정책동향 11권 2호 2017
1. 들어가며
국제사회에서 보편적 건강보장(UHC, Universal Health Coverage) 및 보건의료비용의 합리
적 지출관리가 핵심 이슈로 부각됨에 따라 개발도상국 및 이를 지원하는 국제기구에서는 건강
보험심사평가원(이하 ‘심평원’)이 구축한 심사평가체계와 이의 운영경험 및 노하우를 배우고자 하
는 수요가 증가하고 있다. 공동학습네트워크 또한 예외가 아니다. 공동학습네트워크의 회원국 들은 심평원이 보유한 우수한 심사평가체계에 대해서 학습하기를 희망해왔다. 2015년 11월 공
동학습네트워크는 심평원이 의료심사평가협의체(Medical Audit Collaborative)를 주관할 것을
제안하였다. 심평원은 지난 1년간 의료심사평가협의체 주관기관으로 또한 퍼실리테이터로서의 역할을 충실히 수행해왔다. 이제 공동학습네트워크 회원국들과 함께 개발한 의료심사평가매뉴 얼 발간을 눈앞에 두고 있다. 이 글에서는 우리에게 다소 생소한 공동학습네트워크에 대해 소개 하고 의료심사평가매뉴얼 개발과정을 살펴보면서 향후 국제사회에서의 심평원의 역할을 제시 해 보고자 한다.
국제표준 심사평가 메뉴얼
(Medical Audits Toolkit)
개발의
의미와 시사점
정영애 부장 건강보험심사평가원 국제협력부
JLN은 보편적 건강보장 달성을 목적으로 2010년에 설립된 국제네트워크이다. 2009년 5월 가나, 인도, 태국과 국제기구 전문가들은 UHC 달성을 위해 각 국가가 가지고 있는 경험과 지식 을 공유할 기회가 부족한 것에 대해 토론할 기회를 가졌다. 이 모임은 결국 공동학습네트워크 창설의 계기가 되었으며, 2010년 2월에 록펠러재단 후원으로 가나, 인도, 인도네시아, 필리핀, 태국, 베트남 대표들은 공동학습 워크샵을 시범적으로 개최하였다. 30억 명 이상의 사람들에게 건강보장을 확대하고 재정적으로 보호한다는 목표를 설정하였으며, 이를 위해 4가지 세부목표 를 제시하고 있다. 첫 번째는 인구보장, 특히 빈곤층과 비공식영역의 보장성을 확대하는 것, 두 번째는 일차의료와 같은 필수의료서비스에 대한 접근성을 증가시키는 것, 세 번째는 보건의료 의 질과 환자안전을 향상하는 것, 마지막으로 재정의 지속가능성을 증진하는 것이다. 나. 거버넌스
JLN은 회원국가 외에 운영그룹(steering group), 국가핵심그룹(country core group), 파트너
기관 등으로 구성된다. 한국을 포함한 27개 국가가 정회원 또는 준회원국가로 가입1)되어 있으 며 지역별로는 아프리카 11개국, 아시아 11개국, 유럽 및 라틴아메리카 5개국이 가입되어 있 다. 회원국들 중 한국, 일본 등 일부 국가를 제외하고는 저개발국가 중심으로 이루어져 있다. 운영그룹은 사업 우선순위 설정, 전략수립 등 JLN의 주요 사항을 결정하는 기구로서 정회원 국 가, 재정지원기관, 파트너기관 대표들로 구성된다. 16개 정회원국가 중 가나, 인도네시아, 말레 이시아, 필리핀, 한국 등 12개국 대표가 포함되어 있다. 한국은 2017년 3월 준회원국가에서 정 회원국가로 승격된 직후 운영그룹의 위원으로 선출되었다. 파트너기관은 JLN 활동을 효율적으로 운영하기 위해 행정 및 기술지원을 담당하는 기술파 트너기관과 재정지원기관을 포함한다. 기술파트너기관은 ACCESS Health International,
Results for Development Institute 등2)이 있다. 주요 재정지원기관은 세계보건기구, 세계
1) 정회원국가(16개국) : 가나, 나이지리아, 말레이시아, 말리, 멕시코, 몽골, 방글라데시, 베트남, 수단, 세네갈, 에티오피아, 인도, 인도네시아, 케냐, 필리핀, 한국
