경희대학교 의과대학·의학전문대학원

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임상실습입문

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정신건강의학과

강원섭

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국시원 실기 평가목표

정신건강 의학과 기분 변화 애도반응 , 지속적우울장애 , I 형 양극성장애 , 순환 성장애, 적응장애 , 조현병 , 물질사용 두근거림 신체화장애 불안 정상적인 불안 및 급성스트레스반응 , 공황장애 , 외 상후스트레스장애 , 사회공포증 , 신체질환으로 유도 된 불안 , 물질사용으로 유도된 불안 , 다른 정신질환 에서의 불안 수면장애 수면환경변화 , 스트레스 , 교대근무 , 일차성 불면 증 , 기면증 , 호흡관련 수면장애 물질 오남용 물질오용, 물질사용장애 음주 문제 과음, 폭음 , 알코올사용장애 자살 우울장애, 알코올의존 , 충동성 , 절망감 , 가족의 붕 괴 , 실직 , 만성통증 피로 우울증, 항우울제 , 만성피로증후군

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증례

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• C.C : 잠을 못 자요 . • F/43. 1 개월 전부터 잠을 너무 못 자서 왔다 . 10 년 전 다이어트 약을 복용하면서 간헐적으로 못 자기 시작했다 . 4 년 전 직장 내 스트레스로 인해 우울했던 기간이 있었으며 두 달 전부터 간혹 못 자는 날이 있다가 1 개월 전 부터는 잠을 자기가 너무 힘들다고 한다 . – 불면증의 원인을 알아보기 위해 필요한 병력청취내용은 ? – 진단에 필요한 계획은 ? – 추정 진단명과 감별해야 할 질병은 ?

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병력청취

• 불면증의 발생 시기 , 불면증의 과거력 • 불면증 발생 당시의 스트레스 요인 및 환경적 변화 – 부부 문제 , 술 , 폭력 , 성격 – 직장 , 가정 • 불면증의 양상 – 취침 및 기상시간 – 입면시 걸리는 시간 , 자주 깨는지 , 깨면 바로 잠이 드는지 – 낮잠 및 주간 수면 정도 , 낮시간의 활동량 • 수면을 방해하는 요인 – 각성물질 , 복용약물 – 불안 / 우울 과거력 – 신체질환 , 코골이 , 하지불안증후군 , 통증

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감별진단

• 우울증 • 수면무호흡증 – 비만 , 코골이 • 기면증 • 하지불안증후군 – 여성 , 가족력 , 철결핍 , 만성신부전 , 임신 • 사건수면 – 비렘수면각성장애 ( 야경증 , 수면보행증 ) – 악몽 – 렘수면행동장애

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Medical and psychiatric disorders and

conditions associated with insomnia

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치료

• 우울증 • 수면무호흡증 - CPAP • 기면증 • 하지불안증후군 • 사건수면 – 렘수면행동장애 • 불면장애 – 수면위생 – 자극조절 – 수면제한 – 인지치료 ( 수행불안 , paradoxical intention) – 이완훈련 – 약물치료

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증례

2

• C.C : 우울해요 . • F/24. 평소 밝고 활발한 성격으로 여섯 살 때 부모님 이혼 후 새아버지 와 생활하며 폭력으로 인해 스트레스가 심하였다 . 8 년 전 고 1 때 새아 버지와의 갈등으로 기분 저하 및 자살사고 발생하여 가위로 다리를 찌르 는 등의 자해를 수차례 반복한 적이 있다 . 결혼 이후 남편을 통해 안정감 을 느끼며 지내던 중 3 년 전 부터 감정 조절이 어렵고 끊임없이 모임에 참석하고 , 과소비하며 수면감소를 보이기도 하고 , 활동없이 누워지내 는 날이 있기도 하였다 . 2 주전 부터 직장에도 나가기 싫어지며 식욕도 없고 건망증도 심해지고 눈물이 많아졌다고 한다 . – 기분저하의 원인을 알아보기 위해 필요한 병력청취내용은 ? – 진단에 필요한 계획은 ? – 추정 진단명과 감별해야 할 질병은 ? – 자살시도 여부를 확인할 수 있는 병력청취내용은 ? – 기분에 영향을 줄 수 있는 전신질환 ?

