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의학 석사학위 논문
수술이 불가능한 악성 위십이지장 폐
쇄의 치료에서 피막형 폴리우레탄 스
텐트와 이중막(ComVi)스텐트의 비교
아 주 대 학 교 대 학 원
의학과/의학전공
최정우
수술이 불가능한 악성 위십이지장 폐
쇄의 치료에서 피막형 폴리우레탄 스
텐트와 이중막(ComVi)스텐트의 비교
지도교수 김 진 홍
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2010년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
의학과/의학전공
최정우
최정우의 의학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장 김 진 홍
심사 위원
인
조 성 원
심사 위원
인
이 기 명
인
아 주 대 학 교 대 학 원
2009년 12월 21일
i - 국문요약 -
수술이 불가능한 악성 위십이지장 폐쇄의 치료에서 피막형 폴리
우레탄 스텐트와 이중막(ComVi) 스텐트의 비교
배경: 자가팽창형 금속스텐트는 악성 위십이지장 폐쇄의 고식적 치료에 현재까 지 널리 사용되고 있다. 자가팽창형 금속스텐트에는 피막형과 비피막형의 두 가 지 종류가 있는데, 비피막형 스텐트의 경우 종양의 내증식으로 인한 폐쇄가 빈 번하다는 단점이 있으며, 피막형 스텐트의 경우 스텐트의 일탈이 문제가 되었다. 따라서 이 문제를 해결하기 위해 새로운 이중막 스텐트(ComVi)가 개발되었으며, 이는 피막형 스텐트 표면에 금속망을 더하여 종양의 내증식과 스텐트의 일탈을 동시에 줄일 수 있도록 고안되었다. 본 연구는 악성 위십이지장 폐쇄 환자에서 이중막 스텐트와 기존의 폴리우레탄(polyurethane) 피막형 스텐트의 치료 성적 을 비교하여 임상에서의 유용성을 파악하고자 하였다. 연구대상 및 방법: 본 연 구는 1998년 1월부터 2009년 9월까지 총 109명의 환자를 대상으로 시행한 전 향적 연구이다. 모든 연구 대상자는 수술이 불가능한 진행성 암에 의해 위십이 지장 폐쇄가 있었으며, 이로 인한 복통, 구토 등의 증상이 있었다. 76명의 환자 가 피막형 스텐트를, 33명의 환자가 이중막 스텐트를 시술 받았다. 양 군 간에 기술적, 임상적 성공률과 함께 종양의 내증식률, 스텐트 일탈률, 스텐트의 개방 기간, 환자의 생존기간 등을 비교하였다. 결과: 이중막 스텐트를 삽입한 환자군 과 피막형 스텐트를 삽입한 환자군에서 기술적, 임상적 성공률에 유의한 차이는 없었다. 피막형 스텐트를 삽입한 3명의 환자에서 종양의 내증식이 있었으나 양 군 간에 유의한 차이는 없었다. 피막형 스텐트를 삽입한 환자군 중 13명이, 이 중막 스텐트를 삽입한 환자군 중 5명이 스텐트의 일탈이 발생하였으나, 여기에 서도 유의한 차이점은 없었다. 그러나 통계학적 유의성은 없었으나 피막형 스텐 트 환자군에서 스텐트 삽입 후 1주일 이내에 5명의 환자가 일탈을 경험한 것에 비해, 이중막 스텐트 환자군에서는 일탈이 단 한 명도 발생하지 않았다 (p=0.187). 스텐트 재삽입률, 스텐트 개방기간, 환자의 생존기간에서는 모두 유ii 의한 차이점이 없었다. 결론: 이중막 스텐트와 피막형 스텐트 모두 악성위장관 폐쇄의 고식적 치료에 유용하게 쓰일 수 있다. 본 연구에서 나타난 결과는 양 군 간에 통계학적으로 차이가 없었지만, 일 주일 이내 발생한 조기 합병증 중 스텐트 일탈률이 이중막 스텐트를 삽입한 환자군에서 더 낮은 경향을 보였다. 결과적으로 스텐트 삽입 초기에 스텐트 일탈에 의한 재협착을 예방하는데 있어 서 이중막 스텐트가 기존의 피막형 스텐트보다 더 유용한 것으로 보인다. 핵심어 : 이중막(Niti-S ComVi) 스텐트, 폴리우레탄(polyurethane) 피막형 스 텐트, 악성 위십이지장 폐쇄, 고식적 치료
iii
차 례
국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅲ 그림차례 ··· ⅳ 표차례 ··· ⅴ Ⅰ. 서론 ··· 1 Ⅱ. 연구대상 및 방법 ··· 3 A. 연구대상 ··· 3 B. 스텐트 삽입 기술 ··· 4 C. 추적 관찰 ··· 5 B. 스텐트 삽입 후 임상 결과에 대한 정의 ··· 5 E. 통계 ··· 5 Ⅲ. 결과 ··· 6 Ⅳ. 고찰 ··· 9 Ⅴ. 결론 ··· 12 참고문헌 ··· 13 ABSTRACT ··· 17iv
그림 차례
Fig. 1. Double-layered(ComVi) stent ··· 2
Fig. 2. Survival curve ··· 8
v
표 차례
Table 1. Patient characteristics ··· 4
Table 2. Gastric Outlet Obstruction Scoring System(GOOSS) ··· 4
１
I.