준회원국가(11개국) : 나미비아, 라이베리아, 몰도바, 모로코, 바레인, 이집트, 일본, 예멘, 콜롬비아, 코소보, 페루 2) 파트너기관: ACCESS Health International(ACCESSHI), Harmonization for Halth in Africa(HHA), Institute for
Healthcare Improvement, International Decision Support Initiative(IDSI), Japan International Coperation Agency(JICA), NICE International, PATH, Pharm Access, Results for Development(R4D), USAID Health Finance and Governance Project
정책동향 11권 2호 2017 은행, 록펠러재단, 빌 & 멀린다게이츠 재단, GIZ이다. 국가핵심그룹은 국가단위에서의 JLN 활 동을 조정하기 위한 조직으로 각 협의체 참여자 선정, 운영그룹 참여, 지식공유 활동 지원 등의 역할을 담당한다. 운영그룹 코디네이터 공동학습기금 협의체 협의체 협의체 협의체 파트너 기관 국가 핵심그룹 퍼실리데이터 퍼실리데이터 퍼실리데이터 퍼실리데이터 대표자 기금흐름 협력 다. 주요 활동 JLN은 각 나라의 유용한 경험과 지식이 서로 공유되지 않아 실질적인 실행이 이루어지지 않는 한계를 극복하기 위해 회원국 간 혁신적인 아이디어와 경험을 공유하고 이를 확산하는 것 을 기본으로 하며, 두 가지 핵심 원칙을 제시하고 있다. 첫 번째는 “회원국 주도방식(Country ownership)”으로 회원국가들은 상호협력관계 속에서 네트워크를 강화하고 개혁과정을 주도하 며 적극적 참여의 의무가 있다. 두 번째는 이 네트워크의 명칭에서 잘 나타내고 있듯이 “공동학 습(Joint Learning)”이다. 각 나라는 경제적, 정치적 환경 및 특성, 건강보험제도의 수준, 성숙도 등과 무관하게 서로 배우고 가르칠 수 있으며 함께 하는 과정에서 보다 빠르게 공동의 해결책을 찾을 수 있게 되고 이는 곧 혁신과 새로운 지식의 창출로 이어지게 된다는 것이다. JLN의 활동 은 협의체를 통해서 이루어지며, 일차보건의료, 진료비지불제도, 인구보장, 질, 정보기술 등 6 개 영역, 18개의 협의체가 있다. 각 협의체는 회원국가를 대표하는 전문가들로 구성되고, 파트 너기관 및 퍼실리테이터로부터 기술적 지원을 받아 진행된다. 예를 들어 2012년부터 진료비 지 불을 위한 의료서비스 가격설정 협의체(Costing Collaborative) 활동을 통해 10단계로 이루어진 의료서비스 가격설정 지침을 제작했다. 이 지침은 주된 가격설정 방법론을 설명하고 관련 템플 릿을 제시했다. 또한, 회원국의 가격설정 노력 등 사례 연구를 포함하였다. 그림 1. 공동학습네트워크 거버넌스
일차보건의료 일차의료의 건강보험 급여정책 일차의료 성과 측정과 개선 일차의료의 재정과 지급모델 진료비지불제도 가격설정진료비 지불제도 시스템 모니터링을 위한 데이터 분석 일차의료의 재정과 지급모델 인구 보장 저소득층과 비공식 부문 근로자의 보험적용개인정보를 통한 보험가입 여부 확인과정에서의 경험 질 보건의료 질 거버넌스에서 기관의 역할과 관계의료심사평가 정보기술 보건의료 데이터 사전 보건의료 관리 시스템 상호운용성 국가 건강보장을 위한 표준 진료비 지불제도 모니터링을 위한 데이터 분석 보건 재정(신규) 국내자원의 운용(미정)현존 자원의 효율적 관리(미정) 각 협의체는 (1) 공동의 문제 확인, (2) 문제해결방법 모색, (3)새로운 지식의 합성, (4) JLN 회원국가 활용, (5) 비회원국가에 지식 확산의 과정을 거치게 된다. 이러한 사업방식은 회원국가 들의 우선순위를 잘 반영하고, 실용적인 툴(Tools)과 지식을 생산하게 하는 등의 장점이 있다.
