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충수돌기염 치료를 위한 항생제 용법

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서론

충수돌기염은 수술적 치료가 필요할 수 있는 급성복통을

일으키는 질환 중 가장 흔한 진단이다. 남성의 경우 8.6%,

여성의 경우 6.9%에서 평생 발병위험이 있다[1]. 지난 1세

기 동안 급성충수돌기염의 표준치료방법은 응급충수돌기절

제술이었다. 그러나 복강경수술이 도입되면서 최근에는 복

강경충수돌기절제술이 대부분 일차치료로 시행되고 있으며

천공성이거나, 농양이 동반된 경우에는 초기 항생제 치료 후

간격을 두고 수술하기도 하고, 경피적 배농을 하는 등 치료

전략이 점점 다양해졌다. 최근 몇몇 유럽에서는 합병증이 동

반되지 않은 단순 충수돌기염의 경우 비수술적 치료를 시행

하는 임상시험이 시행되었고, 성인과 소아 모두에서 이러한

비수술적 치료와 관련한 연구가 증가하고 있다[2]. 본 논문

에서는 충수돌기염의 비수술적 요법에 대해 소개하고, 충수

돌기염 분류에 따른 항생제 선택에 대한 가이드라인에 대해

정리하였다.

비천공성 충수돌기염

단순 충수돌기염 또는 합병증이 없는 충수돌기염이라고도

하며, 임상적으로, 방사선학적으로 천공의 징후가 없는 충

수돌기염을 말한다. 충수돌기염의 대부분의 경우에서는 발

현 시 천공이 동반되지 않는다. 단순 충수염 환자에서 현재

까지 표준치료법은 적절한 시간에 수술적 치료를 하는 것

이다. 항생제 치료는 수술의 대체요법으로서가 아니라 보강

충수돌기염 치료를 위한 항생제 용법

이 상 훈·정 수 민 | 삼성서울병원 외과

Antibiotic therapy for appendicitis treatment

Sanghoon Lee, MD · Soo-Min Jung, MD

Department of Surgery, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

Received: August 23, 2018 Accepted: August 30, 2018 Corresponding author: Soo-Min Jung

E-mail: lettoyam@naver.com © Korean Medical Association

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Appendicitis is the most common diagnosis of acute abdominal pain that may require surgical treatment, and 8.6% for men and 6.9% for women are at risk for this illness over the course of their lives. During the past century, appendectomy was the standard treatment for acute appendicitis. However, laparoscopic appendectomy has been used as the first-line treatment choice for appendicitis since the introduction of laparoscopic surgery. In cases of perforation or abscess, interval appendectomy and percutaneous drainage are recommended. Treatment strategies have become more diverse. In recent years, in some European countries, non-surgical treatment has been used for simple appendicitis without complications, and nonoperative treatment of appendicitis has become increasingly common in adults and children. In this article, nonoperative treatment of appendicitis is introduced, and guidelines for the selection of antibiotics according to appendicitis classification are summarized.

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요법으로서 투여되고 있다. 항생제 치료만으로 초기 충수돌

기염에서 충분한 치료효과가 있다라는 여러 연구결과들이

있지만, 실제 임상에서는 환자 선택문제, 재발문제, 숨겨진

종양 등에 대한 우려가 있어 항생제 치료만을 시행하는 경우

는 극히 드물게 이루어지고 있다. 당장 수술적 치료가 어렵

거나 수술을 거부하는 환자들에게서만 수술 없이 항생제치

료가 시행되고 있다. 이는 American College of Surgeons,

Society for Surgery of the Alimentary Tract, Society of

American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons,

European Association of Endoscopic Surgery, and World

Society of Emergency Surgery 등 세계적인 협회의 현재

가이드라인이다.