서 론
위암 또는 췌담도암 등의 악성종양으로 인해 위출구가 폐쇄된 환자들은 오심, 구토, 연하곤란, 복통 등의 증상을 호소하며, 음식을 제대로 섭취하지 못해 수명 이 단축되고 삶의 질이 현저히 떨어지게 된다(Lillemoe 등, 1999). 과거에는 주로 위공장문합술과 같은 외과적인 우회술을 통하여 이 문제를 해결하였으나, 환자의 특성상 고령, 전신쇠약, 다른 장기로의 전이 등으로 인해 수술 후 합병증과 사망 률이 높다. 최근의 연구에 의하면 약 31%의 환자는 수술 후에도 증상이 별로 호 전되지 않았으며, 위공장문합술의 경우 수술 후 약 35%의 이환률과 2%의 사망 률을 보였다(Choi, 2002; Johnsson 등, 2004; Mittal 등, 2004; Maetani I, 2005). 따라서 근래에는 수술적 치료보다는 자가팽창형 금속 스텐트를 이용한 고식적 치료가 안전하고 유용한 것으로 인정되고 있다(Maetani 등, 2005; Yim 등, 2001; Adler 와Baron, 2002; Nevitt 등, 1998). 자가팽창형 스텐트에는 피막형과 비피막형의 두 가 지가 사용되고 있다. 비피막형 스텐트는 스텐트의 일탈이 잘 발생하지 않는다는 장점이 있으나 종양의 내증식이 잘 일어난다는 단점이 있는 반면, 피막형 스텐트 는 종양의 내증식에 의한 재협착은 감소시킬 수 있으나 스텐트의 일탈이 빈번하 다는 단점이 있다. 따라서 스텐트의 일탈과 종양의 내증식을 모두 감소시킬 수 있는 방법이 연구되었으며, 그 중 이중막 스텐트의 개발로 이러한 문제점을 해결 하고자 하였다.
Niti-S ComVi(Taewoong Medical, Seoul, South Korea) 스텐트는 한 가닥의 니켈 티
타늄 합금(nitinol)으로 기존 스텐트에 비해 유연하며 병변 통과력(conformability) 이 우수하다(Fig. 1). 또한 형상기억 합금이므로 일정한 온도에서 시간에 따라 서 서히 팽창하는 장점이 있다(Laasch 등, 2005). 그리고 polytetrafluoroethylene (PTFE) 이 스텐트의 두 겹 철망 사이에 삽입되는 방식의 피막형(membrane covered)형으로 이루어져 종양이 스텐트 내로 증식하는 것을 억제시킨다. 따라서 Niti-S ComVi 스텐트는 막부착형 스텐트의 장점과 함께 바깥쪽의 스텐트가 일탈을 방지하는 장점을 동시에 가지고 있다. 이러한 이중막 스텐트의 유용성에 대해 몇몇 보고가 있으나(김성은 등, 2007; 이수형 등, 2007; Lee 등, 2007), 악성 위십이지장 폐쇄에서
２
피막형 스텐트와 이중막 스텐트 치료에 대한 비교 연구는 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 기존의 폴리우레탄 피막형 스텐트와 이중막 스텐트의 치료 성적 을 비교하여 임상적 유용성에 대해 알아보고자 한다.
Fig. 1. Double layered pyloric stent. It consists of two nitinol meshed bodies and biocompatible polytetrafluoroethylene(PTEF) membrane tube(Niti-S ComviⓇ pyloric stent, Taewoong Medical, Seoul, South Korea)
３
II.