3. 의료심사평가매뉴얼
(Medical Audit Toolkit)
3)개발
가. 배경 및 목적 JLN의 여러 회원국들은 각 국가의 보건의료 질 모니터링에 대한 우려를 표명해왔다. 이러 한 국가들에게 의료심사평가체계의 구축 및 강화는 최우선과제 중 하나이다. 여러 국가의 효과 적인 심사평가체계에 대해 학습하고 더욱 효과적인 심사평가체계를 만들도록 지원할 수 있도록 의료심사평가매뉴얼을 제작하는 것이 동 사업의 목적이다. 이 매뉴얼 개발과정에서 참가국들은 서로에게 교훈을 얻을 뿐 아니라 이미 자리 잡은 심평원의 심사평가체계를 직접 경험하게 된다. 이를 통해 참가국의 심사평가체계 향상에 도움이 될 것을 기대한다. 3) 툴킷(toolkit)이란 특정 절차나 체계의 고찰 및 개발, 관리를 위한 실용적인 지침으로 모범사례를 다루며, 어느 수준으로 더욱 도 더욱 발전시킬 수 있는 방법을 단계별로 제시한다.정책동향 11권 2호 2017 나. 추진체계 의료심사평가협의체에는 의료심사평가체계 설계 및 관리에 관련 있는 각 회원국의 전문가 가 참여하였으며, 이들은 각 나라의 심사평가체계현황, 경험 및 도전과제에 대한 정보를 공유하 고 학습하며, 의료심사평가매뉴얼 개발에 참여한다. 심평원은 협의체를 개최하고 기술적 자문 을 위한 퍼실리테이터로서의 역할을 하며, ACCESSHI는 코디네이터로서 운영지원을 담당했 다. 퍼실리테이터는 본 주제 관련 국가 간 학습을 전문적으로 지원하고 효과적인 심사평가체계 에 대한 기본적인 이해를 돕기 위한 설명, 매뉴얼 개발을 관리하는 역할을 한다. 다른 협의체와 달리 의료심사평가기관의 전문가를 퍼실리테이터로 지정하고 해당기관에 전문협의체 운영을 유상으로 위탁하는 방식은 JLN에서도 처음 시도한 방식이다. 심평원의 가치를 인정하지 않으면 시도할 수 없는 것으로 심사평가전문기관으로서 심평원의 국제적 위상을 가늠해 볼 수 있겠다. 그림 2. 의료심사평가협의체 추진체계 다. 추진과정 1) 참여국 및 참여자 선정 JLN 운영그룹에서는 회원국, 파트너기관 등을 통해 사업우선순위를 설정하고 있으며, 의료 심사평가는 질(Quality) 영역에 해당한다. 사업을 담당하는 기술파트너기관은 필요성, 목적, 절 차 및 내용 등을 회원국에 제안하고, 각 회원국은 참여자를 신청하며, 기술파트너기관에서 최종 선정하였다. 8개국 23명으로 건강보장기관의 심사·평가 전문가, 보건부 공무원, 대학교수, 연 구자, 변호사 등이 참여하였다. * 가나, 케냐, 나이지리아, 콜롬비아, 인도, 인도네시아, 말레이시아, 필리핀 심사평가매뉴얼 공동학습을 통한 참여국가 주도하에 개발 심사평가 전문협의체 개별국가 심사평가 시스템 콜롬비아 가나 인도 인도네시아 케냐 말레이시아 나이지리아 필리핀 한국
평가, 현지조사, DUR(Drug Utilization Review)이었다. 이후 논의 과정에서 DUR은 매뉴얼에 포 함되지 않았으나 참여자들은 약제안전 및 전염병 관리에의 활용측면에서 큰 관심을 가졌다. 3) 회의개최 2016년 3월부터 12월까지 3회의 대면 협의체회의가 심평원 원주 본원에서 개최되었고, 대 면 협의체회의 중간에는 수십 차례의 웹세미나를 진행하였다. 참여자들은 모두 각 나라에서 현 업에 종사하는 전문가들로 사업추진의 효율성을 높이기 위한 방안으로 웹세미나를 활성화하였 고, 세부주제별로 소그룹을 구성하여 매뉴얼 개발 초안 작성에 참여토록 하였다. 정의 인력/교육 지표 조치기준 현지조사 질평가 기능적조건 과정 거버넌스 구조 질향상/개선 결과 그림 3. 