비천공성 충수돌기염에서 비수술적 치료의

소개

현재까지 6건의 천공이 없는 충수돌기염의 비수술적치료

에 관한 무작위 시험이 있었으며 다수의 체계적 문헌고찰과

메타분석들이 발표되고 있다[3-15]. 이 연구들에 따르면 항

생제만으로도 대부분의 환자들의 백혈구 수치가 떨어지고,

수술 받은 환자들보다 통증 점수가 낮거나 비슷하며, 진통

제 복용량이 적고, 천공발생률이 높지 않으며, 일상생활 복

귀가 빨랐다고 한다.

90%의 초기 충수돌기염 환자들은 항생제치료에 반응하여

수술 없이 치료 종결이 되며 10%의 치료에 반응하지 않는다

고 판단되는 환자들은 수술이 다음 단계 치료로 시행된다.

그러나 항생제로 치료되었던 환자들의 약 30% 에서는 충수

돌기염의 재발이 있을 수 있음을 항상 고려하여야 한다.

최근의 한국에서 시행된 연구는 여기에서 한 발짝 더 나아

가, 단순충수돌기 환자 245명을 대상으로 수액요법 등 지지

적 치료만을 시행한 군과 4일간의 항생제 치료를 시행한 군

을 비교하였다. 각 그룹에서 약 7%가 초기 치료에 실패하여

수술을 받았으며, 각 그룹에서 13-16% 환자가 19개월간의

추적관찰 중 재발이 있어 수술을 시행 받았다. 이 연구에서

는 충수돌기염이 비수술적으로 치료될 수 있는지 없는지 여

부는 근본적인 개개의 충수돌기염의 근본적인 병태생리에

따라 이미 결정되며, 수술 없이 해결될 수 있는 충수돌기염

의 환자(천공이 없는 충수돌기염 환자의 70-90%를 차지한

다고 생각됨)는 항생제 사용유무에 관계 없이 호전될 수 있

다고 생각된다고 하였다[16].

아쉬운 점은 현재 이용가능한 임상, 실험실 및 방사선학

적 데이터만으로는 이러한 환자들을 선별할 수가 없다는 점

이다. 또한 국내에서는 충수돌기염이 포괄수가제이므로, 수

술을 하게 될지 모르게 될지의 상황에 환자를 두고 수일간

지지적 또는 항생제 치료를 해보는 것은 어려운 선택이다.

비천공성 충수돌기염의 항생제 치료

일반적으로 충수돌기염의 수술에서도 예방적 항생제 사용

이 권고된다. 충수돌기의 세균총은 일반적으로 대장과 같아

서 그람 음성 호기성 및 혐기성균을 포함한다. 일반적으로

항생제는 cefoxitin (2 g intravenous) 또는 cefotetan (2 g

intravenous) 1회, 단독으로 예방적 투여하는 것을 추천한다.

Cefazolin과 metronidazole 병용도 가능하며, 페니실린이

나 세파계 항생제에 알러지가 있는 경우에는 clindamycin과

ciprofloxacin, levofloxacin, gentamicin, aztreonam 중의

한 가지 약물과의 병용요법이 추천된다. 수술 후 항생제 투

여는 대개는 불필요 하다. 수술 하지 않고 항생제 치료만 시

행하는 경우 대개 3일의 투여기간을 필요로 한다.

천공성 충수돌기염

천공성 충수돌기염 환자는 심각한 전신증상을 나타낼 수

있으며, 고열과 탈수 및 전해질 이상, 복강내 농양 형성 또는

복막염이 발생할 수 있고, 패혈증까지 초래될 수 있다. 천공

은 충수돌기염의 환자의 13-20%에서 발생하는 것으로 보고

되어있다[17]. 천공은 남성과 노인에서 좀 더 흔하게 발생하

는 것으로 알려져 있으며 증상 발현 후 24시간이 지나면서

천공발생이 증가하는 것으로 알려져 있다.