연구대상 및 방법
A. 연구대상 본 연구는 1998년 1월부터 2009년 9월까지 총 109명의 환자를 대상으로 전향 적으로 시행하였다. 모든 연구 대상자는 수술이 불가능한 진행성 암에 의해 위십 이지장 폐쇄가 있었으며, 이로 인한 오심, 구토, 복통, 섭취곤란 등의 증상이 있 었다. 스텐트 삽입 전후로 위장관 수술을 시행한 환자는 연구대상에서 제외하였 다. 광범위한 복막전이(carcinomatosis)로 인해 위장관 협착부위가 다발성인 경우 에도 연구대상에서 제외하였다. 진행성 또는 전이성 암인 경우와 동반된 질환 또 는 고령으로 인해 수술이 어려운 경우를 수술이 불가능한 상태로 정의하였다. 환자는 피막형 스텐트를 삽입한 군과 이중막 스텐트를 넣은 군으로 분류하였 다. 76명의 환자에서 피막형 스텐트를, 33명의 환자에서 이중막 스텐트를 삽입하 였다. 피막형 스텐트 군의 평균연령은 67.7세, 성비는 남녀가 52:24 였으며, 이중 막 스텐트 군의 평균연령은 68.2세, 성비는 남녀가 18:15였다. 위십이지장 폐쇄의 원인으로는 피막형 스텐트 군의 경우 위암 63명(82.9%), 췌장암 7명(9.2%), 담낭 암 2명(2.6%), 십이지장암 1명(1.3%), 담도암 1명(1.3%), 전이성 암 1명(1.3%) 순이 었으며, 이중막 스텐트 군의 경우 위암 23명(69.7%), 췌장암 5명(15.2%), 십이지장 암 2명(6.1%), 담낭암 1명(3.0%), 담도암 1명(3.0%), 전이성 암 0명(0%) 순이었다. 환자의 특성은 (Table 1)에 요약하였다.연하곤란의 정도는 위출구 폐쇄 점수법(Gastric Outlet Obstruction Scoring System, GOOSS)을 사용하여 스텐트 삽입 전후를 비교하였다(Table 2). 이 점수법은 환자 가 섭취할 수 있는 음식의 종류에 따라 점수를 매겨 연하곤란 정도를 4단계로 분류한 것이다.
４
Table 1. Patient characteristics
Table 2. Gastric Outlet Obstruction Scoring System(GOOSS)
Score Degree of oral intake
Grade 0 no/inadequate oral intake
Grade 1 thickened liquids/liquid
Grade 2 semi-solids/low residue diet
Grade 3 unmodified diet
B. 스텐트 삽입 기술
스텐트의 삽입은 다섯 명의 숙련된 내시경 의사에 의해 시행되었다. 내시경은 겸자공의 내경이 3.7 mm인 2 채널 내시경(GIF-2T200; Tokyo, Olympus, Japan)을 사용하였으며, 유도선은 내경이 0.035 inch, 길이가 300 cm인 담도 유도선을 사용하였고, 카테터는 표준 담도 카테터를 사용하였다. 모든 시술은 좌측와위 상태에서 미다졸람(midazolam)과 프로포폴(propofol)을 사용하여 환자를 진정시킨 상태에서 시행하였다. 내시경과 방사선 투시 하에 폐쇄 부위를 확인하고 이 부위에 유도선을 통과시켰다. 폐쇄 부위에 수용성 조영제를 주입하여 폐쇄 Covered (n=76) Double-layered (n=33) p-value Age 67.7±12.9 68.2±12.7 ns Sex(M/F) 52:24 18:15 ns
Cause of malignant obstruction ns
Advanced gastric cancer 63(82.9%) 23(69.7%)
Pancreatic cancer 7(9.2%) 5(15.2%)
Duodenal cancer 1(1.3%) 2(6.1%)
GB cancer 2(2.6%) 1(3.0%)
Bile duct cancer 1(1.3%) 1(3.0%)
Ampulla of Vater cancer 1(1.3%) 1(3.0%)
Metastatic caner 1(1.3%) 0(0.0%)
Site of stricture ns
Antrum and pylorus 58(76.3%) 25(75.8%)
Duodenum 18(23.7%) 8(24.2%)