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병력청취

• 자살사고 , 수면상태 • 식욕 및 체중 변화 • 과거 의학적 병력 및 신체 상태 • 약물 / 물질 사용 • 과거 정신건강의학과 치료 병력 • 가족력 • 최근 스트레스 상황 • 기분 정도 • 사고 ( 생각 ) 내용 평가 • 지각 평가 • 주의집중력 평가 • 기억력 평가 • 추상적 사고능력 • 판단력 • 병식

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진단 과정 중 반드시 알아보아야 할 사항

• 우울삽화에 관하여 – 증상이 언제 시작 되었는지 – 유발요인이 있었는지 – 발병이후 현재까지의 경과와 치료 과정등도 알아보고 – 증상의 심각도와 일상생활과 사회생활에 미치는 영향도 확인 – 자살 사고 확인 • 과거의 조증이나 경조증 삽화 유무 • 다른 정신장애와 감별 필요 • 사별인 경우 정상적 애도 반응과 감별 • 신체질환이나 신체질환 치료 약물에 의한 관련성 확인 – 내분비질환 ( 갑상선 , 당뇨 ), 순환기 질환 ( 고혈압 ), 만성 통증

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임상 양상 알아보아야 할 사항

• 기분 – 대부분은 스스로 우울하다고 표현 , 불안하다거나 아무 기분을 못 느낀다고 표현하기도 • 사고내용 , 사고과정 및 인지증상 – 비관 , 자책 , 건강염려증 , 망상 ( 피해 , 죄책 , 빈곤 망상 ) – 건망증 , 기억력이나 집중력 감퇴 • 신체증상 – 피곤 , 무기력감 , 자율신경계 증상 ( 두통 , 소화불량 , 통증 ) • 수면과 식욕 – 수면장애 – 식욕감소와 체중감소 – 비전형적으로 수면과다 , 식욕증가 호소 • 재미 , 흥미 , 관심 , 의욕 , 동기

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자살 사고 평가

• 환자에게 자살사고에 대하여 직접적으로 구체적으로 질문 – 죽고 싶은 심정이냐 ? – 너무 힘들어 살고 싶지 않다는 생각이 들었는가 ? • 자살하려고 하거나 자살을 시도하려고 했는가 ? • 자살시도를 되풀이 할 것인지 ? • 자살의 가족력 확인 • 자살 위험 요인 평가

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자살관련행동 병력청취

• 자살 생각에 대한 확인 – 언제 , 얼마나 , 심각성 • 자살의도평가 – 구체적 계획 여부 – 이전 자살 시도력 • 자살위험요인평가 – 생각하게 된 이유 – 사회문화적 요인 - 직업 , 결혼 , 고립 , 관계 , 손 내밀 수 있는가 , 폭력에의 노출 , 자살 가족력 – 임상위험요인 – 신체문제 , 우울증 , 알코올 , 충동성 , 정신장애 • 고통에 대한 공감 적절히 • Non-judgemental attitude

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우울장애 분류

• 주요우울장애 • 지속성 우울장애

• 물질 / 약물치료로 유발된 우울장애 • 다른 의학적 상태로 인한 우울장애

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신체질환

• 알코올 , 약물 • 내분비질환

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환자교육

• 환자의 고통을 공감하고 안심 . 필요 정보 제공 • 우울증에 대한 편견 • 치료 가능한 병 • 꾸준한 치료 . 약물 부작용 가능성 • 재발 가능성 • Negative thought • 입원치료 가능성 • 중대한 결정은 미루도록

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정신건강의학과 임상 실습 목표

I. 정신병리 , 진단 분류 , 정신의학적 진찰 A. 정신과적 병력 조사를 직접 해 보고 , 해당하는 항목을 열거할 수 있어야 한 다 . B. 정신 상태 검사에 해당하는 항목을 숙지한다 . C. 한국형 간이정신상태 검사법 (K-MMSE) 을 실시할 수 있어야 한다 . D. 실제 임상에서 사용하는 심리검사의 종류 및 방법을 숙지한다 . II. 기질성 정신장애 A. 섬망 환자의 environment intervention 에 대해 숙지한다 . B. 뇌파 (EEG) 판독의 실제를 접하고 , 질환에 따른 특징적인 뇌파 소견을 숙 지한다 . C. 신경인지검사의 종류와 시행방법을 숙지하고 , bedside 에서 할 수 있는 검 사를 시행할 수 있어야 한다 . D. 섬망과 치매 , 가성치매의 차이점을 숙지한다 .