소그룹 구성현황 협의체 회의는 의료심사평가(Medical Audit)의 정의, 심평원 사례 소개를 시작으로 점차 구체 적이고 체계적인 단계로 나아갔다. 각 회의시마다 주제발표 이후 그룹토의를 통해 각 나라의 현 황에 비추어 도전과제를 도출하고 해결방안을 논의하였다. 각 단계별 주요 내용 및 목표는 다음 과 같다. - 1단계 (1차 협의체 회의, ’16.3.29~4.1) : 퍼실리테이터가 효과적인 의료심사평가체계의 구조와 절차에 대해서 소개를 하며 특히 한국의 체계에 대해서 중점적으로 다룬다. 협의 체의 모든 참여자들은 각 국가의 현 심사평가체계, 도전과제 및 개선 목표에 대해서 정보 를 공유한다. 의료심사평가매뉴얼 개요를 작성하고, 매뉴얼에 포함될 요소의 우선순위 설 정 및 개발 절차에 대한 합의를 이룬다. 또한, 2차 협의체 회의 중 더욱 깊이 있게 다루어 야 할 부분의 우선순위를 설정한다. - 2단계 (2차 협의체 회의, ’16.8.29~9.2) : 한국의 심사평가 절차 등에 대해 보다 깊이 있 는 이해를 위해 학습하며, 소그룹별 검토한 매뉴얼 초안을 퍼실리테이터의 도움을 받아 추가적으로 작성한다. - 3단계 (3차 협의체 회의, ’16.12.6~12.9) : 2차 회의 이후 소그룹별로 개발된 매뉴얼을 재검토한다.
정책동향 11권 2호 2017 라. 단계별 세부 논의 내용 1) 1단계 (‘16.3.29~4.1) 한국의 건강보험제도, 심사, 평가, 현지조사, DUR에 대하여 배경, 목적, 정의 등의 개요, 업무주체, 법적근거, 관련 전산시스템 등의 구조, 업무처리절차 및 과정, 성과 및 도전과제를 소개함으로써 한국의 심사평가제도 전반에 대한 이해와 더불어 각 나라의 현황과 비교하여 개 선하거나 극복해야 할 과제가 무엇인지에 대해 파악할 수 있도록 하였다. 그룹토론에서는 주로 의료심사평가(Medical Audits)의 목표, 성과 및 과제, 수행주체 등을 다루었다. 의료심사평가의 목표로는 환자 안전 증대, 합리적인 의료비 지출 보장, 요양기관의 근거 기반 의료 지침 설정, 부당 의료행위 제한 등이며, 향후 과제로는 공통적으로 통일된 의료심사평가 수행 기관의 부재, 표준화된 의료 지침 부재, 건강보험의 비의무화, 미약한 관련 법 체계, 보건의료 전문가 부족 등을 꼽았다. 특히, 심사와 관련해서는 청구 자료의 소실가능성, 자료의 부정확성, 처리 시간의 지체 등의 문제점이 있으며, 이의 해결을 위해서는 IT 시스템 개발, 전산청구 시스템 도입, 진 료비 청구서 양식 표준화, JLN 플랫폼을 이용한 역량 강화, 전산청구를 위한 투자위원회 형성 등을 해결방안으로 제시하였다. 그러나, 높은 투자비용, 전문 인력 부족, 전산청구 시스템 관리 지속의 어려움, 정치적 의지 부족 등을 추진상의 걸림돌로 인식하였다. 현지조사와 관련해서는 인력 및 재정 부족, 부정확한 기록과 수집된 자료 활용의 저조, 불완전한 진료 기록, 조사자의 신뢰성 문제 및 이해당사자 간 충돌 발생 가능 등을 어려운 점으로 제시하였다. 특히, 현지조사 전 사전예고에 대한 찬반토론이 가장 활발히 이루어진 것이 흥미롭다 하겠다. 매뉴얼 작성을 위 해 현지조사, 기능적 필요조건, 심사자료 분석, 정의, 지표, 활용 등으로 세부주제를 나누고 참 여자를 각 그룹에 배정하여 매뉴얼 초안을 작성, 검토키로 하였다. 의미 있는 결과로는 1차 회 의 이후 참여자들은 자국으로 돌아가 수행한 직원교육 등 지식공유 활동을 보고하였다. 또한, 가나의 경우 청구자료에 기반한 모니터링 지표를 dashboard로 구현할 계획을 수립하고, 케냐, 나이지리아, 필리핀 등은 자국의 매뉴얼 재정비 또는 개발에 활용할 계획임을 밝혔다.