(3)

천공성 충수돌기염에서 비수술적 치료

천공성 충수돌기염이지만 생체징후가 안정적인 환자에서

는 즉각적인 수술보다 수액치료, 항생제 치료 및 경피 배

농술 등 보존적 치료를 우선하는 경우가 좋을 수도 있는데

왜냐하면 증상이 오래 지속된 경우 주변 조직과의 유착 및

염증으로 인해 수술이 쉽게 진행되지 않는 경우가 많으며,

회장-맹장 절제술 또는 맹장절제술처럼 수술이 커질 가능

성이 있기 때문이다. 또한 심한 경우 수술 중 요관 손상이

발생하는 경우도 있을 수 있다. 그러나 적절한 비수술적 치

료의 기간에 대해 정해진 바 없고, 결국 수술을 진행해야하

는 경우가 많아 수술 후 회복에 더해 비수술적 치료기간만

큼 재원일수가 길어지므로 즉각적인 수술을 시행하는 것이

선호된다. 그러나 시간적 여유가 있고, 환자가 항생제 치

료에 반응한다면 interval 충수돌기절제술을 고려하는 것

이 안전할 수도 있으므로 외과의사의 판단이 절대적이라 할

수 있겠다.

천공성 충수돌기염의 항생제 치료

천공성 충수돌기염의 환자의 경우, 항생제 요법은 그람 음

성균과 혐기성균을 포함하는 광범위 스펙트럼의 경험적 항

생제 요법이 필요하다. 대부분 복잡한 기저질환 없는 단순

환자의 경우 항생제 내성 가능성은 매우 낮은 편이다. 수술

또는 배농 시 균 배양 검사를 가능한 시행해야 하며, 경험적

항생제 치료 시작 후 균 배양 검사 결과에 따라 항생제 변경

을 고려해야한다. 그러나 혐기성 균을 커버하는 항생제는 지

속적인 투여가 필요하다. 항생제 투여는 가능한 빨리 시작되

어야하며 수술 전 후 지속적 투여가 필요하다.

가장 흔히 추천되는 항생제 요법은 ceftriaxone 2 g +

metronidazole 1.5 g intravenous 병합용법이다.

Piperaci-llin/tazobactam 단독 투여도 고려할 수 있으며 페니실린 및

세파계 항생제에 알러지가 있는 경우 ertapenem,

mero-penem 등 카바페넴 계 항생제 투여를 고려할 수 있다.

항생제 투여기간은 환자에 증상에 따라 달라지며, 대개는

정상체온으로 회복하고, 백혈구 수치가 정상화되는 시기에

투여 중지를 결정하게 되는데 3일에서 5일간 사용이 평균

적이다.

임산부에서의 충수돌기염

임산부에서의 충수돌기염의 진단은 일반적인 성인에 비해

어렵다. 해부학적인 위치 변화와 임산부에서 있을 수 있는

복통과의 감별이 쉽지 않기 때문이다. 임산부에서 충수돌기

염은 약 1,000명당 1명에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

임신하지 않은 여성에 비해서는 발생률이 낮다. 임신 중기

에서 초기나 후기보다 발생률이 높은 것으로 보고되어 있다

[18]. 진단이 애매한 경우가 많아 확진과 치료가 늦어지는 경

우가 종종 있다. 천공이 진행되는 경우 태아에게 끼치는 위

험도 높아지므로 외과 의사들이 굉장한 압력을 느끼게 된다.

임산부에서의 충수돌기염의 비수술적 치료

현재까지 임산부와 관련한 충수돌기염의 비수술적 연구

는 많지 않으며, 일반적인 성인에서의 연구결과를 임산부에

게 바로 적용 시키는 것은 적합하지 않다. 아직까지는 태아

의 위험성을 고려하여 표준 치료(즉각적인 수술)를 시행하

는 것이 우선시 된다. 증상 발현 후 24시간이 지나는 경우

14-43%에서 천공의 위험이 있으며, 임산부에서 충수돌기

염의 천공이 발생하는 경우에는 태아 사망 가능성이 3-6%

까지 증가하게 되며 조산의 확률도 11%까지 증가할 수 있어

주의를 요한다[19].

임산부에서의 충수돌기염의 항생제 치료

일반적인 경우와 마찬가지로, 1차적으로 2세대 세파계 항

생제의 예방적 투여가 적절하다. 천공성인 경우 세폐계 항생

제와 metronidazole 병용 투여가 추천된다.