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정신건강의학과 임상 실습 목표

III. 조현병과 기타 정신병 A. 면담을 통해 조현병의 특징적 임상 양상을 설명할 수 있어야 한다 .( 사 고내용 , 사고과정 , 양성증상 , 음성증상 , 인지증상 등 ) B. 조현병 환자에게 시행되는 다양한 치료적 방법에 대해 경험한다 . ( 약 물치료 , 정신치료 , 사회기술훈련 , Group therapy, 가족치료 등 ) IV. 기분장애 A. 면담과 scale(BDI, HAMD) 을 통해 주요 우울장애 및 양극성 장애의 증상 및 진단기준을 숙지한다 . B. 기분장애 환자의 life chart 를 직접 그려보고 경과와 예후에 대하여 설명한다

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정신건강의학과 임상 실습 목표

V. 불안장애 A. 공황장애의 특징적 증상을 숙지하고 , 신체질환이나 과호흡증후군과의 감별점을 설명한다 . B. 강박장애의 특징적인 증상을 숙지한다 . C. 외상후 스트레스 장애의 특징적 증상을 숙지하고 , crisis intervention 을 포함한 치료방법 및 면담태도를 배운다 . VI. 알코올 및 물질 관련 장애 A. 병동 내에서 실시하는 알코올 교육 과정에 참여하여 알코올 의존과 남 용의 정의 , 알코올이 신체에 미치는 영향 , 환자의 특징 , 치료 과정 등 을 숙지한다 . B. 알코올의 혈중 농도에 따른 중추신경계의 특징적 증상을 경험한다 . C. 알코올 금단상태의 치료 및 예방법을 숙지한다 . D. 항불안제의 중독 및 금단증상을 설명하고 , 항불안제 및 수면제의 남용 과 의존에 대한 예방 및 치료 원칙을 숙지한다 .

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정신건강의학과 임상 실습 목표

VII. 불면증 , 수면 장애 A. 수면건강 유지를 위한 일반적 원칙 (sleep hygiene) 을 약술한다 B. 환자가 보이는 불면증의 원인과 대처방법에 대해 숙지한다 . C. Polysomnography 의 적응증을 알고 , 질환에 따른 특징적인 소견을 숙지한다 . VIII. 소아 - 청소년 정신 질환 A. 소아 - 청소년 면담시의 일반적인 원칙과 면담태도를 숙지한다 . B. 소아의 정신 상태 검사가 성인과 다른 점을 이해한다 . C. 외래 참관을 통해 각 질환의 특징적인 임상증상과 치료방법을 이해한 다 .

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정신건강의학과 임상 실습 목표

IX. 응급정신의학 및 자문조정 정신의학 A. 자살의 위험요소와 예방 방안에 대해 숙지한다 . B. 응급실에서 정신과 환자를 interview 할 때의 일반적인 원칙과 태도를 숙지 한다 . C. 공격행동 / 난폭행동의 대처방법을 반드시 숙지한다 . D. 응급실 및 병동에서 행동화 환자의 고정방법 및 주의점을 열거한다 . E. 자문조정 (consultation) 에 참여하여 타과 질환에 동반되는 정신질환의 진 단 , 치료 과정을 숙지한다 . X. 사회정신의학 A. 지역 정신보건센터 실습을 통하여 지역사회 정신의학에 대한 이해를 높인 다 . B. 지역 치매지원센터 실습을 통하여 노인정신의학에 대한 이해를 높인다 . XI. 치료 A. 환자에게 사용되는 약물 처방 원칙을 숙지한다 . B. ECT 의 방법 , 기전 , 치료효과 , 부작용 등에 대해서 숙지하고 참관한다 . C. 집단치료 참가를 통해 집단치료의 과정과 치료효과에 대해 배운다 .

