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보건학 석사학위 논문
표준화사망률의 지역간 변이에
영향을 미치는 요인
Related Factors Effecting on
The Regional Variation of Standardized Mortality
in Gyeonggi Province
아주대학교 보건대학원
보 건 학 과
표준화사망률의 지역간 변이에
영향을 미치는 요인
Related Factors Effecting on The Regional Variation of
Standardized Mortality in Gyeonggi Province
지도교수
이 순 영
이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함
2010년 2월
아주대학교 보건대학원
보 건 학 과
한 진 아
한진아의 보건학 석사학위 논문을 인준함.
차 례
국문 요약
··· ⅳ제 1장 서 론
··· 1 1. 연구의 필요성 ··· 1 2. 연구목적 ··· 3 3. 연구가설 ··· 4제 2장 문헌고찰
··· 5 1. 지역의 건강수준 ··· 5 2. 건강행태요인 ··· 6 3. 사회경제적요인 ··· 8 4. 보건의료서비스요인 ··· 10제 3장 연구방법
··· 11 1. 연구설계 ··· 11 2. 연구의 모형 ··· 11 3. 자료 수집방법 ··· 13 4. 연구변수정의 ··· 14 5. 자료분석방법 ··· 17제 4장 연구결과
··· 18 1. 경기도 시군별 사망률분포 ··· 18 2. 경기도 시군별 지표의 분포 ··· 21 3. 표준화사망률과의 상관관계 ··· 23 4. 경기도 시군별 표준화사망률에 영향을 미치는 요인 ··· 26제 5장 논의
··· 29제 6장 결론 및 제언
··· 33 1. 결론 ··· 33 2. 제언 ··· 35참고문헌
··· 36부 록
··· 40ABSTRACT
··· 51표 차 례
<표 1> 모형에 포함된 변수 ··· 12 <표 2> 연구분석 모델 ··· 12 <표 3> 연구변수 ··· 12 <표 4> 변수정의 ··· 12 <표 5> 경기도 시군별 건강행태요인 지표의 분포 ··· 21 <표 6> 경기도 시군별 사회경제적요인 지표의 분포 ··· 22 <표 7> 건강관련 지표와 표준화사망률과의 상관관계 ··· 24 <표 8> 사회경제적 지표와 표준화사망률과의 상관관계 ··· 25 <표 9> 다중선형회귀분석 결과(모형1) ··· 26 <표 10> 다중선형회귀분석 결과(모형2) ··· 27 <표 11> 경기도 지역간 표준화사망률 변이에 영향을 주는 요인 ··· 28그 림 차 례
<그림 1> 연구모형 ··· 11 <그림 2> 2008년 경기도 시군별 사망률 및 연령표준화사망률 ··· 18 <그림 3> 2008년 경기도 시군별 표준화사망률 분포 ··· 19 <그림 4> 2005년-2008년 경기도 시군별 전체표준화사망률 변화추이 ··· 20부 록 차 례
<부록 1> 경기도 31개 각 시군별 대표성 있는 지표산출을 위한 과정 ··· 40 <부록 2> 2008년 경기도 시군별 사망률 및 표준화사망률 ··· 45 <부록 3> 2008년 경기도 시군별 건강관련지표 ··· 46 <부록 4> 2008년 경기도 시군별 건강관련요인간의 상관관계 ··· 49 <부록 5> 2008년 경기도 시군별 사회경제적요인간의 상관관계 ··· 50국 문 요 약
최근의 연구에 의하면 사회경제적 사망불평등에서 건강행태의 기여도가 크며 건강행태의 개선을 위한 정책과 프로그램을 통해서 사망불평등의 감소를 가져올 수 있다는 연구들이 새롭게 제기되어 왔다. 그동안 각 지역 간의 건강행태요인을 비교하기 위한 정보가 충분하지 않았지만, 2008년 시행된 지역사회건강조사를 통 해 지역보건계획 수립 및 평가의 근거가 되는 시·군 단위 주민 건강지표를 생산 함으로 시·군 지역간 건강수준은 물론 건강행태 수준 등을 비교할 수 있게 되었 다. 따라서 본 연구는 지역사회의 사회경제적인 요인은 통제한 상태에서 지역사 회 인구집단의 건강행위수준이 지역의 건강수준에 미치는 영향을 보기 위하여 경기도 31개 시군의 표준화 사망률 및 2008년도 지역사회 건강조사 자료를 이용 하여 지역간 사망률 변이에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 하였다. 본 연구의 분석단위는 시군으로 종속변수는 시군의 표준화된 사망률이고 독 립변수는 각 시군의 건강행태요인, 사회경제적요인, 물리적환경요인, 보건의료서 비스 4가지 영역이다. 각 시군별 표준화사망률을 비교하고, 1차 분석에서 표준화 사망률과 유의한 상관관계를 보인 변수와 독립변수간의 상관관계 및 문헌고찰을 통해 시군별 표준화사망률 변이요인이라 판단되는 변수를 선택하여 다중회귀분 석을 실시하였다. 통계분석은 SAS version 9.1과 SPSS Windows version 16.0을 이용하였으며, 연구결과는 다음과 같다.첫째, 경기도 시군의 표준화사망률은 10만명당 278.10명에서 10만명당 546.6명 이었다. 2005년부터 2008년까지의 경기도 시군의 표준화사망률은 2008년 경기도 시군별 표준화사망률과 유의한 상관관계를 보였다(2005년 시군별 표준화사망률,
r=0.868, p<0.001, 2006년 시군별 표준화사망률, r=0.906, p<0.001, 2007년 시군별 표준화사망률, r=0.953, p<0.001). 둘째, 경기도 각 시군별 표준화사망률은 각 지역의 현재흡연율(r=0.717, p<0.001), 걷기운동실천율(r=-0.430, p-0.016), 비만인구율(r=0.439, p=0.013), 고혈 압평생의사진단율(r=0.451, p=0.011), 당뇨병평생의사진단율(r=0.521, p=0.003), 삶 의 질(r=-0.558, p=0.001)과 유의한 상관관계를 보였다. 셋째, 경기도 각 시군별 표준화사망률은 각 지역의 경제자립도(r=-0.649, p<0.001), 실업률(r=-0.415, p=0.012), 행정단위(r=-0.446, p=0.012), 1,000명당 이용 가능한 병상수(r=0.540, p=0.002), 무학률(r=0.550, p=0.001), 65세 이상 노인인구비 율(r=0.575, p=0.001), 남자성비(r=0.525, p=0.002)와 유의한 상관관계를 보였다. 넷째, 경기도 시군별 표준화사망률 변이에 영향을 미치는 사회경제적 요인은 지역의 경제자립도, 남자성비가 유의하였으며, 표준화사망률의 약 40%를 설명하 였다(Adjusted R2=0.401, p=0.005). 다섯째, 사회경제적 요인을 통제한 상태에서 경기도 지역별 표준화사망률 변 이는 건강행태요인인 각 지역의 현재흡연율과 걷기운동실천율이 유의하였으며, 표준화사망률의 약 71%를 설명하였다(Adjusted R2=0.712, p<0.001). 본 연구는 경기도 31개 시군간 표준화사망률의 변이가 존재하며, 사회경제적 수준의 차이와 더불어 건강행태수준의 불균형이 여전히 상존하고 있음을 밝히고, 지역간 표준화사망률의 변이에 영향을 미치는 요인을 탐색하였다. 특히, 지역간 표준화사망률의 변이에 영향을 미치는 요인이 지역주민의 개선가능한 요인인 ‘현 재흡연율’과 ‘걷기운동실천율’이라는 것에 의의가 있다. 경기도 지역간 표준화사 망률 변이에 영향을 미치는 요인은 결국 지역주민의 개선가능한 요인으로 지역
간 건강수준 및 건강지표의 불균형을 극복하기 위한 정책적 지원과 협력체계가 필요하다. 이를 통해 각 지역의 사망률을 줄일 수 있으며 궁극적으로 지역간의 사망률변이를 완화시키는데 기여할 것이다.