５ 길이를 측정하고, 폐쇄 부위의 근위부와 원위부로부터 각각 1-2 cm 정도가 더 긴 스텐트를 삽입하였다. 스텐트를 내시경 겸자공을 통해 폐쇄 부위의 원위부까지 삽입하였으며, 방사선 투시 하에 위치를 조정하면서 스텐트를 팽창시켰다. 스텐트가 완전히 삽입된 후에는 내시경과 조영제를 이용하여 폐쇄 부위가 제대로 확장되었는지 확인하였으며, 시술 종료 후에는 단순복부촬영을 하여 천공 등의 합병증이 발생하였는지 확인하였다. C. 추적 관찰 환자는 스텐트 삽입 후 사망하거나 연구가 종료된 시점까지 외래에서 주기적 으로 임상경과를 추적 관찰하였다. 중도에 추적 관찰에 실패한 경우에는 전화 연 락 등을 통해 정보를 수집하였다. 추적 관찰 중 환자가 오심, 구토, 복통, 섭취 곤란 등의 증상이 다시 발생하였을 경우, 재협착 여부를 확인하기 위해 내시경을 다시 시행하였다. D. 스텐트 삽입 후 임상 결과에 대한 정의 스텐트 삽입의 기술적 성공은 스텐트 삽입 후 내시경과 조영제를 이용하여 스 텐트가 폐쇄 부위 전체에 걸쳐 적절하게 삽입 및 확장된 상태로 정의하였다. 임 상적 성공은 환자의 오심, 구토, 복통 등의 폐쇄 증상이 호전되고 음식 섭취가 가능한 상태로 정의하였다. 조기합병증은 시술 중 또는 스텐트 삽입 후 1주 이내 에 발생한 경우로 정의하였으며, 1주 후에 발생한 합병증은 후기 합병증으로 정 의하였다. 또한 스텐트의 개방기간, 합병증으로 인한 재치료율 등을 비교하였다. E. 통계 환자의 기본 특성은 평균과 표준오차로 나타내었으며, 빈도분석은 피셔의 정확 한 검정(Fisher’s exact test)을 사용하였다. 두 집단 간 평균 분석은 T-검정을 사용 하였으며, 환자의 생존 기간 및 스텐트의 개방기간은 Kaplan-Meier 방법을 이용하 여 검정하였다. 유의수준이 P값이 0.05 미만이면 통계학적으로 의미 있는 것으로 보았다. 통계는 SPSS 통계 프로그램(SPSS 12.0, 한글판)을 사용하였다.
６
III.
결과
피막형 스텐트 군과 이중막 스텐트 군의 환자 특성에서 유의한 차이는 없었다 (Table 1). 연구대상자의 특성상 평균 나이가 피막형 스텐트의 경우 67.7세, 이중 막 스텐트의 경우 68.2세로 고령이었다. 위십이지장 폐쇄의 원인으로는 위암이 대부분을 차지하고 있었으며, 폐쇄 부위는 위의 전정부와 유문인 경우가 십이지 장인 경우보다 더 많았다. 기술적 성공률은 피막형 스텐트 군과 이중막 스텐트 군 모두에서 100%의 성공률을 보였다(Table 3). 76명의 피막형 스텐트 군에서 75 명이 스텐트 삽입 후 위장관 폐쇄 증상이 호전되었으나, 한 명은 증상이 지속되 어 사망 시까지 지속적으로 총정맥영양법(TPN)을 사용하였다. 33명의 이중막 스 텐트 군에서는 정도에 차이는 있으나 모두 위장관 폐쇄 증상이 호전되었다. 임상 적 성공률도 양 군에서 유의한 차이가 없었다(98.7% 대 100%, p>0.05). 스텐트 삽 입 후 1주 내에 발생한 조기합병증은 피막형 스텐트 군에서 5명이 스텐트 일탈 이 발생하였고 이중막 스텐트 군에서는 한 명도 발생하지 않았으나 통계학적 유 의성은 없었다(6.6% 대 0%, p=0.187)(표 3). 조기 일탈이 있었던 5명 중 4명은 비 피막형 스텐트를, 1명은 이중막 스텐트를 재삽입하였다. 그 외 천공, 심각한 출혈, 위치이상 등의 합병증은 발생하지 않았다. 1주 후에 발생한 후기합병증으로는 일 탈의 경우 피막형 스텐트 군에서 8명이 발생하였으며, 이중막 스텐트 군에서 5명 이 발생하였다(10.5% 대 15.2%, p>0.05). 5명의 환자는 비피막형 스텐트를 성공적 으로 재삽입하였으며, 1명의 환자는 위치조정을 하였고, 2명의 환자는 재시술에 대해 거부하였다. 종양의 내증식은 피막형 스텐트 군에서 3명이 발생하였으며, 이중막 스텐트 군에서는 한 명도 발생하지 않았으나 역시 통계학적 유의성은 없 었다(3.9% 대 0%, p>0.05). 내증식이 발생한 3명은 다시 피막형 스텐트를 삽입하 여 증상이 호전되었다. 종양의 과증식은 피막형 스텐트 군에서 3명, 이중막 스텐 트 군에서 1명이 발생하였다(3.9% 대 3.0%, p>0.05). 이 중 2명은 비피막형 스텐 트를, 나머지 2명은 이중막 스텐트로 재치료하였고, 모두 성공적으로 증상이 호 전되었다. 전체 스텐트 일탈율은 피막형 스텐트 군에서 13명, 이중막 스텐트 군 에서 5명이 발생하였으며, 역시 유의한 차이점이 없었다(17.1% 대 15.2%, p>0.05).７ 종합적인 재치료율은 피막형 스텐트 군이 17명, 이중막 스텐트 군이 7명으로 다 르지 않았다(22.4% 대 21.2%, p>0.05). 환자 생존기간의 중앙값은 피막형 스텐트 군이 149일, 이중막 스텐트 군이 101일이었으나 통계학적 유의성은 없었다 (p=0.94)(Table 3.)(Fig. 2). 스텐트의 개방기간도 피막형 스텐트 군이 97일, 이중막 스텐트 군이 70일로 유의한 차이가 없었다(p=0.512)(Fig. 3).
