohexol/iomeprol 3/13 (23.1) 0.709 0.163–3.084 0.647 1.937 0.437–8.591 0.384 Iomeprol/iopamidol 4/19 (21.1) 0.472 0.144–1.551 0.216 1.804 0.551–5.913 0.330 Iopamidol/ioversol 2/10 (20.0) 0.188 0.023–1.569 0.123 0.779 0.094–6.454 0.817 Iomeprol/iopromide 2/11 (18.2) 0.612 0.108–3.451 0.578 1.877 0.321–10.980 0.485 Iobitridol/iomeprol 0/8 (0) NA NA NA NA NA NA Iomeprol/ioversol 0/1 (0) NA NA NA NA NA NA
Except where indicated, data are the numerator/denominator of patients, with percentages in parentheses. Reproduced from Park SJ et al. Radiology 2018;288:710-716, with permission from the Radiological Society of North America [13].
NA, not assessable.
지 못하였다(Table 1) [13]. 하지만, 상기 연구는 조영제 변 경 조합별 건수가 충분하지 않고 단일기관 자료라는 점, 조 영제 종류가 한정적이고 환자 병력에 따른 특정 조영제 편중 가능성이 있다는 점 등 분석결과를 일반화하기에는 아직 제 한적인 제한적인 연구결과로, 보다 많은 수의 환자 및 조영 제 조합을 포함한 다기관 연구가 필요한 시점이다.
국내외 병원 조영제 구비현황
2019년 Han 등[16]은 대한영상의학회지에 조영제 안 전 사용 관련 총 74곳의 국내외 의료기관에 시행한 설문조 사 결과를 발표한 바 있다. 2017년 5월부터 9월까지 59개 의 국내 2차 또는 3차 수련병원 및 15개의 외국병원(일본 2, 중국 2, 홍콩, 2, 요르단 1, 미얀마 1, 대만 2, 베트남 1, 캐 나다 1, 케이맨 제도 1, 프랑스 2)에서 설문조사를 시행한 결과, 40.0%의 병원에서 2가지 종류의 조영제만 보유하고 있는 외국의 상황과는 달리, 국내 병원의 45.8%는 5가지 종 류(성분명) 이상의 조영제를 보유하고 있었다. 구체적으로 기술하자면 2곳의 국외 병원은 1가지의 조영제만 보유하고 있었고, 5곳의 국내 병원과 2곳의 국외 병원은 2가지, 9곳 의 국내 병원과 3곳의 국외 병원은 3가지를 보유하고 있었 으며, 18곳의 국내 병원과 4곳의 국외 병원 4가지의 조영제 를 보유하고 있었고, 마지막으로 27곳의 국내 병원과 4곳의 국외 병원은 5가지 종류 이상의 조영제를 보유하고 있었다. 조영제 변경이 조영제 과민반응 재발을 예방하는데 중요한 인자로 국제 가이드라인에서도 권고되고 있음을 고려하였 을 때, 각 병원에서 다양한 종류의 조영제를 구비하여 고위 험환자에게 조영제 변경을 하는 것이 중요할 것이다.결론
조영제 과민반응은 생명을 위협하는 치명적인 결과를 초 래할 수 있으므로 재발방지를 위한 철저한 준비가 중요하다. 과거 과민반응 유발 조영제의 재노출 방지를 위한 조영제 변 경은 조영제 과민반응의 재발을 유의하게 낮추는 인자로 유 럽(ESUR)과 미국(ACR) 가이드라인에서 권고되고 있다. 따 라서 각 병원에서는 다양한 조영제를 구비하여 발생 가능한 과민반응 재발을 예방하려는 노력을 기울여야 한다. 찾아보기말: 조영제; 과민반응; 일차예방 ORCIDMin Jae Cha, https://orcid.org/0000-0001-6358-8081 Whal Lee, https://orcid.org/0000-0003-1285-5033
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 조영제 과민반응의 과거력이 있는 환자에서 조영 제 재투여시 조영제를 변경하는 것의 효과에 대한 최신연구 결과를 정리해 제시해 주고 있다. 조영제 CT는 이제 일선 병 원에서도 많이 시행하고 있는 영상 검사 방법으로, 이에 따라 조영제 과민반응의 발생도 증가하고 있다. 실제로 조영제 CT 시행 시 조영제 과민반응력이 있는 환자를 자주 접할 수 있 으며, 조영제 과민반응의 재발 예방을 위해서는 항히스타민제 및 스테로이드를 이용한 전처치가 널리 사용되고 있으나, 가 장 간편하고 효과적인 방법은 조영제 성분의 변경이다. 최근 에는 European Society of Urogenital Radiology와 American College of Radiology 등의 권고안에서도 이를 반영하고 있다. 이 논문은 다양한 조영제 성분 구비의 필요성을 잘 설명해 주고 있으며, 임상 진료에 많은 도움을 줄 것으로 판단된다.