제 1장 서 론
1. 연구의 필요성
WHO에 의하면 건강결정요인(determinants of health)은 ‘개인이나 인구집단 의 건강상태를 결정하는 개인적, 사회적, 경제적, 환경적 요인들의 범위’로 정의 하고 있다(WHO, 1996). 이 요인들을 건강행태, 사회경제적요인, 물리적환경, 보 건의료서비스 4가지 영역으로 구분하여 각 영역별로 사망률과 주관적 건강상태 에 기여하는 정도를 살펴본 결과, 건강관련 행태요인이 40%, 사회경제적 요인이 40%, 물리적환경이 10%, 보건의료서비스 요인이 10%를 차지함으로 개인의 건강 행태요인과 사회경제적 요인이 건강수준에 큰 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다 (Peppard et al, 2004). 또한 2000년 미국에서 조기사망을 초래하는 건강행태요인 중에서는 흡연이 43.5%로 가장 높고, 비만과 신체적 비활동이 36.5%, 알코올이 8.5%를 차지하는 것으로 분석하고 있다. 즉, 대표적인 건강행태는 흡연, 영양, 음 주, 운동 등으로 이들 건강행태는 건강수준을 결정하는 중요한 근접요인이라고 할 수 있다(Schroeder, 2007). 개인이 살아가고 있는 인구집단의 사회적, 환경적, 경제적 조건들이 개인적인 특성 못지않게 개인 및 인구집단의 건강수준에 영향을 준다(박은옥, 2008). 인구 집단의 건강수준 차이는 개인적 특성에 따른 건강수준 차이와 지역사회의 특성 에 따른 건강수준 차이가 합쳐진 것으로 볼 수 있다(Gakidou&King, 2002). 즉, 인구집단을 이루고 있는 각 개인의 건강행태가 그 지역의 건강행태 정도를 결정 하게 되고, 그 지역에 만연해 있는 건강행태의 정도가 결국 그 인구집단의 건강
수준에 영향을 주게 되는 것이다. 지역개발이 활성화되고 교통과 통신망이 확충되어 지역의 구분없이 사회경제 적 수준이 향상되고 있으며, 보건의료서비스에 대한 접근성도 지역 간 격차가 좁 혀지는 추세에 있다. 그러나 사회경제적 발전과 아울러 보건의료학적 조건의 전 국적인 향상에도 불구하고 지역 간 건강수준의 격차는 여전히 존재한다. 즉, 수 명의 증가가 지역 간에 동등한 정도로 이루어지지 못하고 있는 실정이라고 할 수 있다(김두섭, 2004). 기존의 연구에서는 건강불평등을 초래하는 직접적이고 강력한 요인이 사회경 제적 요인이 있다는 것이 주류를 이루었다. 하지만, 최근의 연구에서는 사회경제 적 사망불평등에서 건강행태의 기여도가 크며 건강행태의 개선을 위한 정책과 프로그램을 통해서 사망불평등의 감소를 가져올 수 있다는 연구들이 새롭게 제 기되어 왔다. 그동안 사회경제적 요인에 대한 각 지역별 정보는 있으나 각 지역 간의 건강행태요인을 비교하기 위한 정보는 충분하지 않았다. 2008년 시행된 지역사회건강조사는 수행체계와 지표를 표준화하여 지역보건 계획 수립 및 평가의 근거가 되는 시·군 단위 주민 건강통계를 생산함으로 시·군 지역 간 비교가 가능한 자료들을 제공하였다. 각 지역의 사회경제적 요인을 통제한 상태에서 표준화사망률의 지역 간 변이 에 영향을 주는 건강행태요인을 찾아내어 이를 개선한다면 표준화사망률의 변이 를 완화시킬 수 있을 것으로 기대된다. 따라서 본 연구는 개인이 속해있는 인구 집단의 건강행태요인이 지역의 건강수준에 미치는 영향을 보기 위하여 경기도 지역의 표준화 사망률 자료와 2008년도 지역사회 건강조사 자료를 이용하여 지 역 간 사망률 변이에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 경기도 31개 시ㆍ군의 건강수준 차이에 영향을 미치는 요인과 그 요인들이 지역사회의 건강수준에 미치는 영향력을 설명하고자 한다. 건강수준을 나타내는 지표로 경기도 31개 각 시군의 2008년의 표준화사망률을 비교하고 이에 영향을 미치는 요인을 파악하여 경기도 각 지역별 표준화사망률 차이와 건강행태의 불균형 극복을 위한 지역주민의 건강행태개선활동을 증진시 키는 기초자료를 제공하고자 한다. 세부적인 목적은 다음과 같다. 1) 경기도 시․군별 표준화사망률을 통해 지역별 건강수준의 차이를 파악한다. 2) 지역 간 표준화사망률의 변이요인을 파악한다. 국내외 문헌의 고찰을 통해 지역 간 표준화사망률의 변이를 나타낼 수 있 는 요인을 탐색하고 탐색된 요인을 근거로 2008년 경기도 지역사회 건강조 사 자료를 이용하여 변이가 될 수 있는 요인들을 변수화한다. 3) 경기도 시․군별 표준화사망률에 영향을 미치는 요인을 파악하고 해당 요 인들이 각 시․군의 표준화사망률을 설명하는 정도를 파악한다.3. 연구가설
경기도 31개 시․군별 표준화사망률에 영향을 미치는 요인이 무엇인지 파악 하고자 다음과 같은 연구가설을 수립하였다. 1) 경기도 시․군별로 표준화사망률의 차이가 존재할 것이다. 2) 경기도 각 시․군별 건강행태요인, 질병예방 및 관리요인, 건강상태와 사 회․경제적인 요인이 각 시․군의 표준화 사망률과 관련성이 있으며 표준 화 사망률에 영향을 미칠 것이다. 3) 경기도 각 시군별 표준화사망률은 사회경제적요인보다 각 지역의 건강행태 요인이 미치는 영향력이 더 클 것이다.제 2장 문헌고찰
1. 지역의 건강수준
한 지역사회의 건강수준을 평가하는데 이용되고 있는 건강지표에는 사망수 준에 관한 지표, 질병이환 수준에 관한 지표, 인구재생산 수준에 관한 지표, 그리 고 시설 활용수준에 관한 지표 등이 있다. 사망수준을 이용하여 그 지역사회의 건강수준을 나타내 보려고 하는 이유로는 사망수준은 실제로 그 지역사회의 보 건의료수준에 의해 영향을 받고 사망이라는 현상은 질병과는 달리 누구나 쉽게 식별할 수 있으며 사망에 관한 정보는 전세계 대부분의 국가에서 행정 통계를 통해 집계되고 있기 때문이다(조병만, 2006). 사망은 정신적 건강, 육체적 건강 및 사회적 건강 전반에 걸친 건강한 삶에 대한 총체적 지표로써, 개인의 사망은 개인의 생물학적 특성 및 사회적 환경의 복합 작용의 결과로 일어나지만 집단별 사망력은 개인의 개별적 특성을 무작위 변수로 처리한 가운데 집단이 처한 환경 의 특성을 비교할 수 있다.(박경애, 1994) 사망은 그 자체로 치명적인 건강결과이며 이환과 달리 분류가 비교적 정확하 여(김유미 등, 2007), 건강결과(Health Outcome)로 지역의 건강수준을 대표한다 고 할 수 있다.2. 건강행태요인