Table 3. Clinical outcomes
Covered (n=76)
Double-layered (n=33)
p-value
Mean follow up period 136.3±114.6 120.3±121.6 ns
Technical success 76(100%) 33(100%) ns
Clinical success 75(98.7%) 33(100%) ns
GOOSE
Pre-stent 45/30/1/0 18/13/2/0 ns
Post-stent 1/0/23/52 0/2/10/21 ns
Early complication(≤ 1 week)
Stent migration 5(6.6%) 0(0.0%) ns(0.187)
Late complication(>1 week)
Stent migration 8(10.5%) 5(15.2%) ns
Tumor ingrowth 3(3.9%) 0(0%) ns
Tumor overgrowth 3(3.9%) 1(3.0%) ns
Stent malfunction 0(0%) 1(3.0%) ns
Total migration 13(17.1%) 5(15.2%) ns
Median patient survival time(range) 149(9-643) 101(15-553) ns Median Stent patency time(range) 97(1-643) 70(15-553) ns
８
Fig. 2. Kaplan-Meier curve of patient survival time after stent insertion(P=0.9408)
Fig. 3. Kaplan-Meier curve of stent patency time after stent insertion(P=0.512)
0 100 200 300 400 500 600 700 survival time(days) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 c u m m u lat ive s u rvival r at e ComVi Covered ComVi-censored 0 100 200 300 400 500 600 700
stent patency time(days)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 c u m m u lat ive s ten t p at en c y ComVi Covered ComVi-censored
９
IV.
고찰
악성 위십이지장 폐쇄의 원인은 특히 국내에 경우 위암이 대부분이며, 췌장암 과 유두주위암, 담낭 및 담도암, 림프절 전이에 의한 외부 압박에 의해서도 발생 할 수 있다(Kikuchi 등, 1999; Smith와 Brennan, 1992). 위십이지장 폐쇄로 인해 음 식물이 위에 남아 있게 되고 환자는 오심, 구토, 복통, 복부팽만 등의 증상이 생 기게 되며, 점차 음식물 섭취가 어렵게 되어 영양실조, 탈수 등으로 인해 수명이 단축되고 삶의 질이 저하된다. 수술이 가능한 상태에서는 외과적 위절제 및 위공 장문합술 등을 시행할 수 있으나, 수술 후 합병증 발생이 높고 수술이 불가능한 경우가 많다. 반면에 스텐트를 삽입하면 수술에 비해 조기에 식사가 가능하며, 입원기간이 짧다는 장점이 있어 근래에는 위십이지장 폐쇄의 고식적 치료로 스 텐트 삽입이 선호되고 있다. 특히 최근의 자가팽창형 금속 스텐트는 니켈과 티타 늄의 합금인 nitinol을 사용하여 유연성이 좋고 굴곡된 곳에서도 내강이 잘 유지 되며, 생체적합성이 좋고 형상기억 합금으로서 팽창 후 변형이 적다는 장점을 가 지고 있다. 그러나 이런 장점에도 불구하고 삽입 후에 스텐트의 일탈이나 종양의 내증식 및 과증식 등으로 협착부위가 다시 재협착이 되는 제한점이 있다. 피막형 스텐트의 경우 종양의 내증식은 억제할 수 있으나 일탈이 자주 발생하는 단점이 있으며, 비피막형 스텐트의 경우 일탈은 줄일 수 있으나 종양의 내증식에 의한 재협착이 문제가 된다. 악성 위출구 폐쇄에서 비피막형 스텐트를 삽입한 환자의 19%가 종양의 내증식이 발생하였다는 보고가 있으며(Nassif 등, 2003), 이 외에도 여러 연구에서 비피막형 스텐트의 종양 내증식의 문제점에 대해 지적하고 있다 (Kim 등, 2004; Kim 등, 2001). 피막형 스텐트의 경우 종양의 내증식을 억제하지만 일탈이 위험성이 높다고 보고 되었다(Jeong 등, 2004; Park 등, 2001). 피막형 스텐 트와 비피막형 스텐트를 비교한 보고에 따르면 스텐트 일탈율이 피막형 스텐트 군에서는 17.1%였고, 비피막형 스텐트 군에서는 0%로 피막형 스텐트 군에서 유 의하게 높았다(Lee 등, 2007). 반면에 종양의 내증식률은 피막형 스텐트 군에서 2.9%, 비피막형 스텐트 군에서 15.5%로 비피막형 스텐트 군에서 유의하게 높은 소견을 보여 기존의 연구 결과와 크게 다르지 않은 결과를 보였다. 비피막형 스