(4)

소아에서의 충수돌기염의 비수술적 치료

성인에서 보다 연구현황이 열악하지만, 일차치료로서 항

생제 요법과 관련한 연구들은 계속 있어왔고 현재도 진행형

이다. 다양한 연령군으로 인하여 환자 선택에 어려움이 있으

며, 항생제 종류 및 투여기간 또한 다양하며 비수술적 치료

의 실패율도 1%에서 14%까지 매우 다양하게 보고되고 있

다[20-22]. 이는 환자 선정기준이 중요할 수 있음을 시사하

며, 실제로 아직 진행 중인 연구이며 소규모 연구이긴 하나,

삼성서울병원에서 소아환자를 대상으로 시행한 전향적 연구

에서 선정기준에 부합하는 환자의 100%에서(수술을 원한 1

명 제외) 비수술적 치료로 호전되어 수술 없이 퇴원하였다

(Figure 1). 실제 2017년 영국의 National Health Service에

서는 영국, 스웨덴, 뉴질랜드에서 시행된 100명 이상의 어린

이들을 대상으로 한 연구결과를 바탕으로 ‘Antibiotics, not

surgery, best for child appendicitis’라는 도전적인 제목의

기사를 내기도 하였다[23].

결론

많은 연구들이 비천공성 충수돌기염 환자에서 비수술적

치료의 성공을 뒷받침하고 있다. 그러나 가장 중요한 것은

환자의 선정기준을 명확히 하는 것일 것이다. 그러나 이러한

작업은 초기에 환자들의 이해가 필수적이며 또한 포괄수가

제라는 국민건강보험 제도 하에서 환자를 수술 없이 지켜보

는 기간(이 기간 후 수술을 하게 될 수도 있음)에 대한 적절

한 보상 없이는 진행하기가 매우 어려울 수 밖에 없을 것이

다. 많은 외국의 연구들에서 비수술적 치료를 받는 환자들의

의료비용절감에 대해 언급하고 있다. 이는 당연한 결과이다.

그러나 국내의 특수한 상황에서는 당연한 결과로 단정 지을

수는 없을 것이다. 그렇다 하더라도 최근의 연구들과 동향을

살펴보았을 때 충수돌기염의 비수술적 치료가 또 하나의 표

준치료 옵션이 되는 것은 시간 문제인 듯 하다.

찾아보기말:

충수돌기염; 충수돌기염의 비수술적 치료; 항생제

ORCID

Sanghoon Lee, https://orcid.org/0000-0002-5086-1461 Soo-Min Jung, https://orcid.org/0000-0002-2636-8028

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Figure 1. Flow chart of patient selection and results in Samsung Medical

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Peer Reviewers’ Commentary

충수돌기염의 표준적 치료는 충수돌기 절제술로 잘 알려져 있다. 충수돌기 절제술은 충수돌기를 절제함으로써 이 질환을 완치시 키는 처치이지만, 합병증이 발생할 가능성이 있는 전신 마취를 겪어야 하며, 또한 수술 후 통증과 이로 인한 장애로 일시적인 일 상생활의 불편함을 감수해야만 한다. 이 원고에서는 비천공성 충 수돌기염의 비수술적 요법에 대해서 소개하고 있으며, 수술적 치 료를 배제하기 보다는 우선적으로 항생제 치료를 시도하여 불필 요한 수술과 그로 인한 손실을 줄일 수 있다는 점을 제시해 주고 있다. 이러한 비수술적인 요법이 잘 적용된다면 수술 후 합병증, 통증 및 일시적인 장애에서부터 벗어날 수 있을 것이며, 또한 의 료비 절감의 효과도 기대할 수 있을 것이다. 이 원고는 비천공성 충수돌기염에서 비수술적인 치료가 하나의 치료 옵션이 될 수 있 다는 점을 제시한 점에서 의의가 있다고 판단된다. [정리: 편집위원회]

수치

Figure 1.  Flow chart of patient selection and results in Samsung Medical

참조

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