Lalonde Report(1974)에서는 건강의 결정요인을 유전적요인(human bilogy), 환경적요인(environment), 생활습관(lifestyle), 보건의료체계(health care organization) 로 구분하였고, 국민의 건강을 향상시키려면 개인의 생활습관관리에 집중해야 한 다고 강조하였다. 또한 O'Donnell은 건강을 결정하는데 유전적요인(20%), 환경적 요인(20%), 개인의 생활양식(51%), 의료서비스(8%) 등이 관여하고, 이 중 생활습 관의 기여도가 크다고 하였다(정영호 등, 2006). 건강위험요인 중 흡연은 한국남성 전체 사망의 30.1%, 모든 암 사망의 37.3%, 심혈관계 질환 사망의 26.7%에 기여할 만큼 주요한 건강위험 요인(Jee et al, 2005; 김유미, 2007)이자, 예방의 잠재력이 큰 조기사망원인 중 하나이다(CDC, 1989; 김유미, 2007). 음주의 경우 1975년 미국의 사망원인 중 3위를 차지할 정도 로 큰 비중을 차지하고 있는데 음주와 관계된 사망이 전체 사망의 11%를 차지 하였다(CDC, 1979). 우리나라의 경우 1998년과 2001년의 국민건강영양조사 추적 자료를 이용하여 사망불평등에 기여하는 위험요인의 기전을 분석한 연구에서 사 망률에서의 불평등에 영향을 미치는 건강행태요인으로 흡연과 함께 음주가 주요 요인으로 제시되었다(Khang et al, 2009). 오희철(1993)은 비만이 심장질환과 뇌 졸중의 중요한 위험요인이며 특히 관상동맥질환에 의한 사망률을 높인다고 하였 다. 콜롬비아의 Lobelo 등(2006)은 인구조사결과와 사망등록자료를 연결하여 사 망기여도에 미치는 신체비활동의 영향력을 연구한 결과 신체비활동은 모든 사망 에 있어 7.6%를 기여한다고 하였다. Khang 등(2009)은 우리나라의 1998년과 2001년 국민건강영양조사의 추적자 료를 이용하여 교육과 소득의 사망불평등에 기여하는 위험요인의 기전을 분석한
연구에서 건강행태가 사망률 불평등에 매우 큰 역할을 하는 것으로 밝히고 있다. 또한 건강불평등을 감소시키거나 증가시키는데 있어서 건강행태가 중요한 역할 을 하며 건강위해 행위를 조절함으로 사회경제적 계층별 건강불평등을 상당히 감소시킬 수 있다는 주장을 제기하고 있다. 윤태호 등(2000)은 1995년 국민건강 영양조사 자료를 이용하여 건강관련습관을 분석하여 흡연, 음주, 운동에서 사회 계급에 따라 달리 분포하고 있음을 제시하였고 그 이후 1998년과 2001년 국민건 강영양조사를 이용한 연구들이 건강행태에서의 사회경제적 차이를 제시한 바 있 다. 김혜련 등(2004)은 1998년 국민건강영양조사 추적자료를 이용하여 흡연, 음주, 운동 등의 건강행태요인이 사망률에서의 불평등에 미치는 영향에 대해 사회경제 적 요인, 사회심리적 요인 및 심혈관계질환 위험요인(비만, 혈압, 혈당, 콜레스테 롤)과 함께 연관성을 가지는 것을 제시하였으며, 교육과 소득의 사망불평등에 기 여하는 위험요인의 기전을 분석한 결과 흡연, 음주, 운동이 사망률 불평등에서 다른 사회심리적 위험요인이나 주요 임상적 지표보다 큰 부분을 설명하는 것으 로 분석하였다. Laaksonen 등(2007)은 건강행태가 교육수준별 사망과 심혈관계질 환으로 인한 사망불평등에 큰 기여를 하고 있음을 장기추적 연구를 통해 밝혔다. Shelton(2009)은 스코틀랜드와 영국의 심혈관계질환을 사인으로 본 사망률 차이 를 연구한 결과 영국인들이 심혈관계질환의 위험요인에의 노출이 적으며, 이는 영국인들은 스코틀랜드인들보다 흡연율이 낮았으며 비만인구율에 대해서도 지역 별로 통계적으로 유의한 결과를 보인다고 밝혔다.
3. 사회경제적요인
사회경제적 요인에 따른 지역별 사망률 변이에 대해 박경애(2003)는 1998년 기준 사망신고 및 주민등록인구 자료를 이용하여 인구, 사회경제, 의료, 보건, 생 태 등 관련지표 25개 변수를 선정하여 시도의 사망원인별 사망력의 공통점과 차 이점을 파악한 결과 모든 사인에 의한 사망력은 사회경제적 변수와 밀접한 관련 이 있다고 하였다. 일본인들의 1인당 소득과 실업률의 지역적 편차가 건강위해요 인에 미치는 영향을 살펴본 결과, 도시화율이 진행되었을수록, 1인당 소득이 높 은 여성이 많은 지역일수록 건강위해요인의 폭로가 더 많다고 하였다(Fukuda, 2005). 핀란드인들의 알콜섭취에 대한 지역적 특성이 사망률에 미치는 영향을 연 구한 결과, 일용직이 많고 실업률이 높으며 사회결속력이 낮은 지역일수록 알콜 섭취와 사망률의 관계를 유의하게 설명한다고 하였다(Blomgren, 2004). 캐나다 심뇌혈관질환 사망률의 지역적 변이요인에 대한 연구를 보면 실업상태와 사회인 구학적 요인을 포함한 지역사회환경요인과 건강위험요인을 포함한 결과 흡연율 과 실업율이 주요 변이요인이라고 하였다(Filate, 2003). Hayward 등(1997)은 1966년에서 1990년에 걸친 미국의 종단적 사망자료를 이용하여 농촌의 사망률이 의료서비스, 교육수준, 소득과 같은 사회경제적 요인 과 건강생활양식을 통제한 후에도 도시에 비해 유의하게 낮다는 사실을 제시하 였다. 우리나라의 경우도 1990년에서 2000년의 사망력 수준의 시군별 편차를 연 구한 결과 산간이나 농촌이라는 입지조건을 지닌 시군들의 조사망률과 표준화사 망률이 대체로 높다고 하였다(김두섭, 2003). 우리나라 및 주요국의 건강위험요인 기여도를 질병비용과 인구기여위험도를 활용하여 전체질병비용 중에서 위험요인이 차지하고 있는 기여도를 도출한 결과에 따르면, 환경요인이 미국의 경우 10%, 호주의 경우 1.7%, 우리나라의 경우 3.6%이었다. 특히, 우리나라의 경우 대기오염이 건강위험요인 기여도가 5위를 차 지하였다(정영호 등, 2006).