4) A medical audit system is a “quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes through systematic review of care against explicit criteria and the implementation of change. Aspects of the structure, process, and outcomes of care are selected and systematically evaluated against explicit criteria. Where indicated, changes are implemented at an individual, team, or service level and further monitoring is used to confirm improvement in healthcare delivery.
의4)를 바탕으로 하되, 지불자, 정책결정자, 구매자 또는 수혜자 측면을 포함해야 하고, 의료의 질을 향상시키고 비용을 감소시킨다는 두 가지 목적에 초점을 맞춘 포괄적인 정의가 타당하다 는 결론에 도달하였다. 2차 회의에서는 심평원의 업무를 보다 깊이 있게 다루었다. 구조부분에 서는 조직구성, 인력구성, 전문인력 교육 프로그램 등을, 과정부분에서는 지표(요양기관 모니터링 지표 및 질 지표) 개발 과정, 이상치 선정 기준, 모니터링 방법 및 활용 등을 소개하였다. 심평원의 축적된 자료가 어떻게 활용되는지를 보다 쉽게 설명하기 위해 고가도지표 등을 활용하여 청구 이상기관을 파악하고 축적된 청구자료를 추가분석하여 심사조정, 심사기준변경, 현지확인심사 등으로 활용하는 방법을 구체적인 사례를 통해 제시하였다. 특히, 필리핀의 청구자료를 제공받 아 연령 불일치 상병 점검, 성별 불일치 상병 점검 등 기재점검을 시뮬레이션하였으며, 고가도 지표를 생성하여 그 결과를 보여주고 의료기관별 과다 또는 과소진료의 가능성에 대해 심층분 석할 필요가 있음을 제안하였다. 타 국가의 실제 청구자료를 가지고 심평원의 점검기준 등을 적 용해 보임으로써 심평원의 시스템이 타 국가로 활용될 가능성을 보여준 좋은 사례라 할 수 있 다. 각 나라가 현재 사용하고 있는 지표를 수집하여 정의, 산출식, 이상치 기준설정, 절대지표/ 상대지표 등으로 분석하여 제시하였으며, 의료심사평가의 구체적 지표들을 선택하기 위해 합의 된 공통된 기준에 따른 지표들을 확인하는 논의를 진행하였다. 의료심사평가의 정의에 기반하 여 효과성, 환자만족도, 형평성, 효율성 등 9개 목표를 설정하고 목표에 따른 적절한 지표를 제 시하였다. 표 2. 그룹 토의에서 정한 지표의 예시 목표 지표 형평성 ••취약계층 의료이용률도시/농촌간 의료시설 분포 효과성 ••진료결과 (사망률, 재입원률, 합병증 발생률)적정 시간 응급처치실시율 효율성 ••이용률평균입원일수 2차 회의 이후 각 나라는 심사평가체계와 관련하여 어떤 계획을 가지고 있는지 공유하였는 데, 가나의 경우 전산청구 관리시스템 개발자와 계약을 앞두고 있어 심평원의 조언이 도움이 될 것으로 기대하였다. 필리핀은 정보의 활용성을 높이기 위해 정보 관리와 데이터 오류점검이 가 장 우선순위에 있으며 이를 위해 별도의 데이터 관리팀을 구성할 계획으로 심평원의 점검 시연 결과에 매우 만족하였다.