１０ 텐트가 일탈이 거의 없는 이유는 그물망처럼 짜여진 금속망이 종양의 표면에 괴 사를 일으키면서 종양 내로 파고 들어가 지지대 역할을 하기 때문으로 생각되며 (Nassif 등, 2003), 반면에 피막형 스텐트는 스텐트를 싸고 있는 피막에 의해 종양 이 눌리면서 오그라들게 되어 마찰력이 떨어짐으로써 일탈이 잘 일어나는 것으 로 보인다(Nassif 등, 2003; Song 등, 2000). 스텐트의 일탈을 방지하기 위한 다른 시도로 스텐트 양 쪽 끝을 깔때기 모양으로 만들거나, 스텐트 일부에만 피막을 덮거나, 스텐트 끝에 어깨부(shoulder)를 설치하는 방법 등이 있었으나 만족스러운 성적은 없었다(Song 등, 2000; Profili 등, 2001; Siersema 등, 2003). 또한 양 쪽 스텐 트의 단점을 보완하기 위해 피막형 스텐트와 비피막형 스텐트를 동시에 삽입하 여 스텐트의 개방기간을 의미 있게 연장하였다는 보고도 있으나 비용-효과 측면 에서 어려운 점이 많다(Song 등, 2007). 따라서 상기 문제들을 해결하기 위한 방 법으로 최근에 이중막 스텐트가 고안되었다. 이중막 스텐트는 기존의 피막형 스 텐트의 바깥쪽으로 또 하나의 금속망을 덧붙여 종양의 내증식을 막고 스텐트의 일탈을 감소시키는 것을 목적으로 하였다. 본 연구에서는 이중막 스텐트와 기존 의 피막형 스텐트를 비교하여 임상에서 어떤 스텐트가 유용할 것인가에 대한 정 보를 얻고자 하였다. 본 연구에서 종양의 내증식이 이중막 스텐트에서는 한 명도 없었으나, 피막형 스텐트에서는 3명이 발생하였다. 위와 같이 막이 부착된 스텐트에서 종양의 내증 식이 일어나는 경우는 스텐트가 팽창할 때 생긴 물리적 자극이나 소화액에 의해 피막이 손상됨으로써 발생할 수 있어(Dillon 와 Hughes, 1992; Santerre 등, 1994) 향 후 소화액에 더욱 저항성이 강한 피막이 개발되어야 할 것으로 보인다. 스텐트의 일탈 빈도는 양 군 간에 통계학적 유의성이 없었으나, 스텐트 삽입 후 1주 이내 에 발생한 일탈은 피막형 스텐트에서 5명이 발생한 반면, 이중막 스텐트에서는 발생한 환자가 없었다. 비피막형 스텐트가 일탈이 적은 이유가 앞서 말한 것과 같이 종양의 괴사를 유도하여 종양 내로 파고 들어가 지지대 역할을 하는 것인 데, 이렇게 되기까지 충분한 시간이 필요할 것으로 생각됨에도 불구하고 이중막 스텐트가 조기 일탈률이 적은 이유는 명확하지 않다. 요약하자면 피막형 스텐트 와 이중막 스텐트는 악성 위십이지장 폐쇄의 치료에 있어서 모두 효과적이다. 치 료 성적에서 이중막 스텐트가 피막형 스텐트에 비해 일탈이 적을 것으로 기대했
１１ 으나, 본 연구에서는 양 군 간에 전체 일탈의 빈도가 비슷하였다. 단지 조기 일 탈의 빈도가 상대적으로 적은 경향이 있었으나 통계학적 유의성은 없었다. 그 외 에도 기술적 임상적 삽입 성공률, 재치료율, 삽입 전후 환자의 위출구 폐쇄 지수 의 변화, 환자의 생존기간, 스텐트 개방기간은 양 군간에 유의한 차이점이 없었 다. 결과적으로 악성 위십이지장 폐쇄의 고식적 치료에서 기존의 피막형 스텐트 와 최근에 고안된 이중막 스텐트 모두 치료 성적에 유의한 차이가 없었다. 그러 나 이중막 스텐트를 삽입한 환자군의 수가 상대적으로 적어 통계학적 유의성을 보는데 한계가 있어 향후 환자수를 늘린 대규모 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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V. 결론
피막형 스텐트와 이중막 스텐트는 악성 위십이지장 폐쇄의 치료에서 거의 비 슷한 정도의 임상결과를 보였다. 그러나 스텐트 삽입 후 1주 이내에 발생한 조 기 일탈의 경우 이중막 스텐트를 삽입한 환자군에서 빈도가 더 적은 경향을 보 여, 이중막 스텐트가 피막형 스텐트에 비해 조기 일탈을 예방하는데 더 유용한 것으로 보인다. 그러나 이중막 스텐트 환자군의 수가 적어 향후 통계학적 유의성 을 얻기 위해서는 환자수를 늘린 무작위 대규모 연구가 필요하다.１３
참고문헌
1. 김성은, 문정섭, 이진광, 허진국, 이종성, 정태엽, 류수형, 이정환, 김유선 : 악성 위장관 폐쇄 환자에서 Niti-S ComVi 스텐트의 유용성. 대한소화기내시경학회지 34 : 185-192, 2007 2. 이수형, 강대환, 배용목, 최철웅, 하태인, 박찬호, 박형열, 이선미, 김광하, 송근암 : 이중막 구조의 스텐트를 이용한 위암으로 인한 위 배출구 폐쇄의 치료. 대한소화기내시경학회지 35 : 221-227, 20073. Adler DG, Baron TH : Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expanding metal stents: experience in 36 patients. Am J Gastroenterol 97 :/ 72-78, 2002
4. Choi YB : Laparoscopic gatrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer. Surg Endosc 16 : 1620-1626, 2002