4. 보건의료서비스요인
일반적으로 심각한 질병이나 사망에의 노출확률은 사회경제적 수준에 따라 영향을 받는다. 개인적인 차원에서는 교육이나 소득, 직업 등의 사회경제적 지위 가 높을수록 사망률이 낮아지는 경향이 있으나, 지역사회의 차원에서는 의료수준 과 보건수준이 높을수록 사망률이 낮아지는 경향을 보였다(박효준, 2003). 네덜란 드의 연구에 따르면 네덜란드는 영토가 좁고 단일민족으로 구성되어있음에도 불 구하고 동부와 서부, 남부와 북부 지역별로 건강수명 및 기대여명에 차이가 있다 고 밝혔으며, 이는 각 지역주민의 사회경제적인 수준과 생활습관 및 지역별로 제 공되는 의료서비스의 차이에 따름이라고 하였다(Peter P, 2003). 네덜란드의 영아 사망률에 있어서도 동부와 서부, 남부와 북부 지역별로 차이가 존재한다고 하였 다. 이는 인구학적 요인에 대한 보정이 이루어졌음에도 조산아의 출생에 대한 위 험요인이 높고 사회경제적인 요인, 지역의 도시화율, 의료서비스에 대한 접근성 이 영아사망률에 영향을 미친다고 하였다(Tromp, 2009). 김두섭(2003)등은 의료수준을 알아보기 위한 해당지역의 의사의 수라는 변수 는 그 지역의 사회경제적 수준뿐 아니라 가용한 의료서비스의 수준을 나타내는 지표로 간주할 수 있다고 하였으며, 이성용(2003)은 병상수당 인구수를 통해서도 해당지역의 의료서비스의 수준을 나타낼 수 있다고 하였다.제 3장 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 2008년 경기도 31개 시·군에서 실시한 지역사회건강조사 자료와 경기도의 각 지역별 표준화사망률, 사회경제적 자료를 이용하여 각 지역사회의 사망률 변이에 영향을 미치는 요인에 대해 알아보기 위한 탐색적 단면연구이다.2. 연구의 모형
사회경제적요인, 물리적환경요인, 보건서비스 요인을 통제한 상태에서 각 지역 의 표준화사망률에 영향을 미치는 지역주민의 건강행태요인을 파악하고자 한 본 연구의 모형은 <그림 1>과 같다. <그림 1> 연구모형모형에 포함된 변수는 연구 수행중 1차 분석시 표준화사망률과 유의한 상관 관계를 보인 변수와 독립 변수들간의 상관관계 및 문헌고찰을 통해 시군별 표준 화사망률 변이요인이라 판단되는 변수를 선택하였다(표 1). 종속변수 2008년 표준화사망률 독립변수 건강관련 지표 건강행위지표 현재흡연율, 걷기운동실천율 질병예방 및 관리지표 건강검진수진율 건강상태지표 자살생각율, 당뇨평생의사진단율, 삶의질 통제변수 사회·경제· 인구학적지표 경제자립도, 의료기관 1개소당 인구수, 남자비, 통합대기환경지수 <표 1> 모형에 포함된 변수 또한 최종 연구 분석 모델은 <표 2>와 같다. 모델 1 모델 2(최종연구모델) 종속변수 2008년 표준화사망률 2008년 표준화사망률 독립변수 사회·경제·인구학적지표 사회·경제·인구학적지표 +건강관련지표 <표 2> 연구분석 모델
3. 자료 수집방법
본 연구에서 쓰이는 자료는 건강행태요인, 사회경제적요인, 물리적환경요인, 보건의료서비스 4가지 영역으로 구분하여 대표적인 지표를 산출하여 크게 건강 행태요인과 사회경제적요인 두 가지로 재구성하였다. 건강행태요인의 주요지표는 수행체계와 지표가 표준화되어 시군단위의 비교 가 가능하게 한 2008년 경기도 지역사회건강조사자료를 이용하였다. 2008년 경기 도지역사회건강조사는 경기도 31개 시·군에 거주하는 19세 이상 성인을 모집단 으로 표본 틀은 2008년 2월의 주민등록인구를 사용하였다. 조사시점에 해당 지역 내에 거주하는 모든 주민들을 파악하는 것은 실질적으로 불가능하기 때문에 해 당 지역에 소재하는 주택(가구)를 최종추출단위로 정하고 조사 진행의 편의를 위 해 조사지점을 통반/리와 각 표본지점별로 10가구씩 조사대상으로 하였다. 조사 대상자들에 대해 건강행태, 건강검진 및 예방접종, 이환 및 의료이용, 손상 및 사 고중독, 활동제한 및 삶의 질 5개 영역에 대해 면접조사를 실시하였다. 조사가 완료된 22,441가구의 가구원 38,575명의 자료에 조사대상자의 개인 및 가구가중 치를 이용하여 지역 대표성 있는 지표를 산출한 후, 2005년 전국 추계인구로 표 준화하여 시·군별 각 지표의 표준화 값을 산출하였다. 사회경제적요인과 물리적환경요인, 보건의료서비스 영역의 지표는 2007년 경 기도의 통계연보자료와 통계청 자료 및 환경부자료를 이용하였으며 경기도 31개 각 시·군별 사망률은 2008년의 연령표준화된 사망률을 사용하였다.4. 연구변수정의
본 연구에서 사용된 지표는 고찰에서 도출된 요인과 주요 보건지표(국민건강 증진종합계획), 지역사회 평가지표와 시군별 사회경제적 지표를 토대로 건강수준 에 영향을 주는 요인의 지표를 구성하고 각 영역별로 개별지표를 선정하였으며, 건강수준에 관련된 각 지표의 독립적인 효과를 검증하기 위해 통합지표를 구성 하지 않았다(표 3). 변 수 자료원 종속변수(건강수준) 표준화 사망률 통계청 독 립 변 수 건 강 행 태 요 인 건강행동 지표 현재흡연율, 금연시도율, 고위험음주율 중등도이상신체활동 실천율, 걷기운동실천율, 비만인구율 ‘08경기도 지역사회 건강조사 질병예방 및 관리지표 건강검진수진율, 암검진율, 혈압조절약의 정기적 복용 율, 고혈압관리교육이수율, 당뇨치료율, 당뇨교육이수율 건강상태 지표 주관적 스트레스인지율, 우울감경험율, 자살생각율, 평 생의사진단율(고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 협심증, 고지혈증, 천식), 삶의 질, 주관적 건강수준 사 회 경 제 적 요 인 사회·경제 재정자립도, 실업률, 공원당이용주민수 ‘07경기 통계연보 무학률 08경기도지역 사회건강조사 행정단위 -보건의료 서비스 의료기관1개소당 인구수, 인구 1,000명당 이용가능병상 수, 의료기관종사자1인당 인구수 ‘07경기 통계연보 경제적이유미치료율 ‘08경기도 지역사회 건강조사 인구학적 65세이상 노인인구비율, 남자비 ‘08통계청 물리환경 통합대기환경지수 환경부 <표 3> 연구변수각 지표별 변수의 정의는 다음 <표 4>와 같다. 변 수 정 의 건강수준 표준화 사망률(명) 2005년 주민등록연령별 연앙인구를 사용하여 인구구조가 다른 집단간의 사망 수준을 비교하기 위해 연령구조가 사망률에 미치는 영향을 제거한 인구 100,000명당 사망률 건강행동 지표 현재흡연율(%) 평생 5갑이상 흡연자이면서 현재 흡연을 하는 사람의 수 금연시도율(%) 최근 1년간 하루이상 금연을 시도한적이 있는 현재 흡연자의 수 고위험음주율(%) 최근 1년간 한번의 술좌석에서 남자 7잔, 여자 5잔이상을 한달에 한번 이상 마시는 사람의 수 중등도이상신체활동실천율(%) 최근 1주일간 1회 30분이상 주 5일이상 운동 한 사람의 수 걷기운동실천율(%) 최근 1주일간 하루 30분이상, 주 5일이상 걸은 사람의 수 비만인구율(%) BMI가 25이상인 사람의 수 질병예방 및 관리지표 건강검진수진율(%) 최근 2년간 건강검진을 받은 사람의 수 암검진율(%) 최근 2년간 암검진을 받은 사람의 수 혈압조절약의 정기적 복용율(%) 현재 고혈압 앓는 사람 중 혈압조절약을 한달에 20일 이상 복용하고 있는 사람의 수 당뇨치료율(%) 현재 당뇨병을 앓는 사람 중 혈당관리를 하는 사람의 수 고혈압관리교육이수율(%) 현재 고혈압 혹은 당뇨를 앓는 사람 중 해당 질병의 관리교육을 받은 사람의 수 당뇨교육이수율(%) 건강상태 지표 주관적 스트레스인지율(%) 주관적으로 스트레스를 대단히 많이느끼거나 많이 느끼는 사람의 수 우울감경험율(%) 최근 1년간 연속적으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도의 슬픔이나 절망감을 경험한 사람의 수 자살생각율(%) 최근 1년간 심각하게 자살을 생각해본 적이 있다고 응답한 사람의 수 평생의사진단율 -고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 협심증, 고지혈증, 천식(명) 평생동안 의사로부터 진단받은 각 해당질환을 앓은 적이 있는 사람의 수(1,000명당) 삶의 질(점수) 건강관련 삶의 질의 5가지 차원의 기술체계를 종합한 지표로 값이 높을수록 삶의 질이 높음 주관적 양호한 건강수준(%) 주관적 건강수준이 매우좋거나 좋음이라고 응답한 사람의 수 <표 4> 변수정의