정책동향 11권 2호 2017 3) 3단계 (‘16.12.6~12.9) 3차 회의는 2차 회의 이후 웹세미나 등을 통해 소그룹별로 개발된 매뉴얼의 내용을 재검토 하기 위한 최종 회의였다. 구조, 과정, 결과 분야의 세부주제별 토론이 이루어졌으며, 전체적으 로 이 매뉴얼 사용자가 다양한 수준의 국가사례를 참고할 수 있도록 국가별 사례를 추가키로 하 고 기술의 일관성을 유지토록 하였다. 거버넌스의 경우 단일보험자, 다보험자인 경우 모두를 포 괄하고, 심사평가체계를 도입하거나 개선하려는 국가에서 실질적으로 활용할 수 있도록 보다 구체적인 내용과 실용적인 기술방법을 사용키로 하였다. 아래의 그림은 의료심사평가매뉴얼 구성틀이다. 의료심사평가의 목적은 질 향상과 재정지 속성이며, 구성요소로 형평성, 효과성, 효율성 등 8개를 제안했다. 지표는 목적을 달성했는지 측정할 수 있는 변수로서 미리 설정된 기준(규칙)을 벗어난 경우 이상치로 간주하게 된다. 심사, 평가, 현지조사 등의 활동의 결과 심사조정, 가감지급, 현지조사처분 등이 발생하며, 이러한 일 련의 과정을 통해 질 향상 등 성과(outcome)를 나타낼 수 있다. 매뉴얼은 이러한 구성 틀을 근간으로 하여 구성되었다. 그림 4. 매뉴얼 구성틀 Input Process Outcome
Medical Audit System
Structural preconditions to enable the Medical Audit System
Governance - Administration - Human Resources - Capacity Building
Indicators and Rules Indicator: Measurable variables for goals Rules: Definition of triggers
Claims and Review Data Quality Assessment Data
Opinion/ Grievances by citizens. administration, government, medical association, provider staff Trigger leading to a specific action Claim review Investigations: -Onsite (administrative/ clinical) -Offsite Clinical verification Cost mediation Information provision Administrative/ legal measures Quality improvement measures Who will take these actions?
Links with overall definition Continuous quality improvement Financial sustainability Triggers for
Medical Audits Activities forScrutiny Actions Outcomes Goal: Quality Improvement and Financial Sustainability
Components
Quality improvement - Customer satisfaction - Financial sustainability - Financial risk protection - Fraud detection - Equity - Effectiveness - Efficiency
길 위에 서 있는 위치 또한 다르지만 다른 나라들의 경험과 지식을 공유하고 함께 학습해 나간 다면 보다 수월하게 목표점에 도달할 수 있게 될 것이다. 이런 점에서 지난 수십년간 축적된 지 식과 경험을 지니고 있으며 ICT 기반의 효율적인 심사평가체계를 이루어낸 심평원은 2030년까 지 전세계가 달성하고자 힘쓰고 있는 보편적 건강보장을 향한 길목에서 중요한 역할을 할 것으 로 기대된다. JLN의 의료심사평가 매뉴얼 개발 사업을 통해 그 가능성을 확인하게 되었다. 일 례로 참여국가 중 전산청구 및 심사를 위해 가장 적극적인 활동을 하고 있는 가나의 경우 의료 기관에 제공하는 dashboard를 개발 중에 있으며, 심평원의 지침을 활용하여 전자청구데이터를 확장하고 이를 개선하겠다고 밝혔다. 케냐는 심평원과 같은 심사평가기관을 설립할 계획에 있 으며 심사평가시 의료심사평가매뉴얼을 활용할 예정이라고 했다. JLN이라는 플랫폼은 국가 간 네트워크를 넘어 실질적이고도 실용적인 접근방식을 택하고 있다. 공유된 지식과 경험은 매뉴얼 또는 지침화 되어 회원국가 뿐 아니라 전 세계 어느 국가라 도 활용하여 자국의 심사평가체계 발전에 활용할 수 있다. 또한, 국가핵심그룹을 통해 실제 정 책에 반영될 수 있도록 지원하고 있다. 한번 만들어진 매뉴얼은 지속적으로 업데이트 되어야하 며, 개별 국가가 이를 활용하는 과정에서 심평원의 컨설팅을 요청할 가능성이 크다. 어느 국가 도 완벽한 제도는 없다. 심평원 역시 전문심사평가기관으로서 핵심적인 역할을 담당하고자 한 다면 심사평가체계를 지속적으로 발전시키고 개선해야 한다. 모든 경험을 국제사회와 나누고 상생하는 것, 이것이 국제사회에서 심평원이 요구받는 역할이라 할 것이다.