5. Dillon JG, Hughes MK : Degradation of five polyurethane gastric bubbles following in vivo use: SEC, ATR-IR and DSC studies. Biomaterials/13 :/240-248, 1992
6. Jeong JY, Kim YJ, Han JK, Lee JM, Lee KH, Choi BI, et al. : Palliation of anastomotic obstructions in recurrent gastric carcinoma with the use of covered metallic stents: clinical results in 25 patients. Surgery 135 :/171-177, 2004
7. Johnsson E, Thune A, Liedman B : Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg 28 : 812-817, 2004
8. Kikuchi S, Tsutsumi O, Kobayashi N, Tsukamoto H, Shimao H, Sakakibara Y, et al. : Does gastrojejunostomy for unresectable cancer of the gastric antrum offer satisfactory
１４
palliation? Hepatogastroenterology/46 :/584-587, 1999
9. Kim GH, Kang DH, Lee DH, et al. Which types of stent, uncovered or covered, should be used in gastric outlet obstructions? Scand J Gastroenterol 39 : 1010-1014, 2004
10. Kim JH, Yoo BM, Lee KJ, et al. Self-expanding coil stent with a long delivery system for palliation of unresectable malignant gastric outlet obstruction: a prospective study.
Endoscopy 33 : 838-842, 2001
11. Laasch HU, Martin DF, Maetani I : Enteral stents in the gastric outlet and duodenum.
Endoscopy 37 : 74-81, 2005
12. Lee KM, Choi SJ, Shin SJ, Hwang JC, Lim SG, Jung JY, Yoo BM, Cho SW, Kim JH : Palliative treatment of malignant gastroduodenal obstruction with metallic stent: prospective comparison of covered and uncovered stents. Scand J Gastroenterol 44 : 846-852, 2009
13. Lee SM, Kang DH, Kim GH, Park WI, Kim HW, Park JH : Self-expanding metallic stents for gastric outlet obstruction resulting from stomach cancer: a preliminary study with a newly designed double-layered pyloric stent. Gastrointest Endosc 66 : 1206-1210, 2007
14. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, et al. : Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 230 : 322-328, 1999
15. Maetani I, Akatsuka S, Ikeda M, Tada T, Ukita T, Nakamura Y, et al. : Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstructions caused by gastric cancer: a comparison with surgical gastrojejunostomy. J Gastroenterol 40 : 932-937, 2005
１５
for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg 91 : 205-209, 2004
17. Nassif T, Prat F, Meduri B, Fritsch J, Choury AD, Dumont JL, et al. : Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy 35 :/483-489, 2003
18. Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA, Traverso LW, Raltz SL. Expandable metallic prostheses for malignant obstructions of gastric outlet and proximal small bowel.