변 수 정의 사회·경제 재정자립도(%) 자치단체의 전체 재원 중 스스로 조달할 수 있는 자주재원, 즉 지방세와 세외수입 합의 비율 실업률(%) 15세이상 생산가능한 경제활동인구 중 구직활동을 벌이는 사람의 비율 공원당이용주민수(명) (지역인구수/지역의 공원수)로 공원당 이용주민수가 많을 수록 지역의 공원시설이 부족하다는 것을 의미 무학률(%) 교육수준에 대해 ‘무학’이라고 응답한 사람의 수 행정단위 행정단위를 시와 군으로 나눔 보건의료 서비스 의료기관1개소당 인구수(명) (지역인구수/ 해당지역에 소재하고 있는 종합병원, 병원, 의원의 수)로 병원1개소당 이용인구수가 적을수록 보건의료서비스체계가 원활함을 의미 인구 1,000명당 이용가능병상수(갯수) (해당지역에 소재하고 있는 종합병원, 병원, 의원의 병상수/지역인구수)로 인구 1,000명당 이용가능병상수가 많을수록 보건의료서비스체계가 원활함을 의미 의료기관종사자1인당 관리인구수(명) (지역인구수/해당지역의 의사, 치과의사, 한의사, 약사, 조산사, 간호사, 간호조무사, 의료기사, 의무기록사의 합)으로 의료기관종사자 1인당 관리인구수가 적을수록 보건의료서비스체계가 원활함을 의미 경제적이유미치료율(%) 최근 1년간 경제적인이유로 의료서비스를 받지 못한 사람의 수 인구학적 65세이상 노인인구비율(명) 해당지역 인구 중 65세이상 노인인구가 차지하는 비율 성비 해당지역 인구 중 여자대비 남자의 수 물리환경 통합대기환경지수 대기오염농도를 건강영향에 따라 지수로 표현한 지수로 값이 높을수록 대기의 환경이 오염됨을 의미 <표 4> 변수정의(계속)
5. 자료분석방법
수집된 자료는 SAS version 9.1과 SPSS Windows version 16.0을 이용하여 전산처리하였으며, 다음과 같은 방법을 이용하였다. 1) 경기도 31개 각 시·군별로 대표성 있는 지표값을 산출하기 위해 가중치를 산 출하여 적용한 값에 연령별·성별로 표준화하였다(부록 1). 2) 본 연구의 독립변수로 쓰이는 경기도 31개 각 시·군의 건강관련요인 및 사회 경제적요인간의 관련성을 보기 위해 상관분석을 실시하였다. 3) 경기도 31개 각 시·군의 건강관련요인 및 사회경제적 요인과 해당 시·군의 사망률의 관련성을 보기 위해 상관분석을 실시하였다. 4) 문헌고찰과 1차분석을 통해 경기도 시군의 표준화사망률 변이요인이라 판단 되는 변수들의 유의성을 검정하기 위해 Enter method로 다중회귀분석을 실시하 였다.
제 4장 연구결과
1. 경기도 시군별 사망률분포
2008년 경기도 31개 시ㆍ군의 표준화사망률 및 사망률의 분포는 <그림 2>와 같으며, 지역별 표준화사망률 및 사망률은 <부록 2>에 제시하였다. <그림 2> 2008년 경기도 시군별 사망률(십만명당) 및 연령표준화사망률(십만명당)2008년 경기도 전체 표준화사망률은 415.5(명)이고, 가장 낮은 곳은 과천시로 278.1(명)이었으며 가장 높은 곳은 가평군으로 564.6(명)이었다. 표준화 사망률이 가장 높은 곳과 가장 낮은 곳의 차이는 236.0(명)으로 경기도 시군간 사망률의 편차가 크다는 것을 알 수 있다. 그리고 2008년 경기도 시·군별 표준화사망률 분 포를 Quartiles로 본 분포는 <그림 3>과 같으며 표준화 사망률이 높은 지역일수 록 진한 색으로 표시되어있다. 표준화사망률이 높은 지역은 주로 경기북부지역이 었고 군단위의 지역이 표준화사망률이 높으며 서울과 인접한 지역과 시단위의 지역이 대체적으로 표준화사망률이 낮음으로 지역별로 표준화사망률의 편차가 존재함을 볼 수 있다. 파주시 연천군 포천시 가평군 양평군 여주군 이천시 안성시 평택시 화성시 안산시 김포시 양주시 의정부시 남양주시 고양시 용인시 수원시 광주시 하남시 구리시 성남시 안산시 시흥시 부천시 광명시과천시 의왕시 군포시 안양시 표준화사망률 427.1~564.6 (5) 429.4~472.7 (10) 394.2~429.4 (7) 278.1~394.2 (9) <그림 3> 2008년 경기도 시·군별 표준화사망률 분포
2005년부터 2008년까지의 경기도 시·군별 표준화사망률의 변화추이를 살펴본 결과는 다음 <그림 4>와 같으며, 2008년 경기도 시·군별 표준화사망률을 기준으 로 2005년 시군별 전체표준화사망률(r=0.868, p<0.001), 2006년 시군별 전체표준 화사망률(r=0.906, p<0.001), 2007년 시군별 전체표준화사망률(r=0.953, p<0.001) 모두 비슷한 분포양상을 보였다. 그림 4. 2005년-2008년 경기도 시군별 전체표준화사망률 변화추이
2. 경기도 시군별 지표의 분포
경기도 시․군별 건강행태요인 및 사회경제적요인의 각 지표 값의 분포는 <표 5>, <표 6>과 같으며, 각 시․군별로 건강행태와 사회경제적요인별 차이가 있 음을 볼 수 있다. 지역별 건강관련 지표의 값은 <부록 3>에 제시하였다. 지표 경기도 최저값 최고값 범위 건강행동 지표 현재흡연율1) 25.5 20.4 32.3 11.9 금연시도율1) 43.3 31.4 55.2 23.8 고위험음주율1) 47.6 39.1 54.0 14.9 중등도이상신체활동율1) 8.7 4.5 15.7 11.2 걷기운동실천율1) 49.7 28.8 67.5 38.7 비만인구율1) 22.4 18.8 29.0 10.2 질병예방 및 관리지표 건강검진수진율1) 51.6 41.7 60.4 18.7 암검진율1) 38.1 27.8 46.7 18.9 혈압약의정기적복용율1) 92.3 87.0 97.8 10.8 고혈압관리교육이수율 25.5 7.1 51.2 44.1 당뇨치료율1) 82.6 64.9 93.2 28.3 당뇨관리교육이수율1) 42.6 21.4 73.9 52.5 건강상태 지표 스트레스인지율1) 29.6 23.8 39.1 15.3 우울감경험율1) 9.2 3.4 12.9 9.5 자살생각율1) 9.4 2.9 13.4 10.5 고혈압평생의사진단율2) 135.8 102.9 175.8 72.9 당뇨병평생의사진단율2) 49.4 36.4 66.9 30.5 뇌졸중평생의사진단율2) 11.4 3.1 20.4 17.3 협심증평생의사진단율2) 9.8 3.5 19.2 15.7 천식평생의사진단율2) 16.8 8.0 30.2 22.2 삶의 질3) 0.9228 0.9107 0.9377 0.0270 주관적양호한 건강상태1) 48.4 38.9 56.2 17.3 1)%, 2)명/1,000명 3)점수 <표 5> 경기도 시․군별 건강행태요인 지표의 분포 (n=31)지표 최저값 최고값 범위 사회·경제 재정자립도(%) 22.2 74.0 51.8 실업률(%) 3.2 4.5 1.3 공원당이용주민수(명) 3084.3 58694.25 55609.92 무학률(%) 1.1 12.9 11.8 보건의료 서비스 의료기관1개소당 인구수(명) 1510.3 3827.96 2317.63 인구 1,000명당 이용가능병상수(갯수) 0.17 16.85 16.67 의료기관종사자1인당 관리인구수(명) 119.7 382.3 262.6 경제적이유미치료율(%) 13.9 48.5 34.6 인구학적 65세이상 노인인구비율(명) 5.7 18.1 12.35 남자비 0.97 1.09 0.13 물리환경 통합대기환경지수 28.0 76.0 48.0 <표 6> 경기도 시·군별 사회경제적요인 지표의 분포 (n=31)