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임상실습 일정

• 1 주 – 정신의학적 면담 기법 교육 – 심리검사 교육 – 입원 환자 배정 및 면담 – 임상 세미나 참석 • 2 주 ~3 주 – 강동 경희대 병원 파견 – 정신건강증진센터 , 치매안심센 터 파견 – 자문 의뢰 환자 배정 및 면담 , 치료 참여 • 4 주 – 지역 사회 병원 선택 실습 파 견 – 증례 연구 발표 – 실습 종합 평가 시험 – OSCE 시험

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임상실습 평가

평가항목 배점 스텝 별 평가점수 5 점씩 ( 총 20 점 ) 강동 경희대 병원 실습 5 점 선택 실습 5 점 실습 OSCE 시험 10 점 실습 SLIDE 시험 10 점 종합시험 10 점 총점 : 60 점

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제 1 주 A 조 / B 조 - 본원

교시  내용  회진실     회진실    회진실 담당자 백 종 우 강 원 섭 김 종 우 교시  내용 실습안내 및 담당환자 및 외래 배 의 국 심리검사  심리검사의 실제 강의 기분변화 약물오남용 음주문제 담당자 교시  내용 수면장애 불안 성폭력 소아 청소년 정신의학 자살 가정폭력 담당자 점 심 교시  내용 전공의 실습 및 담당환자 면담 및 외래진료실습 전공의 실습 및 담당환자 면담 및 외래진료실습 소아 청소년 정신의학 전공의 실습 및 담당환자 면담 및 외래진료 실 의과대학 선택수업 담당자 교시  내용 전공의 실습 및 담당환자Matching 면담 및 외래진료 실 담당자 교시  내용 집단 치료병 동 담당자 담당교수․전공의 담당교수․전공의 담당교수․전공의 교시  내용 특강   담당자 담당교수․전공의 강 원 섭

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제 2 주 A 조 – 강동경희대병원 ( 월 , 화 ) / 동대문구정신건강복지센터 ( 수 오전 ) B 조 - 본원 / 동대문구치매안심센터 ( 화 ) 교시   강동경희대병원  심리검사 증례 및 논문 토 강동경희대병원  심리검사 증례 및 논문 토   회진실    회진실 담당자 강 원 섭 김 종 우 교시  내용 지역사회 정신보건 동대문구 정신건강 복지센터 자문 증례 연구 발 주차 주차 전공의 실 습 및 담당환자 면담 정신건강의학과 토 픽 발표 담당자 교시  내용 담당자 이 상 민 강 원 섭 담당교수․전공의 백 종 우 점심 점심 교시  내용  세미나 주차조 주차조 전공의 Matching 실습 및 담당환자 면담 및 외래진료 실습 의과대학 선택수업 담당자 교시  내용 담당자 반건호 교시  내용 전공의 실습 및 담당환자 면담 및 외래진료 실습 담당자 담당교수․전공의 교시  내용  담당자 담당교수․전공의 강 원 섭

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제 3 주 A 조 – 본원 / 동대문구치매안심센터 ( 화 ) B 조 - 강동경희대병원 ( 월 , 화 ) / 동대문구정신건강복지센터 ( 수 오전 ) 교시  내용  회진실     회진실     회진실 담당자 백 종 우 강 원 섭 김 종 우 교시  내용 전공의 실습 및 담당환자 면담 및 외래진료실습 지역사회 정신보건 동대문구 치매안심센터 지역사회 정신보건 동대문구 정신건강 복지센터 자문 증례 연구 발표 주차 주차 지역사회정신보건 영화감상 담당자 백 종 우 전공의 실습 및 담당 환자 면담 및 외래진료실습 교시  내용 이 상 민 강 원 섭 담당교수․전공의 담당자 담당교수․전공의 점 심 점 심 교시  내용 전공의 실습 및 담당환자 면담  세미나 주차조 주차조 전공의 실습 및 담당 환자 면담 의과대학 선택수업 담당자 교시  내용 담당자 반건호 담당교수․전공의 교시  내용 전공의 실습 및 담당환자 면담  담당자 담당교수․전공의 전공의김종우 교시  내용 특강  담당자 담당교수․전공의 담당교수․전공의 강 원 섭

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제 4 주 월 - 수 : 외부 파견 . 목 - 금 : 본원

교시  내용        회진실 담당자 김 종 우 교시  내용 증례연구발표 조 실습 시험 실습종합평가 의국 담당자 교시  내용 담당자 외래교수 외래교수 외래교수 김 종 우 점 심 교시  내용    실습 시험 실습종합평가 의국 의과대학 선택수업 담당자 교시  내용 담당자 교시  내용  정신과 의사의 역할 담당자 강 원 섭 실습 시험  정신과 외래 교시  내용 담당자 외래교수 외래교수 외래교수

수치

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참조

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