Gastrointest Endosc 47 :/271-276, 1998
19. Park KB, Do YS, Kang WK, Choo SW, Han YH, Suh SW, et al. : Malignant obstruction of gastric outlet and duodenum: palliation with flexible covered metallic stents.
Radiology 219 :/679-683, 2001
20. Profili S, Meloni GB, Bifulco V, Conti M, Feo CF, Canalis GC : Self-expandable metal stents in the treatment of antropyloric and/or duodenal strictures. Acta Radiol 42 :/ 176-180, 2001
21. Santerre JP, Labow RS, Duguay DG, Erfle D, Adams GA : Biodegradation evaluation of polyether and polyesterurethanes with oxidative and hydrolytic enzymes. J Biomed
Mater Res 28 :/1187-1199, 1994
22. Siersema PD, Marcon N, Vakil N : Metal stents for tumors of the distal esophagus and gastric cardia. Endoscopy 35 : 79-85, 2003
23. Smith JW, Brennan MF : Surgical treatment of gastric cancer. Proximal, mid, and distal stomach. Surg Clin North Am 72 :/381-399, 1992
24. Song GA, Kang DH, Kim TO, Heo J, Kim GH, Cho M et al. : Endoscopic stenting in patients with recurrent malignant obstruction after gastric surgery: uncovered versus simultaneously deployed uncovered and covered (double) self-expandable metal stents.
１６
25. Song HY, Jung HY, Park SI, Kim SB, Lee DH, Kang SG et al. : Covered retrievable expandable nitinol stents in patients with benign esophageal strictures: initial experience.
Radiology 217 :/551-557, 2000
26. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, Johannes RS, Bounds BC, Lee JH, et al. : Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc 53 :/329-332, 2001
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- ABSTRACT -
Comparison of double-layered(ComVi) stents with polyurethane
covered stents in palliative treatment of unresectable malignant
gastroduodenal obstruction
Jeong Woo Choi
Department of Gastroenterology The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Professor Jin Hong Kim, M.D.)
Background: Self-expendable metal stents(SEMS) have been used to treat malignant gastroduodenal obstruction for many years. There are two types of SEMS – covered and uncovered stent. But uncovered stents show a tendency to be re-obstructed by tumor ingrowth and covered stents tend to migrate more frequently. So a double-layered stent(ComVi) was designed recently to solve these problems. It consists of an additional outer uncovered metal stent on a covered stent to reduce migration. The aim of this study is to compare clinical outcomes between double-layered stents and covered stents in patients with malignant gastroduodenal obstruction.
Patients and methods: This study was conducted prospectively from January 1998 to September 2009 and 109 patients were included. All patients had symptomatic gastroduodenal obstruction by inoperable advanced cancers. 76 patients received a covered stent, while the other 33 patients received a double-layered(ComVi) stent. We compared technical and clinical success rates, tumor ingrowth rate, stent migration rate, stent patency time and patient survival time in both SEMS groups.
Results: There were no significance differences of the technical and clinical success rates between the double-layered and covered stent groups. Only three patients in the covered stent group experienced tumor ingrowth, but there was no significant difference between the groups. 13 patients in the covered stent group and 5 patients in the double-layered stent
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group had stent migration, but there was also no significant difference. However, no one had a stent migration in a week after the stent insertion in the double-layered stent group(p=0.187), while five patients had migration in the covered stent group. Stent re-intervention rate, stent patency time and patient survival time did not differ between the groups.
Conclusion: Both double-layered and covered stents can be used effectively in palliative treatment of malignant gastroduodenal obstruction. Most clinical outcomes of both stent groups were the same statistically, but the migration rate of early complication was lower in the double-layered stent group. As a result, the double-layered stent seems to be more effective than the covered stent in preventing re-obstruction from the early migration.
Key words: Double-layered(Niti-S ComVi) stent, covered stent, malignant gastroduodenal obstruction, palliative treatment