3. 표준화사망률과의 상관관계
경기도 31개 각 시·군의 표준화된 건강관련 지표와 사망률과의 상관관계는 <표 7>과 같으며, 독립변수간의 상관관계는 <부록 4>에 제시하였다. 건강행태지표 중 현재흡연율(r=0.717, p<0.001)과 비만인구율(r=0.439, p=0.013) 이 각 지역의 표준화사망률과 유의한 양의 상관관계를 보였고, 걷기운동실천율 (r=-0.430, p=0.016)은 유의한 음의 상관관계를 보였다. 질병예방 및 관리지표에 서는 각 지역의 표준화사망률과 유의한 상관관계를 보이는 변수가 없었다. 또한, 건강수준지표 중 고혈압평생의사진단율(r=0.451, p=0.011)과 당뇨병평생의사진단 율(r=0.521, p=0.003)이 각 지역의 표준화사망률과 유의한 양의 상관관계를 보였 으며, 삶의 질(r=-0.558, p=0.001)은 유의한 음의 상관관계를 보였다.지 표 상 관 계 수 건강행태지표a 현재흡연율 0.717*** 금연시도율 -0.209 고위험음주율 0.336 중등도이상신체활동율 -0.127 걷기운동실천율 -0.430* 비만인구율 0.439* 질병예방 및 관리지표a 건강검진수진율 -0.336 암검진율 0.057 혈압약의정기적복용율 0.141 고혈압관리교육이수율 -0.221 당뇨치료율 0.250 당뇨관리교육이수율 -0.241 건강상태지표a 스트레스 인지율 0.034 우울감 경험율 0.036 자살 생각율 0.223 고혈압 평생의사진단율 0.451* 당뇨병 평생의사진단율 0.521** 뇌졸중 평생의사진단율 0.076 협심증 평생의사진단율 0.293 천식 평생의사진단율 0.184 삶의 질 -0.558** 주관적양호한건강상태 0.150
a: Adjusted by age and sex
경기도 31개 시·군별 사회경제적 지표와 표준화사망률간의 상관관계는 <표 8>과 같으며, 독립변수간의 상관관계는 <부록 5>에 제시하였다. 사회·경제적 지표 중 각 지역의 경제자립도(r=-0.649, p<000.1)와 실업률 (r=-0.415, p=0.020), 행정단위(r=-0.446, p=0.012)이 표준화사망률과 음의 상관관 계를 보였고, 인구 1,000명당 이용가능한 병상수(r=0.540, p=0.002)와 무학률 (r=0.550, p=0.001), 65세 이상 노인인구비율(r=0.575, p=0.001), 남자성비(r=0.525, p=0.002)가 각 지역별 표준화 사망률과 유의한 양의 상관관계를 보였다. 사회·경제적지표 상관계수 경제자립도 -0.649*** 실업률 -0.415* 공원1개당 이용인구수a 0.106 무학률 0.550** 인구 1,000명당 병상수b 0.540** 의료기관 1개소당 인구수b 0.242 의료인구종사자 1인당 관리인구수b -0.119 경제적이유 미치료율 0.206 65세 이상 노인인구비율 0.575** 남자비 0.525** 행정단위C -0.446* 통합대기환경지수d 0.060 a: 공원 1개당 이용인구수가 많다는 것은 인구대비 공원수가 적다는 것을 의미 b: 의료공급체계를 알아보는 변수로 인구 1,000명당 이용가능한 병상수(종합병 원, 병원, 의원급)가 많을수록, 병원1개소당 이용인구수가 적을수록, 의료인구 종사자 1인당 관리인구수가 적을수록 의료공급체계가 원활함을 의미 c: 행정구역단위는 군단위의 지역을 1, 시단위의 지역을 2로 봄. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 <표 8> 사회경제적 지표와 표준화사망률과의 상관관계
4. 경기도 시군별 표준화사망률에 영향을 미치는 요인
경기도 시군별 건강관련 지표인 여러 독립변수가 동시에 표준화사망률에 미 치는 영향을 분석하기 위해 Enter다중회귀분석을 실시하였다. 통제변수인 지역별 사회경제적 요인의 효과를 검정한 모델 1의 다중선형회귀분석 결과는 <표 9>와 같다. 경기도 시군별 표준화사망률에 영향을 미치는 사회경제적 요인은 각 시군 의 경제자립도가 낮을수록(p=0.009), 인구구성원 중 남자가 차지하는 비중이 클수 록(p=0.001) 각 시군의 표준화 사망률은 높았다. 즉, 사회경제적요인의 표준화사 망률 설명식은 다음과 같이 나타낼 수 있고 독립변수의 표준화사망률 설명력은 40.1%이었으며, 본 모형은 통계적으로 유의했다. 표준화사망률 × 경제자립도 × 남자비 종속변수: 2008표준화사망률 독립변수 B 표준오차 베타 t 유의확률 상수 -583.093 285.209 -2.044 0.054 경제자립도 -34.286 11.974 -0.474 -2.863 0.009 의료기관 1개소당 인구수 -0.024 0.019 -0.226 -1.256 0.223 남자성비 1152.025 298.810 0.689 3.855 0.001 통합대기환경지수 -0.649 0.926 -0.116 -0.701 0.491 : Adjusted R2=0.401 F=5.180** *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 <표 9> 다중선형회귀분석 결과(모형1)사회경제적 환경을 통제한 한 후 건강관련지표의 효과를 검정한 모델 2의 다 중선형회귀분석 결과는 <표 10>과 같다. 지역별 표준화사망률은 현재흡연율이 높을수록(p=0.020), 걷기운동실천율이 낮을수록(p=0.032) 높았다. 즉, 사회경제적 요인을 통제한 상태에서 지역의 표준화사망률은 다음과 같은 식으로 나타낼 수 있고, 모형적합도는 71.2%로 통계적으로 유의한 결과를 보였다. 표준화사망률 ′ × 현재흡연율 ′ × 걷기운동실천율 ′ 종속변수: 2008표준화사망률 독립변수 B 표준오차 베타 t 유의확률 상수 1546.481 1125.338 1.374 0.190 현재흡연율 8.203 3.137 0.431 2.615 0.020 걷기운동실천율 -1.723 0.731 -0.282 -2.357 0.032 건강검진수진율 -0.057 2.034 -0.004 -0.028 0.978 자살생각율 1.256 3.267 0.052 0.385 0.706 당뇨병평생의사진단율 1.057 0.848 0.156 1.247 0.232 삶의질 -1722.087 1174.221 -0.191 -1.467 0.163 경제자립도 -20.766 10.144 -0.287 -2.047 0.059 의료기관 1개소당 인구수 -0.019 0.014 -0.174 -1.318 0.207 남자성비 344.134 283.079 0.206 1.216 0.243 통합대기환경지수 0.292 0.723 0.052 0.403 0.692 : Adjusted R2=0.712, F=7.172*** *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 <표 10> 다중선형회귀분석 결과(모형2)
경기도 지역간 표준화사망률 변이에 영향을 주는 요인에 대한 모형1과 모형2 의 결과는 다음 <표 11>과 같이 요약할 수 있다. 지 표 Model 1 Model 2 지역간 표준화사망률변이에 영향을 주는 요인 사회경제인구학적 지표 경제자립도 남자성비 유의하지 않음. 건강관련지표 - 현재흡연율 걷기운동실천율 Adjusted R2 0.401** 0.712*** *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 <표 11> 경기도 지역간 표준화사망률 변이에 영향을 주는 요인 모델 1에서는 지역별 사회경제적 요인이 각 지역의 표준화사망률의 변이를 설명하는데 유의한 결과를 보였지만, 건강관련지표를 포함한 모델 2에서는 사회 경제적 요인이 유의하지 않았다. 이는 지역의 표준화사망률의 변이는 사회경제적 요인이 아닌 건강관련요인이 사망률의 차이를 만든다고 해석 할 수 있다.
제 5장 논의
본 연구는 경기도 31개 시군의 건강수준 차이에 어떠한 요인들이 영향을 미 치는지 알아보고자 하였다. 각 시군의 건강수준을 나타내는 지표로는 지역별 연 령표준화된 사망률을 사용하였고 문헌고찰 및 지표들간의 1차분석을 통하여 연 구모형에 포함될 변수를 구성하였다. 건강행태요인 중 건강행동지표로 지역의 사망률과의 상관계수가 유의했던 현 재흡연율은 고위험음주율(r=0.360), 비만인구율(r=0.509)과 유의한 상관관계를 보 임에 따라 건강행동지표의 대표지표로 선정하였으며, 비만인구율(r=0.449)과 유 의한 상관관계를 보인 걷기운동실천율을 추가로 선정하였다. 질병예방 및 관리지 표 중에서는 지역의 사망률과 상관관계를 보인 변수는 없었지만 건강검진수검율 은 본인의 건강에 대한 관심도를 나타낼 수 있고 건강검진을 통해 질병의 조기 발견으로 사망률을 낮출 수 있을 것이라 기대되어 변수로 선정하였다. 건강상태를 나타내는 지표로는 정신질환, 만성질환, 전체적인 건강상태로 구 분하여 세가지 지표를 선정하였다. 정신적 건강상태를 나타내는 지표로는 정신적 건강상태의 악화로 나타날 수 있는 자살생각율의 변수를 선택하였다. 독립변수들 간의 상관관계 분석결과에 따르면 고혈압 평생의사진단율이 당뇨병 평생의사진 단율보다 지역의 건강상태를 나타낸다고 볼 수 있지만 25-64세 남녀 모두에서 당뇨병의 사망불평등에 기여하는 기여도가 1990～1994년에 비해 2000~2004년에 증가하는 추세를 보이며(정최경희, 2009), 2007년 대한의사협회에 따르면 당뇨병 으로 인한 사망자수는 OECD 회원국들 중에서 가장 많은 수를 기록했다. 우리나 라 당뇨병 사망률은 인구 10만명당 36명으로 일본에 비해 6배, 영국에 비해 4.5 배, 독일에 비해 2.1배가 높으며 OECD 회원국 평균인 13.7명 보다 2.5배 높은 수치라고 밝힘에 따라 고혈압 평생의사진단율이 아닌 당뇨병 평생의사진단율을 독 립변수에 포함하였다. 또한 만성질환의 증가와 수명의 증가로 사망률뿐만 아니라 삶의 질을 포괄하는 건강지표의 필요성이 대두되어 다양한 건강상태의 가치를 하나의 점수로 나타낼 수 있는 삶의 질 점수를 모형에 포함시켰다. 사회경제적요인으로는 경제지표, 보건의료서비스지표, 인구학지표, 환경지표로 재구성하여 각 지표를 대표할 수 있는 변수를 선정하였다. 경제지표로는 경제자 립도를 변수로 선정하였는데, 이는 1차분석시에도 표준화사망률과 높고 유의한 상관관계를 보였으며, 경제자립도는 지역의 무학률과 노인인구비율, 행정구역과 도 유의한 상관관계를 보여, 경제지표를 대표할 수 있다. 보건의료서비스지표로 는 병원 1개소당 이용인구수 변수를 선정하였으며, 인구학지표로는 남자성비, 환 경지표로는 통합대기환경지수 변수를 선정하여 모형에 포함시켰다. 본 연구에 따르면 경기도 시군별 표준화사망률 변이는 사회경제적요인을 통 제한 상태에서 현재흡연율과 걷기운동실천율을 통해 설명된다고 할 수 있다. 우 리나라 대규모 인구집단을 장기간 추적한 코호트연구로부터 얻어진 흡연의 기여 위험도를 통해 한국인의 흡연관련 사망자수를 추정한 연구에 따르면, 전체사망에 대한 흡연의 기여위험도는 남자의 경우 30.75%, 여자 5.7%이었다. 이러한 남녀별 동일한 기여위험도를 30세 이상 연도별 전체 사망자수에 곱하여 얻은 흡연관련 사망자수는 1983년에 32,617명이었고 2003년에는 40,087명으로 1983년에 비해 22.9% 증가하였다. 여자의 경우 같은 기간동안 흡연관련사망수는 39.6% 증가하 여 남자에서보다 증가폭이 컸다. 또한 1981년부터 2003년까지 모두 합한 흡연관 련 사망자수는 전체 913,935명이었다(지선하 등, 2006). Gregg 등(2003)의 2003년 미국 성인 당뇨병환자들의 걷기운동 유형과 심혈관 질환 및 기타 사망률과의 관계를 밝히는 연구결과에 따르면, 주당 2시간의 걷기
운동만으로도 심혈관질환에 의한 사망률이 34%까지 감소하고 전체 사망률은 39%까지 감소한다고 밝혔다. 즉, 지역의 흡연율을 줄이고 삶의 질을 높이는 방 안을 모색한다면 경기도 지역간 표준화사망률이 줄어들고 변이 또한 완화될 것 으로 사료된다. 실제 본 연구에서 살펴본 2005년에서 2008년까지의 경기도시군별 표준화사망률의 변화추이는 2008년의 표준화사망률을 기준으로 모두 비슷한 분 포양상을 보이고 있는데 이는 흡연율을 줄이고 걷기운동실천율을 향상시킴으로 앞으로의 경기도 지역간 표준화사망률을 줄이고 변이를 완화시킬 것으로 기대된 다. 건강수준 향상에는 의료서비스의 제공보다는 금연이나 교육수준의 향상을 통 한 생활양식의 변화가 보다 큰 영향을 미치기에 인간의 건강수준 향상을 위해 보건의료서비스의 제공도 중요하지만 사람들의 생활양식을 건강행태를 유지하는 방향으로 전환시키는 것이 보다 중요한 방법이라고 할 수 있다(이규식, 1997). 개인적인 수준에서의 건강의 결정요인에 초점을 맞춘 경우 역설적으로 인구 집단내의 건강수준의 불평등을 심화시킬 수 있다. 개인이나 특수인구집단에 치중 하였던 사업에서 지역사회 전체를 대상으로 하여 이들 수혜자의 측면에서 지역 사회에 근거한 건강사정을 통해 파악된 건강요구 중심의 포괄적인 보건의료사업 을 제공할 필요가 있다(조원정, 1992). 지방자치는 지역의 균형적 개발을 통해 지 역사회의 건강수준의 변이를 완화시킬 수 있는 제도적 조건을 가진다고 할 수 있다(이인희, 2006). 지역사회의 건강에 대한 주인의식(ownership)과 함께 지역사회의 건강과 건 강결정요인에 관한 통제 또는 관리능력을 향상시키도록 해야 하며 또한 지역사 회가 가지고 있는 인적, 물적 자원을 활용해서 건강관련 문제에 관한 자조능력향 상 및 사회지원을 높이고 일반주민들의 참여활동을 강화하기 위한 적절한 체계
를 개발해서 지역사회 건강증진 활동을 강화해야 할 것이다. 또한 재정적 지원 뿐 아니라, 정보에 관한 충분하고 지속적인 접근과 함께 건강을 위한 학습기회의 제공이 필요하다. 개인의 건강은 지역사회의 건강 없이는 보장 될 수 없다. 건강의 유지 및 증 진은 개인의 노력과 힘만으로는 충분하지 못하며 지역사회가 공동으로 노력할 때 달성될 수 있는 것이다.
제 6장 결론 및 제언
1. 결론
본 연구는 경기도 31개 시군의 표준화사망률의 변이가 존재하며, 사회경제적 수준의 차이와 더불어 건강행태수준의 불균형이 여전히 상존하고 있음을 밝히고, 지역간 표준화사망률의 변이에 영향을 미치는 요인을 탐색하였다. 특히, 지역간 표준화사망률의 변이에 영향을 미치는 요인이 지역주민의 개선가능한 요인인 ‘현 재흡연율’과 ‘걷기운동실천율’이라는 것에 의의가 있다. 2008년 경기도 시군의 표준화사망률 변이에 영향을 미치는 요인을 탐색한 연 구결과를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 경기도 시군의 표준화사망률은 10만명당 278.10명에서 10만명당 546.6명 으로 그 분포범위가 넓어 지역간 표준화사망률의 편차가 크다. 또한 2005년부터 2008년까지의 경기도 시군의 표준화사망률 변화추이는 2008년 경기도 시군별 표준화사망률을 기준으로 모두 비슷한 분포양상을 보였다(2005년 시군별 표준화사망률, r=0.868, p<0.001, 2006년 시군별 표준화사망률, r=0.906, p<0.001, 2007년 시군별 표준화사망률, r=0.953, p<0.001). 둘째, 경기도 각 시군별 표준화사망률은 각 지역의 현재흡연율(r=0.717, p<0.001), 걷기운동실천율(r=-0.430, p-0.016), 비만인구율(r=0.439, p=0.013), 고혈압평생의사진단율(r=0.451, p=0.011), 당뇨병평생의사진단율(r=0.521, p=0.003), 삶 의 질(r=-0.558, p=0.001)과 유의한 상관관계를 보였다. 셋째, 경기도 각 시군별 표준화사망률은 각 지역의 경제자립도(r=-0.649, p<0.001), 실업률(r=-0.415, p=0.012), 행정단위(r=-0.446, p=0.012), 1,000명당 이용 가능한 병상수(r=0.540, p=0.002), 무학률(r=0.550, p=0.001), 65세 이상 노인인구비 율(r=0.575, p=0.001), 남자성비(r=0.525, p=0.002)와 유의한 상관관계를 보였다. 넷째, 1차 분석시 각 지역의 표준화사망률과 유의한 상관관계를 보인 변수와 독립변수들간의 상관관계 및 문헌고찰을 통해 각 시군별 표준화사망률의 변이요 인이라 판단되는 변수에 대해 사회경제적요인의 효과를 검정한 결과, 경기도 시 군별 표준화사망률 변이에 영향을 미치는 사회경제적 요인은 지역의 경제자립도, 남자성비를 통해 설명되었다(Adjusted R2=0.401, p=0.005). 다섯째, 사회경제적 요인을 통제한 상태에서 지역별 건강행태요인의 효과를 검정한 결과, 경기도 지역별 표준화사망률 변이는 사회경제적요인이 아닌 건강행 태요인인 각 지역의 현재흡연율과 걷기운동실천율을 통해 설명되었다(Adjusted R2=0.712, p<0.001).
2. 제언
본 연구는 경기도 시군별 건강요인 및 사회경제적요인의 비교를 통해 경기도 시군의 표준화사망률 변이에 영향을 주는 개선가능한 요인을 찾은 점에 의미가 있다. 그 결과를 통해 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 지역사회의 건강수준을 단일지표인 표준화 사망비만을 사용하였다. 건 강은 다면적인 속성을 가지고 있기에 단일 지표만으로 그 지역의 건강수준을 파 악하는 것은 한계를 가지게 되는데, 사망자료는 이환빈도가 높고 치명률이 낮은 질병들이 사망자료에 반영되지 않으므로 건강수준을 정확히 반영하기 어렵다. 그 러므로 지역별, 사망원인별 생명표를 사용하여 지속적인 모니터링을 통해 지역의 흡연율과 걷기운동실천율의 관리가 지역간 표준화사망률 변이를 완화시키는 효 과성을 검증하는 연구가 필요하다. 둘째, 31개의 시군의 비교이기에 지표별로 그 편차가 크지 않아 표준화사망률 에 미치는 영향력을 설명하지 못한 변수들이 존재하므로 경기도 내의 비교 뿐 아니라 향후 전국 시군단위의 연구를 통해 표준화사망률에 영향을 미치는 요인 을 추가적으로 탐색해볼 필요가 있다. 셋째, 경기도 지역간 표준화사망률 변이에 영향을 미치는 요인은 결국 지역주 민의 개선가능한 요인으로 지역간 건강수준 및 건강지표의 불균형을 극복하기 위한 정책적 지원과 협력체계가 필요하다. 이를 통해 각 지역의 사망률을 줄일 수 있으며 궁극적으로 지역간의 사망률변이를 완화시키는데 기여할 것이다.참 고 문 헌
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<부록 1> 경기도 시군별 대표성 있는 지표산출을 위한 과정
1) 가중치 산출과정 가중치는 가구별 분석을 위한 가구가중치와 개인별 분석을 위한 개인가중치 로 분류한다. 가구가중치는 가구추출률과 조사적격가구율을 반영하였고, 개인가 중치는 가구가중치에 개인 응답율을 반영한 가중치이다. 추정에 쓰이는 보정가중 치는 개인가중치를 성별, 연령별 인구구조(2008년 7월말 주민등록인구)와 같도록 보정하여 산출하였다(이순영, 2008). (1) 가구 가중치 표본설계의 표본추출과정을 고려한 가구추출률, 조사적격가구율, 주택유형별 가 구비율을 반영한 가중치로 다음과 같은 식을 사용하였다. Whi= Mhi n hi = ehi⋅N hi n hi – Nhi : h동읍면 i주택유형별 가구수 – Mhi : h동읍면 i주택유형별 적격가구수 – nhi : h동읍면 i주택유형별 조사가구수 –e
hi : h동읍면 i주택유형별 조사적격가구율 내역 값 구분 1(①) : 동읍면 ( 00동 ) 구분 2(②) : 주택유형 ( 아파트 ) ①②의 가구수(③) ( 2,620 ) ①②의 조사된 가구수(④) ( 7 ) ①②의 조사접촉가구수(⑤) ( 9 ) ①②의 조사적격가구수(⑥) ( 8 ) 가구 가중치(⑦)=③÷④×⑥÷⑤ (332.698=2620/7×8/9) 전체 가구 가중치 합(⑧) ( 8569.456 ) 전체 ②의 가구수 합(⑨) ( 10,356 ) 가구 가중치보정(⑩)=⑦×(⑨/⑧) ( 402.0583 ) <부표 1> 가구가중치 산출 예(2) 개인 가중치 가구가중치에 개인 응답률을 반영한 가중치이다. W hijkl = Whijk× P hijk p hijk – Phijk : 가구내 19세 이상 가구원수 – phijk : 가구내 조사된 19세 이상 가구원수 –(=) : 가구가중치 내역 값 구분 1(①) : 동읍면 ( 00동 ) 구분 2(②) : 주택유형 ( 아파트 ) ①②의 가구가중치(③) ( 402.0583 ) 19세이상 가구원수(④) ( 4 ) 19세이상 조사 가구원수(⑤) ( 3 ) 개인가중치(⑥=③×④/⑤) (536.0777=402.0583×4/3) <부표 2> 개인가중치 산출 예 (3) 보정가중치 2008년 7월말 주민등록인구 기준으로 성별, 연령별 인구구조를 보정한 가중치이 다. – W'hijkl= BFd⋅Whijkl – BFd= d( 성별⋅연령대별)주민등록인구수 ∑h∑i∑jklWhijklId∈성별⋅연령대별
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